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MUfoire, iUpMet el dieceur» dei illuaiona et impoilurea det diaUet, itt magitiem infdmee, torcièret et empoinunewt, de» entoretiia et dimoniaquee et de la quériion tieeux ; item de la punition que méritent lea magkiena, tes oflipoiaonneurl el lea rorclèroa. Le lout comprit en ail livrée, par H. leaii Wier, médecin du duc do Clivea, aui'i do deux dialogues Uwcliantio pouvoir d«s sorciiirc» cl la punition qu'elles incrilent, par M. Thomat Kni«lii), arant-prvpvs p^r

H. Bournevillci biographie de Jean \Yicr, par H. Axciifdd. Cet ouTrajjre furiuo deo\ beaux volumea de 600 j>agea et cit onié do porlralt de t'aeUur, gnvn au burin. Ubrairio du Profrie midieût. Papier vélin, lea deoa volumea, IS tt.

— Ua été tiré pour les anutennun certain nombre d'eiomplairca tur papier de luxe. ~- Papier parcheminé (a' 1 â 300), lea deux vobimoa, H) fr.

— Papier Japon, des Uanufaciiircs tmpcrialcs (n° 1 n 150), les i volumes. 95 fr. N' B. — La» prix ci-dosm sont pourlcs exemplaires pris dam nos bvrcaix ; pour

la France, le port eat de 1 fi anc ; poor l'étranger, do i tr. 50.

G. Hasson.

niniti7PH

BouRLoroH. — ImprinwrlM réuniee. A, rue Migmm. % nria.

I, A, rue Migmm. % nria.

TuBimc-muiiftaE jumte

36 JoiN 1885

PARAISSANT TOUS LES VENDREDIS

COMITÉ DE RÉDACTION

PrAsidknt : m. le docteur A. DSCSAIIBRE

Hnuus : HH. les doeteun lUCHEZ, BEOUES DIEUUFOT, DIIETFUS.BRIUC FMI60IS.FUIU. ALBERT HEBOCQUE

l. LEREBBUUET, PAUL BECLUS

AdntMT tout ce qni concerne la rMeeftoH in fi^ du Comité^ ch«i M. DncunKi. 91, rw LOU [tmit le muidi de préfftredee).

TMr pmgK a «• la OMnertare l'la«le«Mw ACnw MB U FAdH.!^ M infeMCimB MB MM* (Thèses, eiamens, cours, etc.) e« «ven «Munto hrtéreee—s le v«Mie véiUeM.

SOIHAini. — PâUB. AcMMale d» atMadw : DteetiMioa mtr l'ArytipUe. — IM YMsInUona MitkhoMriqiiar.— QMtsues cwaiiUrationi avr l'au^rrano Borliqne. — La médecloQ militaire ; ton ptM^, hhi avanir. — Puralytia brachiaja confécntlva aui euntuiiont de l'épaulo. — TRAVAUX ORIOINAVX. Paibologis imari» : OfeMmUm de pnetHMoi» «UMha. — C«liRuroMiMNCB. DiaparUim da IjHphidéBiMMa mnllîplM k l« anlu d'un éejsifU». — Soutris savaktis. AeadAnie des sdencw. — Acaddiuie de oédeelne. — Socl6lé de ohlnirKie. — Société da biologie. — RRvni dh ionsiiAllL— UULlMHAFEtl. Tnild de thartBon^lria mMuale, — ilmaata d« loaUfie. — Indai UhliofuphiqM. — VARiiriB. Cbolëra.

Paris, SSjQîn 1885.

SUR I.*ÉRTSIPfiLE. — LES VACCIKATIOITS AMnCEOLÉRIQUES. — LA HfiDRCINE KILITAIRB, SON PASSfi, SON AVENIR. — QUEL- QUES CONSIDÉRATIONS StJR L*ANÉVRY81fB AORTIQUE. — PA- RALYSIE BRACHIALE CONSÉCUTIVE AUX CONTUSIONS DE h't- PAULB.

Ae»JéMle ée vMeelae : «ImmIm mmw rérjHpèlm, —

La discnssioD sur l'érysipèle s'est terminée par le vote des coDClasions formulées par H. Terneuil et dont on trouvera le texte au Compte rendu (p. 4%). Le reste de la séance académique a été occupé par la lecture de deux rapports dus k H. Polaillon et par deux commuDicatioBS intéressantes faites par H. OUivier et par M. Lagneau.

— Pendant que les journaux espagnols continuent à enregistrer les succès deM.ledocteurFerran et à protester contre les entraves apportées par les gouvernements espagnol et portugais fc son apostolat anticholérique, voici que des études vraiment sérieuses viennent tempérer les enthousiasmes de la première heure et contester les expériences et la doctrine de notre confrère espagnol. H. le docteur Gapitan, dans un très remarquable travail, publié par le Progris médical (p. 48i^, s'est appliqué à analyser tout ce qui a été publié jusqu'à ce jour au point de vue delà technique expérimentale de H. le docteur Ferran et des symptAmes observés k la suite des inoculations qu'il a pratiquées. Nous ne pouvons aujourd'hui que signaler les conclusions de cette étude. H. le docteur Capitan fait voir que le bacille décrit par H. le docteur Ferran est bien étrai^, et que plus étra^e enewe est la V SÉaii. T. XXIL

manière dont il conseille de l'examiner pour percevoir des détails de structure qui exigeraient la plus rigoureuse précision et l'emploi d'objectifs k immersion d'huile ainsi que le secours de matières colorantes. U se demande pourquoi les inoculations intra-intestinales, qui ont toujours réussi avec des matières cholériques, ont échoué avec les liquides préparés par H. Ferran. II prouve que les bouillons de culture employés par le médecin espagnol ne sont pas bien prépariés et qu'ils sont insuffisamment stérilisés. Il se demande dès lors s'il ne s'agit pas, dans les expériences de H. Ferran, de cultures impures renfermant plusieurs espèces d'o^nismes ou d'une sorte de septicémie artificiellement provoquée chez les sujets inoculés, mais incapable certainement de préserver du choléra.

Il nous fallait citer ces objections, qui reposent sur une critique aussi autorisée que rigoureuse des procédés mis en usage par un observateur, convaincu sans doute, mais peutêtre inexpérimenté. Lorsqu'on voit avec quelle prudence et quel excès de précautions M. Pasieur procède dans toutes ses expériences ; lorsqu'on lit ce qui a été publié par lui ou par ses élèves sur les maladies virulentes et les vaccinations préventives, on comprend aisément qu'il ait dâ être bien difficile k H. Ferran de réussir là où tant d'autres avant lui avaient échoué. Sans rien vouloir affirmer, puisque tous les éléments du débat ne sont point sous nos yeux, nous maintenons donc les réserves que nous avons faites dès le début de ces expériences de wccination anticholérique, et Ton comprendra aisément, sans qu'il soit nécessaire d'insister, les molifo qui ont empêché les élèves de M. Pasteur d'accepter la mission qui leur était offérte.

A PROPOS d'un MALADE DE MON SERVICE A L'HOPtrAL SAINT-ANTOINE.

Je disais, duis le précédent vtide, que pour arriver k préciser nettement la situation de l'aaévrysme aortique, qui fait le sujet de cette étude, il est nécessaire de rappeler d'abord en quelques mots la distribution anatomique et les fonctions des nerfs récurrents.

Les nerfs récurrents ou laryngés inKfteunï^aLés jd^ pneumogastrique et de la brancfitSiiMit^Mj^il/^Atet

418 — N* 36 — GAZETTE HEBDOHADAIRE DE HÉDEGINE ET DE CHIRURGIE ^ Jour 188$

à droite et à gauche des différences de rapport qui tiennent à leur mode d'origine. Ainsi le nerf récurrent du côté droit naît au.nîveau de Tartère sous-davière qu'il embrasse en formant une courbure & concavité snpérieure, il n'a pas de portion thoracique, et par conséquent il échappe le plus habituellement aux tumeurs du médiastin et aux anévrysmes aortiques. Le nerf récurrent du côté gauche, au contraire, a une portion thoracique qui est mesurée par la hauteur des deux premières vertèbres dorsales, il prend naissance à gauche du cordon flbreux, vestige de l'oblitération du canal artériel, il contourne la partie inférieure et postérieure de la crosse de l'aorte qu'il embrasse en formant une courbure à concavité supérieure, c'est dire qu'il est «cposé à recevoir le contrecoup des tumeurs du médiastin et en particulier des tumeurs aortiques.

Les nerfs récurrents, dans leur trajet, qui s*étend de l'origine que nous venons d'indiquer au larynx qui est leur lieu de terminaison, émettent les branches suivantes (Hirschfeld) :

a. Des branches cardtaqves qui naissent de l'anse d'origine des nerfs récurrents et qui se rendent au plexus cardiaque, soit directement, soit par leur union aux branches cardiaques du grand sympathique et du pneumogastrique ;

b. Des branches œsophagiennes qui sont fournies en plus grande quantité par le récurrent gauche et qui se distribuent à foutes les tuniques des parties supérieures de l'œsophage. Les parties inférieures de ce conduit reçoivent leurs nerfs directement du pneumogastrique ;

c. Des branches pharyngiennes destinées au muscle constricteur inférieur du pharynx ;

d. Des branches trachéennes qui naissent en partie du récurrent droit;

e. Après avoir travei^é le constricteur inférieur du pharynx, les récurrents, par leurs branches terminales^ se rendent à tous les muscles du larynx, moins les muscles cricothyroïdiens, qui sont animés par la branche laryngée externe du neif laryngé supérieur.

Les nerfs récuirents n'envoient que des filets moteurs au larynx, tandis qu'ils envoient des filets nerveux mixtes à l'œsophage, au pharynx et à la trachée. Ces différents organes reçoivent du reste des nerfs spinal et pneumogastrique une innervation directe et indirecte. L'innervation indirecte leur est bvnsmise par Tintermédiaire des nerfs récurrents ; leur innervation directe leur est donnée par des branches immédiatement émanées du spinal et du pneumogastrique.

Quant à savoir quelle part respective revient au spinal et au pneumogastrique dans les mouvements si compliqués de ces différents o^anes, de nombreux et mémorables travaux dus aux physiologistes de notre pays ont permis de formuler les conclusions suivantes :

Le pneumogastrique est le nerf moteur de l'œsophage, soit par ses branches directes soit par l'intermédiaire du nerf récurrent (Chauveau) (4).

Le pneumogastrique et le spinal entrent, pour une part dans l'innervation du pharynx, le constricteur inférieur reçoit des filets du pneumogastrique par l'intermédiaire du récurrent, et la partie supérieure du constricteur supérieur reçoit directement un rameau du spinal.

Parmi les muscles du larynx, les una, et c'est le plus grand nombre, muscles constricteurs de la glotte et vocaux proprement dits, tirent leur innervation du nerf spinal par

l'intermédiaire du récurrent ; les autres reçoivent leur innervation du pneumogastrique, ce sont les crico-thyroldieas, muscles tenseurs des cordes vocales, qui reçoivent directement leur innervation du pneumogastrique par le nerf laryngé externe, et les thyro-arythénoldiens postérieurs, muscles dilatateurs de la glotte, et par conséquent respiratoires, auxquels le pneumogastrique envoie ses filets par Tintermédîaîre des récurrents.

Ces notions anatomiques étant posées, il nous sera focile d'entreprendre l'explication des symptômes présentés par notre malade.

1" Les accès de dysphagie douloureuse, spasmes de l'œsophage (œsophagisme) et du pharynx (pharyngisme) s'expliquent facilement par l'excitation du nerf récurrent dont certaines branches se rendent à la partie supàrieuredermsophage et au constricteur inférieur du pharynx. Ce sont bien là des symptômes d'excitation et non de paralysie, car une dysphagie due à la paralysie d'un nerf récurrent serait incomplète et provoquerait une gène continue, mais ^e ne se traduirait pas par des accès paroxystiques doulooreax et passagers, accès qui sont le propre des spasmes musculaires.

2° Les accès de suffocation et de strangulation, ainsi que les troubles de la voix, ont aussi leur explication dans une excitation du nerf récurrent, et doivent être, vu leur importmce, longuement discutés. Pendant longtemps on a mal interprété ces troubles dyspnéiqups. Les auteurs qui les mettaient sous la dépendance du nerf récurrent étaient dans le vrai, mais ils étaient dans le faux en les rapportant à la paralysie du nerf et au relftchement consécutif des cordes vocales.

G*est Krishaberqui, en 1866, dans un mémoire c sur l'opportunité de la trachéotomie dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte >, a le premier donné la véritable interprétation de ces accidents dyspnéiques (1). Il faut lire, et il faudrait citer tout entier, ce mémoire de quelques pages, modèle de précision, où l'auteur se révèle expérimentateur aussi habile que clinicien consommé.

Voici les faits, tels qu'ils ont été établis par Krishaber : Les accès de suffocation qui surviennent chez les gens atteints d'anévrysme aortique ne sont pas dus à une paralysie du nerf récurrent comme on l'avait supposé; loin d'être paralysé, le nerf récurrent est excité par le voisinage de la poche anévrysmale; loin d'Atre rel&chés, les muscles du larynx sont contracturés à la suite de cette excitatioo ; la glotte, par conséquent, se trouve rétrécie spasmodiquement et la gène de la respiration est due. à ce rétréciasemeat. Celte assertion rat confirmée par l'expérimentation et par l'examen laryngoscopiqne.

La section d'un nerf récurrent ches un animal adulte produit le relâchement de la corde vocale correspondante et ta dysphonie, mais la respiration o*est en rien gênée. De même la paralysie d'un nerf récurrent chei l'homme produit le relftchement et Timmobililé de la eorde vocale correspondante avec troubles vocaux, mais sans accès de suffocation. Cette paralysie du nerf récurrent s'diserve quelquefois dans le cas d'anévrysme aortique, et H. Potain a publié une observation où la paralysie de la corde vocale constatée au laryngoscope pamit de confirmer le diagnostic d'un anévrysme de l'aorte.

Lorsque au contraire on excite cfaei un animal les nerCi récurrents, les musdes intrinsèques du larynx entrent es

(1) KxUUm.ÊUmiSnt iàU

38 hw 1885

action, et comme les muscles constricleurs l'emportent de i beaucoup sur le muscle dilatateur qui est unique, la glotte I se trouve rétréde el l'animal suffoque. La même phénomène se produit chei l'homme. Hais comment se fait-il que I l'excitation d'wi $eul nerf récurrent agisse sur les deux cordes vocales k la fois et soit susceptible de produire le spasme glottique ; comment une excitation unilatérale i-t-eM^ un effet bilaûralf Car enfin la paralysie d'an nerf récurrent n'entraîne la paraly^ que de la corde vocale correspondante, pourquoi donc l'excitatien d'un seul nerf« comme c'est le cas dans l'aoévrysme aorlique, ou dans toute autre tumeur médiasUne, produit-elle le spasme des deux lèvres de la glotte et les accès de suffocation qui en sont la conséquence? Krishaber nous donne l'explication de ce fait intéressut en étudiant le râle du muscle aryténoldien.

Ce muselé arjténoldien, muscle impair, qui s'imphmte sur les deux bords des cartilages thyroïdes, a toiiyonrs pour effet, lorsqu'il se contracte, de rapprocher ses deux insertions. C'est le seul muscle de l'économie qui étende simuttaaément son action aux deux cètés d'un oi^ftoe symétrique. Aussi l'excitation de l'un des nerfs récurrents détermine, d'une part, le rétrécissement de la glotte inlerligamenteuse par l'action des muscles orico-aryténoldien latéral et thyro* aryténoldieo du cèté correspondant, et, d'autre part, l'occlusion complète de la glotte respiratoire par l'action bilatérale du muselé aryténoldien. Il en résulte des troubles respiratoires et des troubles vocaux.

Ces résultats, fournis par l'expérimentation, ont été vériûés sur un malade examiné au laryngoscope au moment d'un accès de suffocation provoqué par un anévrysme aorUque. La corde vocale gauche (c6té de Texcitation du nerf récurrent) était n4iprochée dn plan médian dans toute sa longueur ; la corde vocale droite conservait son état normal dans ses deux tiors antérieurs, mais l'espace compris entre les cartilages aryléttoldes, c'esi-à-dire la glotte respiratoire proprement dite, était complètement fermé. 11 résultait de ce spasme glottique une gène extrême de la respiration, et la voix était altérée. L'altération de la voix était due à la tétanisation d'une corde vocale, au rapprochement forcé des aryténiddes et & l'anxiété respiratoire.

Ainsi se trouvent expliqués les accès de suffocation, de strangulation, et les troubles vocaux observés ches notre malade.

3* Cet homme a présenté en outre des symplèmes douloureux, douleurs précordiales et douleurs irradiant dans les deux bras àla façon d'une ébauche d'aagorpectoris. L'exci-

' tation du nerf récurrent gauche au niveau de son anse, peut expliquer ces symptèmes douloureux, puisqu'on ce point naissent des filets nerveux, d'origine pneumc^astrique, destinés au plexus cardiaque. Du reste, le plexus cardiaque est lui-même si voisin de ce point qu'on pourrait admettre également que la tumeur aortique, capable d'exciter l'anse du récurrent gauche, excite aussi quelques fibres du plexus

' cardiaque.

Cette longue discussion nous permet de conclure que les

I symptAmes de suffocation, de strangulation, de dyspfaooie, de phai^ngisme et d'œsopfaagisme, éprouvés par notre malade, sont dos à une excitation momentanée et plusieurs fois répétée du nerf récurrent gauche. C'est bien celui du cOté gauche qui est en cause, car sa pwtion thoracique le met en rapport immédiat avec l'aorte, el, du reste, les signes fournis par l'auscultation, plaident en faveur du siège de l'anévrysme dans cette régioa.

Il est difficile d'expliquer pourquoi la présence d'une tumeur au niveau du nerf récurrent produit tantôt la paralysie du nerf, tantôt des symptèmes d'excitation. Il semblerait théoriquement que le nerf doive être d'abord excité, pendan t une première période oA ses fibres sont encore intactes, et plus tard paralysé pendant une seconde période où ses fibres sont dissociées et en partie détruites par la compression de la tumeur. Hais il n'en est rien, dans certaines observations la phase paralytique s'établit d'emblée, sans avoir été précédée par une phase d'excitation, et, dans d'autres observations, on a constaté à l'autopsie une destruction presque complète du nerf récurrent, sans que pour cela le malade ait présenté de symptèmes paralytiques.

Il est également difûcile de dire pourquoi les symptômes d'excitation, suffocation, strangulation, surviennent sous forme d'accès intermittents, alors que la cause qui les détermine agit d'une façon continue ; mais c'est là une façon de procéder qui est assez habituelle aux troubles du système nerveux. 24e voyons-nous pas, en effet, les accès épile'ptiformes, les accès de contracture, les névralgies symptomatiques, revêtir fréquemment la forme intermittente et presque périodique, alors que la cause qui les a provoqués est r4>otinue ?

Ce qui est certain, c'est que l'ensemble des symptômes que nous avons décrits chez notre malade ne peut être réalisé que par une excitation du nerf récurrent ; cette excitation peut être produite par une tumeur quelconque du voisinage, par un ganglion, comme dans une observation de H. Hayem, et surtout par un anévrysme aortique, comme dans un grand nombre d'observations. Parfois ces symptômes d'excitation existent au complet comme dans le cas que nous étudions ici, et ou trouve réunis chez le même sujet la dysphagie, la suffocation, la strangulation, la dysphouie et des accès douloureux; parfois aussi ces symptômes apparaissent dissociés ou isolés sans qu'on puisse trop expUquer la cause de cet isolement, et c'est tantôt la dysphagic, tantôt la dysphonie, plus souvent l'accès de suffocation qui appellent l'attention vers le neif récurrent et vers la lésion qui est la cause première des accidents- Dans le cas actuel, la topographie de la lésion aortique ne saurait être mise en doute ; l'anse do nerf récurrent gauche est notre guide ; c'est & oe niveau que siège la tumeur aortique; ses limites et ses dimensions seront précisées aussi exactement que possible, et j'essayerai d'établir dans un prochain article, que cet anévrysme, malgré ses petites dimmsionSt présente par sa situation même uu danger réel Cette question de pronostic sera envisagée dans tous ses détails.

DiBuuroY.

(Fin. — Voyez le numéro Si.)

Nous venons de montrer que, parmi les mesures prises depuis deux ans, qu'elles aient été imposées ou qu'elles aient reçu l'assentiment de la direction du service de santé, un trop grand nombre n'ont eu pour résultat que de tarir les sources de l'enseignement médico-milUaire, d'abaiuer le niveau seientifiqne des méâ^f^zéê d^uméOÛ^T^

420 - N« 26 - GAZETTE HEBUOHADAIRE Dfi MÉDEGlME ET DE GHIRURGIS 36 Joui 1885

poser aux spécialisations médicales et chirurgicales (1) qui seules permettent à des médecins d'un certain âge de progresser et de traiter convenablement les malades qui leur sont confiés. On pouvait espérer touterois que les nouveaux règlements respecteraient les aspirations scientifiques et les tendances professionnelles de ceux qui, arrivés au grade de médecin principal, sont en état de rendre, dans les grands hôpitaux, les services que Ton ne peut demander qu*à des médecins ou k des chirurgiens expérimentés et instruits. Il aurait fallu, pour qu'il en fût ainsi, que les médecins en chef des hôpitaux militaires et les directeurs du service de santé dans les corps d'armée pussent continuer à exercer la médecine. On en a jugé autrement. Non seulement tous les directeurs sont soustraits à la pratique médicale, mais plusieurs médecins en chef d'hôpitaux ont renoncé à leur service. Il arrive dès lors que, pour les directeurs seulement, seize médecins principaux de première classe, choisis parmi les plus capables, sont absorbés par un travail de conespondance, aussi fastidieux qu'inutile, et qu'expédiait autrefois avec un grand nombre d'autres rapports rofficier d'administration, secrétaire du sous-intendant militaire. Ces médecins ne paraissent plus dans les hôpitaux que pour en exercer la surveillance, ne concourent plus effectivement à l'exécution du service médical, et s'ils jouissent encore de quelque considération près des officiers généraux et des officiers supérieurs de l'armée, c'est que, les premiers appelés à exercer les fonctions purement administratives qu'on leur impose, ils ont gardé de leurs études antérieures un souvenir assez présent pour pouToir rester encore bons médecins.

En nous exprimant de la sorte, nous affirmons que nous n'exagérons point le mal dont souffre la médecine militaire. Nous avons entendu les doléances de plusieurs de ces médecins qui auraient voulu pouvoir conserver la direction d'un service hospitalier et affirmer ainsi vis-à-vis du commandement leurs aptitudes et leur valeur médicales ou chirurgicales ; et nous avons vu des médecins en chef d'hôpital qui continuaient ft soigner leurs malades, tout en remplissant très consciencieusement leurs fonctions administratives, prouvant ainsi que l'on peut cumuler les deux ronctions et, sans cesser d'être médecin, diriger un grand hôpital.

Quelles seront les conséquences, en temps de guerre, de celte réglementation? Les médecins principaux remplissant les fonctions exclusives de directeurs du service de santé dans les corjis d'arméeet les divisions, la moitiéau moins des hôpitaux temporaires seront confiés à des médecins de la réserve; ceux-ci seront donc chargés de soigner les malades et de pratiquer les opérations chirurgicales. Nous déduirons plus loin les conséquences, désastreuses pour le corps de santé militaire, qu'entraîneraient fatalement des tendances aussi antiscientifii]ue5 que peu réfléchies.

A un degré plus élevé de la hiérarchie militaire, la situation des inspecteurs du service de santé de l'armée a été rendue non moins précaire. Jadis il existait un conseil de santé, spécialement chaîné de résoudre toutes les questions scientifiques, techniques et professionnelles, c'est-i-dire de se préoccuper de l'organisation des hôpitaux, de la prépara-

(1) C'eal en note ■eiilement que noui voulons indiquer un pr«j«i de rbfleroent ioiaEinif dam les bureaux de la guerre eldont le but •erail de aupprimer let pharmaciens de l'armée et d'impoter i tour de rdie à tous les médecins et chirurgiens le devoir de fféror lei plisrnadci, de prëpanr lai potions et, sans doute, do Taire les ânalyM) cliiaiiqM* et ioa «puliiBa. Ce niour ftn le pasarf, vers cette triste époque oà las offieierê ie lunti mtlïuîrea dialent ai pau eonaidéréa aenil Idlanaat nëfliale que le projet hî-aitae as mirlte pu d'être ditnl^.

tion du matériel d'ambulance, de l'examen des certificats rédigés à l'appui des demandes de pension de retraite ou de réforme, etc., etc. Le Conseil de santé a été remplacé par un comité consultatif qui comptait à ses débats six médecins inspecteurs ; il se trouve aujourd'hui restreint à trois membres et il est question de le supprimer. Pourquoi, en etTel, serait-il maintenu si l'on persiste à soustraire à son contrôle les mesures décidées par la septième direction ? Or c'est là ce qui arrive chaque jour. De même que l'on a directement présenté à la signature d'un sous-secrétaire d'État, évidemment peu au courant de questions aussi graves et aussi spéciales, les projets de règlement qui ont eu pour but l'abaissement, nous pourrions dire la ruine de l'École du Val-de- Grftce, de même on lui soumet toute une série de mesures que jamais un Conseil supérieur de santé n'aurait osé approuver. Jusqu'à ce jour, le Comité de santé et la septième direction au ministère ont constitué deux pouvoirs antagonistes. Ne conviendrait-il pas qu'ils aient chacun leurs attributions bien distinctes? Le Comité de santé, seul compétent, ne devrait-il pas être cfaaigé de la préparation el de It discussion de toutes questions essentielles à l'aroélioratioii du service en général? A la direction incomberait la tâche de faire exécuter les résolutions qu'il aurait proposées. Or c'est précisément le contraire qui a eu lieu jusqu'à ce jour. Le Comité de santé n'a pu foire entendre ses doléances. Et la direction 8*est laissé, à son insu pent-ètre, imposer des résolutions qui n'ont eu pour résultat que d'amoindrir le rôle scientifique de la médecine militaire.

Un exemple tout récent et bien instructif à cet égard montrera tout ce que l'on a osé tenter dans cette voie. Nous avons dit, en commençant, que depuis son origine, le corps de santé de l'armée s'était honoré de compter daus son sein des médecins assez instruits pour obtenir, dans l'Université, des positions de professeur ou d'agréé. Les noms de Broussais, Bégin, Sédillot, pour ne citer que ceux qui ont laissé un souvenir impérissable, sont là pour attester qu'à toutes les époques les ministres de la guerre avaient compris qu'il est nécessaire de faire une situation en dehors des règlements ordinaires, à des hommes qui rendent à la France des services exceptionnels. Lorsque, il y a une dizaine d'années, on voulut réorganiser en France l'enseignement de la médecine, Tadministralion de l'instruction publique n'hésita pas à demander à l'administration de la guerre un concours qu'elle savait indispensable. Nous avons connu, à ce moment, les préoccupations de H. Chauffard, alors inspecteur général de l'ordre de la médecine et de notre ami, Albert Dumont. Nons pouvons donc affirmer que, désireux d'assurer aux Facultés de province des maîtres éclairés et au corps de santé l'honneur de compter, dans l'Université, plusieurs de ses membres, ils avaient provoqué et obtenu l'assentiment du ministre de la guerre. Et, de fait, pendant huit années, à une exception près, les engagements pris de part et d'autre ont été loyalement tenus. Mais voici qu'en 1884, on s'imagina au ministère de la guerre de décider que la situation hors cadre accordée à la majorité des médecins professeurs ne saurait plus leur appartenir. Par un arrêté, pris à l'insa de la direction du service de santé el maintenu malgré les conclnsions d'un rapport conciliant à l'innlilité d'une semblable mesure, le sous-secrétaire d'État à la guerre rappela à l'activité des médecins qui, se fiant à la parole qui leur avait été donnée, se croyaient stables à Lyon, Nancy, Lille ou Bordeaux. La direction s'empre^/ nous. ifÉons A le reconnaître, de maintenirlâjeitnéâ^Mmy «fi^ les

36 Juin 1885

retenaient leurs fonctions universitaires et la décision prise contre eux sembla tout d'abord tourner A leur avantage. Hais, deux mois plus tard, par l'uae de ces circulaires dont le slyle k double entente mérite d*être reproduit, le ministre de la guerre, représenté par M. l'intendant Gaffiot, fit savoir à tous ces médecins qu'il leur était interdit, en verlu de rarlicle 38 de l'ordonnance du 25 décembre 1837, de cumuler leur solde militaire avec leur traitement de professeur. M. l'intendant Gafdot disait, dans cette circulaire : « J'ai cru devoir consulter, sur cette question, le Conseil d*Etal, qui a émis l'avis, dans sa séance du 21 avril dernier, que si la législation générale relative au cumul ne s'oppose pas formellement à celui de l'espèce (sic), néanmoins l'interdiction du cumul d'une solde militaire avec un traitement quelconque à la chaire de TÉlat ou des communes résulte nettement des dispositions spéciales insérées dans les règlements militaires. » Et le ministre concluait en réclamant l'application rigoureuse de l'ordonnance de 1837, eonfirmée par le règlement du 8 juin 1883. Si la question soulevée par cette lettre n'avait pas été réglée tout récemment, grftce surtout 6 l'activité et h l'énergie dont a fait preuve H. Gavarret, inspecteur général de l'Enseignement de la médecine, nous aurions à prouver que les allégations de H. l'intendant GafQot sont tout au moins contestables. Ce n'est pas le Conseil d'État qui a été consulté, c'est la section de l'intérieur de ce Conseil, qui, interrogée officieusement sur un point de droit spécial, a répondu, comme elle devait le faire, que le texte de l'ordonnance royale de 1837 interdisait, en effet, tout cumul, mais que cette ordonnance, qui s'applique non seulement aux officiers de l'armée, mais encore à un grand nombre de fonctionnaires et, en particulier, aux fonctionnaires du Conseil d'État, était journellement violée, parce que c la législation générale relative au cumul ne s'y oppose pas formellement >.

Aux prétentions de M. l'intendant Gaffiot, le ministre de t'instruclioa publique avait répondu de son côté en invoquant la tradition, les précédents, les nécessités du service. Ét, après une lutte à coups de dépêches ministérielles et une série d'incidents inutiles à rappeler ici, les traitements universitaires furent rétablis. La question a donc été résolue dans an sens conforme au bon droit et au bon sens, et nous n'aurions pas eu à rappeler ce conflit si l'examen de ses diff'érentes phases n'avait pas mis en relief l'impuissance, involonUire sans doute, mais incontestable des chefs de la médecine militaire, opposée à la courageuse énergie de l'iuspecteur générid des Facultés de médecine. En élait-il ainsi alors que Michel Lévy, dont on ne saurait trop rappder les émïnenls services, dirigeait de son cabinet du Val-deMjrftce les destinées du corps de santé? A cette époque, comme à la nôtre, il se trouvait même parmi les médecins militaires des esprits chagrins, ne sachant point comprendre que, à côté des médecins de corps de troupe et des médecins administrateurs, il faut des hommes de science capables de donner, dans les commissions techniques, des avis autorisés et de mériter l'estime des corps savants. Il arriva donc un jour qu'un médecin inspecteur, directeur de l'Ecole de Strasbourg — il succédait à Sédillot! — prélendit faire défendre aux répétiteurs de cette Ecole de concourir pour l'agrégation près la Faculté de médecine. C'était un intendant militaire qui dirigeait alors le corps de santé. 11 fut surpris de cette demande et consulta Michel Lévy. Voici comment celui-ci répondit offîciellement au ministre de la guerre : c ... J'ai provoqué la création des emplois de

répétiteurs à Strasbourg, j'ai présidé la commission qui a défini leurs attributions, je les ai fréquemment inspectés sur place et vus A l'œuvre, c'est la première fois, monsieur le ministre, que j'entends leur reprocher l'exercice d'agrégé à la Faculté comme un détriment pour l'Ecole. Telle n'est pas mon opinion bien réfléchie. Les répétiteurs, nommés au concours professeurs agrégés, ont grandi dans l'estime de nos élèves; participant aux examens pour le doctorat, ils règlent plus sûrement leurs interrogations, et apportent à l'Ecole le bénéfice d'une expérience spéciale, à la Faculté l'opportune suggestion des besoins de l'Ecole. Ils exercent, suivant les circonstances, un rôle de conciliation et de ménagements entre les élèves civils et les élèves militaires; ils prolongent jusqu'au sein de la Faculté le contrôle du directeur de l'Ecole, dont ils rehaussent la considération, La part qui revient aux répétiteurs agrégés dans le succès des études el la distinction qu'ils ont acquise par leurs travaux est pour beaucoup dans la facilité de notre reei-utement. Au fond, les intérêts des deux institutions sont identiques. Un bon recrutement du corps de santé est au prix d'une commune entente et d'efforts combinés. Plus la Faculté s'appuiera sur le personnel de l'Ecole, plus celle-ci se consolidera. Il n'échappera pas à Votre Excellence qu'une déclaration d'incompatibilité entre les fonctions de médecin militaire et celles d'agrégé près la Faculté de médecine nroissera l'opinion publique et soulèvera une vive opposition dans l'Université. La réunion de ces doubles fonctions est la réfutation victorieuse des dénigrements dont le doctorat militaire a été l'objet. Le droit de concours pour l'agrégation est inhérent au diplôme. Jusqu'à quel point une simple décision ministérielle sufOraitelle pour enlever ce droit à des médecins militaires? II ne m'appartient pas de traiter cette question... > C'est en ces termes que Michel Lévy s'exprimait en 1870. Nous n'avons pas le conrage d'opposer à ce langage, si ferme et si digne, celui que l'on tient aujourd'hui sous prétexte que les soussecrétaires d'État son tout paissants et qu'ils faut éviter de leur résister.

Qu'il nous suffise d'avoir montré qu'à tous les degrés de la hiérarchie médico-militaire, depuis l'Ecole, qui en assure le recrutement, jusqu'au Comité desantë, qui devrait être appelé à en diriger le fonctionnement, tout est menacé, sinon déson^anisé, au point de vue scientifique. 11 nous reste à indiquer quelles nous paraissent devoir être les mesures à prendre pour empêcher la décadence de la médecine militaire, et quel serait son avenir si l'on persistait à céder aux injonctions de ses ennemis.

Au moment où l'on se préoccupa, il y a deux ans, de réorganiser le corps de santé de l'armée, une idée qui trop souvent enraya le développement de nos institutions militaires, celle d'imiter, voire même de copier servilement l'armée allemande, s'imposa à l'esprit de tous. On oublia que les Allemands n'ont pas de colonies, qu'ils n'ont qu'un petit nombre d'hôpitaux militaires, et que le service médical, en temps de paix, se limite presque toujours aux lazarets ou infirmeries de régiment. Il en résulte qu'ils n'ont besoin que de médecins de troupe et non de médecins d'hôpitaux. En temps de guerre, on peut, en Allemagne, encadrer toutes les sommités médicales et chirui^icales du pays, auxquelles un système, tout différent du nôtre, mé-^ nage la principale place dans les ambulances et les hôpitaux.

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HÉDEGINE ET DE CHIRURGIE

26 Jum 1885

£n France, au contraire, où, nous l'avons dit déj&, on compte plus de cent hfipilaux militaires, sans parler des hospices civils militarisés, où tous ces hôpitaux, surtout en Algérie et en Tunisie, devraient être pour les médecins et les chirurgiens de l'armée une école pratique par excellence, un terrain d'observation, d'étud«s et de perfectionnement, on a besoin de médecins et de chirurgiens expérimentés et instruits, tandis qu'en Allemagne il suffît à Tarmée d'avoir un certain nombre d'officiers de santé militaires. C'est pour n'avoir pas compris ces différences, que créent nos hôpitaux et notre système militaire, c'est pour avoir aveuglément emprunté à l'Allemagne son régime administratif, que Ton est arrivé à arrêter le recrutement du corps de santé, à entraver les études scientifiques des médecins militaires, à admettre dans les hftpitanx des médecins traitants qui n'ont pu donner, le concours ayant été supprimé, aucune garantie d'aptitudes ou de savoir, à empêcher, par suite du roulement établi entre les médecins de la place et ceux des hôpitaux, et en raison de désignations arbitraires pour un service de médecine ou de chirui^e, toute espèce de spécialisation et par conséquent de perfectionnement, à annihiler le Comité de santé, enfin à créer à tous les degrés de la hiérarchie, depuis les jeunes aides-majors jusqu'aux médecins principaux et aux inspecteurs, un malaise et un mécontentement t^ls que les demandes de démissions s'accumulent dans les bureaux du ministère et que bien des médecins d'un grade élevé ne songent qu'à se retirer.

Une réforme parait donc urgente. Si nous en croyons ce que nous disent les lettres de nos anciens camarades de l'armée, cette réforme est non seulement possible, mais facile. Pour qu'elle pùt être réalisée, il importerait tout d'abord que les chefii auxquels incombe le devoir de diriger le corps de santé fussent bien persuadés que celui-ci ne vivra et ne vaudra que par l'estime et la considération qu'il aura su imposer aux officiers de l'armée, aussi bien qu'aux membres du Parlement. Nous l'avons dit, mais nous tenons à le redire, c'est parce que de toutes parts on s'accordait à reconnaître la valeur scientifique et professionnelle des médecins de l'armée à tous les degrés de la hiérarchie, qu'on se décida à leur accorder les privilèges que leur confère la loi de 188i. Au moment od cette loi fut votée, médecins professeurs, médeeins d'hôpitaux, médecins de régiment, tous les membres du corps de santé avaient lutté pour obtenir l'autonomie, c'est-à-Klire l'indépendance. Ils espéraient tous, en effet, que leurs chefs directs sauraient maintenir leurs prén^atives et assurer leur autorité.

Nous avons suffisamment expliqué pourquoi le découragement est venu, et quels ont été, jusqu'à ce jour, les résultats de la nouvelle oi^nisation. Il importe donc que, s'appuyant sur l'opinion presque unanime des médecins de Parmée, l'inspecteur général et le directeur du service de santé sachent apprendre aux sous-secrétaires d'Etat, que le hasard des combinaisons parlementaires appellera désor^ mais au ministère de la guerre, qu'il est nécessaire à l'intérêt de l'armée d'avoir des médecins expérimentés et instruits. Ceux-ci, tout le monde est d'accord sur ce point, ne pourront être recrutés que par une École préparatoire. Au lieu d'inviter les jurys du concours d'admission à recevoir tous les candidats qui se présentent, au lieu d'interdire aux jurys du Val-de-Grftoe de refuser les stagiaires reconnus insuffisants, il conviendrait, au contraire, de démontrer par la pratique qu'un boa recrutement du corps n'est possible que si l'on crée une Ecole du service de santé militaire. Il

faudrait ensuite fortifier et améiiirer le Tal-de-Grftce, école de perfectionnement pour les maître» ^nssi bien que pour les élèves, y garder un nombre suffisant de médecins, professeurs ou agr^lés, et maintenir ouverte la porte qui permetd'entrer dans les Sociétés savantes, et de faire ainsi connaître et apprécier les plus instruits parmi les médecins de l'armée, ceux qui devraient avoir pour mission, d'élucider les grands problèmes d'hygiène générale, d'épidémiologieoudechiruigie d'armée, ceux qui, en un mot, devraient être consultés toutes les fois qu'il serait question de réforme et de progrès. Il conviendrait encore de rétablir le stage dans les hôpitaux de France ou d'Algérie pour les aides-majors de deuxième classe, le concours pour l'admission dans les hôpitaux, ou tout nn moins un examen d'aptitude médico-chiru^ieal subi devant un jury unique pour toute la Franee, et compétent an point de vue scientifique. Si l'on écoutait ce qui se dit aujourd'hui, non seulement parmi les médecins militaires, mais encore dans les états-majors, on reconnaîtrait aussi qu'il faut imposer non seulement à tous les médecins en chef d'hôpitef, mais même i la plupart des directeurs de corps d'armée l'obligation d'exercer la médecine ou la chirui^e, suivant la spécialité qu'ils auraient choisie, à partir du grade de major de première classe, dans les hôpitaux militaires. Une réforme non moins urgente serait la réoiganisatim du Comité de santé, composé d'inspeeleufs ayant pour mission de préparer et de discuter toutes les quesUons professionnelles et techniques afférentes au corps de santé. La direction médicale au ministère, assumant la charge de faire exécuter ces décisions, devrait ne prendre aucune initiative, soit au point de vue de l'organisation générale do service, soit au point de vue des réformes à apporter i l'instilution des Ecoles de médecine, sans avoir obtenu ravii liivoriUe du Comité de santé et du conseil de perfectionnement de l'Ecole du Val-de-Gràce.

On comprendra aisément pourquoi nous nous contentons d'indiquer en quelques lignes les principales réformes que réclament aujourd'hui les plus autorisés parmi nos confi-ères de l'armée ; mais il nous sera permis d'ajouter que si l'antagonisme qui s'affirme de plus en plus entre la septième direction et ceux qui, parmi les médecins militaires, ont loi^urs été des plus dignes de considération et d'estime, ne s'atténuait pas rapidement, le corps de santé ne tarderait pas à perdre, avec son prestige, les privilèges qui lui ont été accordés. Chacun sait, an ministère de la guerre surtout, que dans le but de réaliser les économies que bien des fautes ont rendues nécessaires, on s'efforce de réduire les cadres de rarraée active. Déjà l'on a pn^Msé U suppression de 150 médecins de l'armée; on a diminué de un million le budget si modique déjà des hôpitaux militaires; on a réduit à son minimum le personnel de la septième direction et préparé insidieusement le moment oA il sera permis de mettre à sa tête < un fonctionnaire civil ou militaire ayant le titre de chef de service > (décret du 29 novembre 1884). Si l'on arrive i croire que, tout concours demeurant supprimé, les médecins chargés du traitement des malades dans les hôpitaux peuvent être incompétents ; si d'antre part on fait remarquer que, la plupart des médecins principaux restant chargés de fonctions administratives, le service hospitalier, en temps de guerre, devra être confié à des médecins de la réserve, on n'hésitera pas & proposer aussi de rétablir dans les hospices militaires ce qui existait autrefois, et même d'introduire dans b^gmftds hôpitaux de làkiàe des médecins et des cfairuigiens civils qui, présentuft an poiot

20 Juin 1885

GAZETTB HEBDOMADAIRE DE HfiDEGIHB ET DB CHIRURGIE

de Tue scientifique toutes les garanties nécessaires, consentiraient très certainement h accepter ces fonctions.

Si l'on n'insiste pas pour réorganiser le Comité de santé, pour prouver que sa mission est plus utile, plus nécessaire au bien de l'armée que celle d'une simple commission consultative, on verra bientôt un rapporteur de la commission du budget demander pourquoi le directeur du service de santé à Lyon, Marseille et Bordeaux est un médecin inspecteur alors qu'un médecin principal suffit pour remplir les mêmes fonctions à Gtiàlons, Lille ou Besançon.

En nous exprimant de la sorte, en nous adressant à la nouvelle direction pour l'adjurer de parler un langage énergique et de défendre les intérêts scientifiques et professionnels du corps de santé, nous croyons défendre la bonne cause. Nous avons entendu ce qui se dit dans les bureaux du ministère et dans les couloirs de la Chambre. Nous savons qu'un projet de loi, non moins regrettable que beaucoup d'autres, propose la suppression des infirflwers militaires et les remplace par des ajournés qu'il sera fmposuble en quelques mois de former et d'instruire ; qu'un autre projet conseille l'appel annuel et par séries des médecins de réserve pour remplacer dans leurs fonctions les médecins des hospices civils militarisés. Jusqu'où ira-t-on dans cette voie de désorganisation si l'on continue à amoindrir l'autorité du corps au lieu de s'unir & ceux qui le représentent le plus dignement pour opposer à l'ennemi commun nne résistance énergique ?

1) ne nous convient pas de le dire. Qu'il nous suffise, pour aujourd'hui du moins, d'avoir appelé l'attention de la direction du service de santé sur les conséquences nécessairement folales d'un système qui n'a pour résultat que d'éloigner de la médecine militaire tous ceux qui, aimant le travail, prétendaient y trouver l'occasion de faire progresser la science tout en servant utilement leur pays. Pour empêcher la décadence du corps de santé, il importe qu'on n'oublie jamais que ses membres doivent être avant tout et surtout des médecins. Il ne saurait donc être permis aux représentants officiels d'un corps savant de donner des gages k ceux qui ne révent, qu'il s'agisse du recrutem**nt ou de l'organisation de l'armée, que l'abaissement des forces intellectuelles de la France et le nivellement dans la médiocrité.