CHAPITRE III

Les Dégénérescences consécutives aux opérations sur le sympathique cervical. — Valeur parallèle de ces interventions.

Dans nos différentes communications sur les interventions intéressant le sympathique cervical, nous avons eu soin d'apprécier leurs résultats, et nous sommes arrivés à cette conclusion basée sur l'observation des opérés que, relativement à la méthode thérapeutique du goitre exophtalmique que nous avons créée, elles étaient d'une efficacité analogue. Nous avons ajouté, en outre, que les dégénérescences résultant de ces opérations s'étendaient en haut et en bas, loin, même trop loin, qu'il fallait, en consé(iiience, être prudents dans les sacrifices que Ton faisait de ce nerf.

Voici les expériences auxquelles nous faisions alors allusion et que ne devrait ignorer aucun d<* ceux qui pratiquent des opérations sur le sympathique cervical. L(\s unes ont été faites par Elinson, dans le laboratoire de Mislawsky à Kasan: elles se résument ainsi : e(* physiologiste a (\xtirpé chez le» cliien et le chat le ganglion cervical supérieur du sympathique; chez l'animal qui a survécu un mois ou à peu près, on aperçoit constamment dans le nerf (optique, du côte» opéré, une quantité assez considérable de libres déjrénérées. Si Ton sectionne maintenant le filet cervical du grand sympathique ehe/ le chat avant un mois on ne trouve presque rien dans le nerf optique; mais im mois après la secticm on constate un certain nombre de

libres dégénérées, en moins grande quantité qu'après l'extirpation du ganglion supérieur. De ces faits on peut conclure avec certitude que le nerf optique reçoit des fibres sympathiques du ganglion cervical supérieur et du filet central, c'est toujours Elinson qui parle; et voici le trajet qu'elles parcourent, d'après lui, pour arriver au nerf optique : certaines (Ventre elles peuvent se rendre directement au ganglion ciliaire. s'y terminer ou le traverser; d'autres ii])res peuvent se rendre au ganglion de Gasser, et de là par les rameaux ophtalmiques du trijumeau et par la racine sensitive ou longue du ganglion ciliaire au nerf optique, et enfin des fibres peuvent s anastomoser avec le nerf oculo-moteur dans le sinus caverneux et de ce dernier par la racine courte du ganglion ciliaire se rendre au nerf optique.

Pour Mislawsky, les fibres centrifuges du nerf optique, démontrées par Elinson, sont sûrement d'origine sympathique; elles seraient destinées à l'innervation des vaisseaux de la rétine, et expliqueraient les phénomènes vaso-moteurs constatés par Morat et Doyon.

Cette supposition est en accord, je tiens à le faire remarquer, avec les données de la chirurgie qui démontre de la vaso-dilatation intraoculaire après la sympathicotomie cervicale, mais pas de troubles de la vision sauf, dans des cas très rares, un léger éblouissement.

Les chirurgiens, qui voudraient lire le compte rendu in extenso des expériences des deux physiologistes russes sur les dégénérescences en question doivent se reporter au Bulletin de la Société de biolof/ie, juillet 1896, pages 792 e( suivantes : « Sur les fibres centrifuges du nerf optique. »

On trouvera quelque jour les modifications histologiques causées par la paralysie du sympathique sur Tencéphale et l'appareil nerveux du ccpur; de ce qu'elles ne sont pas connues il ne faut pas conclure qu'elles n'existent pas. De même l'extirpation du ganglion (^ervical inférieur doit ajouter des dégénérescences spéciales à celles que produit l'extirpation de la partie

supérieure du sympathique : « Car les ganglions du symj)athique sont doués de la fonction de maintenir vivants les nerfs périphériques en connexion avec h^urs cellules nerveuses. » (GaskeK Avrlàves de /)/i;jsiologie, 1888, 1'* fascicule, p. 63.) D'autre part, ce physiologiste a trouvé dans le tissu du vague*, après section du sympathi(iue cervical chez la tortue, des fibres dégénérées, et il a pu suivre ces dégénérescences jusque dans les tuniques de IVrsophage et de Testoniac. (Gaskell : Recherches sur le svstème nerveux viscéral et vasculaire, T/te Journal

ofPhysiology, 1886.)

Ainsi, par les dégénérescences ascendantes et descendantes <|u'elle provoque, la section du sympathique cervical est une arme beaucoup plus puissante que ne sauraient se l'imaginer tout d'abord les chirurgiens ignorant les données de la physiologie expérimentale que nous venons de rappeler. Elles expliquent d'ailleurs que les résultats thérapeutiques aient été aussi satisfaisants et aussi intenses après les sacrifices les plus restreints faits au sympathique cervical qu'après les sacrifices les plus étendus. On ne sait pas assez que le fonctionnement d'un appareil aussi impressionnable que l'est un nerf peut être troublé par les moyens d'action les plus simples. Ainsi j'ai pratiqué l'élongation du sym|)athique cervical à une goitreuse exophtalmique, et le résultat a été absolument identique à celui qu'a obt(^nu Depage (de Bruxelles) (Sociét('» royale des sciences médicales. 7 novembre 1898) après une résection totale; aussi, suis-je de l'avis de ce chirurgien, quand il exprime, après coup, le regret de s'être laissé (Mitniiner d'emblée à une large excision, sans prolit pour sa malade, au lieu de s'être borné à un proc(''dé plus conservateur.

L'amélioration, qu'il s'agisse de goitre exophtalmique, d'épilepsio. de modification de la vision él()ign('M\ n'est donc pas proportionnelle à l'étendues de la résection : une forme grave de la maladie de Basedow ne relève pas plus de la résection de tout le .sympathique cervical qu'une forim* moins intense d'une 'feection moins large. Il faut renoncer à ces idées mécaniques

qui sont fausses autant que celles qui escomptent la soudure des deux bouts du sympathique après sa section.

J'ai employé, et c'est un avantage que j'ai sur les chirurgiens qui m'ont suivi en se lançant dans les résections étendues, tous les procédés capables de paralyser le sympathique cervical : le broiement [Ltion médicaL 1897), la section simple en différents points, la section avec arrachement des deux bouts (ce qui est très facile), Tablation du ganglion supérieur, son ablation partielle, sa simple section, Tablation de toute la chaîne cervicale, excepté le ganglion inférieur : je n'ai jamais vu de différence dans l'intensité des phénomènes qui annoncent à la périphérie la paralysie du nerf. Il est impossible de dire de quel côté le sympathique a été broyé, de quel côté sectionné simplement ou réséqué en plus ou moins grande quantité sur mes malades où des opérations difïéientes ont été pratiquées à droite et â gauche.

Je tiens à dire quels ont été mes résultats : !• dans Vépiirpsie — mon plus beau succès a trait à un cas d'ablation partielle uni — ■ latérale du ganglion cervical supérieur seul, mais pour unc^ forme d'hystéro-épilepsie; 2" dans le r/ottre exophtalmique^ c'est encore la section simple du ganglion cervical supérieur^ qui m'a le mieux réussi (et je remarque que les trois plus mau — vais cas appartiennent à la résection totale) (cas de Soulier, de - Peugniez, de Témoin); 3'* et pour Y amélioration de la ri.sion éloignée, signalée déjà sur mon premier malade opéré en 1894 (Voir Revue de médecine, 1894, p. 436). c'est la simple section du connectif intermédiaire au ganglion cervical supérieur et au ganglion cervical moyen qui a produit l'effet le plus intense.

En outre, pour les effets périphériques de la paralysie du sympathique cervical, c'est encore la simple section du connectif qui m'a donné les résultats les plus accentués : sur Va^it, (jui est rentré, sur \s, pupille qui est restée punctiforme, sui* les raisseaux de la face, qui ont présenté pendant plusieurs mois une vaso-dilatation remarquable, sur le cœur enfin qui. au moment de la section, a précipité ses battements, et s'est

ralenti immédiatement après. C'était encore cliez mon premier malade opéré d'un seul côté en janvier 1891.

On voit donc (|ue les modifications consécutives aux interventions sur le sympathiciuc cervical tiennent à hijb/'me de la maladie et à certaines dispositions pliysiologiques des malades, qu'elles sont absolument indépendantes de l'étendue du sacrifice anatomique fait à ce nerf. En conséquense. l'opération de choix doit être celle qui offres le plus de sécuiité, celle qui donne, avec un point de repère assuré au cliirurgien, un minimum de dégât pour le malade, cclhî enfin qui respecte les organes du cou et surtout ses nerfs, parmi lesquels le spinal est l'un des principaux : je veux dire la découverte du ganglion cervical supérieur.