LES POINTS DOULOUREUX

J'ai laissé à dessein de côté une question très importante, celle des zones hyperesthésiques, douloureuses, hystérogènes, spasmogènes ou frénatriees, peu importe le nom qu'on leur donne, et que j'appellerai d'une façon générale points douloureux ou plus simplement encore points.

Quel est le mode d'apparition de ces points, à quoi est due leur localisation, quelle est leur cause, quel est leur rapport avec les autres phénomènes de l'hystérie, ce sont autant de questions qu'il nous faut passer en revue.

Les points, certains d'entre eux surtout, comme ceux de la tête ou du bas-ventre, apparaissent d'une façon très précoce et sont tellement constants qu'ils pourraient être regardés comme de vrais stigmates hystériques. Ces points siègent toujours sur des régions correspondant à des organes anesthésiés et anesthésiées elles-mêmes. Or, un fait m'a frappé dès le début de mes recherches, c'est que le retour de la sensibilité des régions ou des organes qui étaient le siège de points en amenait la disparition. Cela me conduisit à penser qu'ils correspondaient à un degré d'anesthésie particulier des organes sur lesquels ils siégeaient.

Mais à quel degré d'anesthésie correspondent-ils ? Si l'on considère

l'échelle de la sensibilité musculaire, par exemple, on constate que lorsque l'anesthésie est absolue et s'accompagne de paralysie flasque, complète, le membre ne présente aucun point douloureux. Ceux-ci se montrent dès que la motilité commence à reparaître, en même temps que la sensibilité renaît. Quel est l'état musculaire qui correspond au premier degré de la sensibilité de retour? C'est la contracture, et ensuite le spasme. Or c'est précisément dans le cas de contracture que l'on rencontre les points douloureux les plus intenses. A mesure que la motilité est plus complète et par conséquent que la sensibilité se rapproche de la normale, ou du moins que l'anesthésie est moins profonde, les points s'atténuent ou disparaissent. Une première conclusion se dégage donc de nos expériences, c'est que les points n'apparaissent que lorsqu'il y aune anesthésie incomplète.

Que nous apprend d'autre part la clinique? A la suite d'un paroxysme on voit les zones hyperesthésiques devenir hystérogènes ou réciproquement. D'après ce que nous avons dit, les paroxysmes tiennent à des modifications de la sensibilité et aux réactions qui les accompagnent. De même qu'à la suite d'une attaque l'anesthésie peut disparaître ou apparaître, de même on peut voir une anesthésie légère, accompagnée d'un simple point douloureux, devenir plus profonde et s'accompagner d'un point hystérogène, ou l'inverse.

Nous voyons, en outre, ces points apparaître et disparaître spontanément et cela dans deux cas : ou parce que la maladie s'aggrave ou parce qu'elle diminue. Supposons un membre qui devient anesthésique. Il présentera dans une région déterminée un point. Ce point ira en augmentant si l'anesthésie progresse et sera au maximum le jour où il s'établira une contracture ou un spasme. Mais que l'anesthésie augmente encore, et qu'une paralysie complète succède à la contracture, le point disparaîtra. Il réapparaîtra quand la sensibilité reviendra. Il ne faut donc pas se baser sur l'apparition ou la disparition des points pour juger de la gravité de l'état hystérique. Leur existence ne prouve qu'une chose, c'est que la région où ils siègent présente un degré spécial d'anesthésie.

Les moyens de faire disparaître les points viennent encore à l'appui de ce que je viens de dire. En effet, tous ceux qu'on a cités, anémie locale artificielle, réfrigération, courants galvaniques faibles, ont pour résultat de diminuer la sensibilité et par conséquent, lorsqu'il existe de l'anesthésie, de la rendre plus profonde. Ces points disparaissent donc par le mécanisme que je viens d'exposer.

Quelle est maintenant la localisation de ces points ? Il y a deux

choses à considérer : les organes où on les rencontre et le point particulier de ces organes où ils siègent.

Les points se rencontrent partout où il existe une anesthésie assez profonde. Les muscles, les articulations, les viscères, la tête, la colonne vertébrale, la peau et les muqueuses peuvent en être le siège. Il y a trois catégories de faits à considérer. Dans la première se rangent les points musculaires, articulaires et viscéraux ; dans la seconde ceux qui ont pour siège le système nerveux central ; dans la troisième ceux de la peau et des muqueuses.

Nous avons suffisamment établi que l'évolution de l'anesthésie était identiquement la même dans les viscères que dans les membres, et que, si les réactions motrices et fonctionnelles étaient variables suivant l'organe, les phénomènes sensitifs, subjectifs, étaient exactement les mêmes en soi. La façon dont le sujet cherche à éviter la douleur diffère seule. Pour celle qui résulte de l'anesthésie d'un bras, il évitera de l'ébranler par des mouvements ou autrement ; pour celle provenant de l'anesthésie de l'estomac, il évitera de manger, mais la douleur en elle-même correspondra au même degré d'anesthésie dans les deux cas.

Les points des membres sont beaucoup moins fréquents que ceux des viscères, du moins en ce qui concerne les muscles. Les articulations sont au contraire un lieu d'élection des points. Cela me paraît tenir à ce que, normalement, les articulations sont douées surtout de sensibilité à la douleur. En outre, la sensibilité articulaire — capsules et tendons d'insertions musculaires — est, en raison même de son obtusion normale, une de celles qui persistent le plus longtemps. Aussi voit-on des membres paralysés et totalement anesthésiques présenter des points douloureux, soit par pression des articulations en amont de la région paralysée, soit par mouvements forcés de l'articulation. Quand les muscles sont douloureux, ils le sont en général d'une façon diffuse, ainsi qu'on le voit dans les contractures douloureuses, ou dans les états spasmodiques.

Les points viscéraux sont les plus communs. Ils peuvent siéger sur tous les viscères : larynx, estomac, intestin, ovaires, testicule, utérus, seins, vessie, urèthre, etc.

Il suffit de ramener la sensibilité dans ces organes pour voir disparaître les points, et, de même que pour les muscles, quand l'anesthésie est totale ils n'existent plus. Ils correspondent donc aussi à un état d'anesthésie profonde, mais incomplète. Ce sont les organes appelés à un fonctionnement physiologique obligatoire qui en sont le plus fréquemment le siège : aussi les voit-on chez les femmes sur les ovaires ou l'utérus, sur les seins, chez les hommes sur l'es-

tomac, ou sur les testicules. C'est que ces organes arrivent rarement à l'anesthésie totale. Alors que l'anesthésie des organes soumis à l'action de la volonté, au contrôle de la conscience, sont complètement anesthésiés et paralysés, les organes de la vie végétative sont toujours dans un état de fonctionnement qui suppose que leurs centres ne sont pas complètement arrêtés. Si l'anesthésie du cœur, par exemple, était telle qu'il y eût une paralysie du muscle, la vie s'arrêterait. Il en serait de même de la paralysie des muscles respiratoires. Aussi voyons-nous les viscères de la vie organique proprement dite échapper à l'anesthésie totale et n'arriver qu'à ce degré d'anesthésie douloureuse qui donne naissance aux points.

Quant au siège de ces points sur les organes eux-mêmes, ils sont assez constants pour qu'on puisse presque à coup sûr les trouver, alors que les malades eux-mêmes en ignorent l'existence. Quand il s'agit d'une glande, comme le sein, le testicule, c'est dans la partie centrale, dans la partie la plus épaisse qu'ils siègent.

Quand il s'agit d'un organe creux comme l'estomac ou l'intestin, où l'anesthésie n'est pas absolument la même dans toute son étendue, c'est naturellement dans les régions où le fonctionnement est le plus longtemps conservé, et où par conséquent la sensibilité est le moins complètement perdue, qu'on les voit siéger : à l'estomac c'est dans la région pylorique, puis, par ordre de décroissance, au creux épigastrique et enfin dans la grande courbure où ils sont en général disséminés. Pour l'intestin, c'est surtout au niveau de l'S iliaque qu'on les rencontre, là où les matières en s'accumulant entretiennent un état d'irritation continuelle, et où les contractions expulsives se font le plus sentir.

Je veux dire un mot des points ovariens. Siègent-ils réellement au niveau des ovaires, où sont-ils dus, comme le pensait Briquet, à de la myodynie des muscles abdominaux? A cette question mes expériences répondent nettement et montrent que ce qu'on appelle les points ovariens ont pour siège tantôt les ovaires et l'utérus, tantôt les muscles profonds de la fosse iliaque, tantôt encore l'intestin. Il conviendrait donc de les appeler plutôt points iliaques.

Je les ai vus disparaître en effet par le retour de la sensibilité de l'intestin dans certains cas ; de celle des muscles abdominaux dans d'autres, ce qui nous explique comment ils paraissent quelquefois déterminer des troubles de la marche, et comment l'extension de la cuisse sur le bassin les réveille dans certains cas ; je les ai vus enfin disparaître en rendant la sensibilité des organes génitaux et du bas-

ventre. Certains faits qu'on trouvera au cours de mes observations étaient particulièrement démonstratifs. Tel est celui où, après avoir rendu la sensibilité de l'utérus et des ovaires, puis de l'intestin, et voyant persister un point ovarien en même temps que deux autres siégeant aux insertions supérieures et inférieures du psoas, je le faisais disparaître, avec les deux autres d'ailleurs, en restituant la sensibilité des muscles abdominaux profonds. La localisation même des points ovariens suffit à montrer que l'ovaire est loin d'en être toujours le point de départ, et leur constatation chez l'homme montre d'autre part qu'ils peuvent tenir à d'autres organes du bassin.

Les points qui siègent sur les centres nerveux — cerveau et moelle — sont de beaucoup les plus importants, et les plus intéressants aussi au point de vue qui nous occupe. Ce sont eux qui se montrent de la façon la plus constante et la plus précoce. Et cela n'a rien qui doive nous surprendre, puisqu'en effet l'hystérie n'est qu'un état spécial, anormal, du cerveau. C'est donc lui qui doit présenter les premiers troubles de la névrose. C'est ordinairement en effet une céphalée particulière, accompagnée de troubles de l'attention et du caractère, qui ouvre la scène quand l'hystérie se développe d'une façon progressive, chez les jeunes sujets par exemple.

C'est d'abord une douleur diffuse du crâne, puis qui se localise à la nuque et au vertex, où elle constitue le fameux clou hystérique. Or nous avons vu que le cerveau, comme tous les autres viscères, était doué d'une sensibilité propre, et que d'autre part les réactions sensitives et douloureuses accompagnant le retour de cette sensibilité étaient identiques à celles des autres viscères, sauf quelques différences de détail. Dès que le cerveau commence à s'engourdir, il se produit donc un état douloureux absolument comme lorsque l'estomac ou un organe quelconque s'anesthésie.

II y a, à propos de la distribution des points céphaliques, un fait important à remarquer, c'est qu'on ne les voit jamais au niveau du front, dans toute la région correspondant aux lobes frontaux. Les malades y éprouvent fréquemment une douleur diffuse, mais jamais localisée, et lorsqu'on leur fait recouvrer leur sensibilité cérébrale, c'est dans toute la tête que se font sentir les douleurs et autres phénomènes sensitifs qui accompagnent ce retour. Il semble donc qu'il n'y ait pas de centres dans les lobes frontaux, sauf, bien entendu, dans la frontale ascendante, et le pied de la troisième frontale, mais non dans toute la portion antérieure aux centres moteurs. Chez quelques malades aussi, comme Marceline (III) et Marguerite (I), j'ai pu voir le retour des souvenirs s'accompagner de douleurs exclu-

sivement frontales. Enfin, la céphalée frontale est une des premières manifestations de la névrose et s'accompagne des troubles de la mémoire, de la difficulté de l'attention, qui précèdent ordinairement la constatation objective des troubles de sensibilité. Elle joue, par rapport aux points douloureux du cerveau, le rôle que ceux-ci jouent vis-à-vis des points médullaires, et ceux-ci vis-à-vis des points périphériques. Ces considérations corroborent ce que nous exposerons dans la dernière partie sur la façon dont se produisent dans le cerveau les sensations, et ensuite les images, et dont se forme la personnalité, dans son unité et sa continuité. Nous verrons que ces régions antérieures jouent, par rapport aux régions motrices et postérieures, le même rôle que celles-ci par rapport aux fibres nerveuses qui en partent vers la périphérie, c'est-à-dire qu'elles forment un centre unique chargé de recevoir les impressions émanées de tous les autres centres cérébraux, moteurs, sensitifs, sensoriels, viscéraux et vaso-moteurs, de même que ceux-ci reçoivent toutes les impressions issues des ramifications multiples des nerfs périphériques, par l'entremise de la moelle.

Mais bientôt après la céphalée apparaissent de nouveaux points sur le crâne. En les observant soigneusement, on constate deux choses : d'abord, que leur apparition coïncide avec des accidents déterminés ou des points du corps, et ensuite qu'ils siègent au niveau même des centres cérébraux fonctionnels des régions atteintes par ces accidents ou ces points. C'est de là que j'ai été amené à déterminer expérimentalement les divers centres viscéraux, ainsi que nous allons le voir tout à l'heure. Cette correspondance entre les troubles périphériques et les points de la tête n'est pas seulement importante au point de vue de la genèse de l'hystérie ; elle l'est plus encore à celui de la physiologie cérébrale en permettant d'établir sur le vivant la localisation de centres viscéraux jusqu'ici inconnus.

Tout point douloureux du crâne correspond donc à un trouble déterminé de la périphérie et aune anesthésie spéciale d'un membre ou d'un viscère. Ce qui nous montre bien que ces points crâniens sont identiques à ceux des organes et correspondent réellement à un trouble fonctionnel — anesthésie spéciale probablement — du cerveau, c'est qu'ils disparaissent dans les mêmes conditions, à savoir par le retour de la sensibilité cérébrale ou par la perte totale de cette sensibilité, perte qui se traduit par une paralysie totale, sensitive ou motrice, sur un point quelconque du corps. En outre, de même que la pression des points viscéraux détermine des paroxysmes spéciaux aux organes qui en sont le siège ou des attaques générales, la pression des points crâniens, en rapport avec les régions

intellectuelles, provoque fréquemment des troubles délirants, ou des changements de personnalité.

Ce que nous observons du côté du cerveau s'observe de même du côté de la moelle, et ce n'est pas au hasard que sont répartis les points le long de la colonne vertébrale. Il arrive souvent que toute la colonne est douloureuse soit spontanément, soit à la pression ; mais, même dans ce cas, il y a des points plus particulièrement atteints. Ce sont les renflements cervical et lombaire. Il suffît d'appuyer sur eux pour voir de la contracture ou du spasme se produire, soit du côté des membres supérieurs, soit du côté des membres inférieurs, en même temps que les points de la zone motrice du cerveau s'exaspèrent.

D'autre part, lorsque certains viscères sont frappés d'anesthésie profonde et sont le siège de points, on voit des points spéciaux apparaître le long de la colonne vertébrale. C'est ainsi qu'il y a un point correspondant à l'estomac, d'autres à l'intestin, au cœur, aux poumons. Nous examinerons ces localisations médullaires tout à l'heure, et nous verrons ensuite le parti qu'on doit en tirer pour la théorie de la nature de l'hystérie. Mais dès maintenant nous pouvons admettre que ces points médullaires sont en rapport avec un état organique spécial de la moelle, vraisemblablement analogue à celui ducerveau, et que nous aurons à déterminer ultérieurement.

Ces points médullaires disparaissent dans les mêmes conditions que les points céphaliques, et antérieurement à eux quand on fait recouvrer la sensibilité des régions auxquelles correspondent les segments de la moelle au niveau desquels ils siègent. De sorte que, dans un cas d'anorexie par exemple, le point du creux épigastrique disparait le premier, puis celui du dos, et enfin celui du cerveau, au niveau du centre de l'estomac.

Quoi qu'il en soit, nous voyons que l'état fonctionnel du cerveau, qui amène l'anesthésie et la douleur au niveau des organes, s'accompagne au niveau du cerveau lui-même, et plus spécialement des divers centres qui le constituent, de phénomènes anesthésiques et douloureux analogues.

J'en arrive maintenant aux points de la peau et des muqueuses. Celles-ci pouvant être anesthésiées sinon d'une façon indépendante, du moins à un degré différent, des parties profondes, et les phénomènes subjectifs accompagnant les divers degrés de l'anesthésie étant toujours les mêmes, nous ne serons pas surpris de voir la douleur se montrer dans les mêmes conditions d'anesthésie que

précédemment. Mais je crois qu'ils sont extrêmement rares. Ils ne se montrent que dans les cas où il y a de l'anesthésie disséminée en îlots.

Il est admissible qu'il se passe au niveau de ces plaques d'anesthésie ce qui se passe pour tout un membre ou un organe, et que, sur une zone même très limitée, l'anesthésie puisse arriver à ce degré où elle est douloureuse. D'autre part, on a presque toujours constaté en même temps que les points des muqueuses un état congestif local, de sorte qu'on peut admettre qu'ils sont dus plutôt à des troubles vaso-moteurs qu'à l'anesthésie organique elle-même. N'ayant pas eu l'occasion d'en observer de bien nets, et les cas publiés étant peu explicites au point de vue de l'état de la sensibilité concomitante, je suis réduit à de simples hypothèses. Gela ne modifie d'ailleurs en rien tout ce que nous venons de dire, ni les conséquences que nous en tirerons.

Mais dans l'immense majorité des cas, les points douloureux ne tiennent pas à l'anesthésie de la peau ou des muqueuses, mais bien à celle des organes sous-jacents, muscles, articulations ou viscères. Nous savons, en effet, que la superposition des troubles de sensibilité de la peau et des muqueuses aux paralysies, aux contractures, aux spasmes des muscles des membres ou des organes, est une loi constante. J'ai établi, de mon côté, qu'à toute anesthésie viscérale correspond une zone d'anesthésie ou d'hyperesthésie cutanée superposée à l'organe atteint. Cette loi se vérifie également pour les centres nerveux, comme nous venons de le voir précédemment. Quant au mécanisme de cette superposition, je crois, comme je l'ai déjà dit, qu'il faut le chercher dans le métamérisme de la sensibilité, si remarquablement étudié par M. Brissaud. D'autre part, dans ces dernières années, les recherchés faites en Angleterre sur l'anesthésie cutanée accompagnant les affections viscérales, montrent qu'il s'agit là d'un phénomène en quelque sorte normal, physiologique, et qui n'est pas spécial à l'hystérie. Peu nous importe donc, au point de vue de notre étude, la façon dont ce phénomène se produit.

Pour ma part, je crois que les choses peuvent s'expliquer en dernière analyse de la manière suivante. Nos centres fonctionnels cérébraux reçoivent les sensations, non seulement des différents muscles ou organes qui sont sous leur dépendance, mais encore des parties qui leur sont superposées. S'il n'en était pas ainsi, les mouvements de défense de l'organisme provoqués par des contacts de la peau ne pourraient se produire. Les sensations provenant de la peau superposée à nos différents organes sont intimement associées avec celles de ces organes eux-mêmes, et leurs images s'emmagasinent dans les

mêmes centres. Lorsque ces centres viennent à cesser de fonctionner, de percevoir les sensations organiques, celles de la peau, qui leur sont associées, cessent également d'atteindre le cerveau, et l'on constate ainsi de l'anesthésie cutanée dans une zone spéciale pour chaque organe.

Un dernier mot sur la façon dont la pression de ces points peut déterminer des paroxysmes ou les arrêter. Il suffît, pour en comprendre le mécanisme, de se rappeler deux choses : la première, que la compression des points détermine une anesthésie plus profonde de l'organe qui en est le siège, et la seconde, que tout paroxysme hystérique est constitué par une modification en plus ou en moins de la sensibilité. On peut ajouter à ces deux faits un troisième qui est celui de la propagation de l'anesthésie par contiguïté. Cela étant donné, que va-t-il se passer si on comprime un point dit spasmogène? L'organe qui en est le siège va s'anesthésier davantage, l'anesthésie va gagner de proche en proche les centres cérébraux voisins de celui de l'organe attaqué ; une douleur partie de cet organe va se propager dans tout ou partie de l'organisme par suite de l'anesthésie ainsi produite, c'est l'aura; et si le cerveau s'anesthésie d'une façon générale, il y a perte de connaissance ou, si l'anesthésie est moins étendue, une simple aggravation de la céphalée et un malaise cérébral avec confusion des idées. Mais dès qu'on supprime la cause première de l'anesthésie, celle-ci a tendance à disparaître et c'est alors que le retour de la sensibilité amène les réactions qui constituent l'attaque soit partielle, soit générale, à la suite de laquelle les organes se retrouvent dans le même état d'anesthésie qu'auparavant et prêts à subir les mêmes phénomènes.

Je suppose maintenant que ce soit au milieu même d'un paroxysme que se produise la compression de la zone hystérogène. Si l'attaque est, comme je le prétends, la manifestation d'un retour de la sensibilité, l'anesthésie produite par la compression du point siégeant sur l'organe le plus atteint, et d'où part ordinairement l'aura, va se propager de la même façon que précédemment, de sorte que tous les centres cérébraux qui sont en voie de se réveiller, et tous les organes qui sont en train de recouvrer leur sensibilité, sont arrêtés dans leurs réactions et le paroxysme est enrayé. Si au contraire ce paroxysme est dû à une perte locale de la sensibilité, on comprend comment, en déterminant une anesthésie plus profonde qui, nous l'avons vu, ne s'accompagne plus de douleur, on arrête le paroxysme dont est atteint tel ou tel organe.

Cette manière d'expliquer les choses nous permet de comprendre

l'existence des points à la fois spasmogènes ou frénateurs. Quant aux points frénateurs eux-mêmes, dont l'existence ne saurait être révélée que pendant les accès, nous voyons que c'est par un mécanisme analogue, par une aggravation de l'anesthésie qu'ils peuvent agir sur la marche des paroxysmes.