CHAPITRE HI

Pathogénie des lésions de contact.

La production des désordres anatomiques de contact éprouvés par les membranes profondes n'est point livrée au hasard, comme on pourrait le croire de prime abord. Entre eux et la manière dont le traumatisme a intéressé l'orbite, des relations existent, bien définies, et leur constance leur a conféré la valeur de lois que le docteur Lagrange a pu dégager de nombreuses observations cliniques.

À telles enseignes qu'un traumatisme de l'orbite étant donné, il est possible, dans la majorité des cas, de déduire l’examen ophtalmologique des lésions qu’il détermine quant à leur nature et à leur localisation. Ce ne sont point là de ces vues de l'esprit, de ces doctrines qui font les faits pour satisfaire notre besoin d'ordre et de clarté, mais ce sont bien les faits qui font la doctrine.

En effet, considérons les conditions dans lesquelles se produisent les blessures orbitaires. Le globe de l'œil, nous le savons, est précieusement enfermé dans le squelette de la pyramide orbitaire, dont les parois assurent sa protection, mais dont la base, ouverte antérieurement au champ d'action de la vision, est facilement vulnérable.

Les conditions dans lesquelles doit se produire un traumatisme de l'œil pour effectueg.une lésion de contact peuvent se grouper sous trois chefs différents :

À. En premier lieu, il faut qu'il existe un frélement tangentiel de la coque oculaire.

Le projectile animé d’une grande vilesse vient heurter le globe par la tangente à la courbe de la sclérotique. Dans ce cas-là, il s'ensuit une lésion du tractus uvéal et de la rétine, mais la sclérotique est respectée. Fait remarquable, en cette occurrence, l'enveloppe externe du globe demeure intacte. Il ne se produit donc point ce qui se passe dans la vie civile où, quand un agent vulnérant vient heurter la sclérotique, il y détermine un équateur de dépression suivant lequel s'effectue la déchirure scléroticale classique.

Si le projectile vient frapper le globe de plein fouet, non plus tangentiellement comme tout à l'heure, mais perpendiculairement à sa surface, nous ne sommes plus dans les conditions de production de la lésion de contact dans les traumatismes de guerre, telle que nous l'étudions, car une telle éventualité entraîne l’'écrasement et la destruction irrémédiable de l'organe visuel.

Dans l'observation [l[, nous nous trouvons en présence d'un cas net de lésion de contact par frôlement tangentiel. La balle de shrapnell a pénétré à l’angle interne de l'œil et a glissé Le long de la paroi interne de l'orbite, tangentiellement à la surface interne du globe. En ce point donc, qui a été contusionné violemment, il n'ya pas déchirure de la coque sclérale ; le globe extérieurement est normal, mais les membranes internes présentent une lésion de contact typique.

B. Un deuxième mode de production de la lésion de contact, el c'est le plus habituellement réalisé, consiste dans la projection sur l’œil d'un paquet de paroi orbitaire fracturée par la vulnération. Des éclats d'obus, de balle ou de grenade viennent violemment heurter le pourtour orbitaire, particulièrement dans la région inférieure de la base de l'orbite. En ce point, il se produit une fracture du malaire ou du maxillaire supérieur, dont les esquilles entrainées par la force du traumatisme vont contusionner fortement le globe oculaire. À ce niveau même l'examen ophlalmoscopique relève une déchirure du tractus uvéal.

Que l’on remarque qu'aucun fragment de projectile ou d'os

n'a pénétré dans ce cas dans l’œil. Nous ne parlons point ici des cas de-pénétralion de corps étrangers dans le globe, cas qui entrainent des désordres spéciaux sortant du cadre de notre sujet.

Pareillement le globe peut être touché par la paroi orbitaire enfoncée, quand un projectile a intéressé obliquemeni le massif facial supérieur en déterminant un enfoncement du squelette à ce niveau qui a contusionné la partie inférieure de l'œil.

L'écrasement partiel de l'os malaire qui se produit dans les

traumatismes assez fréquents de la région inféro externe de Porbite, réalise le type dé la lésion de contact. Dans ce mode de traumatisme, il peut exister dés lésions d'ébranlement, mais tou- Jours en coexistence avec la lésion de contact, jamais à l’état pur.

À ce sujet, nous ferons observer que l'os malaire, par sa saillie, est davantage exposé aux traumatismes. Il constitue La paroi orbitaire inféro-externe et se différencie, par sa structure, des os voisins. Solidement engrené au frontal et à l’apophyse montante du maxtilaire supérieur, il est constitué par du tissu osseux compact. La violence du traumatisme qui le heurte engendre des vibrations qu'il transmet verticalement à la voûte supérieure par son apophyse articulée avec le frontal et par laquelle la force vulnérante va se disperser dans le massif du crâne, évilant au globe d’être écrasé; mais de par sa compacité, l’uniformilé de sa structure, il est un excellent agent de vibration et ébranle plus facilement le globe que le tissu évidé du maxillaire supérieur.

Quand l'os malaire vient à être fracturé, il est le siège d'une fracture esquilleuse, mais sans irradiations; les esquilles vont heurter le globe et déterminer facilement des lésions de contact au point contusionné.

En dernier lieu peut encore enlrainer l'établissement d'une lésion de contact un petit projectile, qui, ayant perdü notablement de sa force et de sa vitesse, vient heurter faiblement la coque oculaire qui l'arrête dans sa course et s'oppose à sa pénétration. Dans ce troisième mode pathogénique, le corps du

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délit, en l'espèce un petit fragment métallique, s'est logé dans. le tissu épiscléral, d’où on l'extrait facilement (Obs. VI).

C'est une sorte de chiquenaude qui détermine une lésion de: contact pure.

Le désordre n’est pas assez violent pour provoquer concurremment une lésion d'ébranlement. Il est purement et simplement local et limite la gravité du traumatisme. Dans ce dernier cas, le plus heureusement bénin, le quantum de l’acuité visuelle est très faiblement diminué. Il n'existe qu'un rétrécissement périphérique partiel du champ visuel.

Tout compte fait, trois sortes de blessures conditionnent les lésions de contact :

1° Le projectile animé d'une grande vitesse frappant tangen-. tiellement le globe oculaire dans sa course (Obs. VI).

2° Le paquet-de paroi orbitaire fracturée allant se projeter sur l'œil.

3° Le petit projectile animé d’une faible vitesse qui vient heurter la coque sclérale, pour s'arrêter sur lui, sans le pénétrer.

Dans ces trois condilions, aucun corps étranger, quel qu'il soit, n'a pénétré dans le globe oculaire, si bien que seules doivent Ss’observer des lésions du tractus uvéal et de la rétine, caractéristique des lésions de contact telles que nous les avons

définies plus haut.