CHAPITRE VIII

La méthode et les procèdes de traitement du goitre exophtalmique par la section du sympathique cervical (1).

L'édification de la doctrine et la démonstration de ce fait que le goitre exophtalmique est amendé par la paralysie des fibres du sympathique cervical m'appartiennent exclusivement. J'ai établi Tune et Tautre à un moment où les théories du goitre exophtalmique en faisai(înt une perv(?r.si(m qualitative ou quantitative de la sécrétion thyroïdienne, et où, seules, les interventions sur le corps thyroïde étaicMit en usage. C'était immédiatement après les rapports et les discussions du Congrès de neurologie de Bordeaux, 1895. Chose singulière, dans ce congrès étaient relatés les résultats de l'examen microscopique d'un goitre extirpé par moi chez une basedowic^nne (|ui ne devait pas bénéficier d(î Topération et à qui j'allais être amené à prati(|uer pour la première fois la section du sympathique cervical. Ce n'est pas que déjà l'on n'eût songé à incriminer le sympathicjue comme factcMir dans la maladie de Basedow. L'un en faisait une maladie de ce nerf, un autre la rapportait à l'excitation de ses vaso-dilatateurs seuls, un troisième à TexcitatioB d'une partie de ses fibres et à la paralysie des autres, etc.

(() Section veut dire .suppression physiologique.

Faisant table rase de toutes les théories, me plaçant au seul point de vue objectif, il me sembla que le goitre exophtalmique représentait le tableau d'une excitation intense du sympathique cervical, et que, dès lors, il était logique par une opération d'en amener la paralysie. Je savais d'ailleurs ce que donnait la section du sympathique cervical pour l'avoir pratiquée chez les épileptiques dès le mois de janvier 1894 . Ma première note est insérée dans le Lyon m(kUcal, 22 mars 1896; elle contient les raisons de ma détermination, les conséquences de la méthode thérapeutique, certaines modifications opératoires comme la destruction des filets du ganglion inférieur.

Le 31 mai 1896, le Lyon médical publie une autre note dans laquelle je rapporte, avec photographie à l'appui, l'histoire d'une autre malade traitée par la section du sympathique. Puis au mois de juillet de la même année, un de mes internes, M. Gayet, présente à la Société de médecine de Lyon une troisième malade opérée par moi, de la section du sympathique cervical avec isolement du ganglion moyen. Une discussion s'engage. On la trouvera dans le Lyon médical avec le travail de M. Gayet. Enfin, à la même époque, Ahmed-Husseïn a réuni mes observations et soutenu sa thèse inaugurale sur ce sujet (Lyon, juillet 1896).

A ce moment, aucun autre travail n'a paru, la méthode était créée et j'avais démontré, soit dans mes articles, soit dans les travaux que j avais inspirés, ce fait, inconnu jusqu'alors, que la paralysie artificielle du sympathique cervical amende les symptômes de la maladie de Basedow, et par suite, que les opérations qui produisent cette paralysie sont rationnelles.

Divers sont les procédés capables d'amener le suppression physiologique du sympathique cervical 1 Je vais les examiner, mais je laisserai de côté les théories qui ont été émises au sujet

de mes observations, principalement la théorie de l'excitation des vaso-dilatateurs seuls, développée par M. Abadie, au Congrès de chirurgie 1896, puis dans la Presse médicale, à l'Académie de médecine, à la Société médicale des hôpitaux, 1897. J'y ai répondu (Lyon médical, 14 mars 1897 et Académie de médecine, juillet 1897).

Pour supprimer un nerf, on peut employer la section, la réfection, l'arrachement, l'écrasement, etc., etc.

1® La section. Je l'ai appliquée au sympathique dans les trois cas signalés plus haut, avec l'isolement du ganglion moyen dans le troisième, et j'ai proposé comme possible la section des branches du ganglion cervical inférieur dès mars 1896 ; elle peut porter aussi sur le ganglion cervical supérieur.

2** La résection. Elle peut comprendre : a) le ganglion cervical supérieur seul ; 6) le ganglion et le connectif qui descend jusqu'au ganglion cervical inférif^ur ; c) toute la chaîne cervicale.

a) Lii résection du (janglion cervical supérieur. C'est moi qui l'ai proposée dans un article de Vignard (Bull. méd.. 21 février 1897), après l'avoir faite deux fois dans trois nouveaux cas de goitre exophtalmique. Ces trois faits, je les avais signalés dans un article du 7 février 1897, Lf/on médical. où l'on verra que : 1" section est pour moi synonyme de résection, et que 2^ cette section nerveuse est capable de préparer le terrain à la thyroïdectomie. Cette ablation du ganglion cervical supérieur est d'ailleurs l'opération typique, celle qu'Alexandre et d'autres avaient depuis longtemps proposée dans l'épilepsie.

6) A côté de l'ablation du ganglion cervical supérieur, se range la résection de ce renflement et du cordon qui lui fait suite.

Jusqu'ici, aucune publication, en dehors des miennes, n'a recommandé ces résections partielles. A cette époque M. Jonnesco a écrit deux articles» l'un dans le Centrablatt f. Chirurgie, janv. 1897, l'autre dans les Arch, prov. de chirur,, fév. 1897. Mais ils ne s'occupent que de la résection totale, la seule vraie opération pour lauteur, qui le disait déjà au Congrès de chirurgie, octobre 1896, où il déclarait Tavoir pratiquée six fois, dont deux lois pour goitre exophtalmique, et montrait les douze sympathiques extirpés en totalité.

c) La résection totale ou des trois ganglions a été annoncée dans les articles précités. On accorde que j'ai été pour quelque chose dans la conception de cette opération. « L'opération idéale doit être celle qui détruit le ganglion supérieur cervical inférieur et le nerf vertébral qui en part. Du reste, Jaboulay, à propos de sa première intervention, par simple section du .cordon sympathique^ exprimait le désir de voir aller plus loin et détruire les filets efférents cardiaques du ganglion cervical inférieur pour voir cesser la tachycardie. » {Presse médicale, 1897, et Congrès de Moscou, 1897.)

Or, quand on lit les observations (Ar'chioes provinciales de chirurgie, février 1897), on est surpris de constater que l'auteur n'a pas pratiqué cette opération annoncée avec fracas comme donnant des résultats supérieurs. « Depuis le moment, dit-il (Travaux de neurologie, p. 225, 1897 ^ où, devant le Congrès de chirurgie, en 1896, je signalai l'intérêt de la résection totale ou bilatérale du sympathique cervical dans le gôître exophtalmique^ 1 epilepsie, l'hystéro-épilepsie, en un mot, dans les affections où les troubles vaso-moteurs de la circulation encéphalique jouent un rôle pathogénique manifeste, j'ai eu l'occasion de pratiquer une douzaine de fois cette intervention nouvelle plus difficile, mais aussi plus rationnelle et plus physiologique que les sections ou les résections partielles tentées jusqu'à moi sur le même nerf. »

Mais dans les deux cas de goitre exophtalmique qu'il a opérés,

M. Jonnesco n'a pratiqué que l'ablation des ganglions supérieur et moyen, et dès lors, comme le dit Vignard, les résultats qu'il a obtenus ne peuvent être rapportés à une heureuse modification opératoire.

Ainsi l'auteur donne comme observations de résections totales des observations de résections partielles, et aujourd'hui il reprend ces mêmes observations publiées sous le faux titre de résections totales, pour les utiliser comme observations de résections partielles. « C'est le 17 août 1896, dit-il, que j'ai pratiqué la résection partielle, etc. ; le 2 septembre 1896, j'ai répété la même intervention. » Quant à la résection totale, il avoue ne l'avoir pratiquée qu'une fois, le 18 juillet 1897.

3" JJarrachement peut être pratiqué après la section, il permet la destruction du nerf sans exiger de grandes incisions comme la résection ; la torsion lente sur deux pinces hémostatiques, prenant l'unele bout supérieur l'autre lelK)ut inférieur, est utilisable comme pour le nerf maxillaire supérieur.

4* 'L'écrasement, \e broiement, elc. Je conseille ces procédés nouveaux à queUju'un avide de bruit, qui pourra dire d'eux après emploi sur des goitreux exophtalmiques, des myopes, des épileptiques, des hystériques, « mon opération » ou parler de a l'opération qu'il a le premier faite ».

Tels sont les procédés qui amènent la suppression physiologique du sympathique cervical. Quelle est leur valeur parallèle ?

D'abord ils sont tous bons ou capables de donner des résultats appréciables, mais il n'y en a pas un qui soit supérieur aux autres et qui mette sûrement à l'abri des récidives de la maladie de Basedow ; c'est ce ()ue démontrent les observations de section, de résection partielle (1) ou totale (cas de Soulié}. Ces récidives me semblent tenir à certaines formes de la maladie

{i) Jaboulay. — Résultats êloignôs du traitement du goitre exophtalmique par la section ou la résection du sympathique cervical, Lyon médirai, 8 août 1897.

et être sous la dépendance des fibres sympathiques annexées au trijumeau et au pneumogastri(|ue et sur lesquelles nous n'avons aucune prise. Cela fait comprendre que les grandes interventions sur le sympathique cervical ne sont pas plus utiles que celles qui sont faites avec prudence et modération ; d'autant plus qu'avecla simple section, on produit des dégénérescences même à longue distance. D'autre part, les grandes incisions coupent les nerfs de la région, et si elles respectent le spinal, elles blessent plusieurs branches du plexus cervical superficiel et occasionnent ainsi pour plus tard des douleurs dans son territoire.

L'opération qu'il faut choisir c'est donc la section avec ou sans arrachement des deux bouts, ou la résection partielle; ces deux opérations sœurs pouvant être pratiquées, soit en haut soit en bas de la région cervicale. On pourra profiter de Taccalmie créée par la paralysie du sympathique pour extirper le goitre, s'il ne rétrocède pas tout entier.

En terminant, je rappelle que j'ai écrit à plusieurs reprises que la section du sympathique améliore la vision éloignée ; ces phénomènes intéressants du côté de l'œil sont consignés dans deux notes {Lyon médical, 1895: La section du sympathique dans ses effets sur la vision chez l'homme, et Lyon médical, 29 mai 1897: Les améliorations de la vision des myopes après la section du sympathique cervical). C'est cette amélioration que M. Jonnesco croit avoir découverte et qu'il signale à l'Académie en l'attribuant à son opération I!I (octobre 1897 : Résection du sympathique dans le glaucome).