ACCOUCHEMENTS

Janvier 9,610

Février y, "77

Mai - 8,972

Avril 8,780

Mai s,7*o

Septembre. . . . Juin 7.j«a

Octobre Juillet 7,2*7

obre .... Septi ... 7,372

Janvier Octobre 7,920

Février Novembre .... 8.3S6

Mars Décembre .... 8,778

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On remarquera, à la première inspection de ce tableau, que le maximum des naissances se produit en février, et que, sauf quelques oscillations peu importantes, elles décroissent régulièrement jusqu'en juillet, où elles tombent à leur minimum, pour se relever ensuite progressivement, ce qui reporte le minimum des conceptions en octobre et leur maximum en mai, époque du réveil général de la nature. Dans une matière qui ne comporte pas une rigueur mathématique, on ne peut manquer d'être frappé d'une si remarquable régularité.

Cette excursion dans le domaine de la statistique nous amène à dire un mot sur un sujet d'un intérêt bien autrement palpitant. Les femmes, en général, éprouvent des craintes fort naturelles au sujet des suites possibles de Y accouchement ; on affirme même que cette crainte .suffit pour expliquer la vertu de plusieurs d'entre elles. En ramenant les faits à leur véritable proportion, nous avons quelque droit d'espérer que nous recommanderons le devoir, qui a ses dangers, sans doute , mais singulièrement exagérés par l'imagination des femmes. Il est parfaitement établi par des chiffres que les cas mortels ne dépassent pas, pour les femmes, la proportion de 1 pour 100. Il est vrai 3ue cette proportion s'accroît d'une façon ésolante dans les établissements publics où l'on réunit un grand nombre de femmes en couche et s'y élève encore aujourd'hui , malgré les progrès de l'hygiène, a plus de 8 pour 100. Cette effrayante mortalité est particulièrement due aux épidémies de métrite et de péritonite, si fréquentes dans ces établissement;. Toutefois, de notables amélioration-, ont été déjà réalisées, et l'on peut se promettre une prochaine et radicale solution de ce poignant problème, soit par le traitement des femmes en couche à domicile, dans tous les cas où cela sera possible, Soit par la substitution des pavillons isolés aux salles nécessairement malsaines où l'on a jusqu'ici entasse ces malheureuses femmes,

— [II. Mécanisme de L'accouchement. Quand l'accoucheur mandé auprès d'une femme qui se déclare en mal d'enfant aura reconnu, aux signes que nous indiquerons plus loin, qu'il a affure aux symptômes d'un véritable accouchement, et non a de fausses douleurs, à ces coliques qui font si souvent illusion aux primipares et à quelques autres, il devra prai ies dispositions nécessaires. Nous ne parlons pas des préparatifs pour la section du cordon et le premier pansement du nouveau-né , auxquels il sera temps de songer plu., tard. Mais il s'agit de quelques précautions hygiéniques. Il faudra assurer le renouvellement de l'air, s'efforcer d'obtenir une température tiède sans être chaude, car, i I état de nudité auquel seront ■ un certain temps ta mère et l'enfant doit faire craindre les impressions du froid, il ne faut pas oublier non plus que les efforts du travail mettent toujours la mère sous le coup possible d'une congestion. D'autre part, il faut se dire que la sai- , nécessaire parfois , mais dont queliina abusent, pourrait bien avoir pour resuitat d'aggraver les effets d'une héraorardra toujours assez de ; Ire qu'elle ne soit exposée : irdra trop. On s'occupera ensuite de disposer le lit A toutes les invendus ou inuins ingénieuses imaginées ips et en divers pays, on

firéfère généralement en France un simple .it de sangle, de médiocre largeur, et distinct, autant que possible, de celui où la femme passera ses suites -le couche, mais établi, si cala se peut, dans la même pièce

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ou dans une pièce contiguS. Ce lit doit être placé la tète contre le mur, les trois autres côtés libres, de façon qu'on puisse circuler autour. Sur le lit de sangle, on dispose un simple matelas peu épais et assez dur. Un autre matelas, plié en deux, un des bords débordant l'autre, est placé à la tête du lit, de façon à relever la partie supérieure du corps de la patiente et à faire saillir l'épi-

f astre. On arrive au même résultat au moyen e coussins convenablement disposés sur le matelas. Il est superflu d'indiquer les précautions de propreté à prendre pour préserver la literie.

Il ne faut pas, du reste, se hâter d'installer la femme sur ce lit, où elle aurait dix fois le temps de se fatiguer. La première chose à faire est de s'assurer si l'on a affaire aux symptômes d'un véritable accouchement. Si la femme peut se tromper à. cet égard, l'accoucheur ne saurait s'y méprendre. Huit jours environ avant l'accouchement, des symptômes très-appréciables ont annoncé l'approche du moment décisif. L'enfant est , comme on dit vulgairement , sensiblement tombé. L'effet naturel de cet affaissement de l'utérus est un état de bien-être que la femme ne connaissait plus depuis longtemps. La respiration est redevenue libre ; l'estomac n'étant plus comprime, la digestion est plus facile ; la constipation cesse ou diminue ; les envies d'uriner sont plus fréquentes et plus faciles à satisfaire. D'autre part, il s'étabiit dans le vagin des sécrétions muqueuses qui deviennent de plus en plus abondantes, et que quelques-uns, contre toute apparence, ont attribuées à une transsudation de l'amnios à travers les membranes. Il est plus probable ou même certain que cet accroissement d'excrétions reconnaît pour cause une irritation particulière de la muqueuse. La nature visqueuse de l'excrétion empêche de la confondre avec un liquide tres-fluide par lui-même et qui le deviendrait encore davantage par sa filtration à travers un tissu très-serré. Quoi qu'il en soit, tous ces symptômes révèlent un accouchement, sinon imminent, au moins prochain. Mais nous allons nous trouver en présence des signes immédiats de la parturition.

Le vrai travail s'annonce par des douleurs légères, courtes, éloignées, importunes, mais qui sont encore loin d'être insupportables. Ce sont les mouches. Lu primipare peut confondre ces premières douleurs avec des coliques; mais il est rare qu'une femme instruite par l'expérience se méprenne sur leur véritable nature. Elle distingue très-bien que ces douleurs ont leur siège dans l'utérus, non dans l'intestin. Les véritables douleurs ont le caractère d'un spasme qui débute à peu près au niveau de l'ombilic et s'irradie ensuite vers le bassin. Elles coïncident avec une coarctation de l'utérus, qui est déjà le commencement de l'expulsion du fœtus, et qui donne à l'organe une forme globulaire très-remarquable. Elles sont d'ailleurs absolument intermittentes, laissant, dans l'intervalle de deux accès, un repos absolu à la patiente. Ce caractère suffirait à les distinguer des coliques, qui sont, non pas intermittentes, mais seulement rémittentes. Le moment va, du reste, arriver ou l'on pourra percevoir un signe absolument certain du travail commencé : la dilatation progressive de l'orifice du col de l'utérus, qui était resté fermé pendant toute la durée de la grossesse, fait déjà constaté par les anciens.

Les douleurs coïncident avec un phénomène qu'on a décrit avec beaucoup de précision, mais qu'il a été jusqu'ici impossible d'expliquer d'une manière satisfaisante. On a longtemps cherché la cause déterminante de l'expulsion du foetus; on croyait pouvoir

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l'expliquer par les efforts mêmes que ferait L'enfant, parvenu au terme de son développement intra-utérin, pour sortir de sa prison. Il a fallu renoncer à cette idée, séduisaiite par certains côtés. Les efforts de l'enfant, extrêmement gênés, du reste, par la position qu'il occupe dans ses enveloppes, seraient loin de pouvoir expliquer la déchirure violente et brusque de ces enveloppes et surtout la marche si difficile à travers le canal du bassin. Il y a, du reste, une preuve plus frappante que la sortie de l'enfant doit être due à une autre cause; cette preuve, on la tire de l'avortement, c'est-à-dire de l'expulsion, par le mécanisme ordinaire de Y accouchement, d'un fœtus absolument incapable d'aucun effort, et surtout de l'expulsion, toujours par le même mécanisme , de fœtus morts. Une seule cause suffit pour expliquer très-simplement l'expulsion du fœtus, ce sont les contractions de l'utérus. Il est vrai que l'on objecte contre cette explication des accouchements naturels qui se sont produits après la mort de la mère; mais on n'oubliera pas que certains tissus conservent leur contractilité après la mort du sujet; que cette contractilité posthume est établie expérimentalement pour l'utérus, et qu'ainsi Yaccouchement n'est pas plus difficile à admettre et à expliquer que les évacuations de matières fécales, si fréquentes après le décès.

Resterait à expliquer les contractions mêmes de l'utérus. Ici, nous devons avouer que toutes les tentatives faites pour donner une raison satisfaisante du phénomène ont tour à tour échoué. L'utérus n'est pas un muscle comme le cœur; loin d'être de cette nature fibreuse qui caractérise tous les tissus contractiles, il est vasculaire et spongieux, ce qui ne paraît laisser aucune explication possible de ses contractions. Il est vrai qu'on a voulu attribuer l'accouchement à la contraction des muscles de l'abdomen; mais, même en admettant cette cause, il faudrait encore expliquer les contractions de l'utérus, qu'on ne saurait nier, et, puisque ces contractions, inexpliquées d'ailleurs , existent certainement, pas n'est besoin de recourir a aucune autre cause pour expliquer l'accouchement ; son mécanisme , qui comporte des détails dans lesquels nous entrerons bientôt, est, en gros, des plus faciles à expliquer. Les contractions de l'organe ont particulièrement lieu dans sa partie supérieure; elles coïncident avec les douleurs, dont elles sont la cause déterminante, et sont, par conséquent, intermittentes comme elles; à chaque intermittence, l'organe se distend, mais partiellement seulement, de façon à se rétrécir de plus en plus. Mais, si l'on réfléchit que la cavité de l'utérus est entièrement occupée par le fœtus, ses enveloppes et le liquide qui les baigne, il sera facile de pressentir ce qui va arriver : le fœtus, poussé de haut en bas par la rétraction progressive de l'organe, presse de plus en plus fortement sur la partie inférieure; dans cette situation, la paroi de l'utérus, fortement tiraillée vers le haut, remonte de plus en plus, entr'ouvrant d'abord légèrement, puis plus largement, à chaque douleur, l'orifice du canal du vagin. Ce travail, de plus en plus énergique, suffit pour expliquer la marche progressive du fœtus, que nous allons maintenant suivre en détail.

Les douleurs mouches, que nous avons décrites , se rapprochent de plus en plus et croissent en durée; l'orifice de l'utérus, progressivement en tr ouvert , laisse échapper des glaires abondantes, striées de sang, souvent entièrement sanguinolentes, ce qui est généralement considéré comme un pronostic favorable; les bords de l'orifice s'amincissent à mesure qu'ils s'écartent; le col lui-même remonte progressivement et finit/par s'effa-

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cer complètement. Nous sommes arrivés aux douleurs dites préparantes ou dilatantes ; leur siège est variable : d'ordinaire, ellef> s'irradient de l'ombilic aux lombes et au sacrum ; plus rarement, elles se limitent aux lombes et au sacrum, auquel cas elles reçoivent le nom vulgaire de douleurs de reins et présagent, dit-on, un accouchement plus laborieux. Le? progrès de l'accouchement sont dès lors physiquement appréciables. L'index, introduit dans le vagin, perçoit très-nettement une surface molle, arrondie, qui s'avance a chaque douleur dans le canal, se retire incomplètement à chaque rémittence. Nous disons rémittence, car un caractère particulier des nouvelles douleurs, c'est de ne ja mais laisser à la femme un repos complet. Cette poche, qui se développe et s'arrondit de plus en plus, n'est, on le devine, que l'en veloppe fœtale progressivement poussée eu dehors par le travail; sa forme, du reste, varie légèrement, suivant le mode de pre sentation, et il serait encore en ce moment très-difficile, sinon impossible, de pronostiquer comment le fœtus va s'engager dans le canal. Mais bientôt l'orifice a atteint son maximum de dilatation (O^os environ). Le fœtus, retenu par ses épaisses enveloppes, est arrête dans sa marche. Sous l'effet d'une violente poussée, un craquement se produit; la femme pousse un cri d'effroi; la poche s est rompue et se vide partiellement; la tète du fœtus se précipite brusquement vers la sortie. Il ne faut pas tarder plus longtemps à placer la femme sur son lit, car l accouchement peut être imminent, et l'on a même vu, chez quelques personnes constituées d'une façon spéciale, l'enfant tomber brusquement à terre après l'ouverture de la poche; mais ce cas est extrêmement rare; c'est pourquoi il convient de laisser la femme se promener librement jusqu'au moment indiqué, soit pour tromper ses douleurs autant que possible, soit pour les provoquer lorsqu'elles tendraient à se suspendre.

Le liquide amniotique, en grande parti* retenu par le fœtus, qui obture déjà le passage, est ensuite progressivement expulsé U chaque douleur et facilite la marche de l'enfant en lubrifiant les parois. Quelquefois, la poche se vide entièrement longtemps avant le moment indiqué plus haut, et l'accouchement se fait à sec, ce qui est toujours uv sérieux inconvénient; d'autres fois, la poche ne se déchire pas sous l'effort, mais est entraînée avec l'enfant, qui naît coiffé, comme on dit, après un accouchement laborieux, si l'on abandonne la nature à elle-même. Outra le surcroît de difficulté que cette circonstance ajouterait au travail, elle apporterait à la femme, par un décollement prématuré, de graves dangers d'hémorragie. Mais un accoucheur expérimenté sait ouvrir la poche au moment convenable, soit avec les ciseaux, soit, ce qui vaut mieux, avec l'index, en évitant, toutefois, deux inconvénients : celui de donner prématurément passage aux eaux, ce qui donnerait lieu à un accouchement à sec, et celui, plus grave encore, d'ouvrir la peau du crâne de l'enfant au lieu de la poche des eaux, si par hasard cette poche se trouvait déjà ouverte, comme il est arrivé quelquefois. A cet égard, la consistance osseuse du crâne, comparée à la résistance molle et fluctuante de la poche, mettra l'opérateur à l'abri d'une déplorable erreur.

Nous avons annoncé l'arrivée de la tête du fœtus dans le détroit; mais il convient de noter ici que ce n'est pas toujours elle qui se présente et que, dans les cas même ou elle arrive la première au passage, elle a diverses manières de s'y présenter. Les cas naturels de présentation et de position sont résumés dans le tableau qui suit :