CHAPITRE PREMIER

Le traitement de Tépilepsie par la section du

sympathique cervical.

C'est parce que la section du sympathique cervical produit de4S modifications dans la circulation encéphalique qu'elle a été conseillée dans 1 epilopsie. Pour mon compte, je l'ai appliquée à cinq malades. Le premier d'entre eux était un adolescent de douze ans du service de M. le professeur Lépine qui lui proposa cette opération. C'était au milieu de janvier 1894, et la première fois ((u'il en était question on France. Le malade, épilepticiue, avait en outre une malformation du côté gauche du corps. La section du sympathique cervical fut faite à droite pour actionner Thémisphcre cérébral droit qui paraissait être le snége de la lésion. M. le professeur Lépine l'a dit dans la Revue de médecine, p. 43G, ce malade n'avait pas retiré de bénéfice de l'opération au point de vue des crises épileptiques. Il en a été do même pour un deuxième malade^ épileptique essentiel, opéré en 1895, dont les crises

ne cédèrent pas plus à la sympathicotomie qu'à la mobilisation de la totalité de la voûte crânienne; j'ai rapporté cette observation dans les Travaux neurologiques de 1897. En 1896, j'ai opéré un troisième épileptique qui n'a éprouvé de modifications qu'au point de vue du caractère. Irascible et emporté avant, il serait devenu relativement calme et pondéré. L'année dernière, j'ai sectionné, comme à ce dernier malade, les deux ganglions cervicaux supérieurs à une jeune femme de trente ans, hystéro-épileptique; elle dut être isolée pendant deux mois pour une véritable démence; après elle récupéra son équilibre ; en sortant de l'Hô tel-Dieu elle était guérie, je ne sais ce qu'elle est devenue depuis cette époque. Enfin, un jeune homme de vingt-cinq ans prenait chaque jour une vingtaine de crises hystéro-épileptiques; après l'ablation bilatérale du ganglion cervical supérieur, les crises diminuèrent et furent réduites à deux ou trois; un mois après l'opération il quittait le service, n'ayant à peu près plus de crises. Pour ce malade encore je n'ai pas de renseignements ultérieurs.

D'après cette simple énumération, il semble donc que les vrais épileptiques essentiels n'aient guère retiré de bénéfice de cette intervention, et que les malades qui ont été influencés étaient des hystéro-épileptiques. S'il en est bien ainsi, cette intervention perd de son intérêt et de sa valeur, car les malades de la dernière catégorie peuvent être amendés par plusieurs opérations, en particulierparla trépanation ducrànc. Cependant, comme, en Angleterre principalement, il a été publié des statistiques plus importantes que la nôtre, au point de vue du nombre, et favorables à la sympathicotomie, il convient de réserver tout jugement définitif. Nous attendons de nouveaux faits, bien observés et suivis, avant de nous prononcer. Nous ne pouvons cependant nous empêcher de faire quelques remarques : c'est la modification circulatoire de Tencéphale qui est cherchéedans cette intervention ; mais cette perturbation vasculaire ne saurait être définitive; elle doit disparaître

comme la perturbation vasculaire de la peau et des muqueuses de la face, qui, expérimentalement, cesse au bout de deux ou trois mois. Et s'il en est ainsi, l'amélioration ne saurait être que passagère, durant jusqu'à ce que les phénomènes de suppléance du sympathique cervical soient apparus. 11 ne manque pas, en effet, de conducteurs sympathiques dans le trijumeau et ses branches. Mais, encore une fois, ce n'est là qu'uneobjection théoriquequi doit céderdevant les observations cliniques qui restent à venir. D'ailleurs, ce n'est peut-être pas par des modifications vasculaires seules qu'agit la s(îction du sympathique cervical.

Si la paralysie artificielle de ce nerf devient un jour une méthode de traitement de l'épilepsie ou d'autres troubles cérébraux, faudra-t-il en faire l'excision étendue ou une solution de continuité restreinte. L'observation m'a montré (|ue les phénomènes objectifs, du côté de la vascularisation de la face, du côté des yeux, étaient absolument les mêmes dans les deux cas. Tous les malades ont eu la même rentrée de l'œil, la môme diminution de la fente palpébrale, le même resserrement de la pupille. Et ces phénomènes se sont maintenus. Ainsi, l'adolescent opéré en janvier 1894, du côté droit, a toujours l'œil droit plus petit que l'œil gauche, avec une pupille punctiforme ; je ne lui avais fait que la section au-dessous du ganglion cervical supérieur. C'est d'ailleurs le seul des malades ayant subi cette opération delà sympathicotomie restreinte ou étendue (jui ait présenté les phénomènes vaso-dilatateurs de la tête,id<Mitiques à ceux que Cl. Bernard avait annoncés et décrits. Chez les autres, la vaso-dilatatioii a été localisée» a la conjonctiv(îoculîiire et s'est éteinte en quelques jours. Notre petit malade, au contraire, s'est comporté au point de vue de In vaso dilatation comme les animaux des physiologistes. On voit donc que l'intensité, la durée des phénomènes indieiuant la paralysie artificielle du sympathique cervical n'admettent aucune supériorité des résections sur les sections. Au contraire l'expérimentation semble donner raison aux dernières. Des fil)res centrifuges vont

du sympathique cervical, dé son cordon et de son ganglion cervical supérieur au nerf optique ; les excisions du sympathique lés font dégénérer, et on les retrouve, ces fibres dégénérées, dans le nerf optique du chien et du chat, un mois après Topération. Or, ces fibres dégénérées sont bien plus nombreuses si on a enlevé le ganglion cervical supérieur que si on s'est contenté de la section du cordon sous-jacent. C'est du moins ce qui ressort des expériences de Misslawsky et Elinson, de Kazan. Je ne crois pas que ces dégénérescences aient chez l'homrae une grande importance, et qu'à écliéance éloignée, des résections du sympathique cervical puissent être accusées de méfaits oculaires. En tout cas, il est bon de signaler quelques-uns de ces phénomènes à distance aux opérateurs qui seraient, a priori, partisans des larges résections.

La conclusion est que la sy mpathicotomie a donné pour l'épilepsie des [résultats bien variables, qu'elle peut cependant être reprise et tentée, à condition qu'elle soit faite avec discernement (1). Voici en détail les observations.

Le nomme B...,Agé de dix-huit ans, entré à Tasile du Perron en décembre 1897. C'est un enfant né à la Maternité de la Charité, sur lequel on manque totalement de renseignements.

Placé comme berger aux environs de Belley, il vint au commencement de 1897 dans un service de THÔtel-Dieu pour une affection aiguë qui paraît avoir été une pneumonie, et pour laquelle on lui appliqua des ventouses scarifiées sur la poitrine. De là, il avait été envoyé à la Charité, aux enfants assistés, en attendant d'être placé de

(1) J'oublie un sixième malade, cpilepliquc^ilgù de quinze ans, qui portait une «îicatricc au-dessus d'une arcade sourcilière. La libération de cette cicatrice fut suivie d'une amélioration passagère ; l'ablation du ganglion cervical supérieur a été faite «ensuite, il y a un an ; mais elle n'a pas amené de modiflcalion : ce malade prend toujours des crises.

nouveau ; il eut à ce moment une frayeur quMl donne comme point de départ de ses crises. En automne 1897, s étant introduit dans Ta mplii théâtre à la tombée de la nuit, il fut enfermé par ses camarades et eut une violente terreur lorsqu'il se vit en présence de plusieurs cadavres d'enfants. La môme nuit, il eut sa première crise. Toutefois, et malgré l'imperfection des détails (jue Ton peut obtenir de lui, il semble bien qu'il ait eu auparavant des phénomènes nerveux assez nets; des quintes de toux spasmodiques amenant le vomissement, sensations vertigineuses avec éblouissements, brouillard devant les yeux, giration des objets, sensations d'étoulTement à la gor^e qu'il compare spontanément à une boule qui l'étranglait. Ces phénomènes apparaissaient depuis Tâge de (]uatorze ans, associés ou isolés. Quoi qu'il en soit, B. . ., après une période d'observation à Fhôpital Saint-Pothin, fut admis dans le service des épilepticfues de Tasile du Perron, où l'on constata qu'il prenait des crises très fréquentes, deux à huit par jour, et que celles-ci étaient de deux ordres.

D'abord de grandes crises ayant tout le caractère du mal comitial : sans aura, un cri initial perçant, une chute brusque, des mouve« ments convulsifs, toniques et cloniques, de l'écume sanglante à la bouche avec morsure de la langue, émission involontaire d'urine.

En second lieu, des crises plus fréquentes parfois précédées comme aura de la sensation de constriction à la gorge, le plus souvent sans un cri initial, il y a d'abord quelques grimaces à la face, puis des mouvements convulsifs dans les membres supérieurs, durant environ trente secondes, puis le malade tombe. Plusieurs de ces crises ont pu être observées. Le malade, si on Ta soutenu, reste assis par terre, les jambes étendues, les bras collés contre le thorax, les avant- bras à angle droit sur les bras et ramenés devant la poitrine. Au bout irune minute environ, quelques mouvements cloniques apparaissent dans le bras droit, très peu étendus et de courte durée. Très rapidement revient une phase de stertor avec un peu d'écume à la bouche, puis les yeux se tournent en haut, dans une sorte d'extase, il parait bien y avoir en ce moment une hallucination, car il parait suivre ({uelque chose qui passerait au-dessus de lui, et fait des mouvements coordonnés des bras et des mains, pour saisir ce (|u'il voit. Si on Tinterroge à ce moment, il répond assez bien qu'il est abattu et qu'il voit

trouble, il a du tremblement dtins le masseter et ie temporal gauche, el la tète tremble en masse, présentant surtout des oscillations dans le sens antéro-postërieur. Pas de morsure de la langue ni d'émission d'urine.

Outre ces deux variétés de crises, il a aussi, fréquemment, de courts accès de tremblement généralisé sans perte do connaissance.

Le malaJo est granJ, bien constitué, un peu maigre, sans malformation, ni paralysie ; la force musculaire est normale, les réflexes un peu forts. î/intelligmce est peu développée, indice céphalique 83,4. Pas d'asymétrie faciale. Dentition bonne. Voûte très ogivale. Les oreilles sont en anse, avec tubercule de Darwin. Audition normale. Aux yeux : pupilles très dilatées, réagissant bien. Rien à noter du côlé du goût et de l'odorat. Rien au cœur, ni aux poumons, Tappareil digestif est bon.

La sensibilité paraît normale, sauf la présence de points où il paraît y avoir de Thyperesthésie, notamment à la partie antérieure de Tavant-bras droit. La pression des testicules est douloureuse et paraît amener un pou de strangulation ; il en est de même de la partie supérieure du sternum et pour deux points de la colonne vertébrale, au niveau des o**, C* et T** cervicales et des 3*^ et 4^ dorsales.

Aucune amélioration n'ayant été amenée par le bromure et les crises ayant, au coniraire, une tendance très nette à augmenter, lo malade fut envové, le 29 mars 1898, dans le service de M. Ja boula v qui pratiqua, d'un coté, la sympathectomie et, de Tautre, réiongation du pneumogastrique.

A dater de ce moment le malade n'a plus de crises d'aucune espèce. Ramené à l'asile du Perron, il n'a plus voulu rester avec les épileptiques, et comme le service des Enfants assistés voulait l'y maintenir, il s'évada h deux reprises, le 6 et le H mai. Actuellement, novembre 1898, il a contracté un engigement volontaire dans l'infanterie do marine, et est en garnison à Toulon.

Ilecuoillio dans le service de M. Jaboulay

Le nommé P... Joseph est Agé de vingt-cinq ans, il exerce la profession d'électricien. Père bien portant ; mère nerveuse, était sujette

aux migraines ; à la suite de conlrariélés, elle a eiilrelcnu des idées de suicide pendant deux mois, et s'est jetée dans le Rhône.

Pas d'afFeclion nerveuse dans la famille. Un frère vivant, bien portant.

Dans son enfance, le malade aurait eu une paralysie de la jambe gauche. La marche aurait été rendue impossible pendant deux mois. La guérison a été complète.

A douze ans, ténia. Bon état de santé liabilucl jusqu\i dix-huit ans, époque où les crises sont apparues. Pas de syphilis, mais alcoolisme invétéré. Le malade se met au moins une fois par semaine en état d'ivresse.

Les crises ont commencé h dix-huit ans. Le malade avait à cette époque une abondante éru|;tion de furoncles, particulièrement à la nuque. Il avait eu une contrariété très vive, ayant (piilté ses parents après une querelle; la première crise le surjirit à table ; elle aurait duré trois heures et le malade aurait gardé le lit à la suite, pendant quatre jours. Un mois après, nouvelle crise qui dure trois ou quatre minutes environ ainsi que les suivantes. Elles reviennent à intervalles irréguliers une ou deux fois par mois ou en séries.

Ces crises paraissent être de IVpilepsie essentielle, perte de connaissance, morsure de la lanizuo, convulsions toni(|ues et cloniques. Mais pas de cri initial, pas d'incontinence d'urine ou des matières fécales.

M. Lannois, qui soigne P... depuis plusieurs années, signale cette particularité intéressante : « Le malade présente une aura de longue durée, parfois un quart d'heure, consistant en décharges éleclricpies dans les bras, surtout dans le droit et dans tout le cov\)s ; il a en même temps de légers vertiges et urgent besoin de défécal ion ; la crise peut d'ailleurs se limiter a ces phénomènes (jui cessent des (|ue le malade a été à la selle, n

En 1898, le malade n'avait pas eu de crises juscprau mois d'avril. A cette époque, il en eut deux consécutives, les 1o et 19 avril. Il alla se plaindre à M. Lannois d'un mal de lèle persistant avec point douloureux au sommet du crAne et réclama lui-même l'intervention chirurgicale dont il avait entendu parler.

Il entre dans le service de M. Jaboulay le i avril 1898 ; le lendemain, il subit la sympathectomie gauche avec élongation du pneumogastrique. Quinze jours après, sympathectomie droite. Le malade

sort le W mai; il a eu cinq crises pendant son séjour à Thôpilal.

Le 15 mai il prend une crise très violente, d'une durée de trentecinq minutes. Depuis trois jours, il ressentait des secousses qui hii annonçaient sa crise.

Revu en novembre 1898, le malade n'avait eu qu'une crise, le 20 août, ne ressentait plus guère de secousses et se disait très amélioré.

OBSERVATION' 3 Uecueillie dans le servicode M. Jaboulay.

C... était âgé en 1896 de vingt-cinq ans. Il exerce la profession do burineur. Son père est mort à i'àgo de soixante-quatre ans, il était alcoolique. Sa mère est bien portante. Il a un frère aîné bien portant qui exerce la profession d'ajusteur. Un cousin germain présente, depuis l'Age de quatorze ans, des crises avec convulsions cloniques terminées par une période d'assoupissement et qui se reproduisent tous les deux mois ; un autre cousin est idiot.

A neuf ans le malade a fait une chute sur le front, qui a guéri rapidement. H persiste encore une cicatrice de 2 centimètres de long. A treize ans émotion à la vue d'un cadavre. Deux mois après première crise (novembre ou décembre 1883), début par douleurs à la joue gauche, contracture des muscles de la face, durée quelques secondes. En 1884 fracture du bras droit, sans rapport avec les crises. Celles-ci sont devenues de plus en plus fréquentes et le malade présente un commencement de paralysie du bras gauche. Juillet 1884, premier séjour à l'hôpital, il sort après guérison complète, disparition des crises et de la paralysie. On lui aurait fait notamment des injections d'apomorphine.

11 reste huit ans ensuite bien portant jusqu'en 1892. A la suite d'excès alcooliques à l'occasion du conseil de revision, réapparition des crises ; elles ont le même caractère que les précédentes, ne sont pas accompagnées de perte de connaissance, se reproduisent la nuit et le jour, et surtout le matin. Nouveau séjour de deux mois à l'hôpital où le malade a quatre crises.. Le malade se remet au travail; ses crises augmentent d'intensité, surtout les crises nocturnes. Aura

sensitive, douleur dans le bras ganclie. Cri, jHîrle de connaissance incomplète, il cesse de voir, ne peut parler, mais entend ce qu'on dit autour de lui et peut le répéter après la crise. Convulsions dans les membres. Grimaces. Élévation des bras au-dessus de la tùte, morsure de la langue. Le tout a duré deux ou trois minutes, puis le malade s'endort et ronfle après les plus fortes crises. Il y a engourdissement et parésie du bras gauche pendant un quart d'heure environ.

Le malade présente en outre de petites crises partielles (type facial) comme il en avait autrefois.

En juillet 1896, le malade fait un nouveau séjour à Thôpital où il est traité par la digitale et la belladone et par des électrisations. Ses crises sont modifiées sans disparaître, il n'a plus l'aura sensitive et ne met plus les bras sur sa tète. En octobre on le soumet au traitement de Flechsig. Les crises persistent. Plus de dix jours en moyenne. Le 7 juillet 1897, il entre dans le service de M. Jal)Oulay.

Le malade est vigoureux. Bon fonctionnement des différents appareils. Signes de dégénérescence : asymétrie faciale, voûte palatine ogivale. Il présente de l'anesthésie pharyngée et cornéenne et des battements rythmiques des paupières.

Il est intelligent, sait lire, écrire et compter, caractère irritable. Avant l'opération son acuité visuelle a été déternûnée ainsi : OD, méridien horizontal; Il 1, méridien vertical ; M 4,oO avec 5,50 y= I et OG; M 6 avec 6 V = 1.

Il subit le 4 janvier l'excision des deux t^anglionssynipathiques cervicaux supérieurs, droit et gauche. Au réveil de Tanesthésie à réther, crise. Le 8 janvier sept crises, le 9 six. A la fin du mois le malade n'a plus que deux crises par jour. II a h cette épocjue un al)cès dans la région opératoire droite, cet abcès i^uiM'it en quelques jours par l'ouverture et le drainajie.

Le malade est examiné par M. le IV Jacqueau au point de vue de la vision. A la kératoscopie 00,1.25 — 0(i, 0.75. A Toptomètre de Biidai, l'amplitude d'accommodation est de 01) 81). 1/2 — O(i,10l)., V = 4 aux deux yeux. Le malade sort en février un mois après Topération ; il n'a plus qu'une ou deux crises dans la mouic journée avec deux ou trois journées d'intervalle complètement libre.

OBSERVATION 4 Hocueillie dans le service de M. Jaboulay.

J..., vingt-huit ans, journalier, père et mère morts en bas âge. Un frère et une sœur bien portants.

A douze ans il a eu la fièvre typhoïde, à quatorze il a eu des crises sur lesquelles il s'explique mal, mais qui ne paraissent pas avoir été de répilepsie vraie. A vingt-quatre ans à la fin de ses trois années de service militaire chute sur la tète d'une hauteur do deux mètres (exercice du portique) un mois après crise de caractère assez nettement comitial qui se reproduit à intervalles irréguliers. Traité six mois à riiôpital militaire {)ar le bromure de potassium et la suspension (?) il est mis à la réforme. Depuis ses crises ont persisté. Il n'a pas suivi de traitement régulier. En dernier lieu séjour à TAntiquaille. Il entre en juin dans le service de M. Jaboulay.

Les crises reviennent tous les quatre ou cinq jours. Aura sensilive débutant dans Tun des membres inférieurs et remontant jusqu'au thorax et accompagnée d'une aura sensorielle, bourdonnementstroreilles et obnubilation de la vue, puis il tombe sans choisir le liou de sa chute et en perdant connaissance. La porte de connaissance est complète, mouvements toniques et cloniques, morsure de la langue, émission involontaire d'urine. Quand le malade revient à lui au bout d'un temps assez long, il a quelquefois une crise d'hilarité.

Il présente des stigmates d'hystérie, hémianesthésie gauche complète avec perte du sens musculaire, rétrécissement concentrique du champ visuel aux deux yeux, zones hystérogènes au niveau des testicules, dos fosses iliaques, des seins, de la colonne vertébrale. Asymétrie faciale, exagération des bosses frontales.

Tremblement généralisé, mais surtout marqué aux membres supérieurs et à la face. Nystagmus. Tremblement des paupières, des lèvres et de la langue qui occasionne une sorte de bégaiement dont l'origine remonte à vingt-quatre ans. Le tremblement s'arrête parfois sous rinfluence de la volonté, le malade peut manger et écrire.

Le "ii juin, sympathectomie gauche. A droite, l'opération est arrêtée à la suite de la rupture de la veine jugulaire interne. Le soir même.

du cAlé sectionné : ptosis, rétraction du globe occulciiro; m\osis, vascularisation interne de la conjonctive.

Le lendemain, disparition de riiémianesthésie et diminution du tremblement.

Le 19 juillet, première crise depuis Topéralion, perte de connaissance complète. Le malade sort à la fin juillet satisfait de l'amélioration obtenue.

Recueillie dans le service de M. Jaboulay.

A. G... est îigéo de vingt ans, elle exerce la profession de tulliste,

son père est bien portant, sa mère do tempéranient nerveux, un frère

de vingt et un ans, bien portant, pas d'épileptiquo dans la famille.

A huit ans, a été atteinte de chorée qui a cédé au bromure de

potassium au bout d'un an. A quatorze ans réglée régulièrement.

A quinze ans, en septembre 1893, sans cause apparente d*après les renseignements recueillis à cette époque (la malade raconte actuellement qu'elle aurait assisté îi un suicide), première crise épileptiforme survenue dans les conditions suivantes : la malade était occupée a son travail, elle est tombée, sVst débattue avec de l'écunieii la bouche. La crise aurait duré vingt minutes.

En octobre 1893, pleurésie gauche avec pleurodynie droite, amaigrissement et toux : la pleurésie cède au bout de quatre mois au traitement révulsif.

Les crises épileptiformes se reproduisent, deux en janvier 1894 ; trois en février; deux dans la même semaine en avril; deux au commencement de mai.

Du 9 mai au 14 juin 1894, séjour à IMn^pilal de rAntifjuaille ; deux grandes crises et six petites. La malade ne présente pas à celte époque de stigmates d'hystérie, elle a été traitée au bromure de polasttum et à la belladone.

l^ crises ont persisté jusqu'à l'époque actuelle, se reproduisant QDeoudeux fois par mois, quelquefois par série de trois ou quatre •ortootau moment des époques menstruelles. Dans une de ces crises

la malade s'est fait à la cuisse une profonde brûlure dont elle porte encore la cicatrice.

Depuis six mois les crises sont devenues plus fréquentes. Elles surviennent presque tous les jours à n'importe quelle heure de la journée.

Dans ses crises actuelles, pas d'aura, cri initial, elle tombe sans avoir le temps de choisir sa place. Convulsions toniques: les mains, les avant-bras, puis les brasse raidissent ; il y a pronation exagérée, flexion des doigts. Puis les membres inférieurs se contractent, il y a adduction forcée et rotation en dedans. Les muscles de la face sont envahis à leur tour; les mâchoires sont resserrées, les yeux largement ouverts et convulsés en haut.

Période clonique, avec soubresauts surtout marqués aux membres supérieurs. La crise dure environ cinq minutes. La fin en est généralement marquée par des pleurs et une émission involontaire d*urine.

Puis la malade dort demi-heure à une heure. En dehors de ces grandes crises, la malade présente ce qu'elle appelle dos extases, avec troubles sensoriels variés, visuels et auditifs. Ces états se prolongent quelquefois plusieurs heures.

La malade présente habituellement un tremblement des doigts très fin et très rapide, horizontal et vertical. Elle a aussi du tremblement fibrillaire de la langue, qui est en même temps agitée en totalité de mouvements convulsifs.

Elle n'a pas de troubles de la sensibilité, pas de rétrécissement du champ visuel. Tous ses réflexes sont conservés. Elle ne présente pas de zones hystérogènes.

Bon fonctionnement des différents appareils. La malade est vigoureuse d'aspect. Elle est intelligente, sait lire, écrire et compter.

Entrée à l'hôpital, en juillet 1898, elle est opérée le 29 juillet, sympathectomie gauche, après anesthésie à l'éther. État de crises muUi))les pendant l'opération.

Première crise après l'opération le 7 septembre, deux crises au mois d'octobre, une au mois de novembre.

OBSERVATION 6 Publiée par le professeur Lépine, Revue de médecme, 3 mars 1894.

Nous avons dans le service un enfant de douze ans, d'apparence fort robuste, mais présentant un peu d'atrophie du côté gauche de la face, ce qui produit une asymétrie assez marquée du visage. La voûte palatine est un peu ogivale. Le crâne est bien conformé, Tenfant est remarquablement intelligent, bien qu*il ait, depuis l'Age de neuf ans, chaque jour de très nombreuses attaques de petit mal et de grandes attaques avec chute. Quant à Tétiologie, il est à noter que la mère a eu, vers le quatrième mois de sa grossesse, plusieurs frayeurs, l'enfant est venu à terme mais avec une difformité du pied gauche, les orteils chevauchant les uns sur les autres (celte difformité persiste). A partir du huitième mois de la vie extra-utérine, il a eu des attaques d*épilepsie ; les premières sont survenues à l'occasion de Téruplion des dents, puis il est resté plusieurs années sans attaques. J'ai soumis cet enfant à presque toutes les médications recommandées en pareil cas; j'ai notamment poussé l'administration du bromure de potds.sium jusqu'à la dose de 15 grammes ()ar jour. J'ai ainsi supprimé les grandes attaques; mais les petites ont continué plusieurs fois par jour, sans grande modification.

L'insuccès de tous les médicaments m'a encouragé h tenter chez cet enfant la section du grand sympathi(|ue au cou, opération recommandée dans ces derniers temps pour la cure do l'épilepsie essentielle. Bien que chez cet enfant Texistence d'une lésion cérébrale à droite soit probable, je n'ai pas cru devoir lui refuser cette chance d'amélioration et, après avoir eu l'autorisation du père, j'ai fait faire par M. Jaboulay, agrégé à la Faculté, la section du synipathique droit.

Cette opération, parfaitement faite, n'a été suivie d'aucun résultat fslcheux. Elle a produit les symptômes prévus, à savoir un myosis très prononcé et un peu d'excès de rougeur et de chaleur de la moitié droite de la face, beaucoup moindre d'ailleurs qu'on eiU pu l'attendre, et qui s'est dissipé en pou de jours; quant au myosis, plus d'un mois après l'opération^ il persiste, mais beaucoup moins prononcé qu'au début. Fait curieux, Taccommodation pour la lecture, soit à

fjrande soit à courte disUince, était, quelques jours après l'opération, plus parfaite du côté droit que du côté gauche. Avec Tœil droit, il lisait les caractères n° 2 de l'échelle de Galezowski h \ ni. 20, tandis qu'avec l'œil gauche, il ne lisait les mêmes caractères qu'à la distance de 80 conlimèlres; il n'y a aucune amélioration de l'épi lepsie consécutive à la section du sympathique et cet enfant a, comme auparavant, la même fréquence d'attaques, que je modère par le bromure de potassium à haute dose.

Uccuciliie par M. Bérard, et publiée par M. Jaboulay, dans les Ti'avatw

de neurologie chirurgicale, 1897.

P... Paul, de Morette, âgé de vingt-trois ans, entre le 2 septembre 1895 à THôtel-Dieu, pour des accidents d*épilepsio essentielle ayant résisté à un traitement médical prolongé.

Son père est mort d'une tumeur du larynx. Sa mère, vivante, est très nerveuse, elle accuse des accidents hystériformes et des syncopes ramenées par les émotions vives. Une sœur vivante, en bonne santé* Rougeole dans la seconde enfance. L'affection actuelle remonte à TAge de treize ou quatorze ans, au moins en tant qu'accidents bien définis; la première crise épileptiforme survint sans caijse immédiate, mais quelques semaines auparavant le malade avait été mordu par un énorme chien, et en avait été très bouleversé; la deuxième crise se produisit un mois après la première. Un médecin, consulté, fait suivre pendant dix-huit mois au malade un traitement médical et hygiénique, bromure, marche, hydrothérapie, dans un hôpital privé où il est isolé des siens; durant cette période les crises s'espacent davantage, et durant un mois on n'en observe aucune.

Rentré dans sa famille, les crises reviennent sans cause spéciale apparente; elles se multiplient au point de se produire tous les quatre ou cinq jours. Néanmoins, jusqu'à seize ans et demi, le malade peut suivre des études classiques sans trop de difficulté. Depuis deux ou trois ans les crises sont à peu près périodiques, reviennent vers la fin de chaque semaine, complètes ou avortées. Les grandes crises ont toutes le même caractère; le malade ne s'aperçoit, en général, ni de»

phénomènes prémonitoires bien connus de son entourage, ni de Tiiura. Dans les cas seulement où la crise avorte et se borne à une violente propulsion sur le sol, sans perte de connaissance, il se doute de son état. En dehors de ces circonstances, il n'a nul souvenir des crises complètes. Morsures de la langue habituelles; miction inconsciente exceptionnelle.

D'après les renseignements des parents, les phases des crises sont les suivantes : aura, cri, rigidité tonirpu», mouvements désordonnés cloniques, puis sommeil ou tendance au coma avec demi-inconscience.

Pas d'asymétrie faciale ou crânienne, pas de stigmates de dégénérescence dans la physionomie; saillie très exagérée de la protubérance occipitale externe; aucun phénomène de compression cérébelleuse pouvant faire croire à une saillie analogue de la protubérance interne ou de récaille de l'occipital.

L^intelligence est assez ouverte en temps ordinaire, bien que le malade cause lentement et ne dispose que de souvenirs limités. Caractère placide : a quelques impulsions accidentelles d'irritation en relation avec des crises.

Pas de troubles de sensibilité générale ou spéciale; réflexes normaux.

Examen des yeu\; myopie légère, égale pour les deux yeux à 2 D. i/i; d'après Texamen du D' L. Dor, astigmatisme nnopique contre la règle, à axe vertical. Punctum remotum h 30 centinïètres environ.

Forces physiques conservées. Bon état général. Le malade réclamant une intervention, je pratique, le 5 septembre, la section du sympathique cervical droit à la partie moyenne du cou. Avant la section le nerf est excité par le pincement, sans qu\)n observe aucun phénomène du côté des téguments, du canir, de la pu[)ille et du fond de Tœil. De même la section au ciseau, puis l'excitation du bout supérieur par des tractions no donnent aucun eiret immédiat. Mais au bout de dix minutes à un quart d'heure, alors (]ue le pansement se fait, on constate une contraction nette de la pupille droite, une légère rétraction de Tœil droit avec diminution de la fente palpébrale (suspension de Taclion du muscle de Muller), une vaso-dilatation dans les téguments de Taile droite du nez et de la joue droite.

Le rythme cardiaque n'est pas modifié, il se maintient a 72 comme avant Pintervention. Une fois réveillé, le malade présente une

surexcitation excessive qui cède d'elle-même au bout d'une demiheure.

Le lendemain, mêmes constatations que la veille, du côté de Tœil et des vaisseaux de la face. En outre, M. Dor reconnaît que le punctum remotum du côté opéré s'est éloigné; la myopie de c€t œil a diminué, au point que le malade lit à une distance de 60 centimètres, tandis que Tœil gauche a conservé sa myopie et n'a pas la vision distincte des mêmes caractères à plus de 30 centimètres. Ce résultat vient à rencontre des idées classiques sur le sympathique accommodateur pour les dislances éloignées.

Suites très simples de l'opération. Dès le deuxième jour le malade se lève et le troisième il peut sortir de l'hôpital pendant quelques heures.

Le M septembre, le myosis du côté droit persiste de mémo que réloignement du punctum remolum pour cet œil. A droite, P. R. 55 centimètres, à gauche 30 centimètres.

Le 14 septembre, apparaît la première crise depuis l'opération; survenue à 5 heures i/î du matin pendant le sommeil du malade, elle a été caractérisée par un cri initial suivi de mouvements toniques, puis cloniques des membres et do la tête, ses voisins de salle ont dû le maintenir pour qu'il ne tombe pas de son lit. La crise a duré cinq à six minutes sans morsure de la langue, sans miction involontaire. A son réveil le malade n'a pas d'hél)é(ude ni de douleurs céphaliques comme au moment de ses crises avant ro{)ération.

Le 18 au matin nouvelle crise ayant les mêmes caractères que la précédente. Dans l'après-midi du même jour le malade a eu une ou deux secousses avec projection en arrière sans perte de connaissance. Même état de l'œil droit et delà vision.

Le 20 septembre, on trouve à Toptomètre de Badal : 0. D. : punctum remotum, 55 centimètres, punctum proximum 4 cent. 4/2; | 6, 8 dioptries d'accommodation; point le plus favorable à la netteté de la vision: 4 D. 1/2; 0. G.: punctum remotum, 32 centimètres; punctum proximum, (> centimètres.

Pas de difTérence de la température locale de la face à droite et n gauche. Pouls à 72.

Le 23 septembre, deuxième intervention. Section du cordon cervical du sympathique gauche. Le pouls, qui s'est élevé pendant Tanesthésie à 110 avant la section, reste après la section à 420. Pas de phénomènes immédiats du côté de Tœil, mais au bout de quelques

miDutes la pupille gauche se rétrécit pour se réduire peu à peu aux dimensions de la droite.

Suites opératoires des plus simples; la section du sympathique gauche n'a pas eu les mêmes effets sur la vision de Tœil correspondant que la section du sympathique droit.

Au bout de six à huit jours une crise épileptique se produit aussi forte que l'avaient été les crises avant toute intervention. M. Jaboulay pratique alors une mobilisation de la totalité de la voûte crânienne en quatre interventions successives les 12 octobre, 30 novembre, 48 décembre 1895 et le 10 janvier 1896.

On peut voir alors la calotte crânienne se déplacer pendant l'effort de la toux, réternuement, etc.; dès le mois de mars elle devient beaucoup moins mobile, autour d'elle on constate au palper la formation d'un cal fibreux résistant cependant.

Au point de vue du résultat fonctionnel le bénéfice est assez peu sensible. Les crises épileptiques subsistent, peut-être un peu moins loDgues mais presque aussi fréquentes. Seules les crises nocturnes seraient moins répétées.

Le malade quitte Thôpital le 30 mars 1896. Il donne de ses nouvelles au mois de décembre, son état est à peu près le même qu'au moment de sasortie de Thôpilal.

E. P... est un enfant assisté âgé de vingt-un ans. Les antécédents iiéréditaires et personnels sont mal connus. Placé en nourrice il a été maltraité au point que la police est intervenue. A huit ans il s'est fait une fracture de la cuisse en voulant embrasser son gros orteil. A onze ans il fut renversé par une voiture (|ui lui passa sur le thorax. A dix-huit ans, un violent coup de pierre lui fendit la lèvre supérieure. C'est depuis qu'il a présenté des crises. Au début, elles consistaient dans une sorte de tremblement avec somnolence consécutive sans perte de connaissance. Puis les grandes crises survinrent. Klles apparaissent surtout le matin, se reproduisent par séries de cinc| ou six tous les mois environ. Le malade a séjourné au service des épileptiques de rhôpital de l'Antiquaille et est actuellement à l'asile du Perron. Il a été déclaré récemment impropre au service militaire.

Les crises ont été très fréquentes en 1897, quarante-cinq vertiges et soixante-onze crises (tant diurnes que nocturnes).

Les attaques sont parfois précédées d'une aura (vertige dans lequel il voit des objets tourner de gauche à droite) qui lui permet de choisir le point où il va tomber. Dans ce cas la crise est généralement faible. Lorsque la crise est plus forte il n'a pas d'aura, lombe, a les convulsions toniques et cloniques, le cri initial est rare, la morsure de la langue, rémission d'urine existent parfois mais sont rares. La crise dure environ dix minutes; elle est suivie d'un état de faiblesse avec céphalée, difficulté de la parole, incapacité de travail qui durent un jour.

Le malade est fort et robuste malgré sa petite taille de 1 mètre 00 centimètres, son indice céphaliquo est 82.8 et il a un peu d'asymétrie faciale. L'appareil digestif fonctionne bien mais il a de fréquentes constipations. Pas d albumine.

Pas de troubles de la sensibilité. Réflexes normaux. Intelligent, sait lire et compter. Il a mauvais caractère, irritable à l'excès, il a de fréquentes querelles avec ses camarades.

Le 12 juillet, sympatbectomie gauche; état de crises multiples pendant l'opération qui est faite sous anesthésie à Télher. Grande surexcitation consécutive pendant plusieurs heures après. On a été obligé de lui mettre la camisole de force. Le malade a présenté aussitôt après Topération du rétrécissement de la pupille à gauche sans modification vaso-motrice du visage. Pas de différence de température des deux côtés.

Le 18 juillet le malade a eu deux crises dans la journée.

Le 23 juillet le malade, ayant arraché son pansement, a eu, à l'endroit opéré un abcès qui s'est ouvert spontanément.

Le 25 juillet sympathectomio droite.

Anesthésie à l'élher. Même état de crises multiples pendant l'opération et surexcitation consécutive comme la première fois.

Les crises n'ont pas encore été modifiées ni au point de vue du nombre ni au point de vue de la forme. Il n'y a pas eu de troubles intellectuels.

(il —

Recueillie dans le service de M. Jaboulay.

B..., Adélaïde, vinsit iuis, domestique. Les parents seraient de tempérament nerveux, une sœur bien portante, deu\ frères moris Tun à di!C-liuit ans de fièvre typhoïile, l'autre en bas àj^e d'aflection inconnue. Pas d'épileptiques dans là famille.

La malade avait joui d'une bonne santé. Réglée à seize ans, régulièrement. £lle a un enfant (illégitime) de dix mois en bonne santé» les crises ont commencé il y a six mois sans émotion ni traumatisme. Elles ont tout de suite présenté les caractères qu'elles ont actuellement. Elles se sont reproduites asssez régulièrement tous les quinze jours.

Le 29 aoiU 1898 la malade entre dans le service de M. le docteur Jaboulay.

Les crises se produisent de préférence le matin ou dans la première moitié de la nuit. Pas d^mra. Cri. La malade toud)e sans choisir sa place. Les convulsions débutent à la tète (|ui se porte à gauche. Les yeux regardent du même coté. Les convulsions s'étendent aux bras puis en dernier lieu et très aiTaiblies aux muscles inférieurs. Convulsions cloniques et toni(|ues. Morsure de la langue. Stertor et période de sommeil pendant dix minutes environ. Puis violente céphalée (|ui avertit la malade qu'elle a eu sa crise quoi(|u'olle n'ait gardé aucun souvenir de ce cjui s'est passé. Elle reste après ses crises (pielquefois une période de vingt-quatre heures dans un état d'hébétude, répondant difficilement aux ({uestions.

La malade paraît vigoureuse, rien au cœur. Rien aux poumons. Pas de troubles de l'appareil digestif. Un médecin (jni Ta soignée à Saint-Genis-Laval en août 1898 a trouvé ii plusieurs reprises de Palbumine dans ses urines. Actuellement il n'en existe pas trace.

La malade n'a pas de trouble de la sensibilité. Réileves normaux. Pas de stigmate d'hystérie. Ses règles sont réapparues depuis un mois.

Le 5 septembre, sympathectomie gauche, le ganglion cervical supérieur est beaucoup ])lus bas que normalement. On l'enlève.

- Ii2 —

Aneslhésie à Téther. La malade s'est trouvée quatre fois en étal de crises pendant l'opération.

Le 10 septembre, crise.

Le 16 septembre, nouvelle attaque à dix heures du matin au moment de la visite. Pas de cri. Dans sa chute la malade s'est fait des excoriations au nez. Perle de connaissance absolue. Convulsions toniques. Spasmes des globes oculaires. Convulsions cloniques des quatre membres. Morsure de la langue. Pas de stertor après la crise. La malade a repris assez facilement connaissance.

Les 25 septembre, 10, 18, 25 octobre, une jattaque. A la fin d'octobre la malade présente encore nettement à gauche du ptosis, du rayosis, du rétrécissement de la fente palpébrale et de la rétraction de l'œil. Par la friction on produit à gauche, au cou et à la face, une rubéfaction plus durable qu'à droite.

Le 6 novembre, une attaque.

Le 8 novembre, anesthésie à Téther et section du sympathique droit au-dessous du ganglion supérieur, le cordon est trouvé très hypertrophié et hyperémié. On excise la partie inférieure du ganglion supérieur et une longueur de deux centimètres du cordon.

Le 9 novembre, rougeur marquée de la moitié droite de la face et du cou qui présente sur la partie correspondante gauche un excès de température. Larmoiement de l'œil droit qui a pris le même aspect que le gauche.

Les 13 et 26 novembre, une attaque.

Le 9 décembre, deux attaques dans la journée qui ont présenté tous les caractères du mal comitial. La malade présente le lendemain les traces do violentes morsures à la langue.

Le 1t décembre, la malade est examinée au [X)int do vue de la vision, elle présente toujours les mômes phénomènes oculaires signalés plus haut. Le réflexe pupillaire paraît supprimée l'accommodation et à la lumière. L'amplitude d'accommodation et l'acuité visuelle sont entièrement conservées et paraissent même supérieures à la normale. Elle lit plusieurs heures de suite sans fatigue.

Hecuoillic dans le service de M. J^uoulay.

M... François, instituleur, est Agé de trerile-liuil ans, ses parents sont alcooliques, sa mère est actuellement dans une maison d'aliénés. Deux sœurs bien portantes, un père mort alcoolicjue à lrente-cinr| ans. Une cousine a des crises d'épilepsie depuis sa naissance.

Marié depuis douze ans. père de deux enfants bien portants.

11 a toujours joui d'une bonne santé, léger alcoolisme, fait usage de l'absinthe.

En février 1896, chute sur le verglas, blessure légère à Tarcade sourcilière gauche, qui a guéri spontanément et rapidement. Actuellement (octobre 1878), mince cicatrice dissimulée au milieu du sourcil gauche, aucune déformation du plan osseux sous-jacent. Vers la même époque, eczéma (?J et en mars 1896 anthrax à la nuque qui nécessite des incisions. En avril 1896, apparition des crises épilepliformes, vertiges avec fourmillements puis engourdissements débutant dans la main droite, et envahissant la moitié droite du corps. Deux ou trois attaques senïblables jusqu'en septembre 1896, où le malade a eu une crise plus grave, il est tombé, il a perdu connaissance. Le côté droit du corps a été paralysé quelques minutes.

Vers cette époque, le caractère du malade a commencé à s'altérer, il est inquiété par ses crises, irritable à Texcès, Pattention est difficile à soutenir, cependant, il peut continuer Texercice de sa profession d'instituteur.

Il se soumet à la médication bromurée.

Les crises continuent pendant Tannée 1897, elles se reproduisent jusqu'à cin(| ou six fois par mois, le malade ne perd pas connaissance complètement, il ne tombe pas, il éprouve un fourmillement parti de la main droite, il présente quelques convulsions bien limitées au cc^té droit du corps et surtout marquées au' membre supérieur, puis engourdissement du côté droit.

En novembre 1897, le malade présente une première crise avec les caractères du mal comitial, perte de connaissance complète, convulsions généralisées toniques et cloniques, ces dernières très violentes. Morsure de la langue, la crise Ta surpris au lit, elle aurait duré

(d'après sa femme) plusieurs heures. Il nvail pris de l'absinlhe la veille. A la suite de cette crise, le malade ressentit une céphalée \'uilente, la douleur était particulièrement vive au niveau de la région frontale et sus-orbitaire fijauche.

Les crises partielles continuent a se produire avec la même fréquence.

Le 17 décembre 1897, résection du nerf sus-orbitaire gauche sur une longueur de deux à trois centimètres, pratiquée par M. le docteur Duchamp de Saint-Étienne. Les crises ont plutôt une tendauce a augmenter de fréquence, elles se présentent environ tous les cinq jours. Ce sont des crises partielles, sans chute ni perte de connaissance complète. Elles débutent par des picotements de la langue et des convulsions du côté droit de la face qui envahissent la moitié droite du corps.

Le 20 avril 1898, crise généralisée présentant les principaux caractères de Tattaque de haut-mal.

En septembre, trois nouvelles crises généralisées avec perle de connaissance complète, convulsions toniques et cloniques, période comateuse, morsure de la langue.

Les crises partielles persistent et se reproduisent quelquefois deux ou trois fois par jour.

Le malade qui a essayé à différentes reprises le traitement bromure (trois derniers mois de 1896 et 1898) entre dans le service de M. Jabouiay pour y subir la s\mpathectomie.

Il est d'aspect chétif et de petite taille. Bon fonctionnement des différents appareils. Léger tremblement des doigts. Trend>lement / fibrillaire de la langue.

Pas de troubles de la sensibilité. Uéllexes norniaux.

Pas de stigmates d'hystérie.

Le 10 octobre, trépanation à gauche, au niveau de la zone rolandicpie ' fcenlre des nïou\ements de la face), Tos est épais ; après l'incision '• de la dure-mère, léger écoulement de sérosité. Les crises continuent. ?

Le malade sort à la (in d'octobre de l'Hôtel-Dieu, sans v avoir j j présenté (rattiKpie complète d*épilepsie, mais sans être amélioré au ^apoint de vue de ses attaques de petit mal. i

L'ablation du ganglion cervical du sympathique gauche ne donna aucune amélioration.

Janvier 1900. — ï/élat est slationnaire.

OUSKUVATION \'l

liocueillie dans !«• service de M. Jahoilay

D... Eugène, dix-neuf <ins, menuisier; père, tnere bien porlanls. Un frère mort en bas Age dans les convulsions.

Pas d'anlécé<lenls personnels.

Première erise dans Télé 189-3, sans eause apparente, Ta sur[)ris dans la rne. Il y a eu perle de connaissance pendanl cin({ minutes. Le malade a alors commencé le traitement par le l)romurede potassium et l'hydrothérapie. Les crises reviennent a de longs intervalles (plusieurs mois). Dans ces derniers temps elles auraient augmenté de fréquence: trois du 5 septembre au io octobre. Crises, aura sensorielle (vision d'un visage de femme menaçant), angoisse marquée, cri initial. Parfois le malade a avant sa crise, au lieu de cette vision, des bourdonnements d'oreille ou un spasme des muscles masticateurs. La crise est nettement comiliale. ('onvulsions toniques, cloniques; coma et slertor. Les crises durent en\iron cin(| minutes. Klles sont le plus souvent nocturnes.

Entre les crises, absences assez fré(ïuentcs, mais de peu de durée.

Le malade est très vigoureux, intelligent, bon fonctionnement îles divers appareils, mais oligurie, sans autre trouble des fonctions d'excrétion. Pas de stigmates d'hystérie.

Le 28 octobre, sympalhectomie du cote gauche. Excision du cordon cervical sur une longueur de deux cenlimelres, au-dessous du ganglion supérieur. Phénomènes post-opératoires habituels, surtout forte congestion de I'omI gauelu? (pii se dissipe en (juel(|ues jours. Le malade ne présente aucun trouble de la Nision du coté opéré (acuité visuelle, amplitude (Taccommodationj. Il passe ses journées à lire.

Il sort à la (in d'octobre, sans avoir eu de crises. Mais, huit jours après sa sortie, il a eu une atta(|ue nocturne très violente : chute en bas du lit, perte d'urine, e((\ Le lendemain il n'avait sou\enir de rien. Pas de renseignement depuis le mois de novend)re.

Hecueillie dans le service de M. Jaboulay.

1)... Antoine, vinj^l-trois nns, voiUirier, entré le 22 novembre. Pas (Panlécédenls héréditaires ni personnels. Attaques d'épilepsie depuis rage de dix-huit mois, avec rémission de trois à dix ans, et rémission de un an, un an et demi, de dix à quinze ans. A partir de quinze ans, les crises ont toujours augmenté de fréquence, elles reviennent tous les huit jours, ou toutes les Irois semaines irrégulièrement.

La crise est nettement comitiale. Le malade porte des cicatrices du cuir chevelu.

11 est vigoureux et bien portant en dehors de ses crises.

Le 28 novembre, sympathectomie gauche; le cordon sympathique est trouvé petit, filiforme. M. Jaboulay excise la portion située entre les deux ganglions moyen et supérieur, avec la moitié antérieure.

Le 9 décembre, crise d'épilepsie vraie, très violente.

Aucun résultat appréciable à signaler dans la suite.

OBSERVATION 14 Recueillie dans le service de M. Jaboulay.

L... Jules, dix-neuf ans, cordonnier. Pas d'antécédents héréditaires ni personnels. Début des crises à trois ans, à la suite d'une frayeur. Elles ont été en augmentant de fréquence. Actuellement, parfois quinze altacjues de petit mal par jour. Grandes attaques irrégulièrement; une tous les mois^ ou tous les (piinze jours, ou parfois deux par semaine.

Aura sensitive de Irajet variable; le malade arrête certaines crises en serrant les poings. 11 a incontcslablement des attaques avec tous les caractères de l'épilepsie vraie. Plusieurs cicatrices du cuir chevelu, traces de morsure à la langue. 11 est tombé plusieurs fois dans la rue.

Tremblement des doigts el de la langue. Intelligence peu développée, il s'exprime lentement et péniblement; sans trouble de la parole.

Le 1"'' décembre 1898, sympatbectomie gauche; cordon cervical normal.

Depuis l'opération, plusieurs étals de petit mal et une grande attaque, le 15 décenïbre.

Aucune modification n'est survenue depuis dans son étal.

OBSERVATION M'y

Narcisse J..., vingt- huit ans, entré à riiôtol-Dieu en juin 1898, on n'a pas de renseignements sur ses antécédents héréditaires.

Il a fait trois ans de service militaire et c'est vers la fin de son congé qu'il commerïça a [)rcndre des convulsions (jui duraient une heure, sur lesquelles il sVxplique mal ef qui paraissent avoir été hystériques.

A ce moment, chute sur la tète d'une hauteur de deuv mètres et un mois après, première crise a caractère nettement comitial. Ces crises reviennent tous les quatre à cinq jours, elles s'accompagnent d'aura sensitive débutant dans l'un ou l'autre des membres inférieurs remontant jusqu'au thorax, il tombe alors en perdant connaissance.

Malgré la durée de cette aura, il ne peut choisir le lieu de sa chute, car il a en même temps un étourdissemcnt avec bourdonnement (roreilles et obnubilation de la vue. La perte di» connaissance est complète, les mouvements sont toniques et cloniques, il y a morsure de la langue, émission involontaire des urines. Lorsque le malade revient h lui, au bout d'un temps assez long, il a généralement une crise d'hilarité.

Ce malade présente des stigmates très nets d'hystérie : hémiaiies- Ihésie gauche complète avec perte du sens musculaire, rétrécissement concentrique 1res accusé des deux cham[)s visuels, zones Instérogènes au niveau des testicules, dans les fosses ilia(|ucs, sous les seins, le long de la colonne dorsale et lond)aire. As>mctrie faciale.

De plus, il présente un trend)ieinent générniisé mais prédominant aux membres supérieurs et ii la face (;t (|ui paraît de nature hystérique.

A la face on note du nystagmus, du lrend)lement des paupières, des lèvres et de la langue qui détermine une sorte de bégayement dont le début remonte aux premières crises. Le tremblement est très

iielaiix membres supérieurs et s'arréto parfois sous rinfluence de l.i volonté ; c'est ainsi que le malade peut manger et écrire une lettre assez longue. Aux membres inférieurs la démarche est spasmodique, les réflexes sont tous exagérés et il y a un certain degré de contracture. La double sympathectomie a été tentée le 24 juin, elle donna lieu à un accident opératoire à droite ce qui empêcha de faire la seclion de ce côté. 11 y eut une rupture de la jugulaire interne ; Thémorragie fut facilenïent arrêtée parla compression à l'aide de tampons.

Le soir on note du ptosis à gauche, de la rétraction du globe oculaire, de l'inégalité pupillaire avec myosis gauche, une vascularisation intense de la conjonctive gauche. Le lendemain disparition de Thénïianesthésieet diminution très considérable du tremblement surtout clux mains.

Les jours suivants il ne se produisit aucune crise mais seulement de légers étourdissements et on constata une augmentation du champ visuel.

Le 22 juillet, un mois après l'opération, le malade reprit une crise complète avec perte de connaissance, etc.; elle a semblé cependant moins intense.

Le malade sortit de l'hôpital pour entrer au dépôt d'Albigny. Revu depuis cette époque, son état est stationnaire.

CIIAPITRK II

Elongation du Pneumogastrique.

L'élongation du pncumogastricjue peut modilier Texcitabilitê, soit de la région bulbo-protubérantiellc par les tractions exercées du côté de ses origines, soit des branches de ce nerf qui se rendent aux appareils respiratoire, digestif, circulatoire.

La modification de la région bulbo-protubérantielle, région des centres nerveux, si délicate à aborder directement, est réalisée par elle, et nous lavons employée dans un cas d'épilepsio où elle parait avoir oxc^rcr une influence réelle sur ce territoire que Schrœder Van der Kolk indi((uait comme le centre des mouvements convulsifs et qu'il limitait au voisinage de Taile jjrise, du locus cciTuleus et de l'eminentia tcres. Un jeune homme de seize ans qui j)rcnait jus(|u'à vingt-cinq crises par jour, précédées d'uni» aura épigastrique, en fut ainsi débarrassé. Cette opération a encon» pour avantage de prévenir les spasmes du larynx et des organes de la déglutition et do supprimer la crise d'arrivée de ])eaucoup d epile|)sies qui ct^mmencent par la région du cœur et de l'estomac. Quand elle est faite d'un côté et combinée à la section du sympathi(iue unilatéral, les effets périphériques cardiaques se compensent et l'encéphale tout entier est modifié.

Nous avons encore pratiqué l'élongation du pneumogastrique diez une goitreuse exophtalmiciue qui avait des quintes de toux. Tirtout la nuit. Tandis que la section du sympathique cervical

à gauclie faisait rentrer i'œil correspondant dans l'nrbite et supprimait la diplopie, qui était le fait de l'exophtaimie plus accusée de ce cùté que de l'autre, l'élongation du nerf de la dixième paire à gauche faisait cesser la toux: notre maladf était très amendée du fait de cette double oi>ération qui avait encore l'avantage ici do modifier les fibres sympathiques annexées au pneumogastrique.

De plus, nous pensons que l'élongation de ce nerf trouvera plusieurs de ses indications les plus importantes dans certaines inflammations du poumon à la nutrition et au fonction nemeDl duquel il commande, ainsi qu'à quelques troubles de la déglutition qui sont d'origine nerveuse.

Cette opération, nous ne la pratiquons que d'un seul côté: elle doit être faite par la même incision qui sert à découvrir le sympathique cervical, c'est-à-dire par une incision qui longe le bord postérieur du sterno-mastoldien, en entamant légèrement ses fibres: elle ne descend pas au-dessous de la veine jugulaire externe afin do respecter le spinal. Le paquet vasculo-nerveux est réclinéen avant; mais on peut cependant passer entre la veine jugulaire interne laissée en arrière et en dehors et la carotide intp.riie qui est eu avant et en dedans : le pneumogastrique apparaît dans les deux cas sous la forme d'un cordon blanc, régulier, accolé au bord postéro-ex terne de l'artère; la sonde cannelée l'isole et lecharge, en l'amenantsur sa face lissi' et convexe iust]irà l'ouverture de la plaie opératoire, sans brusquerie; un fil de soie passé autour du nerf à l'aide de l'aiguille