DES DERMATOSES CONSÉCUTIVES AUX LÉSIONS NERVEUSES

Malgré quelques observations éparses et incomplètes recueillies dans des mémoires déjà anciens (Pouteau, Swan, Larrey, Bellingeri), on peut considérer la question de la relation qui existe entre les dermatoses et les lésions nerveuses comme une étude contemporaine. Dans un mémoire extrait du Giornale italiano delle malattie veneree et clella pelle (juin 1878), le docteur Giorgio Marcacci, de l’Institut royal de Florence, a repris cette question et, à propos d’une observation intéressante, a émis quelques idées nouvelles qu’il noüs paraît utile de reproduire.

Sans vouloir présenter ici un historique qui demanderait trop de développements pour être complet, noüs rappellerons qu’en 1859 M. Charcot avait publié un cas de zona traumatique, observé dans le service de M. Rayer, chez un homme qui avait reçu une balle à la partie inférieure et externe de la cuisse {Journal de physiologie).

En 1860, Hamilton publia également dans les A rchives une observation fort intéressante. Il s’agissait de divers troubles trophiques qüi Survinrent à la suite d’une blessure du nerf musculo-cutané.

En 1863, dans un remarquable travail, BarensprUng signala deux cas de zona avec autopsie. Les gàngtiohs spinaux correspondant aux lignes de zona étaient profondément altérés.

Prévôt et Colard publièrent en 1864 l’observation d’un fait analogue.

On trouvera d’ailleurs sur ce sujet des détails historiques et critiques dans l’excellente thèse deM. Mongeot (Recherches sur quelques troubles de nutrition consecutifs aux lésions des nerfs, 1867) et dans le mémoire déjà indiqué du docteur Giorgio Marcacci.

Les troubles trophiques de la peau consécutifs aux lésions des nerfs périphériques peuvent être traumatiques ou spontanés. Pour les altérations cutanées d’origine traumatique, il importe de faire avec M. Charcot une distinction fondamentale, sans laquelle on ne peut expliquer les Contradictions de faits en apparence analogues. Ces altérations sont, en effet, fort différentes suivant que la lésion nerveuse corisiste dans une section nette et complète ou dans une déchirure, contusion ou plaie de nature à déterminer dans le cordon nerveux une irritation violente. Dans le premier cas, on observe simplement les phénomènes consécutifs à une absence d’innervation. Ce n’est que dans le second cas qu’apparaissent les véritables altérations trophiqües de la peau, les seules qui doivent ici nous occuper.

Elles se manifestent sous diverses formes : érythèmes cutanés, atrophie des glandes et des poils, eczémas, zonas, éruptions pemphygoïdes. C’est peut-être la forme du zona que ces lésions cutanées affectent le plus habituellement. Dans certains cas, le rapport de cause à effet est tellement net qu’il est impossible d’élever le moindre doute : c’est ce qu’on verra, par exemple, dans une curieuse observation du docteur Paget ( Surgical Pathology, 1. 1). Il s’agissait d’une fracture du radius avec compression du nerf médian. Des ulcérations de la peau du pouce, de l’index et du médius, des altérations des ongles, des poils, se manifestèrent à la suite du traumatisme et disparurent aussitôt que la compression et l’irritation du nerf médian cessèrent par la coaptation des fragments.

Les relations chirurgicales dont la dernière guerre d’Amérique a été l’occasion fournissent à cë sujet plusieurs faits d’un grand intérêt (analyse dans les Archives, 1865).

On peut rapprocher de ces lésions cutanées consécutives au traumatisme des nerfs périphériques celles que plusieurs auteurs ont signalées à la suite d’irritations déterminées par l’application des courants électriques. Mais nous remarquons que, dans les cas publiés par Gerhardt et Benedickt, ces altérations survenaient dans des régions trop voisines du point d’application des rhéophores pour que l’on pût éloigner l’idée d’une irritation toute locale.

Le rapport étroit qui existe entre certaines dermatoses et les lésions spontanées des nerfs correspondants est aujourd’hui parfaitement établi. C’est surtout dans des cas de zona que ces lésions ont été le mieux observées. Rappelons ici l’observation célèbre de Btirensprung (de Berlin). Un herpès zosler se déveldppa sans caüse Connue chc^ üii enfant d’un an. L’éruption s’étendait de la septième à la neuvième côte. A l'autopsie* on trouva les septième et huitième nerfs intercostaux fortement hyperhémiés; leur névrilème parcouru par des capillaires tortueux et abondants. Le septième nerf intercostal avait doublé de volume. La rougeur se prolongeait dans une longueur de 3 centimètres sur la branche antérieure. Les ganglions correspondant aux nerfs malades étaient adhérents au canal intervertébral. Au microscope, ces ganglions. présentaient une prolifération considérable de noyaux embryoplastiqites et une infiltration pigmentaire abondante. Dans les points où la prolifération conjonctive du névrilème était le plus accusée, les tubes nerveux èdtriprimés étaient variqueux et même interrompus dans leur continuité.

Chez une femme atteinte d’un cancer de la mamelle (observation de Charcot, 1865), un zona survint sur le côté droit du cou et envahit la nuque et la région sus-claviculaire. A l’aütopsie, des lésions analogues à celles que nous venons d’indiquer occupaient les ganglions spinaux et les troncs nerveux correspondant à la distribution des groupes herpétiques.

J’ai eu occasion de voir dernièrement deux malades atteints de zona dphthalmique. Chez -Hun d’eüx, le zona avait été accompagné d’une kératite ihteîrstitielle qui avait amené une opacité définitive de la cornée. Chez l’autre, l’œil avait été très-malade; mais qn avait obtenu la guérison. Chez tous deux les douleurs avaient été atroces et persistaient, bien qu’atténuées, après dix mois chez l’un et plus de douze ans chez l’autre.

Les deux malades, dont lé front et la tempe étaient sillonnés de cicatrices, présentaient au niveau du trou sus-orbitaire une tuméfaction très-douloureuse, au niveau de laquelle la moindre pression réveillait des élancements insupportables, et qui m’a paru correspondre à une névrite de la branche susorbitaire à sa sortie du frontal...

Leüdet (de Rouen) a observé des troubles trophiqües cutanés fort remarquables chez des individus soumis aux vapeurs du charbon. Chez un homme qui s’était suicidé par ces vapeurs, des douleurs sciatiques violentes coïncidaient avec de larges plaques rouges saillantes sur la peau de la cuisse. On trouva le nerf sciatique de ce côté augmenté d’un tiers de son volume, le névrilème fortement injecté et le nerf envahi par une névrite interstitielle proliférante.

M. Marcacci pense que le mal perforant du pied, dont la pathogénie reste jusqu’à présent fort obscure, doit être rapporté à des lésions nerveuses du même genre. Il signale, après MM. Moral et Duplay, une dégénérescence profonde des cordons nerveux dans cette maladie. Le contenu des tubes

V Mars 4879

■nèrvêuX èst fragmenté, moniliforme ; le cylihdre-axe est souvent détruit ; une abondante proliférâtiôii d’éléments conjonctifs, doublant et triplant le volume de la gaine, démontre l’existence d’une névrite périphérique et interstitielle.

Lorsque les centres nerveux eux-mêmes sont intéressés, il n’est pas rare d’observer des altérations trophiques de la peau dans des points fort éloignés dé la lésion nerveuse. Notons cependant que le rapport est moins constant que celui que nous avons signalé poür les lésions des nerfs périphériques, et que souvent les maladies de la moelle, et surtout celles de l’encéphale, évoluent sans s’accompagner de troubles tfophiques cutanés. La dégénérescence dès cordons postérieurs correspondant à Tataxié de Duclienne est la maladie dans laquelle on rencontre le plus souvent ces troubles trophiques : lichen, eczéma, urticaire, vésicules de zona, pustules d’ecthyma, eschares, etc. M. Charcot a étudié avec soin ces lésions et montré le rapport qu’elles présentaient dans certains cas avec le trajet des douleurs fulgurantes. Dans les leçons professées à la Salpêtrière (4872), il insiste sur la description de ces eschares à développement rapide (décubilüs aigü)qü’on observe dans les maladies de la moelle et de l'encéphale, ét qu’il faut bien distinguer dés eschares qui se produisent lentement à la suite d’excitations . et de pressions prolongées chez les sujets paralysés.

Faut-il aller plus loin et se ranger à l’opinion des observateurs qui admettent qu’une dermatose peut se manifester sous la simple influence d’une violente émotion, et reconnaître ainsi l’existente d’éruptions émotives? Hebra, Neumann, Nieineÿer, contestent tous les faits de ce genre, et particulièrement lés observations si Curieuses recueillies par Alibert (Maladies de la peau, 4806). Ùn a Invoqué, à l’appui de cette opinion, les lésions cutanées qu’on a souvent signalées chez les aliénés, sans tenir peut-être un compte suffisant des conditions spéciales de malpropreté, d’apathie profonde, habituelles chez ces malades.

En résumé, noüs voyons qu’il est aujourd’hui parfaitement établi par la Clinique et l’anàtortlie pathologique que lés dermatoses sont, dans beaucoup de cas, étroitement liées à des lésions bien caractérisées, des nerfs périphériques, des ganglions et des centres nérVèux; ces lésions pouvant être traumatiques ou spontanées.

Mais on n’avait pas encore démontré la coïncidence des dermatoses avec des lésions du grand sympathique ; et c’est un fait de ce genre que signale particulièrement à notre attention le mémoire déjà.cité du docteur G. Marcacci.

L’observation a été recueillie par notre Confrère, sur un homme de soixante-dix ans, côndücteür de bestiaux, qui, à la suite d’un refroidissement, avait présenté un eczéma d’abord limité à lâ face , mais qui ne tarda pas à se généraliser. Le malade, trois mois après son entrée* au moment où l’eczéma était en pleine activité, fut enlevé par une pleuropneumonie.

L’âUtopsié démontra, outre les altérations bien connues des différentes couches de lâ peau, une lésion, jusqu’ici non obsèCvée, dü ganglion cervical supérieur et du ganglion cœliaque. Cette lésion était d’ailleurs tout à fait analogue à celles que l’on a décrites dans les ganglions spinaux chez les malades atteints de zona : hyperhémie visible à l’œil nu ; prolifération abondante de noyaux dans le tissu conjonctif; gonflement trouble des cellules nerveuses aplaties et déformées par la pression latérale des masses nucléaires; pigmentation rougeâtre des espaces intercellulaires. Toutes ces lésions microscopiques, minutieusement décrites, se rappor¬

tent bien évidemment à un processus inflammatoire. La moelle, les racines nerveuses et les ganglions spinaux paraissaient absolument sains.

L’auteur fait remarquer, avec raison, que son observation est la première dans laquelle cette altération du nèrf sympathique dans une dermatose ait été signalée; que l’idèntité des lésions qu’il a rencontrées dans les ganglions sympathiques avec celles qué les auteurs ont décrites dânS les ganglions spinaux ne peut être mise en doute, et qu’il est dès lors rationnel d’attribuer au grand sympathique, dans certaines dermatoses, une influence analogue à celle qui a été revendiquée pour les nerfs périphériques, les centres nerveux et les ganglions spihaüx.

En terminant le mémoire qu’il à consacré aux dermatoses d'origine nerveuse, mémoire dont cette dernière observation a été l’occasion, M. Marcacci cherche naturellement à s’expliquer la pathogénie de ces dermatoses, et invoque, â ce sujet, toutes les données qui peuvent être fournies par la physiologie.

Nous avons cité de nombreux exemples de dermatoses coïncidant avec des altérations des nerfs périphériques, de leurs racines et de leurs ganglions médullaires. Ces nerfs sont, en grande partie, des nerfs mixtes, contenant des fibres motrices, des fibres sensitives et dès fibres sympathiques. Il semblerait, au premier abord, que les altérations trophiques sont placées sous la dépendance exclusive de ces dernières fibres, dont l’action vaso-motrice est un des faits les mieux démontrés de la physiologie expérimentale. M. Vulpian repousse cependant cette interprétation en se basant sür les résultats de ses expériences. Il n’a jamais vu, én effet, des éruptions se manifester chez les animaux auxquels on avait enlevé les ganglions ou les filets sympathiques. Si ces éruptions étaient commandées par le grand sympathique, elles devraient être précédées de la congestion qui succède à la paralysie vasomotrice, déterminée par la section des filets sympathiques, et c’est ce qui n’a pas lieu. Une irritation de ces mêmes filets n’est pas plus acceptable. Elle aurait, en effet, pour résultat le resserrement des capillaires et une anémie consécutive qui n’a jamais été signalée dans les phénomènes àvant-côüreürs des éruptions.

Quoi qu’il en soit de ces objections faites par un de nos physiologistes les plus éminents, il n’en paraît pas moins difficile de refuser à la paralysie ou à l’excitation des fibres sympathiques toute influence sur les dermatoses que nous avons étudiées. Quand on considère l’action des fibres sympathiques sur les sécrétions et sur les principaux phénomènes de la nutrition, on est porté à leur accorder une influence capitale sur la production de lésions qui se relient si étroitement à des troubles de sécrétion et de circulation.

On peut également admettre que l’irritation des fibres sensitives transmise jusqu’à leurs extrémités périphériques modifie la nutrition des éléments anatomiques auxquels elles se distribuent et y combat en quelque sorte l’influence trophique entretenue dans l’état normal par les fibres sympathiques ; d’où une vulnérabilité plus grande des points de la peau correspondant à l’extrémité des nerfs sensitifs affectés (Marcacci).

Ces diverses hypothèses peuvent être défendues ; mais l’explication, quelle qu’elle soit, n’infirme en aucune façon la relation désormais bien établie entre certaines dermatoses et les altérations spontanées ou traumatiques des nerfs qüi se distribuent aux parties affectées.

Bûchez.

7 Mars 1879

TRAVAUX ORIGINAUX

Clinique chirurgicale .

Exposé des résultats des grandes amputations pratiquées

DANS UNE PÉRIODE DE DOUZE ANS, DANS LA DEUXIÈME DIVISION CHIRURGICALE DE l’HÔTEL-DiEU DE ROUEN, par le docteur L. Duménil, chirurgien en chef.

Les efforts de la chirurgie actuelle pour perfectionner ses méthodes et élargir son horizon font à tous ceux qui ont un champ d’observation favorable un devoir d’apporter leur part à la réalisation du progrès. Ceux auxquels le temps ou les moyens de recherches manquent pour se livrer à l’étude complète d’un sujet déterminé, peuvent se rendre utiles en consignant les résultats de leur pratique journalière, surtout lorsque les faits qu’ils possèdent sont assez nombreux pour se contrôler réciproquement.

C’est dans cet esprit que je me suis décidé à livrer à la publicité les remarques suivantes, qui résument les points saillants de l’observation de 47 cas de grandes amputations pratiquées durant une période de douze ans, dans la deuxième division chirurgicale de l’Hôtel-Dieu de Rouen. Un travail de celte nature a l’ avantage de pouvoir utiliser un certain nombre de faits qui, tout en présentant de l’intérêt, n’ont pas assez de relief pour faire l’objet d’une communication spéciale.

La question des pansements sera mon objectif spécial ; ce sera la base de ce travail auquel j’ajouterai cependant l’exposé de quelques faits qui peuvent avoir de la valeur à d’autres points de vue.

Quoique cette étude n’ait pas une importance aussi grande, en général, en province qu’à Paris, parce que les conditions hygiéniques y sont meilleures, nous sommes loin cependant d’être en situation de nous en désintéresser. L’état sanitaire des hôpitaux des grandes villes, des centres industriels importants surtout, se rapproche plus qu’on ne le croil généralement de celui des hôpitaux de Paris. Pour le démontrer, il me suffira de dire que dans l’espace de huit années j’ai pu compter 49 érysipèles développés dans mes salles, parmi lesquels il y a eu cinq décès, et en onze ans 17 cas d’infection purulente dont 5 à la suite de grandes amputations et 12 survenus dans d’autres circonstances.

Peu satisfait de ce que j’obtenais avec le vieux pansement classique, je me suis attaché, sans parti pris, dès le début de ma pratique comme chef d’un service chirurgical, à mettre à profit les nouvelles méthodes qui apparaissaient sous le patronage d’une idée scientifique et d’un nom connu. L’exposé des résultats des divers modes de pansement employés à la suila d’opérations importantes dans un même milieu, pendant une période de douze ans, aura, je l’espère, une certaine valeur.

J’ai commencé l’application du pansement A. Guérin aux grandes opérations en 1871, mais il ne fut pas mis en pratique exclusivement dans les premiers temps. Ce n’est que depuis deux ans que j’ai généralisé dans mon service l’emploi de la méthode antiseptique, soit sous la forme du pansement ouaté, soit sous celle du pansement de Lister. Depuis que toutes les plaies importantes sont traitées ainsi, je n’ai observé que quatre érysipèles d’une insignifiance remarquable, et je n’ai eu qu’un cas d’infection purulente; encore verrat-on, lorsque je relaterai ce fait, qu’il ne doit nullement compter au passif de la méthode. J’emploie le pansement de Lister à la plus grande partie des plaies suppurantes ou récentes, et il m’est impossible de souscrire à l’opinion qui le considère comme une cause fréquente d’érysipèle.

Mais ce n’est pas sur ces résultats généraux que je veux m’arrêter; je prendrai pour critérium, ainsi qu’on le fait le plus ordinairement, les amputations, comme étant de toutes les opérations celles dont les conditions sont le plus facilement comparables et celles qui, étant le plus accessibles aux ‘

complications, constituent la meilleure pierre de touche de la valeur d’une méthode de traitement.

Pour rendre les résultats aussi comparables que possible, les amputations seront groupées par régions, et je joindrai à ce travail des tableaux où seront indiquées les principales conditions dans lesquelles l’opération a été faite.