EXERCICE DE LA. MÉDECINE PAR DES MÉDECINS ÉTRANGERS

Nous avons fait remarquer, à l’occasion de la proposition de loi présentée aux Chambres par M. Roger-Marvaise, toute l’injustice des attaques dirigées contre nous par. quelques organes de la presse anglaise. Il nous semblait et nous pensons encore que la loi sur l’exercice de la médecine en France par les médecins étrangers doit être révisée, et que les réformes proposées par M. Roger-Marvaise étaient des plus légitimes. La lettre suivante, que nous adresse un de nos con^ frères établi en Angleterre, montre jusqu’à quel point nos conclusions étaient conformes à la plus stricte justice.

Je me permets de venir vous parler d’un sujet dont vous vous êtes déjà occupé, et qui a bien besoin d’ôlre signalé encore à l’attention de ceux qu’if concerne en ce moment.

Je parle de la position (ou plutôt du manque de position), en Angleterre, des médecins qui ont le diplôme de Paris ou de tout autre pays étranger, sans posséder en même temps un diplôme anglais. Vous savez sans doute qu’ils ne peuvent faire aucun acte officiel ; ils ne peuvent signer ni un certificat de vaccin , ni un cer- I tificat de décès, et ils ne peuvent réclamer un sou à leurs malades si ces malades refusent de- payer.

I De plus, si quelqu’un veut se donner la peine de les faire1 appe -

4 Avril 1879

1er (levant les tribunaux, ils sont sujets à une amende de 500 francs pour s’être appelés par le litre de docteur en médecine.

Moi, qui spis docteur en médecine de la Faculté de Paris (titre que je n’échangerais certainement pas contre aucun autre litre au monde), je suis, depuis dix-huit mois que j’exerce à Londres, dans la situation [ci-dessus décrite, en compagnie d’un certain nombre d’hommes et de femmes médecins, qui depuis longtemps espèrent voir s’établir la t réciprocité » entre la France et l’Angleterre, à la place de l’état actuel des choses.

Eh bien! le bill qui est en ce moment entre les mains des deux Chambres, à Londres, et qui a déjà reçu l’approbation des lords, propose de permettre aux médecins qui possèdent un diplôme étranger de valeur incontestable (de Paris ou de Vienne, par exemple), de pouvoir s’enregistrer, s’ils apportent des preuves d’avoir déjà exercé pendant dix ans (!)

Je voudrais savoir en quoi cela peut servir à qui que ce soit.

Le propos est vraiment par trop ridicule. Et cela s’appelle par ces messieurs la réciprocité, et ifs s’indignent de ce que les Français proposent d’exiger des étrangers qu’ils passent un examen avant d’exercer en France!

Faculté de médecine. — La Faculté de médecine de Paris a reçu; pendant le premier semestre de l’année scolaire 1878-1879, 612 inscriptions de nouveaux élèves en médecine. Elle on avait reçu 611 l’année dernière pour le même, semestre. Sur les 012 inscriptions, on ne compte que 7 femmes (2 russes et 5 françaises).

Assistance publique. — Le 31 mars, à une heure, a eu lieu dans le grand amphithéâtre de l’Assistance publique, sous la présidence de M. Moring, directeur, la distribution des prix aux élèves des hôpitaux et hospices civils (section de pharmacie) et les proclamations de ceux qui viennent d’être nommés internes à la suite des derniers concours. Les nouveaux titulaires, au nombre de soixante, sont entrés en fondions le mardi, 1er avril. Voici les noms des lauréats :

lro division, — Prix : médaille d’or, M. Guilbochcl, interne de 4° année à l’Hôtel-Dieu. — Accessit : médaille d’argent, M. Léger, interne de 4e année à la Charité. — Mention honorable : M. Jolivet, interne de 3e année à Saint-Antoine.

2e division. — Prix : médaille d’argent, M. Morel, interne de lrR année à l’IIôtel-llieu. — Accessit : il. Leidié, interne de 2e année à l’hôpital de la Pitié. — Mentions honorables : première, M. Garnaud, interne de 1" année à l’hôpital Sainte-Eugénie; deuxième, il. Schmidt, interne de 2e année à Saint-Antoine.

Nominations. — Par décret en date du 13 mars, M. lvelsch, agrégé du Val-dè-Grâce, a été nommé professeur d’anatomie pathologique et d’histologie à la Faculté mixte de médecine et de pharmacie de Lille.

— Par un autre décret en date du 20 mars 1879, M. Caslan, agrégé près la Faculté de médecine de Montpellier, a été nommé professeur de pathologie interne à ladite Faculté.

Distinctions honorifiques. — Le ministre de la guerre a accordé un témoignage de satisfaction pour le dévouement dont ils ont fait preuve en soignant gratuitement, pendant de longues années, les militaires de la gendarmerie, ainsi que leurs , familles, à MM. Perron nier ..médecin à Romans (Drôme); Morère, médecin à Palaiseau (Seine-et-Oise) ; Seurat,. médecin à Essonnes (Seine-et- Oise); Louis, médecin à Livarot (Calvados) ; Blanc, médecin à Uzôs (Gard); Vy, médecin à Elbeuf (Seine-Inférieure); Rousseau, médecin en chef de l’hôpital d’Hirson (Aisne); Porquet, médecin à Vire (Calvados).

— Le ministre de l’instruction publique a conféré à M. ,1e docteur Da Costa Alvarenga, , de Lisbonne, les palmes d’officier d’ Académie.

École préparatoire de médecine et de pharmacie d’Amiens. — Par arrêtés de M. le ministre de l’instruction publique eh date des 23 février et 4 mars 1879 : M. le docteur Alexandre a été nommé professeur honoraire de l’Ecole de médecine et de pharmacie d’Amiens; M. le ‘docteur d’Heilly a été nommé professeur dé pathologie interne, en remplacement de M. Alexandre; M. le docteur Léger (Henri) est nommé professeur suppléant, pour les chaires de clinique externe, de pathologie externe et d'accouchement.' M, le docteur Léger est en outre homhié chef des travaux anatomiques de ladite Ecole.

École de pharmacie de Paris. — Concours pour l’agrégation des sciences physiques et chimiques. — Membres du jury : MM. Berlhelot, membre de l’Institut, inspecteur général de Penseignemeut supérieur, professeur honoraire à l’Ecole de pharmacie de Paris, président; Troosl, professeur à la Faculté des sciences; Rouis, professeur à l’Ecole de pharmacie de Paris; Riche, professeur à l’Ecole de pharmacie ne Paris; JungHeisch, professeur à l’Ecole de pharmacie de Paris; Le Roux, professeur à l’Ecole de pharmacie de Paris; Schlagdenhaufen, professeur à l’Ecole de pharmacie de Nancy.

Juges suppléants : MM. Personne, membre de l’Académie de médecine; G. Bouchardat, agrégé à l’Ecole de pharmacie.

Compétiteurs : MM. Barbier, Prunier, Quesneville, pour Paris; Haller, pour Nancy.

Commission centrale de gymnastique. — Par arrêté en date du 18 mars, M. le ministre de l’instruction publique a nommé M. le docteur Daily membre de la commission centrale de gymnastique et des exercices militaires, en remplacement de M. le baron Larrey.

Société française de tempérance.— La Société a tenu sa séance solennelle le 30 mars, sous la présidence de M. le professeur Boni Ilaud, membre de l’Institut. Après avoir entendu une allocution chaleureuse de M. Rouillaud, le rapport sur la silualion morale et financière de l’œuvre par M. Lunier, secrétaire général, ceux de MM. Dujardin-Beaumclz et Edmond Bertrand sur le concours de 1879, et le rapport do M. Riant sur les récompenses, la Société a décerné : à M. Metman, un prix de 1500 francs; à M. Lailler, une médaille d’argent et une récompense de 300 francs; àM. Schœllhammer, une' médaille de vermeil; à M. François Lemaire, une médaille d’argent. La Société a décerné en outre 81 diplômes d’honneur, 23 médailles d’argent, 360 médailles de bronze et 47 livrets de caisse d’épargne de 25 francs.

Nécrologie. — Nous apprenons la mort subite de M. le docteur Hold, ancien agrégé de la Faculté de médecine de Strasbourg, l’un des praticiens estimés du corps médical alsacien.

Banquet annuel de l'internat en médecine. — Le banque aura lieu cette année le samedi 19 avril, dans les salons du calé Riche, rue Le Peletier, n° 1. Le montant de la souscription, fixé à 16 francs, pourra être remis, dans les hôpitaux, à l’interne économe de la salle de garde ou à l’un des commissaires du banquet: MM. Piogey, rue Saint-Georges, 24; Botlenluit, boulevard Malos-' herbes, 19; Emile Tillot, rue Fontaine-Saint-Georges, 42.

État sanitaire de la ville de Paris :

Du 20 au 27 mars 1879, on a constaté 1199 décès, savoir :

Fièvre typhoïde, 29. — Rougeole, 23. — ; Scarlatine, 2. Variole, 10. — Group, 22., — Angine couenneuse, 27. — Bronchite, 61. — Pneumonie, 85. — Diarrhée cholériforme des jeunes enfants, 5. — ■ Choléra noslras, 0. — Dysscnterie, 3. — Affections puerpérales, 8. — Erysipèle, 7. — Autres, affections aigues, 297. — Affections chroniques, 524 (dont 204 dues à la phthisie pulmonaire). — Affections chirurgicales, 57. Causes accidentelles, 36.

SOMMAIRE. — Paris. L’aripstiiésjc par lo prolqxjdc (l'azote suus tension. — La pcsic. — Histoire et .cnnÏQVC Éïéniqiits.' — Éléments naturels. — Éléments morbides. — Travaux originaux. Clinique ohiiliSr«icolo : Exposé dos résultats dos grondes, amputations pratiquées dans une .période de douze nus dans lai deuxieme division chirurgicale de l’ilôtel-Dicu de Rouen. — Sociétés savantes. Académie des sciences. — Académie de médecine. — Société •médicale des hôpitaux. — Société de chirurgie. - : Revue des journaux. Travaux à consulter. — UlBUOORAPIllE. Traité théorique, cl .pratique do percussion cl 'd'auscultation. — Exercice ds la médecine par des. médecins élrangets.

G. Masson, Propriétaire-Gérant.

Vingt-sixième année

. J ê W* I si

I l Avuil 1879

Comité de rédaction : A. OECHAMBRE, président; BLACHEZ, DIEULAFOÏ, A. HÉNOCQUE, L. LEREBOULLET, A. -H. MARCHAND

Adresser tout ce qui concerne la rédaction au siège du Comité, chez M. Decrambre, 91, rue de Lille (avant le mardi de préférence)

HISTOIRE ET .CRIYCll'E . ,

physiologie expérimentale : INNERVATION du cœur

L’étude de l’innervation du cœur et de l’innervation des vaisseaux sanguins présente un intérêt d’actualité qui nous a engagé à en donner ici un aperçu général, suffisant pour mettre en relief les points les plus importants du sujet. Nous nous bornerons aux notions essentielles, que pergiet seules d’aborder une revue d’ensemble, nous attachant, comme il est d’usage dans les articles de ce genre, aux résultats d’une série de travaux beaucoup plus qu’à l’exposé analytique de ces travaux eux-mêmes.

Pour simplifier autant qu’il est possible l’étude que nous avons à faire, envisageons tout d’abord parallèlement l’innervation du cœur et l’innervation des vaisseaux; quelques détails suffiront pour légitimer ce parallèle.

Le cœur conse'rve ses mouvements pendant un temps plus ou moins long après qu’il a été isolé des appareils nerveux centraux par la.seclion de tous les nerfs extrinsèques chez les animaux à sang chaud, par l’extirpation chez les animaux à sang froid. Il jouit donc, comme ou le sait depuis longtemps, d’une indépendance' relative par rapport aux centres nerveux : cette activité automatique provient* des appareils ganglionnaires qu’il; renferme, appareils d’innervation périphérique dont nous allons retrouver les. analogues dans les vaisseaux sanguins. : ;

Ceux-ci présentent, en outre. des mouvements qui leur sont imposés par les variations de la/ pression sanguine, des mouvements de resserrement et de dilatation surtout évidents dans certaines rjégiéhs et.dànS.bertains organes. . Ces mouvements propres qu’on observe sur l'animal intact se maintiennent ët quelquefois 'même s’exagèr.eiit après qu’on a séparé du système nervéux général, tout un district vasculaire par la destruction de ses nerfs, afférents. Or, on a reconnu dans l’épaisseur des' parois vasdujaires des corpuscules ganglionnaires à l’action ' desquels"' ..ce’s' variations spontanées du calibre des vaisseaux ont été attribuées.

Les mouvements '.propres de l’organe considéré, cœur ou vaisseau, sont donc ■■directement' subordonnés à d'activité d’appareils nérVeux pàriétaüx ;.ayànt les propriétés histologiques de centres gahglibjtnafres.

De part et d’autre les mouvements consistent en dilatations et resserrements successifs : la différence dé durée des diastoles du cœur et des 'dilatation vasculaires, des systoles cardiaques et des resserrements des vaisseaux n’enlève rien à la valeur de la comparaison : ce' sont au fond des phénomènes semblables, dontle plusou moins de rapidité semble seulement en rapport avec les propriétés .différentes de la fibre musculaire, douée de mouvements rapides dans le cœur, affectant des 2e SÉRIE, T. XVI.

allures plus lentes dans les vaisseaux. Ce qu’il faut seulement considérer, c’est lesens identique des phénomènes dans les deux ordres d’organes. Pour interpréter ces alternatives de resserrement et de dilatation, on a doté les appareils nerveux qui y président de propriétés correspondantes : dans le cœur a été admise l’existence de ganglions auto-moteurs, incitateurs du mouvement systolique, et de ganglions modérateurs, dits aussi d’arrêt, commandant à la diastole. Dans les vaisseaux on n’a point été aussi loin et la distinction de deux ordres de ganglions, les uns présidant à la dilatation, les autres au resserrement, n’a jamais été faite d’une manière bien explicite : on s’est arrêté au fait constaté de la présence de ganglions dans les parois vasculaires, et c’est à ces ganglions, véritables centres nerveux périphériques, comme on les a nommés, qu’a été dévolu le rôle de faire, par un mécanisme absolument ignoré, les dilatations et les resserrements alternatifs. Nous verrons plus tard que les raisons sur lesquelles repose la distinction des ganglions du cœur en ganglions d'arrêt et en ganglions auto-moteurs sont très-plausibles, tandis que rien n’autorise encore à admettre la même dissociation fonctionnelle dans les ganglions vasculaires.

Le parallèle entre l’innervation périphérique du cœur et celle des vaisseaux présente donc sur ce point une lacune.

Mais si, du système nerveux intrinsèque, nous passons au système nerveux extrinsèque, nous allons retrouver une symétrie bien plus satisfaisante entre les nerfs afférents du cœur et les nerfs afférents des vaisseaux.

Les dilatations et resserrements du cœur et des vaisseaux, que nous avons vus toutàl’heure liés à l’action ganglionnaire * périphérique, sont aussi soumis à l’influence d’appareils nerveux centraux : cette influence centrale est transmise aux organes nerveux cardio-vasculaires par deux ordres de nerfs fonctionnellement distincts, mais dont la dissociation anatomique est loin d’être parfaite comme nous le montrerons plus loin avec quelque détail. On peut grouper ces nerfs en deux séries physiologiques : nerfs constricteurs desr vaisseaux cl nerfs accélérateurs du cœur, d’une part J né:fs vàso-dilatateurs et nerfs cardiaques modérateurs, d’autre part.

Établissons succinctement les analogies qui permettent de conserver ces deux séries parallèles :

Les nerfs vaso-moteurs constricteurs appartiennent, comme ceux des nerfs accélérateurs du cœur qui ont été nettement démontrés, au système du grand sympathique ; ils suiven t pour arriver; au cœur et aux vaisseauxun trajet plus ou moins indépendant, soumis du reste de part et d’autre à d’assez nombreuses variations ; mais, quels que soient les rapports de conligùïtê qu’ils affectent avec les nerfs cérébro-spinaux qui leur servent souvent de .conducteurs, fis sont toujours reconnaissables à leurs caractères histologiques. Au niveau de leur terminaison dans le cœur et dans les vaisseaux, .ils contractent des -capports intimes .avec les appareils ganglionnaires intrinsèques*. C’est par leur action, sur ces organes nerveux périphériques

Il Avril 1879

que les cordons nerveux sympathiques, cardiaques et vasculaires, commandent, ici à l’accélération du cœur, là au resserrement des vaisseaux : nous désignerons cette influence des nerfs accélérateurs du cœur et des nerfs constricteurs des vaisseaux sous le nom d’influence positive, par opposition à l’influence inverse que nous allons reconnaître aux nerfs modérateurs du cœur d’une part, aux nerfs dilatateurs des vaisseaux d’autre part, et que nous appellerons influence négative.

La seconde série de nerfs cardiaques et vasculaires est représentée par le nerf pneumogastrique pour le cœur el, pour les vaisseaux, par des nerfs variés dont la corde du tympan est le type le mieux déterminé. De môme que l’excitation du bout cardiaque du pneumogastrique produit la dilatation du cœur avec ralentissement ou arrêt suivant son intensité, de même l’excitation du bout périphérique de la corde du tympan et des nerfs vasculaires analogues détermine la dilatation des vaisseaux. Cette influence suspensive loule spéciale que possèdent les nerfs dont il s’agit, semble s’exercer sur les parois musculaires du cœur et des vaisseaux par l’intermédiaire des appareils ganglionnaires périphériques : telle est du moins l’hypothèse à laquelle on se rallie généralement, une action d’arrêt directe étant impossible à comprendre. On peut donc désigner sous le nom d’influence négative l’action exercée sur les ganglions soit cardiaques, soit vasculaires par les nerfs pneumogastriques et par les nerfs vaso-dilatateurs en général.

Une ligure schématique rappellera les notions qui précèdent.

Le double schéma ci-joint est destiné à représenter l’action comparée des nerfs excito-moteurs cardiaques [D] (accéléra¬

teurs) et vasculaires (vaso-constricteurs) (b) sur les appareils ganglionnaires du cœur et des vaisseaux : le sens dans lequel s’exerce cette influence est positif, comme l’indique le signe -jr ; inversement, l’action négative des nerfs d’arrêt du cœur A (pneumogastriques) et dilatateurs des vaisseaux (a) est rappelée par le signe — , par opposition à l’action positive des nerfs de la première catégorie.

On pourrait pousser plus loin l'examen des analogies que présentent les nerfs cardiaques et vasculaires dans chacune des deux séries précédentes, en comparant l’action qu’exercent jmr chaque série les agents physiques, chimiques et toxiques ; mais notre but n’est pas de poursuivre ce parallèle •quelque intéressant qu’il puisse être. Nous voulions seulement iijontrer que la comparaison est légitime entre les nerfs accélérateurs du cœur et les nerfs vaso-constricteurs,

1 entre les nerfs modérateurs du cœur et les nerfs vaso-dilatateurs.

Ces notions préliminaires générales sur l’innervation comparée dans le cœur et dans les vaisseaux peuvent servir d’introduction à la revue critique que nous nous proposons de faire. Dans le présent travail nous n’aborderons qu’une partie du sujet : l’ innervation du cœur, réservant pour un prochain article l’innervation des vaisseaux : chacune de ces deux parties comporte de trop nombreux détails, même dans un exposé général, pour que nous puissions les traiter l’une el l’autre dans un article unique. Nous insisterons surtout sur les points les moins développés dans les ouvrages classiques, par exemple, sur la provenance des nerfs accélérateurs du cœur, sur leur trajef,~IÔur mode d’action et leurs rapports physiologiques avec les nerfs pneumogastriques. C’est par cette catégorie de nerfs cardiaques que nous commencerons notre revue.

*’ yu-i

I. Nerfs accélérateurs du cœur, leur provenance. — On savait ' depuis longtemps (Legallois, Wilson Philip, Volkman, etc.) que les excitations de la moelle cervicale déterminent l’accélération du cœur. ‘Une série d’importants travaux publiés à l’étranger depuis quinze ans ont vivement éclairé la question en montrant que les expériences anciennes, tout en conservant leur valeur, étaient beaucoup plus complexes qu’elles n’avaient semblé, et en déterminant les régions de la moelle cervico-dorsale qui donnent naissance aux nerfs accélérateurs du cœur. V. Bezold répète en 1863 les expériences de Legallois, en excitant la moelle cervicale sèclionnée entre l’allas et l’axis, constate l’accélération du cœur el arrive à cette conclusion que « des influences nerveuses sont continuellement / envoyées par le cerveau pour accélérer les battements du , cœur ». Bezold avait en outre remarqué, que là pression arlé- ,, riclle s’élève pendant que le cœur s’accélère sous l’influence de l’excitation de la moelle, et, voyant là un rapport de cause à effet, il pensait que cette' élévation de pression était due à l’augmentation du nombre clés battements, du cœur. Ludwig et Tliiry, reprenant ces recherches en 1804, ont montré que les résultats obtenus par V. Bezold sont passibles d’une 1 interprétation toute différente. Comme lui’ils ont vu le cœur s’accélérer et la pression àrlérielfê s’élever sous l’influence de l’excitation du segment inférieur de là moelle cervicale; mais au lieu d’admettre avec Bezold que l’augmentation de la pression artérielle résulte dé l'accélération (tu. cœur, ils ont renversé la proposition : l'élévation de la pression a été considérée comme le résultat direct de .l’excitation vaso-motrice produite par l’irritation de la moelle, et l'accélération du cœur a été subordonnée elle-même à celte , élévation de. pression. Ils avaient reconnu cependant,'. el ce. fait a été surtout mis en évidence dans un second travail do Ludwig et Gy.on en 1800, que les deux phénomènes, pouvaient être indépendants l’un de l’autre et que la mèmè influence, l’excitation de la moelle, pouvait produire d’une part le. resserrement dés vaisseaux par la voie vaso-motrice, d’autre pari J 'décélération, du cœur par la voie du sympathique cervico-thoracique.

Mais ce dernier point ne ressortait, pas rigoureusement des expériences de Ludwig et 'Cyon; aüssïl’unde ces deux auteurs, E. Cyon, reprit-il en collaboration avec son frère de nouvelles recherches dans le. but d’établir par des expériences spéciales l’influence de la moelle, cervicale sur le cœur et le trajet des perfs par lesquels se transmet cotte influence. Ce travail important a paru en 1807, dans -les Archivés. de Reicliert.

L’influence directe delà moelle sur le cœur a été défini-

11 Avril 1879

livemenl démontrée par ces recherches qui ont en outre établi que cette action accélératrice est transmise par des filets du sympathique traversant le ganglion cervical inférieur et le premier thoracique, et spécialement par le troisième rameau du ganglion cervical inférieur.

Un fait intéressant, sur lequel nous aurons à revenir, ressort également des expériences de E. et M. Cyon, c’est que l’accélération du cœur produite par l’excitation de la moelle ne produit pas d’élévation dé pression quand on a disposé l’expérience de telle façon que les excitations de la moelle ne puissent pas en môme temps retentir sur l’appareil vasomoteur. Ceci est tout à. fait contraire à ce qu’avait avancé V. Bezold.

Depuis 1867, les recherches sur le même sujet n’ont fait) que confirmer les précédents résultats, et il reste bien acquis: que la moelle cervicale agit directement sur le cœur pour enjt déterminer l’accélération. Nous devons ajouter que cette influence n’est pas circonscrite à la région cervicale, comme l’avait déjà montré Cl. Bernard ; on peut produire l’accélération du cœur par l’excitation de la moelle dorsale jusqu’au niveau de la cinquième paire de nerfs dorsaux (Albertoni et( Bufaliui, 1876). "

Faut-il dès lors admettre que la propriété d’accélérer les battements du cœur est réservée à un segment de la moelle compris entre le niveau de l’axis et le niveau de la quatrième vertèbre dorsale? Nous ne lé pensons pas: si cette influence est bien établie pour le segment indiqué, il ne s’ensuit pas que la partie supérieure de la moelle et le bulbe ne possèdent pas la môme faculté.

Un certain nombre de physiologistes, Schiff et Moleschott particulièrement, ont vu que l’excitation faible du pneumogastrique produit l’accélération du cœur et en ont conclu que ce nerf renferme des fibres accélératrices provenant des 1 régions supérieures.de la moelle. >

Celte opinion, quoique vivement attaquée, a. trouvé un sérieux appui dans' quelques expériences que nous devons rappeler brièvement 4 À® Chez les ; animaux profondément curarisés, le nerf pneumogastrique ne se comporte plus comme nerf d’arrêt, mais bien comme nerf 'accélérateur. Sa fouction-n’a point "été transformée ... par l’action du poison, comme nous le savons bieiule. curare a seulement agi, à une certaine période de Teiiipoisonaeuient, sur les'éléments modérateurs qu’il a supprimés momentanément, laissant ainsi les excitations du pneumogastrique mettre en évidence les éléments accélératéùçs^^Sïélÿçtaires à l’influence toxique. Ce fait a été constây|^‘X,^sxold,. contrôlé par Wundt (Ileidelb., 186U) *t. grand nombre*" d’ expéri¬

mentateurs. 2° Quantl on sdfmqtTe cœur, de la grenouille à une température, élevée il s'arrête'; à ce moment l’excitation du pneumogastrique agit'Su&ini ;éomme .celle d’un nerf moteur sur un muscle ordinaire.: -m eette. excitation est unique, «elle provoque une systole simple. ; si elle est. composée d’une série de chocs d’induction, elle, produit une série de systoles plus ou moins fusionnées qui mettent le. cœur dans une sorte d’état tétanique (Sehelske). 3° . Certains alcaloïdes suppriment, comme onle sait, l’excitabilité du nerf pneumogastrique comme nerf d’arrêt, et quand on' irrite ce" nerf, au lieu de déterminer le ralentissement dù.cœiir, ’oii en produit l’accélération : c’est ce qu’ont observé plusieurs autéurs avec L’atropine et Schmiedeberg avec la’mcotihê.'ll paraît donc résulter de ces expériences que le pnéu,rnog'as ‘rique renferme des fibres accélératrices. Or- ces 'fibres ne. peuvent lui .venir que de la partie supérieure de la riioeïïé, soit bar ses àn'astomoses

avec les filets sympathiques contenus dans les deux premières paires cervicales et dans le cordon sympathique à la base du crâne, soit par son anastomose avec le spinal. C’est à celtedernière opinion que s’est arrêté Schiff, qui admet que lepneumogastrique reçoit ses fibres accélératrices d’une portion plus ou moins étendue de la moelle cervicale par l’intermédiaire de la branche interne du spinal, laquelle représenterait la portion médullaire du nerf. Nous verrons bientôt quel trajet exact Schiff admet à la région cervicale pour ces fibres accélératrices du pneumogastrique : il nous suffit pour le moment d’avoir montré que selon toute probabilité, la provenance des fibres accélératrices du cœur n’est pas circonscrite à la région cervico-dorsale de la moelle, mais s’étend aussi plus haut du côté du bulbe.

Nous allons maintenant chercher à déterminer les voies par lesquelles les fibres accélératrices fournies par la moelle sont amenées jusqu’au cœur.

II. Trajet des nerfs accélérateurs entre la moelle et le < cœur. — C’est vers le ganglion cervical inférieur et le premier thoracique que convergent les filets accélérateurs (lu cœur fournis par la moelle cervicale et par le tiers supérieur de la moelle dorsale. Pour plus de commodité nous diviserons ces filets en trois groupes : le groupe supérieur se composant de filets descendants, fournis par la moelle cervicale proprement dite ; le groupe moyen constitué par des filets à peu près transversaux venant de la partie inférieure de la moelle cervicale et de la partie la plus élevée de la moelle dorsale ; le groupe inférieur formé de filets ascendants, qui sont fournis par la moelle dorsale entre les deuxième et cin-: quième vertèbres dorsales. .....

Le schéma suivant, emprunté à un dessin- d’après nature d’une préparation du sympathique du chat, permettra de pré* ciser notre point de. départ.

Le ganglion.cervical inférieur (G. Ci) et le ganglion 1er thoracique (G .th.), sont unis par l’anneau de Vieüssens, qui entoure l’artère sous-clavière (S. CL) et de là branche -inférieure duquel naissent plusieurs nerfs du plexus' cardiaque

(PI. c). ! . .

Ces filets, fournis par l’anneau de yieitssens'et pâr -le ganglion cervical inférieur, viennent du- U" ganglion, thoracique, auquel ils ont été apportés par les branches déscemlanièsf^j transversales. (Il), asceiftlantes- (III)'.. Comme; -ont- lé.vcâKriy iès branchés du groupe I ou girôup:é ‘ii»p'éi‘îeiàr fiiMi.ètoééï«l.lési

mêmes des" quatre- où

■série' d ■***

232 — N° 15 - GAZETTE jHEBDOMAD AIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE

11 Avril 1879

étudié d’une façonspéciale sous le nom de nerf vertébral ; les branches du groupe II ou groupe moyen naissent des 1er et 2e nerfs intercostaux; celles du groupe III viennent des 3% 4° et 5° nerfs intercostaux ; elles remontent vers le ganglion 1er thoracique par le cordon sympathique du thorax, i Tous ces filets, convergents des trois groupes que nous avons i admis ont une origine apparente identique : ils se détachent ï de la face antérieure des nerfs mixtes cervico-dorsaux et con- Islituenten définitive les rameaux communiquants qui unis- Isent le premier ganglion thoracique du cliataux quatre ou cinq, (premiers nerfs dorsaux et aux quatre ou cinq derniers nerfs / cervicaux. C’est dans ces rameaux communiquants que sont / contenus, en même temps que d’autres filets destinés à l’iris, J aux vaisseaux du membre supérieur, à ceux de la tête, etc.,

I filets dont nous n’avons point à nous occuper ici, les nerfs / accélérateurs médullaires du cœur.

Sans doute, cette description s’écarte un peu de la notion courante, qui consiste à n’admettre comme nerfs accélérateurs du cœur que ceux qui proviennent des deux premières paires dorsales; mais elle repose sur un grand nombre de recherches faites par d’autres auteurs et par nous-même, et représente l’ensemble des résultats acquis. Sans insister ici sur des points de détails que nous réunirons dans une monographie sur le, sympathique cervico-thoracique, nous nous contenterons de rappeler que les nerfs accélérateurs ont été démontrés dans les deux premières racines dorsales (Cl . Bernard, Ludwig, Cyon), dans les troisième, quatrième et cinquième dorsales (Alberloni et Bufalini), dans le nerf qui accompagne l’artère vertébrale (Bezold, Bever, Cyon, etc.) et qu’on désigne souvent sous le nom de nerf de V. Bezold. Or, nous avons nous-même étudié ce cordon nerveux au point de vue de ses rapports avec les nerfs cervicaux, de son action sur le cœur, et nous sommes arrivé à celle conclusion que le nerf’ vertébral renferme les rameaux communiquants des quatre ou cinq dernières paires cervicales (homme, cheval, bœuf, chien, chat, lapin) et contient, à quelque hauteur de son trajet qu’on l’examine, des filets accélérateurs du cœur (chien, chat, lapin). Par conséquent la figure schématique précédente correspond à des faits. anatomiques et physiologiques qui paraissent bien établis'. V

Nous avons vu plus haut que le système des fibres accélératrices du cœur n’émane pas seulement de la moitié inférieure de la moelle cervicale et de la moitié supérieure de la moelle dorsale. Les filets accélérateurs contenus dans le pneumogastrique, à la partie supérieure du cou, ne peuvent 1 provenir que de la partie supérieure de la moelle cervicale par les racines médullaires du spinal ou par les anastomoses du pneumogastrique avec les filets sympathiques delà région, ou bien encore du bulbe par les racines bulbaires du spinal ou par les racines propres du pneumogastrique.

D’après Schiff, qui a surtout étudié les nerfs accélérateurs contenus dans le pneumogastrique, ce serait à la portion médullaire du spinal que ce nerf les emprunterait. S’il en est ainsi, nous arrivons à compléter la description donnée précédemment pour la provenance médullaire des fibres accélératrices du cœur. Nous les avons vues se détacher de la moitié inférieure de la moelle cervicale et descendre avec les filets qui accompagnent l’artère vertébrale jusqu’au ganglion premier thoracique. Nous pouvons maintenant considérer avec Schiffun système supérieur de fibres accélératrices se détachant de la moitié supérieure de la moelle cervicale avec les racines médullaires du spinal, en passant avec sa branche . interne -dans le tronc dû .pneumogastrique, au niveau dm gan¬

glion plexiforme. Cette disposition est représentée schématiquement dans la figure 3.

D’après les expériences que nous avons citées, ces fibres accélératrices descendraient dans le tronc même du pneumogastrique et accompagneraient ce nerf dans son trajet cervical jusqu’au niveau du ganglion cervical inférieur, avec lequel ‘elles contracteraient des rapports plus ou moins étroits. Ce trajet régulier ne serait pourtant pas le seul que suivraient, pour arriver à la base du cou, les fibres accélératrices qui I abordent le pneumogastrique à sa partie supérieure. Schiff en 'admet un autre tout à fait imprévu et que nous donnons ; d’après ses descriptions (Schiff, Lo spcrimentale, 1872.— | Centralblatt, 1873, h”s 1, 2, 3). Un plus ou moins grand .nombre de fibres accélératrices apportées au nerf vague par Ï la branche interne du spinal abandonneraient presque aussitôt le tronc du nerf pour passer dans ses branches supérieures, le nerf pharyngien et surtout le nerf laryngé supérieur. De ces branches les filets cardiaques accélérateurs descendraient par l’anastomose intra-laryngée des nerfs laryngé supérieur et récurrent pour passer dans ce dernier nerf, qu’elles accompagneraient jusqu’au niveau dé l’anse jjn’il forme autour de l’aorte ou de la sous-clavière. C’est au niveau de cette anse que les fibres accélératrices se détacheraient du récurrent 'pour se jeter, en même temps que les autres fibres qui ont accompagné le tronc même du pneumogastrique, dans le plexus cardiaque. Le schéma suivant rend cpmpte de la disposition admise par Schiff.

Le trajet des fibres accélératrices y est représenté en lignes poiulillées. On voit que ces fibres se détachant delà moelle au niveau des racines médullaires du spinal (Sp.M.) passent par la branche interne du nerf dans le trône du pnouinogas-

FJB. 8.

trique (P ng), où elles se bifurquent. .Les unes suivent le tronc du pneumogastrique et s'en séparent, soit au niveau d’un nerf cardiaque supérieur, dont le point ; de départ est trèsvariable en hauteur, soit plus bas, après que le pneumogastrique a donné naissance au récurrent. Les autres fibres accélératrices passent dans le laryngé supérieur (L. S.), traversentavecsa branche interne la membrane thyro-hyoïdienne et descendent en dedans du cartilage thyroïde par l’anastomose

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île Galien (A n), pour se jeter dans l’extrémité supérieure du récurrent (R).

Accompagnant ensuite ce nerf jusqu’à sa partie inférieure, elles s’en détacheraient au niveau de son anse pour constituer plusieurs fdets cardiaques qui, réunis aux autres filets fournis directement par le pneumogastrique, iraient se jeter dans le plexus cardiaque (P/. C.).

Il faut ici mentionner un fait intéressant au point de vue de l’opinion de M. Schiff. MM. Philipeaux et Vulpian ont étudié en 1869 le trajet des filets nerveux qui suivent l’anastomose de Galien, et ils ont conclu de leurs recherches faites à l’aille de la méthode wallérienne, que ce fdet anastomotique provient exclusivement du nerf laryngé supérieur. Après s’être accolé au nerf récurrent, ce nerf se divise en deux filaments d’inégale grosseur. L’un, le plus grêle, reste accolé au nerf récurrent, et MM. Philipeaux et Vulpian n’ont pu reconnaître sa destination; l’autre, plus gros, va à la muqueuse trachéale (Arcli. physiol., 1809, p. 067).

Le rameau du laryngé supérieur, qui reste accolé au récurrent, pourrait être considéré comme représentant les filets cardiaques décrits par M. Schiff.

Tel est le trajet, comme on le voit assez compliqué, admis par Schiff pour les fibres accélératrices qui passent de la partie supérieure de la moelle dans le tronc du pneumogastrique à la base du crâne. Ajoutons que l’auteur, très-exclusif dans son opinion, s’élève vivement, dans ses différentes publications, contre l’existence d’autres nerfs accélérateurs que ceux qui suivent le pneumogastrique et ses branches. Nous n’avons pas d’expériences personnelles assez complètes pour discuter les résultats de ses recherches, aussi n’en aborderons-nous pas la critique; nous nous bornerons à formuler les réserves les plus expresses au sujet de son opinion sur les autres nerfs accélérateurs : leur présence dans les filets cardiaques du ganglion cervical inférieur, le premier thoracique, ainsi que leur proy,eha9|çe de la moitié inférieure de la moelle cervicale et du: tiers supérieur de la moelle dorsale, nous paraissent hors: tl’ébdoute. Les expériences de Bezold, Rever, Ludwig, Cypn; Schiifiédeberg, éfc;:'et"celles que nous avons répétées de itpfré céféi!né; nous laissent aucune incertitude sur ce point. ‘Noiis âiîiïiéttén's aussi ;lè passage d’un certain nombre de fjhj^gçGpji, nUrjee.ïj. dans le tronc du pneumogastrique, mais nous.nciàopunes; pas en inespre d’en déterminer' rigoureuseinent lu^p'rpvcnance .bulbaire 'ou médullaire supérieure. o : Ruoi êrsfd) asomea «priiûm :

TRAVAUX ORIGINAUX

Clinique chirurgicale.

Exposé des résultats des grandes amputations pratiquées

DANS UNE 'PÊRiODÉ 1 DÈ‘ DOUZE ANS y ' DANS LA DEUXIÈME division ’çtàRiuAoïèAtE •'•'i)-E.r;L’,Ç6^^DiEÙI de Rouen,' par le docteüiVLf DtiMEtNiL^êlffrurgien éh chef.

.(Fin. ^ %j^zA||TÆuméros 10, ,12 0114.)

Quoique je n’aiesénevidegiêansrdcéitravaily quelles grandes amputations, j’ajoiiLerai; cependant ici un cas de résection du coude pratiquée chez une> femme 'tuberculeuse,1 cette opération ayant les .plus grandés.analogiès avec celles dont je m’occupe spécialement. f! -■ : ' ' ' •

Obs. IV. — Une femme dè'trente-six ans entra dans mon service, en 1867, pour une tumeur blanche âü coude existant depuis dix-

huit mois. L’articulation était mobile dans tous les sens et les mouvements produisaient de la crépitation; il existait des trajets fistuleux en dehors et en arrière. La malade toussait depuis plusieurs mois, et l’on constatait au sommet du poumon droit une diminution do sonorité, de la respiration souillante, du retentissement de la voix et quelques rares craquements. L’abondance de la suppuration et les douleurs vives épuisaient la malade et amenaient un dépérissement progressif. La tuberculisation pulmonaire n’étant nu un premier degré et sa marche me paraissant lente, je me décidai à pratiquer la résection du coude, le 29 avril.

La malade fut chloroformée sans accident malgré l’état de la poitrine. La destruction du périoste ne permettait pas de recourir a la méthode sous-périostée. Les suites immédiates de l’opération n’oirrirent rien de particulier.

Le 7 niai apparut un érysipèle qui envahit progressivement tout le membre. La suppuration diminua à la suite de l’érysipèle, et elle ôtait à peu près complètement tarie le 1er juillet. L’état du coude était à cette date aussi satisfaisant que possible, mais l’affection tuberculeuse s’aggravait : matité aux deux sommets, respiration soufllante des deux cotes.

La malade succomba le 12 juillet aux progrès do la tuberculisation pulmonaire. A l 'autopsie, on trouva les deux poumons farcis de tubercules. L’articulation du coude ne présentait aucune solidité. A sa partie postérieure existaient deux ouvertures conduisant dans une cavité des dimensions d’une noisette, située entre Je radius et l’humérus, tapissée d’une membrane bien organisée. Sur tous les autres points la plaie de l’opération était complètement cicatrisée. Toute la surface de section des os était recouverte d’une membrane molle, rougeâtre, qui formait sur le radius et la partie externe de l’humérus les limites de la petite cavité dont il vient d’être parlé. Au côté interne, l’humérus était uni au cubitus par une bride assez épaisse de nouvelle formation.

Quoique la résection ait été faite ici en pleine évolution des lésions tuberculeuses, celles-ci n’ont pas eu une influence bien sensible sur ses suites; elles n’ont pas empêché la cicatrisation de la plaie des parties molles, et si le travail de réparation est resté très-incomplet dans les parties profondes, l’intervention opératoire a au moins eu pour résultat d’amoindrir considérablement les souffrances.

Je n’ai certes pas la prétention de fixer, avec un sT petiT nombre de faits, la limite jusqu’à laquelle peut aller la médecine opératoire dans les amputations chez les tuberculeux, de déterminer les cas où elle peut conduire à la guérison, ceux où elle ne peut agir qu’à titre de palliatif, ceux' enfin devanl lesquels le chirurgien doit s’arrêter absolument. Une question de cetle nature appelle de nombreuses observations; mais je ne. doute pas que, dans ce champ d’expérience, les méthodes antiseptiques ne viennent donner des succès en garantissant les sujets, mieux que les anciennes méthodes, contre les complications auxquelles l’affaiblissement de leur résistance vitale donne tant de prise.

Chez un de mes amputés de la jambe, atteint de rétrécisses ment de l’orifice aortique, la mort survint inopinément' et presque subitement Te seizième jour, sans qu’on puisse ' en accuser autre chose que la lésion cardiaque. Voici cette observation :

Ons. V. — Dévarieux, âgé de cinquante-quatre ans, sous-chef de gare, surpris la nuit par une locomotive, eut Tavant-pie'd gauche broyé jusqu’au tarse et resta couché un certain temps sur la voie. 11 fut apporté à l’Hôtel-Uieu le 11 juin au matin, six heures après l’accident. Les téguments de la plante du pied, étaient cojnplétement décollés, de sorte qu’il était impossible de pratiquer une amputation partielle du pied, ni même une désarticulation tibio-tarsienne. Sur la partie droite de la région lqmbqire if existait une contusion avec décollement des téguments, mais . Sans, que ceux-ci fussent lésés. Pas d’autre désordre appréciable de quelque importance. Le malade est fort et sobre. L’exàmen des organes thoraciques ne révèle aucune contre-indication à l’usage du chloroforme, qui est administré sans accident. L’amputation est, pratiquée au quart inférieur de la jambe par le procédé: de- GjiÿtftL'irfp fais la suture avec des fils de soie, je place un drain et J’applique le pansement ouaté. Je donne une poti.on avec ÂO jg^çammes: ; de rHuin' et de la limonade vinçuse. ... . „ t'.,

Lé malade est prie dans la' jôurnéé de douleurs viVô’s'dâns là

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jambe qui l’empêchent de dormir. Le lendemain je trouve à l’auscultation un souffle au premier bruit à la base du coeur, et un peu d’irrégularité dans les battements, sans accélération. Le soir, la température s’élève à 39 degrés.

Le 13, il se plaint d’angoisse à la partie inférieure du sternum; cette gêne l’empêche de aormir, malgré qu’il ait pris 3 grammes de chloral. Les douleurs du moignon ont diminué. Le pouls a sa fréquence normale; la température est à 37 degrés.

L’angoisse précordiale persiste toute la journée, elle soir il y a une irrégularité du pouls toutes les quatre ou cinq pulsations. Le souffle au premier bruit persiste. La température est à 38 degrés.

Le 14, tout est rentré "dans l’ordre, l’angoisse a cessé la veille au soir et ne s’est pas reproduite. Le pouls est régulier, saiis accélération; il n’y a pas de douleurs; la température est à 37°, 2.

Le 15 et le 16 se passent très-bien, le pouls reste régulier et la température est normale.

Le 17, le moignon est le siège de douleurs vives qui ont troublé le sommeil; le pouls est régulier, non accéléré; la température est à 37 degrés.

J’enlève le pansement et je trouve la moitié antérieure du lambeau sphacélée, avec une suppuration abondante et fétide. Les sutures sont enlevées, des adhérences assez solides qui unissaient aux os la partie profonde du lambeau sont détruites, et le pansement phéniqué est fait à ciel ouvert en laissant le lambeau étalé.

Le 18, les douleurs sont calmées; on perçoit à la base du cœur un souffle râpeux; le pouls est régulier, sans accélération ; la température à 37°, 2. Le sphacèle est limité.

Les escharres sont complètement détachées le 22, et l’état tant local que général ne laisse rien à désirer.

Le 25, l’état de la plaie est aussi bon que possible, les bourgeons charnus ont partout le meilleur aspect, l’os est complètement recouvert; je cherche à ramener le lambeau sur l’extrémité des os avec des bandelettes collodionnées, en ayant soin de garantir les chairs au moyen de morceaux de protective.

La journée du 2(5 se passe bien.

Le 27, le malade a un peu souffert de son moignon et n’a pas dormi, l.e pansement est renouvelé, et l’aspect du membre n’olfre rien de particulier; le lambeau et l’extrémité des os sont couverts de granulations de bonne nature. Il n’y a ni rougeur, ni gonflement, ni sensibilité en aucun point du membre. Je réapplique une bande de tarlatane phéniquée autour de la jambe, un tampon de la même tarlatane sous le lambeau, deux bandelettes colfodionnécs et le pansement de Lister.

Le malade a un vomissement immédiatement après la visite. Le soir, vers cinq heures, il éprouve un frisson et meurt presque subitement à la suite de ce frisson, après avoir dit à son voisin qu’il se trouvait mieux. Les derniers moments ne furent signalés que par quelques respirations râlantes.

L’autopsie n’a pu être faite.

L’influence de la maladie du cœur sur la marche de la plaie d’amputation est ici aussi nette que possible; la simultanéité des troubles cardiaques et du sphacèle du lambeau, le retour de la régularité dans le travail de réparation du côté du moignon, lors de la disparition de ces troubles circulatoires, ne permettent aucun doute. La mort rapide et inattendue en l’absence de toute perturbation du côté du membre amputé ne me paraît pas non plus pouvoir s’expliquer d’une autre manière, quoique le mécanisme des accidents ultimes ne nous ait pas été révélé de visu.

L’influence réciproque du traumatisme sur la maladie du cœur. me semble tout aussi bien démontrée. Cet homme n’avait jamais éprouvé de troubles de ce côté; s’il y avait quelque signe d’une lésion des orifices cardiaques au moment de l’opération, ils étaient si légers qu’ils ne m’ont laissé aucun scrupule relativement à l’innocuité de l’administration du chloroforme; et c’est le lendemain de l’accident et de l’amputation qu’il éprouve ces angoisses et ces irrégularités du pouls qui disparaissent aussi subitement qu’elles se sont manifestées, attestant ainsi le retentissement du choc que l’orgamsme avait éprouvé. Je ne prétends pas dire ici que l’opération a engendré des altérations valvulaires, mais seulement qu elle a transformé des lésions latentes en lésions actives.

Un détail de cette observation mérite d’être signalé : ce sont les adhérences que le lambeau avait contractées avec lps .extrémités ossei;§es six jours après l’ampptatipn, adhérences

assez solides pour qu’il ait été nécessaire de les rompre. Ce fait prouve que la réunion primitive peut se faire sur toute la surface d’un moignon, aussi bien dans les parties profondes que dans les parties superficielles, lorsque les surfaces sont exactement juxtaposées.

A côté de ce fait j’en placerai un autre, qui, bien que moins imporlant, a cependant un certain intérêt.

Ons. VI. — J’ai actuellement dans mon service un homme de soixante-six ans, de bonne constitution, habitant la campagne, d’habitudes très-régulières et d’une grande sobriété, qui, dans le cours d un diabète, a été atteint d’un ulcère perforant du pied siégeant au niveau de l 'articulation interphnlangienne du gros orteil. Cette articulation ayant été ouverte par les progrès du mal, j’ai dû pratiquer la désarticulation métatarso-phalangienne. Cette opération fut faite le 9 octobre par la méthode à lambeaux. Ce malade est atteint d’un rétrécissement de l’orifice' aortique caractérisé par un souffle rude à la base du cœur, sur le bord droit du sternum, mais sans troubles fonctionnels. Le pansement ouaté appliqué immédiatement après l’opération dut être enlevé le douzième jour, à cause des vives douteurs éprouvées par le malade; il fut remplacé par le pansement de Lister. Il ne se présenta pas de complications sérieuses ; mais la plaie avait un aspect fongueux, une teinte violacée, et la suppuration fut constamment, jusqu’au 27 octobre, fortement colorée par du sang. Aujourd’hui, 2 novembre, elle est presque complètement cicatrisée.

Le sucre n’était, au moment dé l’opération, que dans la proportion do 6 à 7 pour 1000; le 27 octobre il n’y en avait plus de traces. Ce n’est pas au diabète, mais à l’affection cardiaque, qu’il faut, à mon avis, rapporter l’aspect particulier de la plaie.

Je terminerai ce travail en appelant l’attention sur l’usage qu’ont pu faire de la jambe artificielle de Beaufort deux de mes malades qui avaient subi l’amputation sus-malléolaire. J’ai suffisamment signalé le cas du soldat Baudribos, qui, rentré dans ses foyers, put exercer pendant plusieurs années, jusqu’à sa mort, le métier de tisserand, qui exige l’usage des deux pieds.

Le nommé Lemaître, qui avait un moignon moins parfait que le précédent, retourna avec le même appareil dans son pays, où, depuis deux ans, il est occupé dans une fabrique comme ourdisseur. Cette situation lui permet de gagner environ 3 francs par jour. Il marche avec la plus grande facilité et peut faire plusieurs lieues sans souffrir. Ces renseignements m’ont été fournis par mon honorable collègue le docteur Fauville, qui a l’occasion de voir cet homme chaque année pendant les vacances.

Je ne puis donc souscrire au jugement sévère de M. le professeur Le Fort, qui, dans son édition de la Médecine opératoire de Malgaignè, traite cet appareil d'absurde. Peut-être ne rend-il pas les mêmes services dans tous les cas, mais, lorsqu’on obtient que la cicatrice occupe la partie antérieure du membre, comme on y arrive en suivant le procédé de. Guyon, on peut l’utiliser avec de grands avantages.

Thérapeutique.

Contribution a. l’étude thérapeutique du salicylate de

SOUDE DANS LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU, par M. le

docteur Blachez et M. A. Poulin, interne des hôpitaux.

Il est actuellement peu de médecins qui n’aient administré plus ou moins largement le salicylate de soude dans le rhumatisme articulaire aigu, et nous n’avons pas à revenir sur l’historique de cette médication que la communication de M. le professeur Sée a mise si rapidement en vogue. L’opinion n’est pas cependant complètement fixée sur la valeur du médicament qui trouve encore de nombreux détracteurs. Des accidents graves lui ont même été attribués."

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Persuadés, en ce qui nous concerne, et d’après des expériences déjà fort nombreuses, qu’aucune médication n’a eu jusqu’ici une prise aussi puissante sur les principaux symptômes du rhumatisme articulaire aigu, nous croyons utile de relater sommairement dix cas observés par nous l’année dernière et dans lesquels l’action du salicylate s’est manifestée avec une telle netteté qu’il nous paraît impossible de la mettre en doute.

Nous avons choisi ces dix cas au milieu d’un nombre plus considérable d’observations que nous pourrions également citer à l’appui de la médication, mais qui n’avaient pas été assez rigoureusement recueillies.

Dans'celles que nous reproduisons, l’action du salicylale a été suivie avec spin. On s’est assuré, par l’examen des urines pratiqué chaque jour, que les malades absorbaient régulièrement le médicament.

Comme tous les autres médecins, nous avons rencontré quelques cas rebelles. Mais ces échecs nous ont été toujours ou presque toujours expliqués par quelques conditions particulières. C’est ainsi que nous avons constamment échoué, non-seulement dans le rhumatisme blennorrhagique généralisé ou localisé, mais encore dans les cas que notre regretté Lorain réunissait sous la dénomination plus compréhensive de rhumatisme génital. Nous citerons une femme prise de rhumatisme aigu dans la cinquième semaine après l’accouchement, chez laquelle le salicylate administré à haute dose échoua complètement. Même insuccès chez une jeune fille atteinte de métrite et de vaginite.

Mais dans les cas francs de rhumatisme aigu ou subaigu, nous ne nous souvenons pas d’avoir constaté un insuccès complet de la médication.

Nous résumons rapidement nos dix observations.

Ons. I. — Guchemin, âgé dedix-sept ans (deuxième attaque). La première a eu lieu il y a deux ans, et lui a laissé un double souffle à la base et un roulement présystolique à la pointe. Entrée le 15 octobre 1878. Fièvre. Température, 38°, 6. Gonflement douloureux des genoux et des pieds.

6 grammes de salicylate le jour de l’entrée. La température tombe à 37°, 2 le 17 octobre. Le 20, les douleurs ont complètement disparu. Le salicylale est continué à la dose de 4 grammes jusqu’au 23, jour de sa sortie.

Obs. II. — Lecomte (Euphrasie), âgée de trente-trois ans (deuxième attaque). La première, en 1870, a duré quinze jours. Entrée le 22 octobre; l’attaque actuelle date de quatre jours. Rhumatisme généralisé à toutes les articulations des membres inférieurs . Le membre supérieur droit est également pris. Souffle systolique très-accentué à la pointe. Température, 39°, 8.

Le salicylate est donné le 23, à la dose de 6 grammes.

Le 26, les douleurs ont disparu. On constate un frottement péricardique léger. La température est tombée à 37 degrés. La malade prend 4 grammes de salicylate jusqu’à sa sortie qu’elle demande le lor novembre. Le frottement péricardique est très-atténué. Le souffle persiste.

Obs. III. — Emer (Rosalie), âgée de vingt-cinq ans. Entrée le 29 octobre (première attaque). Malade depuis quatre jours. Rhumatisme très-aigu généralisé. Température, 40 degrés. Le lendemain, 6 grammes de salicylate. Lé 31, la température est de 38°, 2. Diminution des douleurs.

Le 2 novembre, température, 36°, 6. Salicylate, 4 grammes.

Le 8 novembre, les douleurs reparaissent dans les jambes, sourdes, sans fièvre. Température, 37°, 4. Salicylate, 6 grammes.

Le 15 novembre, la malade se lève, tout en se plaignant encore de douleurs légères dans les jambes. Rien au cœur. Elle sort le 28 novembre.

Obs. IV. — Paul (Jeanne), âgée de quarante-deux ans. Entrée le 20 septembre (première attaque). Rhumatisme généralisé. Les articulations des vertèbres cervicales sont prises. La malade ne peut pas s’asseoir. Température, 39 degrés. Rien au cœur.

Le 21 septembre, 6 grammes de salicylate. Le 23, les douleurs ont disparu.

Le 24, la température est à 37°, 6. Bourdonnements d’oreilles

très-intenses. Souffle systolique marqué à la pointe. Depuis deux jours, la malade est très-incommodée par le salicylate, dont on réduit la dose à 2 grammes. Dès le lendemain, les genoux se gonflent. Le 27. la main est reprise. Température, 38°, 2. La dose de salicylate est de nouveau portée à 6 grammes.

Le 2 octobre, la malade se lève. Elle continue à prendre fi grammes de salicylate jusqu’au 9 octobre, jour où elle demande sa sortie.

Elle rentre le 15 avec des douleurs subaiguës du pied et du genou gauches et du poignet du même côté. Température, 38 degrés. On reprend le salicylate à la dose de 6 grammes.

Amélioration marquée le 18. Le 22, la dose de salicylate est réduite à 4 grammes, et le 26, à 2 grammes. Elle sort définitivement guérie le 1er novembre.

Obs. V. — Rion, âgé de vingt ans. Entrée le 20 août (première attaque). Douleurs vives et gonflement des deux articulations des deux membres inférieurs. Température, 39°, 2. Frottement péricardique. 6 grammes de salicylate. Le quatrièmejour, les douleurs ont disparu, et la température est tombée graduellement à 36°, 8 et 37°, 5 le soir. Le 29, au neuvième jour, on cesse le salicylate. Dès le lendemain, la fièvre revient. Température, 38°, 2. Les douleurs reparaissent, moins vives dans les genoux. Le salicylate est ropris. Rien que les douleurs soient très-atténuées, la lièvre se maintient jusqu’au 13 septembre, avec un état rhumatismal subaigu. On a continué le salicylate jusqu’au 15. Le frottement péricardique a disparu peu à peu.

Le malade sort guéri le 6 octobre.

Obs. VI. — Chaussé, âgé de trente-huit ans. Entrée le 16 avril (cinquième attaque). Le rhumatisme occupe lès pieds, les genoux, les poignets et les épaules. Epanchement abondant du genou droit. Température, 39°, 8. Souffle systolique à la pointe.

Le salicylate est donné le 17 août à la dose de 8 grammes, et provoque dès le lendemain des bourdonnements d’oreilles violents.

Le 18, l’épanchement du genou diminue et les douleurs sont moins vives. Température, 39 degrés.

Le 20, l’épanchement et les douleurs ont disparu. La dose de salicylate est réduite à 6 grammes, puis à 4 grammes jusqu’au 20 avril, jour de sa sortie.

Il rentre Je 7 mai. Douleurs subaiguës dans les pieds, les genoux et les poignets. Température, 38°, 2. On reprend le salicylate à la dose de 6 grammes.

Le 12, les douleurs ont disparu. On continue le salicylate à la même dose jusqu’au 15. Le malade demande sa sortie.

Obs. VII. — Ruotte, âgé de vingt-six ans. Entrée le 7 août (il a déjà eu sept attaques). La dernière a été traitée par le salicylate. Souffle systolique à la pointe, très-énergique. Le rhumatisme est peu douloureux. Presque toutes les jointures sont prises ; pas d’épanchement abondant. Température, 39 degrés . On donne le salicylate à 6 grammes. Le 9 août, les douleurs ont disparu. 11 n’y a plus que de la raideur au poignet. Le 10, le malade ne souffre plus; mais la température reste à 39°, 4. Le 12, elle tombe à 37 degrés. Le 13, la défervescence est complète. Le salicylate, qui n’a pas provoqué de bourdonnements, est continué à la dose de 6 grammes jusqu’au 20 août, jour de la sortie. L’état du cœur n’est pas moditié.

Obs. VIII. — Fazolle, âgée de quarante ans. Entrée le 19 avril (cinquième attaque). Début, il y a douze jours. Rhumatisme généralisé. Température, 38°,2. Palpitations et souffle présystolique à la pointe. Salicylate, 6 grammes. Le 23, les douleurs ontdisparu. La température est à 37" ,2. Mais le salicylate est mal supporté. Il provoque de violents maux de tête. La dose est réduite à 4 grammes ; mais les maux de tête, vertiges, bourdonnements persistent, et on cesse le salicylate le 30. La malade sort, sur sa demande, le 1" mai.

Obs. IX. — Lesaint, âgé de dix-neuf ans, imprimeur (a déjà eu sept attaques depuis l’âge de quinze ans). Dans la dernière, il a été traité à Cochin par le salicylate. Entrée le 19 avril. Les pieds, les gehoux et la main gauche sont, tuméfiés. Epanchement abondant dans le genou gauche. Température, 39°, 4. Lésion mitrale et aortique. Douleurs très-vives.

Le 20, 6. grammes de salicylate. Le 21, les douleurs ont disparu, sauf dans le genou gauche. Le 22, les articulations sont libres. Température, 36°, 4. Lq genou, qui reste un peu gonflé, se dégage le 24. pn continue le salicylate jusqu’au % jpai. Le naalade

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sort le 12. On constate au cœur une insuffisance mitrale et une insuffisance aortique.

Ce malade est rentré dans les salles six mois après, le l'r novembre . Il est atteint d’une arthrite clionique des troisième, quatrième et cinquième cervicales Cette arthrite a été fort avantageusement modifiée par des cautérisations répétées au fer rouge, et par l’application de quaire cautères à la pâte de Vienne qui ont suppuré six semaines. L’état du cœur n’est pas sensiblement modifié. L’insuffisance aortique domine.

Obs. X. — A..., âgé de cinquante-trois ans. Entrée le 21 mai (cinquième attaque). Les genoux, les hanches et les poignets sont pris. Douleurs très-vives. Peu de fièvre. Température, 38 degrés. Salicylate, 0 grammes, le 22 mai. La température tombe à 37 degrés dès le lendemain. Le 26, les articulations sont libres; mais les bourdonnements d’oreilles sont violents, et une. surdité très-marquée persiste jusqu’à la sortie, le 6 juin.

Ces observations, dont nous n’avons fait que donner en quelque sorte la substance, auraient pu être multipliées sans grand avantage. Elles suffisent à montrer l’action puissante du salicylate de soude dans le rhumatisme aigu. Il est impossible de ne pas reconnaître à ce médicament une' influence que nul autre ne possède au'même degré dans cette maladie. La rapidité avec laquelle, dans certains cas, les douleurs disparaissent et la fièvre tombe, a quelque chose qui surprend d'abord le médecin aussi bien que le malade. Les premières observations laissent quelque incertitude; on se croit en présence défaits exceptionnellement favorables. Mais ces faits se multiplient, et la conviction s’établit et se fortifie chaque jour. Nous avons vu que les douleurs cessent quelquefois au bout de trente-six à quarante-huit heures. Il est rare que l'amélioration se fasse attendre au delà du quatrième jour. Il faut bien se garder de cesser l’administration du médicament. Les rechutes sont fréquentes. Nous tes avons constatées chez trois de nos malades. Mais nous avons remarqué que ces rechutes sont ordinairement peu graves. Le rhumatisme y est très-atténué, prend une allure subaiguë et cède facilement à de nouvelles doses de salicylate. Ces rechutes seraient assurément plus rares s’il était toujours possible de retenir les malades à l’hôpital pendant le temps jugé nécessaire. Mais mes malades, dès qu’ils ne souffrent plus, sont impatients de sortir et ne comprennent en aucune façon l’utilité d’une continuation de traitement.

La dose que nous avons ordinairement employée est celle de 6 grammes donnés d’emblée. Nous n’avons jamais été obligés de donner ces hautes doses de 10 à 14 grammes qui ont paru nécessaires à quelques médecins.

La tolérance, des malades est fort variable. Les uns n’ont pas l’air de s’apercevoir de l’action du médicament. Chez d’autres, il provoque des symptômes dont les plus constants sont les douleurs de tête, les bourdonnements, les vomissements. On peut modifier l’action du salicylate sur l’estomac en l’associant à une certaine quantité de cognac ou d’alcoolat de mélisse. Il nous paraît plus difficile de remédier aux troubles céphaliques que détermine quelquefois l’ingestion de doses fort modérées. Comme dans toute médication, il y a sous ce rapport des différences tout individuelles.

L’action du médicament sur les symptômes cardiaques a été diversement appréciée. Dans une communication récente faite à la Société de thérapeutique, M. le docteur Archambault, appréciant l’utilité du salicylate de soude dans le rhumatisme des enfants, le considère comme un préservatif des accidents viscéraux et particulièrement des complications cardiaques. Depuis qu’il emploie cette médication, il n’aurait pas vu survenir d’accidents du côté du cœur chez les jeunes rhumatisants. Si de nouvelles observations confirmaient celles de notre collègue, et s’il demeurait bien établi que le salicylate de soude prévînt les complications cardiaques dans le rhumatisme, il n’y aurait pas à hésiter un moment sur l’emploi de la médication.

Il ne nous a pas paru que les résultats fussent de ce côté aussi nets chez l’adulte. Dans notre quatrième observation,

! où il s’agissait d’une première attaque, les douleurs ont été i rapidement enlevées dès le deuxième jour, et cependant nous : avons vu à ce moment, alors que la température était abaissée | à 37°, 6, se développer une affection mitrale, légère à la vérité, mais qui a persisté après la guérison définitive; de telle sorte qu’on aurait pu se demander si la maladie cardiaque n’avait j |ias été un peu favorisée par la rétrocession très-rapide de la i lluxion articulaire. Nos autres observations ne nous rensei- 1 gnent pas à cet égard. Le malade de l’observation V était atteint d’un léger frottement péricardique au moment où la | médication a été instituée. Tous nos autres malades avaient j déjà eu des attaques antérieures, auxquelles les symptômes j cardiaques devaient nécessairement être rapportés. Dans tous les cas de ce genre, nous avons constaté avec tous les obser- ; vateurs l’indifférence absolue des lésions du cœur confirmées 1 à l’action du salicylate. Jamais nous n’avons vu la moindre I modification dans la nature ou l’intensité des bruits, dans les palpitations ou la dyspnée, survenir à la suite de la médication.

Il est à désirer que cette action du salicylate sur les com- ! plications cardiaques devienne l’objet d’études sérieuses. Il est plus que probable qu’un médicament qui, dans la grande majorité des cas, modifie si puissamment en quelques jours ; les déterminations articulaires du rhumatisme aigu doit pré- | server le cœur contre des lésions qui ne se développent pas habituellement dans les premiers jours de la maladie : tout au moins ce médicament doit-il en atténuer la gravité. N’eûtelle qu’une pareille action, la médication par le salicylate de soude réaliserait déjà un bienfait inappréciable comme prophylactique des maladies du cœur.

CORRESPONDANCE

AU COMITÉ DK RÉDACTION DE LA GAZETTE HEBDOMADAIRE

De l’inllamniation de la moelle des os.

Dans son dernier discours à l’Académie de médecine, M. le professeur Gosselin parle de l’idée malheureuse que j’ai eue de décrire dans ma thèse inaugurale, en 1871, sous le nom d’inflammation primitive aiguë de la moelle des os, ce qu’il avait fait connaître antérieurement sous celui d’ostéite épiphysaire aiguë, et ce que Schützenberger et Giratdès avaient présenté comme des périostites phlegmoneuses.

Je ne conteste point à M. Gosselin le droit de trouver mon idée malheureuse; mais je voudrais établir qu’elle est juste et légitime, et sans me prévaloir de l’opinion d’esprits aussi éminents que MM. Lannelongue, Panas et ’i'rélat, qui ont cru pouvoir l’adopter dans son ensemble, il me plairait de revoir les pièces d’un procès que M. Gosselin a jugé d’une façon qui me semble uupeui sommaire.

Dans ce discours, M. Gosselin étudie la question de l’inflammation des os, en anatomiste, en anatomo-pathologiste, en clinicien, mais point en pathologiste. C’est une lacune. .

Quelle est, chez M. Gosselin, la conception des maladies inflammatoires aiguës du système osseux? L’idée qu’il s’en est faite estelle plus claire, plus nette, plus facile à comprendre et à exposer, s’adaptant mieux aux faits cliniques que celle qu’il contredit? En un mot, de sa manière de voir ou de la nôtre, laquelle entre le plus facilement dans une intelligence et y fait le plus de lumière?

M. Gosselin n’a pas pensé à considérer à ce point de vue l’inflammation primitive aiguë de la moelle des os. Non-seulement il n’y a point pensé dans la discussion actuelle, mais dans son article Ostéite, tout récent, après avoir très-nettement démontré la nécessité d’une vue pathologique d’ensemble, il n’y peut aboutir, faute de cette idée qu’il combat avec tant de vigueur. Je ne puis mieux faire que citer ses paroles.

« L’ostéite est l’inflammation des os. Rien de plus difficile que de présenter aujourd’hui un tableau complet de cette maladie. »

ll’où vient cette difficulté? De ce qu’il manque une théorie, un mot, un lien pour réunir en faisceau toutes les variétés décrites.

« C’est une conviction bien arrêtée chez moi, que dans tous les i> faits du genre de ceux qui ont été décrits comme spéciaux et disï tincls de l’ostéite, par les grands observateurs que j’ai nommés,

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» la clinique rencontre des phénomènes communs, appartenant » primitivement ou consécutivement à l'inflammation, et que la prati- » que serait à tout instant embarrassée et obscure, dans l’impos- » sibilité où nous sommes très-habituellement de reconnaître sur ï le vivant le mode de formation, la lésion initiale, la nature par- » liculière de la maladie, si nous n'avions pas un mot qui ex- » prime (lu moins les phénomènes inflammatoires incontestables ï que nous pouvons observer dans tous ces cas. Ce mot est celui » d’OSTÉlTE. »

Faisons toutes nos réserves sur ostéite et poursuivons : « 11 est » vrai qu'ainsi comprise, l’ostéite devient une question immense,

» et que, pour l’éludier dans son entier, il faut aller la chercher t dans un certain nombre de maladies, dans lesquelles elle joue un » rôle en apparence elfacé et accessoire, qui n’en est pas moins » très-important. Nous la trouvons, par exemple, dans la contu- » sion, dans les fractures simples et compliquées, dans les arthrites « simples et fongueuses. Nous la voyons se développer spontané- » ment sons l’influence des grandes causes générales : la scrofule,

» le rhumatisme, la syphilis, et prendre dans ces divers cas une « physionomie spéciale. De plus, elle a des caractères particuliers » dans chacune des parties constitutives de l’os : le périoste, la j> substance médullaire et le tissu osseux proprement dit. Sans se » limiter autant qu’on a paru le croire à l’une ou l’autre de ces » parties, elle peut s’accentuer un peu plus dans l’une que dans j l’autre, ce qui donne encore à la maladie des caractères spé- » ciaux. »

Ailleurs encore, M. Gosselin dit : «t On trouvera peut-être sin- » gulier qu’il l’exemple des auteurs modernes français et élran- » gers, je ne décrive pas dans autant d’articles séparés la périosj> tite, l’ostéomyélite et l’ostéite proprement dite. C'est parce » qu'une longue observation m'a appris qu’en pathologie ces i trois parties : le périoste, l'os et la moelle, déjà si elroitement d liées clans leurs dispositions anatomiques et leurs fonctions,

» sont solidaires les unes des autres, atteintes par les mêmes » causes morbides et, en définitive, malades simultanément à » des degrés divers. »

Cette longue citation est admirable de bon sens, de sens clinique et de sens pathologique. Cette nécessité d’un mot pour signilier cette conception plus vaste de tout ce qu’il y a de commun aux diverses modalités inflammatoires des os est frappante. Il faut donc créer un mot et le bien choisir, car, de la netteté de sa signification va dépendre la plus ou moins grande clarté de la pathologie inflammatoire de l’os.

Mais ces phénomènes communs à l'inflammation des divers composants de l’os, périoste, tissu osseux, moelle, ne peuvent-ils pas, ne doivent-ils pas avoir un même substratum anatomique? Les observations cliniques qui montrent l’intime relation des faits de périostite phlegmoneuse, d’ostéite épiphysaire, d’ostéomyélite; les autopsies qui font voir la suppuration continue de la moelle au périoste par les canaux de Havers; l’anatomie microscopique elle-même, qui démontre en tous ces points, à l’état normal, quelque chose que l’on peut ne pas admettre comme moelle, mais qui s’eu rapproche tout au moins singulièrement, ne permettent-ils pas d'établir comme une hypothèse très-vraisemblable, qu’il y a un fond anatomique commun dans tous les cas, la moelle enflammée ?

Sous couleur de rigueur scientifique, M. Gosselin ne veut point de cette opinion, disons de cette hypothèse, il la trouve malheureuse. Il n’en veut point, et pour quelles raisons? Parce qu’à l’œil nu on ne voit point de moelle sous le périoste, ni dans les canaux de Havers; parce que des histologistes ont dit qu’au microscope ils ne trouvaient point en ces lieux tout ce qu’ils rencontraient dans la moelle. De si minces motifs doivent-ils prévaloir contre la clinique, l’analomo-pathologie, la pathologie et même l’histologie? Car enfin, ceux qui ont dit que le blastème sous-périostique n’etait point de la moelle ont-ils dit ce que c’était? La moelle des enfants n’est pas tout à fait celle des adultes ; celle des adultes n’est pas tout à fait celle des vieillards. En concluent-ils qu’il n’y a pas de moelle? Non, assurément, mais qu’il y a des variétés de moelle.

Si M. Gosselin répugne trop vivement à admettre que le blastème sous-périostique soit une variété de moelle, ne pourrait-il demander aux histologistes s’il ne serait, point possible de démembrer le tissu médullaire et d’y trouver quelque élément commun au blastème sous-périostique, au blastème des canaux de Havers et à la moelle. On baptiserait la nouveauté, et du nom donné on ferait sortir l’expression qui doit désigner les phénomènes pathologiques communs à la moelle, au périoste et à l’os. Mais si ces histologistes acceptent que cette quasi-moelle sous-périostique est I

plus semblable au tissu médullaire qu’à tout autre et qu’ils ne peuvent la décrire que comme une variété, un embryon de moellè, pourquoi ostéomyélite ou médullite seraient-ils inadmissibles?,

Aux choses nouvelles, il faut des noms nouveaux, et c’esf pourquoi le terme d’ostéite, qu’adopte M. Gosselin, est peut-être excellent dans les travaux anciens, mais trop peu précis pour les travaux modernes. Ostéite a un passé, une histoire, une Signification qu’il est diflicile de restreindre ou d’étendre à volonté. Ostéite, c’est l’inflammation du tissu osseux et c’est l'inflammation de l’os. L’os étant constitué par trois tissus, l’ostéite devient une trinité d’ostéites, périoslique, osseuse, médullaire, et M. Gosselin qui ne veut pas d inflammation primitive aigue de la moelle des os, parce qu’il n’est pas certain quil y ait de la moelle dans le tissu osseux et sous le périoste, admettrait-il qu’on lui répondit qu’on n’a jamais vu de tissu osseux dans la moelle, ni dans le blastème souspcrioslique, et qu’à ce point de vue anatomique où il se cantonne ostéite est bien plus indiscutablement mauvais que médullile? Outre les difficultés logiques de parler d’ostéite périoslique ou d’ostéite médullaire, faudrait-il, toutes les fois que le mot ostéite se présenterait, être astreint à le définir au sens spécial (inflammation du tissu osseux) ou au sens général (inflammation de l’os), qu’il signitiera dans le cas particulier? La clarté est à ce prix; mais quelle complication dans un sujet que M. Gosselin trouve déjà si diflicile!

Mieux vaut créer un nom nouveau Si ostéomyélite semble prêter à la confusion puisqu’il a son sens bien précis dans la plupart des travaux modernes, et qu’il y a toujours danger à modifier le sens accepté d’un mol; si médullite, que Gerdy a employé dans un sens spécial que MM. Marchand et Verneuil lui ont conservé, parait avoir le double défaut d’être un mot mal fait, hybride, et d’avoir une signification bien peu connue d’ailleurs, que l’on en fasse un autre qui signifie inflammation du tissu médullaire.

Jusque-là médullite, malgré ses défauts, me semble commode. Il préjuge, si on le veut, un point d’histologie où l’accord n’est pas complet, mais il a le mérite de permettre une conception trèsvraisemblable cl très-simple des maladies des os.

Celte conception qui semble malheureuse à M. Gosselin, la voilà : Le tissu médullaire forme pour le même os un tout continu qui le baigne complètement, il forme une couche sous le périoste, chemine avec les vaisseaux dans les canaux de Havers, et va remplir toutes les cavités du tissu osseux, tant les aréoles du tissu spongieux des petits os, des os plats et des épiphyses, que le canal des diaphyses.

Suivant le lieu anatomique où prédominera son inflammation primitive aigue, la médullite présentera diverses variétés cliniques : médullile sous-périostale ou périostite aiguë, phlegmoneuse ; médullite diaépiphysaire ou ostéite épiphysaire aiguë des adolescents, ostéopériostile juxta- épiphysaire; médullite médiostale ou ostéite ; médullite enilostale ou ostéomyélite. Abcès sous-périosliques aigus, décollement des épiphyses indiquent la suppuration et son siège; typhus des membres, que la ménullile s’accompagne de phénomènes généraux typhiques. L’étiologie, la marche fourniront par une seule épithète, rhumatismale, syphilitique, suraiguë, aiguë, chronique, le caractère plus particulier que l’on voudra accuser dans la médullite.

M. Gosselin pourrait objecter qu’il n’y a là rien de nouveau, sauf une hypothèse. Mais n’est-ce rien? Je conviens que pour lui, qui a employé pendant quarante ans une intelligence de premier ordre à se rendre maître de tous les faits cliniques dans leurs moindres détails, et qui possède comme pas un les maladies du système osseux, il est à peu près indifférent que l’étude et l’intelligence de ces maladies soient simples ou compliquées. Que tous les faits qu’il connaît se classent d’une ou d’autre façon, peu lui importe, il les sait.

Et cependant, lui-même, lui si maître de sa pensée, est parfois embarrassé pour la faire entendre. Dans le chapitre relatif au pronostic de l’ostéite je lis ceci : « Les cas les plus graves sont ceux dans lesquels il y a ostéomyélite suppurante, ou, si l’on aime mieux, ceux dans lesquels la suppuration envahit toutes les parties constituantes de l’os, et notamment le canal médullaire », et <t je crois pouvoir établir que les malades qui survivent après une ostéite suppurante aiguë sont ceux qui ont échappé à la suppuration de la moelle ou, si vous voulez, qui ont eu avec l’ostéopérioslile suppurante une myélite non suppurante ».

On ne peut nier qu’il faille un certain effort intellectuel pour comprendre ces deux phrases, où M. Gosselin reproduit quatre fois en termes différents une même idée, sans parvenir à trouver une formule qui le satisfasse (car il s’en tiendrait à celle-là). Est-ce

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pure illusion que de croire la phrase suivante plus claire? Pour un os donné, la gravité de la médullite primitive aiguë suppurée est en rapport direct avec la profondeur qu’elle atteint.

Je conclus. M. Gosselin veut bannir l’hypothèse du champ de la médecine. Toute idée qui synthétisera un groupe entier de maladies devra apporter ses preuves, et il les faudra rigoureuses, géométriques. Le probable, si probable qu’il soit, sera impitoyablement rejeté et maltraité. C’est une manière de voir que j'estime beaucoup, mais qui me semble peu pratique. Si M. Gosselin veut nettoyer la pathologie de toutes les théories qui s'y trouvent, rejeter tout ce qui n’est ni plus vraisemblable, ni mieux établi que l’idée dominante de la médullite, je crains qu’il reste bien peu de chose debout et qu’au lieu d’idées plus ou moins bien prouvées, mais infiniment avantageuses pour l'étude, il ne nous demeure qu’un immense amas de matériaux, un recueil de faits, où il sera a tout jamais impossible de rien coordonner.

Car, II. Gosselin semble l’oublier, les certitudes pathologiques ne sont point des certitudes mathématiques, et il ne faut pas demander à la pathologie plus qu’elle ne peut donner. Toute hypothèse, quand elle résume et rend compte du plus grand nombre possible de faits, est suffisamment bonne, et ne doit être déclarée malheureuse que par celui qui peut lui en substituer une meilleure.

M. Gosselin me reproche encors d’avoir décrit, en en changeant simplement le nom, son ostéite épiphysaire aiguë. 11 faut s’entendre.

A la page 288 de son article Ostéite, critiquant les dénominations données par Schülzenberger, Bœckel, Giraldès, M. Gosselin dit :

« Le mot de périostite phlegmoneuse a le tort de n’être justesi ment applicable qu’à une variété, celle dans laquelle le périoste » et les couches superficielles de la diaphyse sont seuls envahis.

» C’était déjà le tort de la dénomination d’abcès sous-périostiques s aigus, employée antérieurement par Chassaignac. J’aime mieux d une expression qui, sans localiser précisément le mal, indique » de suite au clinicien toutes les variétés cliniques que ce mal d peut offrir... Le mot à' ostéite épiphysaire aiguë des jeunes » sujets indique mieux l’origine de la maladie et les difficultés » cliniques auxquelles je viens de faire allusion. »

Et quelques lignes plus bas : « Les divergences tiennent en s> effet à ce que chaque auteur la dénomme d’après les caractères » analomiques ou cliniques qui ont prédominé dans les faits dont d il a été témoin. Chacun d’eux, en définitive, eut le mérite d in- » diquer par sa dénomination une de ces variétés ; mais il résulte » de l’ensemble de leurs travaux, que nous avons aujourd’hui la » possibilité de donner une description qui comprend tous les

Nul, plus que moi, ne partage cette manière de voir, à tel point que cette description qui comprend tous les cas, j’ai tenté de la faire, sous le nom de médullite (inflammation primitive aiguë de la moelle des os) qui comprend, et l’ostéite épiphysaire aiguë des jeunes sujets, et la périostite plilegmoneuse qui, quand elle n’atteint pas lus épiphyses, ne peut être dite, sans torturer les mots, une ostéite épiphysaire.

La critique que M. Gosselin adresse à MM. Giraldès et Bœckel se retourne contre lui. MM. Bœckel et Giraldès ont décrit des périostites phlegmoneuses qui n’étaient point des ostéites épipliysaires, et M. Gosselin a décrit des ostéites épiphysaires qui n’étaient point des périostites phlegmoneuses. Ce sont là, j’en reste convaincu, deux des diverses formes de la médullite aiguë.

Il est bien vrai que la médullite aiguë est l’apanage presque exclusif des enfanls et des adolescents, c’est-à-dire de ceux qui n’ont pas les épiphyses soudées. Mais il y a un fait aussi général à cet âge et bien plus important que la présence du cartilage dia-épiphysaire, c’est l’activité extrême de la moelle. Et il me semble difficile de subordonner l’activité de la moelle à la présence des cartilages dia-epiphysaires. Le cartilage est une condition de l’accroissement des os en longueur ; mais c’est l’activité de la moelle qui en est la cause, en même temps qu’elle est la cause de leur épaississement.

Généralisation et interprétation nouvelle, voilà, outre le changement de nom, ce qui distinguemon travail de celui de M. Gosselin.

Dr Culot (de Maubeuge).

Mmibcugo, 28 mars 1879.

SOCIÉTÉS SAVANTES

Académie «les sciences.

SÉANCE DU 31 MARS 1879. — PRÉSIDENCE DE M. DAURRÉE. Rien de médical dans cette séance.

Académie de médecine.

M. le niinistro de l’agriculluro et ducommcrco transmet : 1° Les comptes rendus des maladies épidémiques observées dans le departement de la Marne pn 1878. — 2” Les rapports de MM. les médecins-inspecteurs des eaux minérales de Brides-lcs- Bains, Saint-Amand et Digne.

L’Académie reçoit : Un pli cacheté adressé par M. lo docteur [Millct-Carpcntier (do Monlécouvé) (Accepté.)

M. Dei'dcron présente, nu nom de M. Simonin, un volume intitulé : De l’emploi de l'éther sulfurique et du chloroforme à la clinique chirurgicale de Nancy.

M. Giraud-Teulon présente, au nom do M. lo docteur Driôrc (du Havre), une brochure intitulée : Communications ophlhalmologiques : sur l’emploi du siphon dons les ophthalmies purulentes.

M. Larrey présente, au nom do M. le docteur Dcrtherand (d’Alger), une brochure intitulée : L’arenaria rubra dans la gravelle et le catarrhe vésical.

M. Bcniulz présento, au nom de M. lo docteur Albert Pucch, une brochure intitulée : Les médecins d’autrefois à Nîmes.

M. Panas dépose sur le bureau, au nom de M. Martin, une brochure intitulée ; Les médecins à l’Exposition universelle de 1878.

M. Lasègue dépose sur le bureau une feuille sur laquelle les membres de l’Académie sont invités à souscrire à la réimpression du Ti'aité d’auscultation do

Fig. 1. Fig. 2.

d’un tubo creux do A en C. Il se démonte en deux parties en B. A ce niveau se trouve une petite cloison perforée servant à diviser la poudre et à éviter qu’elle soit