AMPUTATIONS DE LA JAMBE

Ces amputations sont au nombre de 15, dont 7 au lieu d’élection, 8 au quart inférieur. Dans les premières, il y eut deux décès; une amputation immédiate pour fracture compliquée chez un homme de soixante-neuf ans, suivie du pansement ordinaire, s’est terminée par la mort le vingt-sixième jour. II y eut des accidents graves immédiats et une suppuration diffuse suivie d’arthrite purulente du genou. Les six autres amputations pour lésions pathologiques ont donné un décès par infection purulente ; mais il y avait une tuberculisation

pulmonaire à l’état de cavernes qui n’avait'pas été reconnue, malgré un examen attentif du thorax avant l’opération. La réunion immédiate avait été tentée, et le pansement avait consisté en applications de compresses réfrigérantes. Dans les cinq cas qui ont guéri, l’un a été traité par l’aspiration continue : il y eut réunion immédiate partielle avec un très-bon résultat; l’un a été pansé au cérat et a guéri sans accidents; trois ont été traités par le pansement ouaté et ont guéri sans complication.

Les huit amputations pratiquées au quart inférieur ont fourni trois décès. Deux malades ont été amputés pour des accidents traumatiques graves. L’un est mort d’infection purulente le douzième jour. Il avait été pansé au cérat, tout allait bien, lorsqu’un malade atteint de phlegmon diffus fut lacé dans le lit voisin; il fut pris immédiatement de frissons, 'autre, pansé par la ouate avec réunion du lambeau au moyen de la suture avec des fils de soie, eut le deuxième jour des accidents dus à un rétrécissement aortique. Il y eut un sphacèle partiel du lambeau qui m’engagea à remplacer le pansement ouaté par celui de Lister le sixième jour. La plaie était en très-bon état lorsque, le dix-septième jour, le malade mourut inopinément. L’autopsie ne put être faite. Cette observation sera rapportée en détail plus loin, à un autre point de vue que celui du mode de pansement.

Dans les six autres amputations, pratiquées pour des cas pathologiques, je mentionnerai en premier lieu un cas dans lequel le pansement ordinaire au cérat avait amené une cicatrisation presque complète après des accidents de suppuration diffuse grave et un érysipèle; une angioleucite provoqua une arthrite purulente du genou qui me conduisit à amputer la cuisse. Le malade succomba, et je trouvai à l’autopsie une tuberculisation pulmonaire qui avait dû suivre une marche aiguë. Je n’ai pas porté ce cas sur le tableau des amputations de la cuisse, parce qu’il est évident que les accidents chirurgicaux qui ont conduit à une seconde opération dérivaient de la première, et que d’ailleurs je ne pouvais faire deux décès avec le même sujet. Les détails de l’observation me donnent tout lieu de croire que le développement des tubercules n’avait précédé que de peu de temps l’amputation de la cuisse. Le commencement de la toux n’est, en effet, noté que quinze jours avant. Je reviendrai plus loin sur ce fait, à propos de la genèse de la suppuration du genou.

Dans un cas, la suture métallique, suivie du pansement à l’alcool, donna une réunion primitive et un résultat remarquablement beau, quoique le malade fût évidemment sous l’influence de la diathèse tuberculeuse. Cette observation sera rapportée dans un instant.

Une malade, qui est encore dans les salles en attendant un appareil, a été pansée avec la ouate pendant neuf jours, puis avec la tarlatane phéniquée. Le moignon est bien matelassé de chairs, indolent, et la cicatrice est à la partie antérieure.

Trois amputés ont été soumis exclusivement au pansement ouaté et ont guéri dans d’excellentes conditions.

Voici donc, parmi les amputations de jambe, sept cas d’application du pansement ouaté avec succès complet ; quant à celui où le sphacèle s’est emparé du lambeau, on ne saurait mettre cet accident sur le compte du pansement. Les troubles survenus le deuxième jour dans la circulation, le genre de mort du malade indiquent suffisamment qu’il y a eu autre chose.

Amputations de la jambe.

De vé (1867), soixante-trois ans. Ostéite du pied. Amputation au tiers supérieur ; méthode circulaire. Rapprochement avec bandelettes agglutinatives, sans drainage ; aspiration continue. — Réunion primitive d’une grande partie de la plaie. Guérison. Magne (1867), vingt-sept ans. Arthrite fongueuse du pied. Amputation au tiers supérieur; lambeau externe. Réunion par suture entortillée; compresses froides. — Secousses du moignon; infection purulente; tuberculisation du poumon gauche. Mort onze jours après l’amputation.

7 Mars \W

Varlet (1867), vingt-huit ans. Arthrite fongueuse de l’articulation tihio-tarsieune. Amputation au quart inférieur; lambeau postérieur. Rapprochement avec bandelettes agglutinatives ; pansement au cerat. — Suppuration diffuse ; cicatrisation presque complète quatre mois après l’opération ; lymphangite ; arthrite suppurée au genou ; amputation de cuisse. Mort. Tubercules pulmonaires consécutifs a la première opération.

Taupet (1869), soixante-neuf ans. Fracture compliquée de la jambe. Amputation immédiate, pratiquée au tiers supérieur; lambeau externe. Pansement au cérat. — Tremblement nerveux; délire la première nuit ; sphacèle du lambeau le cinquième jour; suppuration diffuse; arthrite purulente du genou. Mort le vingt-sixième jour.

Baudribos (1868), vingt-trois ans. Arthrite fongueuse de l’articulation tibio-tarsienne ; poussée tuberculeuse antérieure. Amputation au quart inférieur; procédé de Guyon. Suture métallique ; pansement alcoolisé. — Réunion primitive ; très-beau moignon. Peut reprendre son métier de tisserand, avec un appareil Beaufort. Mort par tuberculisation pulmonaire quatre ans après l’opération.

X... (1871), vingt-deux ans. Ostéite des os du pied. Tentative infructueuse de résection. Amputation au tiers supérieur; méthode circulaire. Pansement ouaté sans réunion immédiate. — Guérison avec un très-beau moignon.

X... (1873), cinquante-trois ans. Vaste ulcère de la jambe avec récidives fréquentes ; hyperostose du tibia. Amputation au tiers supérieur; méthode circulaire. Pansement ouaté, sans réunion immédiate. — Guérison sans complication autre qu’un petit abcès dû au séjour d’un fil de ligature.

X.. (1874), opéré par M. Delabost, trente ans. Ecrasement du pied. Amputé trois heures après l’accident. Amputation au quart inferieur ; méthode circulaire. Pansement au cérat. — Suites immédiates bonnes. Frissons immédiatement après l’arrivée dans le lit voisin d’un malade atteint de phlegmon diffus, infection purulente. Mort.

X... (1874), opéré par M. Delabost, trente ans. Arthrite fongueuse du pied. Amputation au tiers supérieur; méthode circulaire. Pansement au cérat. — Guérison.

Lemaître (1875), trente ans. Nécrose du calcanéum, suite de chute; arthrite tibio-tarsienne. Amputation au quart inférieur; procédé de Guyon; lambeau taillé dans des tissus infiltrés. Pansement ouaté ' sans réunion immédiate. — Guérison lente, mais sans accidents. L’appareil Beaufort lui permet de s’occuper fructueusement à la campagne; il peut faire 4 ou 6 kilomètres sans fatigue.

X... (1876), seize ans. Ulcère de la jambe avec plusieurs récidives; hyperostose du tibia; lymphatisme, Amputation au tiers supérieur ; lambeau externe. Pansement ouaté sans réunion immédiate. — Guérison lente, mais sans complications.

Siiioquet (1877), soixante ans. Arthrite suppurée de l’articulation tibio-tarsienne; délabrement profond de la santé générale; périostite suppurée du thorax. Amputation au quart inférieur; rocédé de Guyon; lambeau comprenant un trajet fistuleux. uture métallique ; pansement ouaté. — Réunion primitive au milieu du moignon ; fusée purulente ; élimination de 2 centimètres. du tendon du jambier antérieur; périostite du péroné. Cicatrisation de la plaie d’amputation avec un très-beau moignon, mais persistance sur le péroné d’un trajet fistuleux aujourd’hui complètement cicatrisé,

Reix (1877), vingt-trois ans. Ostéite fongueuse du calcanéum. Amputation au quart inférieur; procédé de Guyon. Suture métallique de la moitié du lambeau; drainage; pansement ouaté. — Reunion primitive. Guérison avec un très-beau moignon,

Cartier (1878), vingt-huit ans. Ostéorarthrite suppurée du pied. Amputation au quart inférieur ; procédé de Guyon; lambeau taillé dans des tissus infiltrés. Rapprochement du lambeau avec bandelettes collodionnées; pansement ouaté maintenu neuf jours, remplacé par le pansement de Lister. — Guérison sans complications ; excellent moignon.

Dévarieux (1878). cinquante-quatre ans. Écrasement du pied par une locomotive. Amputé six heures après l’accident. Amputation au quart inférieur; procédé de Guyon. Suture avec fils de soie; pansement ouaté maintenu six jours, remplacé par le pansement de Lister. — Accidents cardiaques le deuxième jour ;

rétrécissement aortique ; sphacèle partiel du lambeau ; élimination et bourgeonnement sans accidents jusqu’au dix-septième

jour. Mort rapide de cause inconnue. Autopsie impossible.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

Quatre désarticulations tibio-tarsiennes ont été pratiquées pour des lésions pathologiques. Dans un cas seulement, je fis le pansement ouaté après réunion par la suture métallique; j’obtins la réunion primitive, et le cas doit être rangé parmi les succès opératoires ; mais l’ostéite récidiva sur l’extrémité du moignon, et la malade revint plusieurs fois dans le service pour des ulcérations de la cicatrice. J’ai fini par la perdre de vue, après lui avoir proposé l’amputation à la partie supérieure de la jambe.

Une autre malade, opérée pour une ostéite progressive du pied, fut traitée par l’aspiration continue; elle guérit après une longue suppuration et la répétition d’abcès sur le trajet des gaines tendineuses. Elle entra à l’Hospice Général, où elle mourut, plusieurs années plus tard, de tuberculisation pulmonaire.

Chez un jeune homme de seize ans, opéré pour une ostéite du pied, je fis la suture métallique avec Je pansement alcoolisé. J’obtins la réunion primitive, et la guérison ne fut entravée que par deux petits abcès au niveau des malléoles. Le malade marcha facilement au moyen d’une simple bottine ; un peu plus tard, une lettre du maire de son pays m’annonçait que la guérison se maintenait et que la marche continuait à être facile.

Ces trois malades ont été opérés par le procédé de J. Roux. Le quatrième est un homme opéré des deux côtés par le procédé à lambeau osléoplastique du professeur Le Fort. Voici cette observation en détail :

Obs. I. — Le nommé Lambert, âgé de vingt-sept ans, domestique de ferme, habitant Lillebonne, entre à l’Ilôtel-Dieu de Rouen, le 24 novembre 1875, pour une gangrène partielle des deux pieds. 11 a eu, à l’armée du Havre, dans l’hiver 1870-1871, une congélation des extrémités inférieures qui n’avait pas produit de sphacèle, mais avait laissé dans les pieds une sensation permanente de froid et un degré de flexion des orteils tel que leur face dorsale portait sur le sol dans la marche.

Il se livre fréquemment à des excès alcooliques et son état général paraît des plus misérables, Les deux avant-pieds sont le siège d’une gangrène affectant une disposition à peu près symétrique des deux côtés. Elle comprend tous les orteils et s’étend jusqu’à la ligne tarso-mélatarsienne. Dans tout cet espace elle est complète; plus en arrière, à la face dorsale, on trouve des plaques grisâtres, isolées, produites par un sphacèle superficiel de la peau. Du côté gauche, les orteils sont complètement détachés. La gangrène a débuté quinze jours avant l’entrée du malade à l’Hôtel- Dieu.

s On ne trouve rien d’anormal du côté du cœur. Les pulsations artérielles Sont perçues aux membres inférieurs jusque sur les artères tibiales postérieures. Rien du côté des viscères abdominaux, pas de diabète.

J’attendis l’élimination spontanée des parties sphacélées, et je mis ce temps à profit pour refaire la constitution délabrée du malade. Je lui prescrivis du rhum, de la limonade vineuse et de la morphine pour calmer les douleurs qui causaient de l’insomnie. Les pansements furent faits avec de l’eau chloralée.

Du 28 novembre au 13 décembre une diarrhée tenace força à renoncer aux moyens stimulants ; elle finit par céder à l’emploi du diascordium, des lavements laudanisés et de l’eau albumineuse, et l’état général devint plus satisfaisant. Quelques légers accès fébriles éphémères apparurent encore; un petit abcès sous-cutané sè développa au talon droit, mais il guérit rapidement. L’élimination des parties sphacélées se fit sans entraves sérieuses; les plaies qui lui succédèrent présentèrent un bon aspect, et la cicatrisation se fit autant qu’elle pouvait se faire; mais la cicatrice était tendue sur les extrémités osseuses, elle s’ulcérait facilement, et d’ailleurs elle ne put se compléter à la partie moyenne des moignons.

Je me décidai à intervenir par une amputation. Il n’y avait pas assez de parties molles pour songer aux opérations de Lisfranc ou de Chopart, et je donnai la préférence au procédé employé avec