OBSERVATION III

Communiquée par M. le professeur Bertrand, alors médecin-major de la Jeunne d'Arc, où nous remplissions les fonctions de médecin

en sous-ordre.

N.., 46 ans. Saturnisme ancien probable; goutte ; néphrite interstitielle.

Commémoratifs. — Depuis qu’il est dans la Marine, N... a fait dans les pays chauds (Antilles, Brésil, La Plata, Inde, Chine, Cochinchine, Nouvelle-Calédonie) un séjour d'environ 15 ans, tantôt à la mer, tantôt à terre. Peu d’existences ont été secouées par d'aussi rudes épreuves pathologiques.

En 1852, il contracte la fièvre jaune à la Havane. En 1855, il est atteint d’une uréthrite, qui dure trois mois. En 1866, au moment où il fait un effort pour soulever une caisse, il est pris subitement d’une violente douleur lombaire, qui disparaît au bout de quelques jours. En 1867, les douleurs lombaires reviennent ; il y a rétention d’urine. On sonde le malade ; le cathéter évacue des caillots sanguins et des graviers de couleur rouge brique. En 1871, à Paris, il sent que ses jambes deviennent lourdes et douloureuses, sans œdème. Il consulte un médecin, qui lui conseille des fumigations à la lampe. La guérison ne se fait pas longtemps attendre. En 1874, il est à Shang-Haï, sur le D’Estrées ; constipé depuis trois jours et souffrant de coliques excessives, il est pris de céphalalgie et de crampes dans les membres. On lui administre 2 grammes de sulfate de quinine d’abord, puis 2 grammes encore. Il survient des vomissements et des selles liquides abondantes. La maladie est guérie en quelques jours ; mais les dents se déchaussent et les gencives restent

décollées. Les mêmes symptômes reparaissent un peu plus tard, à Tché-

De re

fou. Ils cèdent rapidement. En 1877, à Nouméa, notre malade est atteint de diarrhée. Il entre à l'hôpital; pour la première fois, son gros orteil se tuméfie et rougit. Au mois d'août 1879, N... embarque sur la Jeanne d'Arc. Depuis deux ans qu’il est à bord, j'ai eu plusieurs fois l’occasion de lui donner mes soins. Il a eu deux attaques de goutte nettement caractérisées et, tout récemment, il est entré à l’infirmerie du bord, se plaignant de douleurs lombaires, et présentant de l’æœdème malléolaire. On applique des ventouses scarifiées sur la région des

lombes, et on prescrit la diète lactée. Exeat au bout de cinq jours.

Souvent et longuement, j'ai examiné et interrogé ce malade; voici le

résultat de mon investigation, appareil par appareil :

Appareil urinaire. — C'est le principal intéressé, je commence par lui.

Depuis 1866, la lombalgie est habituelle; elle cesse parfois pour reprendre au bout d’un temps variable. Exaspérée par les mouvements et l'influence du froid humide, c’est tantôt une simple sensation de gêne et de pesanteur dans la région lombaire, tantôt une véritable douleur, mais une douleur fixe, sans irradiations dans le flanc ou le canal inguinal. Jamais cette lombalgie n’a affecté les allures bruyantes de la colique néphrétique. Depuis deux ans, les mictions sont fréquentes et nocturnes ; le malade est obligé de se lever jusqu’à cinq et six fois par nuit, pour uriner. La quantité des urines des 24 heures oscille entre 1700 et 2000 grammes. L’urine est d’un jaune pâle, non mousseuse. Je n’y ai jamais rencontré ni albumine ni sucre. La miction s’effectue librement et sans

douleur.

Appareil digestif. — L’appétit, généralement bon, est parfois diminué. Il n’y a pas de polydipsie, pas de vomissements le matin. La constipation est fréquente ; le malade a l’habitude de la combattre par de petites doses d’aloès, à la suite desquelles est survenue parfois de la rectorrhagie. Le foie est augmenté de volume; il dépasse d'environ un travers de doigt le rebord costal; matité sur la ligne mamelonnaire :

HAN: 7 je

14 centimètres. Pas de douleurs dans l’hypochondre droit; pas d’ictère.

Serviteur modèle, d’une conduite exemplaire, N... n’a jamais pris d’alcool aux doses massives qui donnent l’ivresse ; mais il a très souvent usé des boissons alcooliques, surtout à jeun, ou le matin au lever, ou

dans la journée, avant les repas.

Appareil circulatoire. — La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal, à deux travers de doigt du mamelon. L’impulsion cardiaque est exagérée ; absence totale de souffle, pas de bruit de galop à la pointe. Parfois palpitations. L’artère radiale roule sous le doigt comme une artère athéromateuse. Le pouls, d’une fréquence moyenne,

est plein et vibrant comme celui de l’hypertrophie cardiaque. Appareil respiratoire. -— Rien d’anormal.

Appareil nerveux. — L'intelligence est entière. La sensibilité présente quelques désordres, tels que : céphalalgie intermittente, douleurs dans le dos ou dans les membres ; pas d’anesthésie. Les seuls troubles moteurs que nous ayons à noter sont des crampes, qui surviennent dans les doigts de la main droite, quand le malade a écrit pendant quelque temps (crampe des écrivains). Le membre supérieur étendu et maintenu

horizontalement ne tremble pas.

Appareil sensoriel. — Rien de ce côté. La vision est intacte.

Signalons, en terminant, l’absence de tout antécédent syphilitique.

1° N... est goutteux ; 2° il est atteint de néphrite interstitielle avec athérome artériel et hypertrophie cardiaque ; 3° il y a chez lui congestion du foie. Disons enfin que c’est un alcoolique.

Le diagnostic néphrite interstitielle ne nous paraît pas contestable. La goutte et l’intoxication saturnine sont les causes habituelles de la cirrhose rénale. La plupart des

LE HOTÉES

auteurs accusent encore l'alcool; mais quelques-uns, au nombre desquels nous citerons Lancereaux, l’absolvent complètement. Laissons-le donc de côté, tout en faisant remarquer que si cette influence étiologique doit être admise, elle a pu intervenir dans le cas dont il s’agit. La goutte existe positivement chez ce malade. N... a été goutteux avant d’être polyurique. Mais l’intoxication saturnine fait-elle défaut ? Nous ne le pensons pas. N..., très intelligent, connaît toute la portée de ses réponses ; il affirme avoir été atteint de coliques sèches à Shang-Haï et à Tché-Fou, et les symptômes qu’il indique sont bien ceux de cette aflection dont il a entendu parler souvent et dont il a vu de nombreux cas dans différents équipages : il croit en avoir été seul atteint à bord de son navire. On peut donc avoir une entière confiance dans son jugement ; et si son attention n’a pas été appelée sur le liséré de Burton, il se souvient fort bien que ses gencives ont été décollées. Ce témoignage a sa valeur, N... n'ayant jamais pris du calomel et le scorbut ne régnant pas à bord. D'un autre côté, le traitement favorable de ces accidents par le sulfate de quinine, n’attaque en rien leur nature saturnine, Lefèvre l’a bien démontré. L’intoxication par le plomb est donc fort probable, sinon certaine, chez le malade qui nous occupe. Cette étiologie acceptée, ne nous expliquerait pas seulement la. néphrite interstitielle; elle jouerait encore un grand rôle dans la genèse de la goutte. La goutte saturnine est aujourd’hui bien établie, alors que son origine exclusivement alcoolique est encore à démontrer. Le premier alcool venu est certainement incapable de la produire de toutes pièces ; et si l’eau-de-vie fait des cirrhotiques, des pituiteux, des trembleurs, des déments, nous doutons qu’elle ait jamais fait un seul goutteux. Considérons maintenant que ce saturnin, qui est aussi un goutteux, ne

présente aucun antécédent héréditaire, qu'il est actif, peu habitué à la bonne chère, et nous n’hésiterons pas un moment à accorder à cette intoxication saturnine ancienne, dont le malade a présenté les symptômes, une large part dans la genèse de sa goutte.

L'athérome artériel est lié à la néphrite interstitielle, qu’il l’ait précédée ou suivie ; l’hypertrophie cardiaque relève de ces deux facteurs. Donc intoxication par le plomb, goutte, néphrite interstitielle (athérome artériel, hypertrophie cardiaque), telle est la filiation pathologique dans le cas qui nous occupe. Quant à l’augmentation de volume du foie, il est possible de la rapporter à la goutte, ou, plus exactement, au long séjour du malade dans les pays chauds.