L. LEREBOULLET, MHL RECLUS

Admaer tout ce qui eeneants la rUaeUon u nige du Comité, ohu N. DEOi&naE, 91. riM de LUU (mat le mardi de préféreuee).

( Thèses, ejuuneas, cours, etc.) mt «Uvoh teemotta iMtérwia— s le p«uu mé«le«i.

SOMUAIRB. — PAiiia. Académie de niiidouino. — Histoire bt chitique. Kialulnet calculs blliairei; choldcyalotomic. —La maladie d'Addi»on.— Travaux OM0INAUX. Palb(do|;ia interne : Note aur un eai de manie oifftw, puis cbraaique, précédé» de ajrmpldmea de oëphrite aijpiv avec accidents (jphoïdes. — CorrebroNDANCE. Fimlion des baadw de pansomaDl. — Comn^ saisTiriam. Coup d'œtl aur l*AiMmbléa natimale icienlifitiuo de U Soeidti royale de iii<d«eiiie pabliqn* de Belffique. — SocitrAH bavantis. Académie dei eclences. ~ Académie àa mMseÎM. — Société allenteade de médecine de Pra|^e. — RxvUB DSI JO DR MAUX. — Traïaui i coiiauller.— Uibuoqkaphie. Revues icioDlifiquea. Index Ubliognphiqne. — VAHliTét. — Kiuillbtok. Les mdtleclRs dana les dnnw de Shakeiprare.

Paris, 18 septembre 1885.

CtéuM de l'A— JéMie de médeelae.

L'Académie ne peut se détacher du choléra. Entre la discussion générale qui vient de se clore et celle qui va s'ouvrir, et qoi ne sera pas moins générale, il y aura eu une chaîne de discussions particulières. C'est comme cela que se formentles cercles, lesquels n'ont pas de fin. Partie thérapeutique du discours de H. Peler; communicalion d'un très intéressant document par M. Le Roy de Méricourl; réponse de M. J. Guérin ; contagion, importation, aulochtonîe, ébauche; manifestations préépidémiques et symptômes prémonitoires; évolution épidémique et séries morbides, tout cela s'est abattu de nouveau sur l'Académie; el, par-dessus, une communication de M. Chantemusse sur le vaccin de M. Ferran, de

FEUILLETON

Le* védeelais dane lc« drames de ShakvHpeare.

(Fin. — Voytiz les numéros 35 et .id.)

On vient de voir la musique figurer, d'une manière un peu inattendue, au nombre des moyens employés pnr le médecin grand seigneur, Cérlmon,dans le but de faire sortir la reine Thalsa de sa léthargie. La musique fait aussi partie du Irailement auquel est soumise la folie du pauvre roi Lear; et cette pratique répond à une idée qui parait avoir été adoptée de tous les temps et en tous pays. L'histoire du roi Lear est bien connue; affaibli par l'âge et les fatigues, il partage ses Etats et ses richesses entre deux de ses filles, Gonerille et Régane, se réservant d'aller alternativement chez chacune d'elles. Sa troisième fille, Gordelia, sur les sentiments de laquelle il se méprend grossièrement, est cliassée par lui et s* stuc. T. XXIL

laquelle il résulte que ce vaccin n'est pas un liquide de composition fixe.

Quant à nous, averti que nous aurons une autre averse du même genre dans huit à quinze jours, nous laisserons passer celle-ci sans nous en occcuper.

HISTOIRE ET CRITIQUÉ

Flatalee e« eateale Mltelree. — Choléeyelolande.

Bien que l'idée d'ouvrir la vésicule biliaire pour en extraire les calculs qu'elle renferme soit d'origine française el figure dans le Traité des maladies chirurgicales de J.-L. Petit, qui a proposé l'opération vers 1790, elle a été fort rarement mise à exécution, au inoins en France. En 1833, un médecin militaire. Carré, a fait à ce sujet une thèse dans laquelle il conclut à l'évacuation de la vésicule dans tous les cas où ta tumeur biliaire est reconnue et le diagnostic de la lithiase biliaire iHabli.

Depuis quelques années seulement, la question est entrée dans une voie véritablement pratique. C'est en Amérique et en Angleterre surtout que les opérations se sont renouvelées. Harion Sims l'a pratiquée un des premiers en 1878. Un autre chirurgien, Lawson Tait, a fait, à loi seul, treize opérations. I Tous CCS faits venus de l'étranger ont été analysés dans un

maudite. Lear ne recueille que l'i^igratltude et les mauvais U'aitements de celtes en faveur desquelles il s'est dépossédé. Son cerveau, déjà affaibli, ne peut supporter une aussi terrible épreuve ; le vieux roi perd complètement la raison, et chassé de partout, sans autre suite que son bouffon, il erre à l'aventure dans des bruyères incultes, au milieu des éléments déchaînés par l'orage; heureux encore de pouvoir trouver un abri sous une grossière cabane destinée à des pourceaux. Cependant Cordelia, la fille bannie et maudite, revient en secret pour veiller sur son pauvre père, et elle trouve fort à propos un médecin, dont elle invoque le secours.

Le poète nous fait assister à la cousultation. « Hélas, dit Cordelia, c'est bien lui. On vient de le rencontrer aussi afi'olé qu'une mer en courroux; il clianle, il crie, il s'eSt mis sur la tête une couronne de fumeterres fanées, et d'autres mauvaises herbes ramassées dans les blés!... Que*^eut la sagesse humaine pour lui rendre la raison? >

610 — «• sa -

GAZEtîË HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE i8 Septkmbhb 1885

article du docteur Cyr, publié dans VVnion médicale du 18 jauvier 1885, et dans un numéro de février dernier des Archives médicaleS) par le docteur Brun.

Sur ce point de pratique si intéressant, nous trouvons in extenso dans la Gazette tnédicale de Strasboui^, numéro du 1" septembre 1885, le mémoire communiqué au Congrès de chirurgie par M. le professeur Bœckel, et relatif à trois cas de cholécystolomie exécutée par lui. Dans deux de ces cas, il existait une fistule biliaire, et l'opération réussit; dans le troisième, il n*y avait qu'une simple tnmeur; la malade succomba au deuxième jour.

Il est d'observation banale que chez beaucoup de malades, chez les vieillards surtout, la vésicule biliaire peut être remplie de calculs, sans que leur présence détermine aucun accident grave; les autopsies pratiquées dans les hôpitaux de vieillards en font foi tous les jours. Dans ces cas, les canaux évacuateurs sont libres; la bile coule dans l'intestin. Le rôle de la vésicule est en quelque sorte annulé. Il n'en est pas de même quand un obstacle sérieux, tel que la présence d'un calcul volumineux dans le cholédoque, arrête la circulation de la bile. Des symplAmes d'une haute gravité se manifestent et une intervention cbirui^icale peut s'imposer. Le plus souvent, il est vrai, après des souffrances plus ou moins longues, des crises hépatiques avec ictère intense et persistant, les canaux se dilatent ; le calcul chemine peu à peu et finit par tomber dfins le diiodénum, et la guérison a lieu. Mais, d'autres fois, l'obstruction persiste, les parois des canaux ou de la vésicule s'enflamment et une tumeur phl^moneuse se forme dans la région. Elle s'ouvre soit à l'intérieur, soll à l'extérieur. Dans le premier cas, l 'issue de la maladie dépend surtout de l'existence des adhérences qui se forment au voisinage et de l'organe avec lequel la communication s'établit. Si l'ouverture se fait dans le péritoine, la mort arrive dans la grande majorité des cas par le fait d'une péritonite subaigué. Si la communication se fait avec l'estomac, et surtout avec l'intestin, la guérison est fréquente. Ailleurs, Tabcès biliaire vient faire saillie à l'extérieur et l'ouverture laisse échapper une grande quantité de bile, des calculs plus ou moins volumineux, de la poussière biliaire et du pus. Une fistule s'établit bientôt et persiste un temps plus ou moins long, pendant lequel les voies biliaires peuvent redevenir libres. D'autres fois, la fistule persiste indéfiniment; le cours de la bile reste interrompu, et le malade, en proie à des crises répétées, présentant un ictère permanent, dépérit et succombe en défini-

Le médecin : c II y a des moyens d'y parvenir, madame; ce qui est l'aliment le plus indispensable à notre nature, c'est le repos, et c'est ce dont il est privé. Bien des remèdes peuvent le lui rendre, et leur influence fermera les yeux à son désespoir. »

L'homme de l'art a tenu sa promesse; une scène suivante nous montre, dans la tente de Cordelia, le roi Lear, calme, endormi, entouré des soins de sa fille, du méilecin, et des personnes de leur suite.

Le médecin trouve que le sommeil du roi a duré assez longtemps; il propose à Cordelia de le réveiller doucement ; dans ce but il fait approcher des musiciens, et leur ordonne d'élever progressivement le ton de leurs instruments. La douce harmonie de la voix de Cordelia fait le reste; le roi se réveille peu à peu, et voyant près de lui sa fille méconnue, il

Îiarle avec assez de raison. Le médecin exprime l'espoir que p. plus fort de U folie du roi est pa:>sé, mais il recommande que l'on continue à l'entourer des plus grands ménagements.

tive dans le marasme et l'épuisement déterminés par les troubles profonds de la nutrition.

Bajis ces derniers cas surtout, oû les risques d'one opération sont en quelque sorte négligeables, on voit combien une intervention chirurgicale est désirable et on s'étonne qu'elle n'ait pas pris depuis longtemps un pied plus solide dans la pratique.

Il y a donc deux cas à considérer : 1° les accidents sont anciens, une fistule s'est établie, mais l'obstruction persiste, accusée par l'ictère et les troubles généraux ; S* le malade est tourmenté par des douleurs hépatiques; l'ictère persiste et une tumeur plus ou moins saillante se forme dans la région de la vésicule, permettant quelquefois de sentir les calculs accumulés sans qu'il y ait aucun doute pour l'explorateur.

Ainsi que nous l'avons dit : des trois faits de H. Bœckel, deux se rapportent à des cas oû la fi^le était établie. Le succès a été complet. Dans le troisième, il y avait simple tumeur. La mort a été rapide.

Résumons en quelques mots cette intéressante communication.

Premier cas. Femme de quarante et un ans. Deux ictères antérieurs : le premier, il y a huit ans ; le second, précédé de coliques hépatiques violentes, trois ans après. Abcès au niveau de la cicatrice ombilicale en 1882. L'abcès s'ouvre et donne issue i du sang mêlé de pus et à quatre calculs. Une fistule s'établit définitivement avec ictère et acné de la face ; selles décolorées et amaigrissement progressif. L'opération est pratiquée huit mois après l'établissement de la fistule. Elle est laborieuse en raison de l'épaisseur extrême des adhérences et des tissus indurés. Une incision de 6 centimètres, agrandie à 11 centimètres et passant par la fistule, conduit dans le péritoiue. On réduit l'épiploon et les intestins, que Ton maintient avec des serviettes phénïquées chaudes. Une troisième incision, faisant T avec la première, permet d'arriver sur la vésicule déformée et épaissie. On l'ouvre et on constate qu'elle communique avec la fistule. Dix calculs volumineux sont contenus dans cette vésicule. Le plus gros a deux centimètres carrés. On les enlève avec une cuiller tranchante. La vésicule est lavée à l'eau phéniquée forte. Elle est adhérente et on la laisse au fond de la plaie, qui est fermée par des sutures profondes et superficielles, après introduction de trois tubes de drainais, dont Tua plonge dans le péritoine. Pansements avec gaie iodoformée. La bile coule abondamment. La réunion est faite an bout de

Hélas, le pauvre Lear doit peu profiter de cette amélioration ; les événements tragiques se précipitent vers un des dénouements les plus féconds en morts violentes que présente le théâtre de Shakespeare, si riche pourtant en hécatombes ; non seulement beaucoup des personnages hommes, qui ont été mêlés au drame, s'entre-tuent l'épée À la main ; mais encore, à la dernière scène, les cadavres des trois filles du roi Lear sont un instant réunis sous les veux du spectateur. Régane a été empoisonnée par sa soeur Gonerille ; cette dernière s'est percé le cœur avec un poignard ; Cordelia a été pendue par un assassin. Lear lui-môme, succombant à tant de revers, rend le dernier .soupir sur le corps de la seule de ses filles qui l'ait réellement aimé. On comprend qu'an milieu de pareilles horreurs, il n'y a place pour aucune intervention médicale; aussi le médecin ne figure-t-il que dans la scène qui a été rapportée plus haut: il s'eSa^ dej^<l^^L« (umIu k Cordelia le service que cell^ifiPâ^tNlêMaAHé'.xl^ C'est aussi un homme plein de réserve, et peu désireux de

18 Septkmbrk 1885 GAZBTTB HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE GHUlUftGlE

quatre jours et les drains sont retirés» à TexcepUon de celui qui a été introduit dans la vésicule.

La malade peut sortir le vingt- huilième jour avec ua drain, qu'elle garde encore pendant quinze jours. Il reste une fistule, que ferment quelques cautérisations au nitrate d'argent. La cicatrisation est définitive au quarante-cinquième jour. A ce moment la malade est reprise d'une recrudescence de son ictère, qui n'avait jamais complètement disparu. Hais au bout de trois jours, les selles se colorent et l'itière diminue rapidement. La malade s'est complètement rétablie. La guérison a élé constatée de nouveau deux ans après.

Le deuxième cas est relatif k un jeune homme de vingt- Irois ans, malade depuis cinq ans. Embarras gastrique et dyspepsie persistante. Un abcèss'est formé en 188â et a donné issue k des calculs; depuis, une fistule s*esl établie et a persisté. Ictère et dépérissement.

L'opération fut pratiquée le 1^ mars 1883. On ne pénètre pas dans le péritoine. La vésicule est ouverte et vidée. Plusieurs calculs, dont l'un avait 3 centimètres carrés, sont extraits. Lavage de la vésicule, drain et suture, pansement iodoformé. Suites très simples. Le malade se lève le quatrième jour et sort guéri le 4 avril, au vingt-deuxième jour.

Nous avons déjà fait allusion au troisième fait, dans lequel il s'agit d'une femme de soixante et un ans, atteinte de coliques et dMctère, datant de cinq ans. Il n'y avait pas eu expulsion de calculs. On observe en février un léger empâtement au niveau des fausses côtes. Les coliques hépatiques sont violentes. On se décide à l'opération. La vésicule est attirée au dehors, vidée de sa bile avec on aspirateur et incisée. Extraction d'un calcul à facettes d'un centimètre carré. Pas d'autre calcul appréciable. On fait une suture qui réunit la vésicule à la peau. Drain et réunion de la paroi abdominale. Péritonite et mort le lendemain. A l'autopsie, le canal cholédoque est oblitéré à son embouchure par un gros calcul. Tous les canaux biliaires sont rempiis de sable.

Évidemment on s'était trop pressé. Le gros calcul qui oblitérait le cholédoque à son embouchure devait, selon toute probabilité, et peut-être à bref délai, tomber dans l'intestin.

Dans les réflexions dont Tanteur Tait suivre celte obs^valion, il semble reconnaître que les deux succès antérieurs l'avaient rendu plus hardi dans un cas où l'existence d'une tumeur calculeuse n'avait pas été formellement reconnue.

Les conclusions auxquelles il s'arrête nous paraissent fort rationnelles.

Quand il y a fistule, quand des calculs ont été expulsés, il

y a lieu d'intervenir et l'auteur se prononce pour une intervention hâtive. N«tiB ferions portés à croire qu'il n'y a pas lieu de se h&ter, &' moins de douleurs violentes et d'accidents de consomption menaçants. Nous attendrions, en surveillant attentivement la fistule, qu'il fût bien établi qu'une guérison spontanée est absolument impossible, que le trajet fistuleux s'élargit au lieu de diminuer, que l'écoulement ne se modifie pas dans son abondance et sa nature. L'opération, dit M. Bœckel, est d'une bénignité remarquable. Il est vrai que les deux premières observations constituent ce qu'on appelle deux beaux succès. II n'est pas moins vrai qu'une opération dans laquelle il Taut souvent entrer dans le péritoine, et garantir contre le contact de liquides irritants au plus haut degré celte séreuse que nos chirurgiens traitent aujourd'hui avec une sorte de désinvolture; une telle opération, disons-nous^ ne nous semble pas absolument bénigne et demande en tous cas une grande habileté chirurgicale, qu'il n'appartient pas peut-être à l'auteur de mettre en relief, mais dont on ne saurait trop lut faire honneur.

Quant i opérer dans le cas où on ne rencontre ni fistule, ni adhérences, où l'existence d'une tumeur est douteuse, où la présence des calculs n'aura pas été constatée de visu dans les déjections, Il n'y faut pas songer. Restent quelques cas exceptionnels où, en l'absence de fistule, la présence d'une tumeur calculeuse est évidente, où la répétition des accidents douloureux, la cholémie, mènent nécessairement le malade à une terminaison funeste. Nul ne blâmerait alors un chirurgien de tenter l'opération, après avoir fait une ponction exploratrice dans la tumeur et peut-être après avoir déterminé des adhérences, qui permettent d'agir avec plus de sécurité, en se prémunissant contre la pénétration de liquides irritants dans la cavité péritonéale.

Il y a lieu d'espérer que le mémoire de M. Bœckel attirera de ce c6té l'attention des médecins. Bien que les cas qui relèvent de celle opération soient relativement rares (nous n'en avons pas vu un seul cas dans les hôpitaux depuis plus de trente ans), il n'en est pas moins vrai que la eholécystotomie répond à des indications spéciales que M. Bœckel s'est attaché à bien déterminer.

Bûches.

se compromettre, que le médecin de lady Macbeth. Les femmes qui soignent cette reine, parvenue au trône grâce à un crime reste ignoré, l'ont déjà averti des symptômes étranges qu'elle présente. Il en a conclu qu'elle doit être atteinte de somnambulisme, mais il a voulu voir par ses propres yeux, et il vient de passer deux nuits à veiller près d'elle, sans rien constater de ce qu'on lui a raconté ; le rapport de la suivante est pourtant catégorique : < Depuis le départ du roi pour l'armée, dit-elle, j'ai vu ma maltresse se lever de son lit, jeter sa robe de chambre sur ses épaules, ouvrir son cabinet, prendre un papier, le plier, écrire, relire, mettre le cachet, puis retourner se coucher, sans que pendant tout ce temps elle ait cessé d'être profondément endormie. Quant à ses paroles, elles ne peuvent être rapportées à personne. Mais voyez! la voilà qui arrive, et sur mon existence, elle est bien endormie. Restez immobile, et observez-la. »

Et tous deux assistent à la scène célèbre, souvent rendue

par le pinceau, où lady Macbeth, bourrelée jusque dans sou sommeil par le remords, fait d'inutiles efforts pour laver ses mains des taches imaginaires, laissées par le meurtre de Banquo : « Disparais, tache maudite, disparais, dit-elle. Qui donc aurait pu croire qu'il y eût tant de sang dans le corf» de ce vieil nomme ?... Toujours l'odeur du sang. Tous les parfums de l'Arabie ne suluraient pas à purifier celte petite main ; et cependant Banquo est enterré ; il ne peut plus sortir de sa tombe ; ce qui est fait ne peut plus être défait. »

Le médecin est elTrayé de la terrible révélation ; il voudrait bien qu'elle n'ait pas eu de témoins.

c Celle maladie, dit-il à la suivante, est au-dessus de mon savoir. Cependant, j'ai connu des gens qui, après avoir ainsi marché tout en dormant, n'en sont pas moins morts saintement, dans leur lit. Des actes dénaturés produisent des maladies surnaturelles; l'esprit à la torture confie ses secrets à son oreiller, comptant BA^de silence. Ce n'est pas d'un médecin qu'elle a besoin, c'est plutM d'un prdlrêr^Mon

GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 18 Septeiibrii 1885

La maladie d'AddlMB.

Il règne encore tant d'obscurité sur la pathogénie de la maladie d'Addison, et même sur la signification et la genèse de quelques-uns de ses symptômes, que tout travail capable de nous éclairer sur quelques points de cette singulière maladie est le bienvenu. Tel est le cas du mémoire de H. Nothnagel, le célèbre professeur de clinique médicale de \ienne{ZeiUehrift fUr klinische aiedicin, M IX, p. 195, 1885).

Comme on le sait, U maladie d'Addison est caractérisée, au point de vue clinique : 1** par la coloration bronzée de ta peau; 2<* par Tasthénie intense et l'anémie, et l'on peut y ajouter ; 3° les symptômes gastro- intestinaux, anorexie, diarrhée, vomissements, dont l'existence n'est pas constante.

Les deux points principaux qui doivent nous occuper ici, c'est, d'une part, la coloration broneée de la peau, dont la cause est encore si peu connue; d'autre part, la valeur du symptôme anémie.

Diverses théories ont été proposées pour expliquer la coloration bronzée du tégument externe dans la maladie d'Addison. Nous ne rappellerons que les deux plus importantes : les uns admettent que le pigment prend naissance dans tes cellules mêmes delà couche de Malpighi, qu'il est le résultat d'une transformation protoplasmiquc anormale provoquée par l'activité morbide de ces cellules; les autres admettent que le pigment arrive tout formé dans le réseau de Malpighi.

Averbeck {Die Addison'sehe Krankheitj Erlangen, 1869) suppose que le pigment résulte de la transformation d*une matière protéique incolore, provoquée par un trouble des fonctions nutritives de l'épithélium; c'est aussi l'opinion de Burger (Die Nebennieren und der Morbus Addison, Berlin, 1883)f l'auteur d'une des monographies les plus récentes sur ce sujet. Cela, pour les partisans de la première théorie.

Risel {Deutsches Archiv, f. klin. Medicin, Bd VII) admet une composition anormale de l'hémoglobine, qui rend possible et même détermine la formation du pigment en question et son dépôt dans la peau, sous l'influence de l'air et de la lumière, ou par suite d'une réplétion exagérée des vaisseaux cutanés.

Virchow ne se prononce pas. Un grand nombre d'auteurs, en revanche, disent hautement qu'on ne sait rien sur les

causes de la pigmentation cutanée et de ses relations éventuelles avec Taltération des capsules surrénales ou du gnul sympathique.

Néanmoins, l'accord est complet sur la lésion anatoini(|iK qui caractérise la peau bronzée. Le pigment est accumulé dans le réseau de Malpighi, et plus abondant dans le vnsinage du corps papillaire, c*esl-&-dire dans les concbes profondes, que dans les couches superficielles, de sorte que le corps papillaire est comme bordé par une xone colorée, plus ou moins foncée, selon les régions ou selon les individus. De plus, la situation du pigment, dans la maladie d'Âddis», est la même que chez les n^res, les mulâtres, ou chez tb personnes à peau naturellement foncée; elle est la mène qu'au niveau des pigmentations de la ligne blanche chez les femmes enceintes, que dans la peau pigmentée de certains phthisiques et probablement des cancéreux.

C'est évidemment l'hémoglobine qui est la source de toutes ces pigmentations et de toutes celles qui ne reconnaissent pas une cause externe. Les expériences de Péris {Yirchov-i Archiv, Bd XXXIX) contre celte opinion ne prouvent rien: cet auteur est, comme Averbeck, d'avis que le pigment résulte d'une modification d'une substance albuminolde incolore, et à l'appui il cite ce fait que, traité par le ferrocyaonre de potassium et l'acide chlorhydrique, le pigment ne se colore pas en bleu; il en conclut qu'il ne renferme pas de hi et ne peut être un dérivé de l'hémoglobine. Nothnagei fait observer avec raison que le fer peut se trouver dans le pi^nienl, combiné de telle façon que la réaction du bleu de Prusse ne se produise pas.

Il parait donc établi que c'est l'hémoglobine qui fournit le pigment cutané. Une autre question se pose maintenant, celle de savoir comment le pigment arrive dans le réseau de Hi^ pighi. Des savants, comme Ëhrman et Riehl, ont cherchéi étudier le mode de formation du pigment normal de la peau et de celui qui se forme souvent dans les régions qui ont été le siège d'une inflammation ou d'une néoplasie; ils ont constaté que les petits vaisseaux cutanés sont entourés d'une infiltration par des cellules rondes mobiles et pigmentée», mobiles parce qu'elles passent du voisinage des vaisseaux dans les autres parties du derme, puis dans les couches ^ithéliales, où elles abandonnent leur pigment.

Nothnagei signale la présence, dans la couche papillaire, de cellules pigmentées ramifiées, dont les ramificatioBi s'étendent jusque dans le réseau de Malpighi. Quoique cet auteur ne soit pas très explicite sur les connexions de ces

Dieu, mon Dieu, donnez-nous à tous le pardon ! Quant à vous, veillez sans cesse sur elle; éloignez d'elle tout moyen de se faire du mal. Adieu; mou esprit est confondu, mes yeux sont remplis d'effroi I je pense bien, mais je n'ose parler. »

Il faut pourtant qu'il réponde à Macbeth qui demande comment se porte sa femme; mais il ne le fait qu'avec la plus grande répugnance.

€ Ëlic n'est pas précisément malade, seigneur, elle a l'esprit assailli dfe fantaisies imaginaires, et celR écarte d'elle le repos. >

Macbeth, qui est rongé par les mêmes remords, demande impérieusement au docteur s'il n'a pas la science nécessaire pour procurer l'oubli; et celui-ci répondant: c En pareil cas c'est au malade à se guérir lui-même », le roi s'écrie avec fureur : c Jette donc toute ta médecine aux chiens ; pour moi, je n'en veux pas. » Puis s'armant pour le combat, et ramené au sentiment de la réalité, il affecte de croire que

la médecine pourrait aussi avoir des remèdes pour les dangers dont le menacent l'approche de l'ennemi et l'abandoi de ses propres partisans.

c Ne peux-tu pas guérir le pays de sa maladie ? le (fuifc^ et lui rendre son ancienne vigueur? Quelle rhubarbe, quel séné ou quelle drogue purgative pourrait le débarrasser de tous ces Anglais? »

Le docteur se sent de plus en plus mal à l'aise: « Une ne puis-je être bien loin de Dunsinane, dit-il en génus'iani: jamais l'espoir de gain ne réussirait à ra'v faire revenir. » On sent que le pauvre médecin est frappé de terreur par les événements auxquels il se trouve involontairement initie ; <> serait tout disposé k s*écrier comme un autre personnage Shakespeare : t Que peut-on désirer de mieux des rois. <if ne pas savoir leurs secrets. *

Le médecin écossais de lady Macbeth n'est pas Je seul qn/ paraisse dans cette pièce; il y en aussi un à la cour «u w d'Angleterre, mais il ne prononce que quelquei^o'^^ l'*"'

18 Septeibre 1885 GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE — A* 38 — 613

cellules ramifiées avec les cellules rondes ci-dessus, il nous parait probable qu'elles dérivent les unes des autres, ou mieux que ces rami6calions ne sont pas autre chose que des prolongements rétracliles de ces cellules. Du reste, toutes ces cellules pigmentées forment des traînées le long des vaisseaux et sont d'autant plus nombreuses que l'on se rapproche davants^ de la couche papillaire. Partout où l'on volt une accumulalion de ces cellules, on peut affirmer qu'il y a un vaisseau sanguin (capillaire d'après Nothnagel).

De là la conclusion que le pigment ne se forme pas dans les cellules même» du réseau de Malpighi, grâce à une propriété plus ou moins mystérieuse de leur proloplasma, mais qu'il y eet amené par les cfllules colorées mobiles qu'on trouve dans le derme.

Resterait à savoir où et comment ces cellules mobiles colorées prennent leur pigment. Celui-ci y prend-il naissance par une transformation de leur protoplasme? C'est plus invraisemblable encore que pour les cellules du réseau de Malpighi,car celles-ci une fois en possession des granules pigmentaires les gardent, tandis que les autres les abandonnent. Il faut donc admettre que les granulations pigmentaires y pénètrent du dehors, et, comme nous allons le voir, qu'elles proviennent du sang.

La coloration des cellules mobiles et des cellules du réseau de Malpighi, daas la maladie d'Âddison, est jaune-brun en général, rarement brun-noir; Taspect enfumé ou couleur de mul&tre que présente la peau est un simple elTet d'optique. Cette coloration jaune-brun des cellules, qui est, d'après Recklinghausen, celle de tous les pigments amorphes émanés du sang, et, d'autre part, l'accumulation de cellules pigmentées autour des vaisseaux, rend l'origine hématique du pigment infiniment probable. Les cellules en question enlèvent ce pigment au sang, puis voyagent dans le chorion et se rapprochent du réseau de Malpighi.

Voilà qui est très admissible; mais la question, comme il arrive trop souvent, se trouve simplement reculée, mais non résolue. Comment le pigment passe-t-il de l'intérieur du vaisseau dans les cellules mobiles du chorion? Deux alternatives se présentent : ou bien les globules rouges Intacts eux-mêmes traversent les parois des vaisseaux ; ou bien le pigment seul, devenu libre dans le vaisseau, les traverse; et encore comment ce pigment est-il devenu libre? On a longtemps pensé que ce pigment était indépendant des globules et venait des capsules surrénales; celte manière de voir a été abandonnée à juste titre; l'une des meilleures raisons à donner contre

faire allusion au pouvoir que ce monarque, de même que le roi de France, du reste, passait pour posséder, de guérir par la seule imposition des mains, les affections scrofuleuses ou ccrouetles qui se montraient rebelles aux efforts des médecins.

Pour en avoir fini avec les praticiens mis en scène par Shakespeare, il reste encore à j)arler de la femme-docteur, qui a été annoncée {)lus haut. C'est dans la pièce intitulée : « Tout est bien gui finit bien > qu'elle remplit le rAle le plus important, celui de l'héroioe elle-même; mats il ne sera question, ici, que de la partie médicale de son ràïe.

Le roi de France est depuis longtemps gravement malade ; il a consulté les plus célèbres médecins sans aucun profit; client et docteurs paraissent d'accord pour considérer le mal comme au-dessus des ressources de l'art ; il s'agit d'une plaie que rien ne peut faire cicatriser.

Cependant, on annonce au roi quelqu'un qui apporte un nouveau remède. Qui est-il t demande-fc*il immédiatement.

elle, c'est que souvent la maladie d'Addison existe sans qu'il soit po^ible de découvrir la moindre altération des capsules surrénales et réciproquement. Du reste, on n'a jamais ob-^ servé d'accumulation de pigment dans le sang, comme il arrive, par exemple, dans certains cas de mélœna dépendant de la malaria; quelques auteurs out bien parlé d'une altéralion des globules rouges ; mais ce &it est loin d'être démontré. Il ne peut donc pas être question, dans l'état actuel de la science, ni d'une migration des globules rouges euxmêmes, ni d'une accumulation de pigment provenant des capsules surrénales, , ni d'une destruction des globules sanguins.

Cependant, comme dans une question aussi délicate il ne faut négliger aucun fait snsceplible de l'éclairer, rappelons les expériences. de Rouget, qui a vu, par l'examen de la queue de têtards, des globules rouges traverser les parois des vaisseaux et .passer dans des leucocytes qui se trouvaient ainsi transformés en cellules pigmentaires et venaient se déposer alors dans les gaines des vaisseaux et des nerfs. Quel rapport peut-il y avoir entre ces observations et la question que nous étudions? U est difficile de le dire actuellement.

Les observations de Demtéville {Deux cas de maladie d'Addison, in Rev. méd. de la Suisse romande, 1884, n» 9) viennent à l'appui des idées défendues par Nothnagel. Voici comment il résume ses recherches microscopiques sur le siège de la pigmentation: c Le dépôt exagéré de pigment cutané dans la maladie d'Addison est toujours accompagné, aussi bien que dans les taches pigmentaires ordinaires, d'une altération des vaisseaux consistant en une inûltration de noyaux et de celMes dans l'adventice et le voisinage immédiat de ces vaisseaux. Le dépôt de pigment, aussi bien dans l'épiderme que dans le chorion, est en rapport direct avec l'altération de ces vaisseaux. Les altérations dans la peau à coloration uniforme et dans les taches plus foncées ne présentent que des différences graduelles et dépendent du même processus. Ce pigment provient de la matière colorante du sang. 9

En somme, il n'y a pas de doute, comme cela ressort de ce qui a été dit plus haut, que le mécanisme de la pigmentation est ie même dans la maladie d'Addison que chez les nègres et dans les autres conditions qae nous avons signalées. Hais, quel que soit^ ee mécanisme, il est toqjours difficile de comprendre pottrqubi, dans la midadie d'Addison', cette pigmentation est si abondante. Nothnagel admet que des in-

Qui est-elle ? devrait-il dire. C'est en effet, une jeune fille, venant du ch&tcau de la comtesse de Roussillon, sa patronne. Ceux qui l'ont vue ont été émerveillés de sa sagesse et de sa confiance en elle-même. Mais le roi craint les charlatans, et il refuse d'abord de voir Héléna; puis il finit par y consentir, et elle lui explique elle-même ceqai l'amène.

« Je suis la fille de Gérard de Narbonne, de son vivant le plus célèbre des médecins. Il m'a laissé, à son lit de mort, plusieurs de ses recettes; il en est une surtout, le produit le

f»lus précieux de sa pratique, celui que sa longue expérience ui avait rendu le plus cher, qu'il m'a prescrit de conserver, avec (dus de soin que mes deux yeux, car il a plus de valeur. C'est ce que j ai fait; et apprenant que vous sonffriea précisément du mal qui a fourmses plus orillants suoeès au remède de mon père, je suis venue vous 1'offric.aA toute h|imilité. » ^ Le roi est charmé de la grâce de la jeune fille; il 1^ remercie amicalement, noais u refUse ses offres. Il Qé veut pas

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fluences nerveuses déterminée^, mais dont la nature n'est pas encore connue, ioterviennenl ici, et qu'en tout pas il ne saurait être question d'une altération primitive du sang. Ces influences, d'après le même auteur, agiraient beaucoup plus puissamment sur les vaisseaux cutanôs que sur les cellules mêmes du chorion. Il n'ose aller plus loin dans la voie des hypothèses. •

Demiéville a exprimé une opinion analogue: c Quant & l'altération des vanseaux, dit-il, il est permis de supposer qu'elle est soiis l'inAaence du système nerveux, aussi bien que, par exemple, dans les cas de nsBVi pigmentaires congénitaux qui correspondent exactement au champ de distribution d'une branche nerveuse déterminé. *

Quant à la nature même de ralTection nerveuse, qui joue un râle si prépondérant dans la maladie d'Addison, il est de plus en plus probable qu'elle consiste en nne aiïeclion du fprand sympathique abdominal. A l'appui de cette opinion, Nothnagel signale les pigmentations de la grossesse; la réaction de l'utérus sur le systètne nerveux et sur le grand sympathique abdominal en particulier est ici incontestable. Chez tes cancéreux, la pigmentation ne se produit guère que si le néoplasme siège dans l'abdomen, lorsqu'il a envahi les ganglions rétropéritooéaux, ou détern^ipé une rétropéritonite ; or le système du nerf grand sympathique est bien voisin du siège de la lésion; de même dans la phthisie, il peut y avoir de la péritonite tuberculeuse chronique, de la tuberculose des ganglions raésentériques , des capsules surrénales même (Burger, Demiéville). Mais il serait imprudent, dans l'état actuel de la science, de faire de la maladie d'Addison une simple affection des ganglion» semi-lunaires et du plexus solaire, produite ou non par une altération des capsules surrénales. Cela peut être, il y a même des probabilités en faveur de cette hypothèse; mais ce n'est encore qu'une hypothèse.

On a fait jouer à Vanémîe un rôle vraiment trop important dans la maladie d'Addison ; Averbeck, la trouvant différente dans ses manifestations des autres anémies, la considéra même comme spécifique. Il n'en est rien, dit Nothnagel ; c'est un symptôme secondaire, accessoire, ni plus ni moins important que la faiblesse et la petitesse du pouls. Il est vrai que le souffle systoUque, dit anémique, que le souffle de la jugulaire, que les œdèmes, les altérations du sang, font défaut; mais cela prouve simplement que l'anémie n'est pas profonde.

On cite des cas d'anémie pernicieuse dans lesquels sunint. à un moment donné, la couleur bronxée de la peau; cela at prouve rien en faveur de l'anémie, car il n'est pas certui que l'on avait affaire ft des cas de maladie d'Addison pare, non

compliquée.

L'anémie existe dans la maladie d'Addison, maïs elle n'eu pas intense; cette anémie et la fraîcheur de la peau qa'ei observe dans la maladie d'Addison peuvent très bien s'npliquer par la diminution de l'énergie du cœur, qui dépenij de toute autre chose que de la prétendue anémie primitive.

En revanche l'asthénie profonde, très grave, généralement mortelle, est an symptôme constant et autrement importmi.

Enfin Nothnagel a observé dans plusieurs cas de maladir d'Addison de Vacétonun'e ; celle-ci suffirait peut-être à eipll^ quer les symptômes cérébraux graves, qui font quelqueroi^ leur apparition dans le cours de la maladie d'Addison.