CHAPITRE V

Considérations et déductions thérapeutiques

L'existence des troubles vasculaires généraux, et surtout de troubles rénaux concomitants, comme le prouve notre étude, présente un intérêt thérapeutique évident dans le traitément du glaucome.

C’est ainsi qu’en particulier MM. Leven et Joseph ont noté deux observations où la tension intra-oculaire a paru être modifiée sous l’influence d’un régime alimentaire réduit.

Cette notion doit, de ce fait, être présente à l’esprit des ophtalmologistes qui constatent parfois l’inefficacité des médications myotiques dans le traitement du glaucome. :

Il s’agit, dans la première observation, d’un obèse de 35 ans et pesant 96 kilogrammes. Il avait un glaucome, et son médecin appréhendait la perte de l'œil. Il lui fit observer qu'il espérait diminuer l'hypertension oculaire avec le régime qu’il lui avait conseillé, en appuyant cette remarque sur le fait

qu'il avait toujours constaté un parallélisme remar-

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quable entre le poids et la tension artérielle, tous deux s’abaissant ou s’élevant simultanément.

Il lui prescrivit de garder le lit 15 jours, de ne prendre qu’un litre et demi de lait par 24 heures, et rien de plus. Le poids étant tombé à 91 kilogrammes, l’ophtalmologiste constata un mieux sensible dans l’état oculaire.

La deuxième observation est celle d’une malade atteinte de glaucome rapide après extraction de la cataracte, avec tension de 45 m /m de mercure. Les myotiques échouant, on soumet la malade à une alimentation réduite : 300 grammes de lait par 24 heures. Le quatrième jour au matin, la tension n’atteint plus que 37. On put pratiquer la sclérectomie (méthode d’Elliot), et les résultats furent très satisfaisants. La tension s’est maintenue basse.

M. Morax a cité une observation du même genre. Il s’agit d’une dame de 50 ans, qui présenta des prodromes glaucomateux avec halo coloré et troubles visuels. L’effet de la pilocarpine fut très insuffisant. Une scléro-iridectomie, selon la méthode de Lagrange, suivit. Îl n’y eut cependant pas formation d’une cicatrice fistuleuse, et l’hypertension se reproduisit quelques mois plus tard. Un examen clinique fournit alors les résultats suivants : T : 18-10 ; constante à 0,07 ; Az : 0,34 ; Wassermann négatif. À la suite d’un régime de restriction alimentaire, la tension oculaire diminue, de même que la tension artérielle (15,5 — 10). Depuis, la tension oculaire s’est maintenue, à part une légère crise d’hypertension

passagère.

M. Onfray a cité un cas analogue, où un pléthorique hypertendu (24-14) et non syphilitique, s’est amélioré à la suite du régime. Mais à côté des pléthoriques, il existe beaucoup de glaucomateux maigres, et on peut se demander si le régime produira chez eux les mêmes effets. Il est vrai que, même chez ceuxlà, un régime alimentaire peut être aussi utile, car l'influence des troubles digestifs sur lhypertension oculaire est possible. Souvent, au début de leurs troubles visuels, ils incriminent leur digestion et se croient atteints de ce qu’ils appellent des vertiges d’estomac.

Il semble donc que les restrictions alimentaires peuvent agir de deux manières : soit en supprimant les rétentions toxiques, soit en régularisant les fonctions digestives.

Récemment, un auteur américain, Histon Bell, a indiqué l’heureuse influence, sur l’évolution du glaucome, de ce qu’il appelle la réforme alimentaire. Il aurait appliqué avec succès, chez les glaucomateux, les idées de Mac Callum. On sait qu’elles consistent à ne pas associer dans un même repas les substances albuminoïdes, qui doivent être peptonisées principalement dans l’estomac, et les amylacées, qui sont digérées dans l'intestin.

M. Terson préconise un régime léger, désintoxiquant, laxatif. Cet auteur a vu des glaucomes aigus suivre une violente indigestion, et il connaît un malade atteint de glaucome chronique simple et bien toléré, qui, tous les lundis, avait une poussée, ce qui le faisait appeler : «le glaucome du-lundi. »

Il apprit que ce malade allait régulièrement tous les dimanches en banlieue chez des amis, où les repas tournaient aux festins très copieux et très arrosés. Îl alla mieux dès qu’il se modéra.

On connaît, d’autre part, des crises glaucomateuses après jeûne et inanition forcée. Cela prouve qu’en toutes choses il faut un équilibre chez le glaucomateux, si l’on veut éviter l’engorgement, la stase et l’œdème non inflammatoire, mais vasomoteur, dont l’origine est parfois toxique ou toxémique, en plus des autres causes qui touchent le système neuro-vasculaire.

M. Haas signale des cas du même genre, où il préconise le régime de désintoxication.

- M. Lacroix, de Rouen, cite un cas où il n’eut qu’à se louer d’un régime hypoazoté lacto-végétarien. Ce régime fut suivi pendant des mois. Après quelques ressauts successifs, l’auteur put constater un abaissement progressif de la tension oculaire, en même temps que baissait aussi la tension artérielle. Au bout de quatre mois environ, le résultat était très satisfaisant. Un amaigrissement de 10 kilogrammes était également la conséquence de ce régime. La tension oculaire, qui était de 45 à 40, est passée à 25 ; la tension artérielle de 25-10 à 16-8.

Il y a un parallélisme entre la marche de la tension artérielle et de la tension oculaire.

MM. Magitot et Baillart nous ont bien montré que le tonus oculaire ne suit pas systématiquement la pression artérielle et n’est que peu conditionné | par elle. Il s’agit donc ici de deux phénomènes dis-

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tincts, relevant d’une même cause : le brigthisme, que le régime a influencé d’une manière heureuse et favorable.

De ces faits, il semble donc que le glaucome peut apparaître chez des hypertendus simples ou brigthiques, les gros mangeurs, les insuffisants rénaux ou hépatiques, chez lesquels une alimentation restreinte, un régime hypoazoté déterminent un abaissement de la pression oculaire.

Une observation de MM. Leven et Joseph a trait à un sujet qui, pourtant, a une tension artérielle normale et qui, de plus, est un maigre, ce qui prouve encore que l'hypertension artérielle, ou même que l’aspect pléthorique ne sont que des signes témoins et que, seuls, doivent être incriminés les phénomènes toxiques probablement alimentaires dus peut-être à un mauvais métabolisme des substances azotées, comme dans la goutte. Il semble, en effet, que, d’après la discussion des observations qui précèdent, c’est la cure de désintoxication, le régime hypotoxique qui donne un abaissement de la tension oculaire ou empêche l’élévation du tonus.

M. Lacroix conclut en disant que :

19 On doit soumettre son malade à un examen général approfondi ;

2° Même en l’absence de toute appréciation du fonctionnement rénal et hépatique, ainsi que du métabolisme alimentaire, on devrait toujours prescrire un régime de réduction alimentaire et en parti-

culier hypoazoté.

Il résulte de nos recherches personnelles que l'explication de ces cas étudiés empiriquement, et en quelque sorte par l’épreuve du traitement, se trouve dans ce fait qu’il existe chez bon nombre de glaucomateux des imperfections dans l'élimination des substances azotées, diagnosticables en particulier par la recherche de l’azotémie et de la constante d’Ambard. Il découle tout naturellement que le régime hypoazoté améliore ces malades, insuffisants rénaux, en réalisant chez eux la cure de désintoxication nécessaire.

Au point de vue médicamenteux, on connaît les effets parfois si inconstants de la plupart des hypotenseurs. Grober (Med. Woch du 8 fév. 1924), frappé des coïncidences entre l'hypertension artérielle et le glaucome, a pratiqué les recherches suivantes : Se basant sur ce fait que des ophtalmologistes ont constaté, à leur grande surprise, une diminution de l'hypertension au cours du traitement antiglaucomateux chez des malades auxquels on avait prescrit soit du corps thyroïde, soit de la pilocarpine. La thyroïde provoque nettement un abaissement de la tension artérielle systolique et diastolique. Pour la pilocarpine, il a été reconnu que des doses faibles ou fortes exercent des effets variant avec les sujets sains examinés. Chez les glaucomateux ayant subi le traitement local classique, soit trois instillations par jour d’une goutte de solution à 2 %, l’hypertension artérielle diminue le plus souvent.

Ces constatations ont incité Grober à expérimenter ces deux drogues sur des malades présentant de l’hypertension artérielle simple, non compliquée

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d’affections locales. Il prescrivit, en conséquence, comme seul traitement, un comprimé de thyroïdine par jour, et, pour la pilocarpine, deux ou trois doses quotidiennes de 0,70 milligr. à l’intérieur, ou encore 1,50 milligr. en une seule fois.

Ces doses sont inoffensives, et on peut les utiliser combinées pendant plusieurs mois. Les comprimés de thyroïdine se montrent particulièrement efficaces et n’ont jamais provoqué d’amaigrissement ou de troubles du métabolisme quand ils parvenaient à modifier la tension sanguine. L’arrêt de la médication a presque toujours eu pour conséquence une nouvelle ascension de la courbe de pression. L’auteur a proposé l’essai de ces médications pour asseoir l’expérience sur un plus grand nombre de cas.

Nous croyons donc qu’il sera indiqué de mettre la plupart des glaucomateux présentant un certain degré d’artériosclérose, surtout lorsqu'elle s’accompagne d'insuffisance rénale, à un régime alimentaire approprié. Sans que ce régime soit un régime de réduction trop exclusif, sauf dans les cas de forte hypertension, il sera indiqué surtout de prescrire une cure de désintoxication et surtout un régime hypoazoté. On pourra en même temps ordonner les médications préconisées contre les néphrites chroniques, voire même les hypotenseurs lorsqu'ils sont indiqués.

On peut, dans un grand nombre de cas, être certain de produire sinon une guérison complète, du moins une amélioration des lésions oculaires en même temps que de l’état général du malade.