CHAPITRE II

L'amélioration de la vision des myopes après la section du sympathique cervical.

1*» Les malades à qui j'ai pratiqué la section du sympathique cervical, épileptiques et goitreux exophtalmiques, ont accusé après l'opération un phénomène sur lequel j'ai attiré l'attention, à savoir l'amélioration de la vision éloignée. Le malade du professeur Lépine {Revue de Médecine, p. 430, 1894). opéré d'un seul côté, lisait de l'œil correspondant àl m. 20 ce qu'il ne lisait de l'autre œil qu'à 80 centimètres. Chez un autre épilep tique myope et astigmate le punctum remotum qui était avant à 35 centimètres, s'était reculé à 50 centimètres. Deux autres épileptiques et six malades de Basedow accusaient spontanément et sans (|ue nous ayons pris soin de la noter par des chiffres, cette même amélioration. Ces observations m'ont déterminé à employer la sympathicotomie dans k^ cas suivant.

11 s'agit d'une malade qui était atteinte de myopie progressive avec scléro-choroïdite postérieure, en même temps que des phénomènes basedowiens. Elle a fourni les constatations suivantes. Avant l'ablation du ganglion cervical supérieur, l'œil droit a 6 dioptries de myopie le punctum proximum est à

12 cent. 9, le remotum à 16; six jours après l'opération, la myopie n'est que de 1 dioptrie 50, le proximum s'est reculé à 30 centimètres, le remotum à GG centimètres ; l'amplitude d'accommodation n'a pas varié. Quant à l'œil gauche il avait

5 dioptries 50 de myopie, le proximum à 14 centimètres et le remotumà 18 centimètres ; la section du sympathique cerviciil n'a à ce moment rien changé ; il faut dire que cet œil avait été avant l'opération atropinisé. Ces examens ont été faits par le docteur Jacqueau, chef de clinique ophtalmologique du professeur Gayet. Je dois ajouter que cet œil gauche était rentré dans l'orbite après la section un peu moins que Tœil droit et que le sympathique gauche, dont une partie du ganglion cervical supérieur avait aussi été excisée, était moins volumineux que le droit.

Une coïncidence est à remarquer, c'est la rentrée de Tœil dans l'orbite concomitante avec le recul de la vision éloignée. Ces deux phénomènes sont attachés l'un à l'autre d'étroite façon, au point que plus l'œil se rapetisse dans l'orbite après la sympathicotomie, plus la vision éloignée s'aiguise, et inversement, comme dans notre dernière observation. N'est-ce pas aussi le pendant de ce fait, facile à constater : les myopes ont les yeux d'autant plus gros et saillants que leur vue est plus basse.

La section du sympathique cervical, que j'ai montrée produire le recul oculaire et réaliser l'opération de choix dans l'exophtalmie, est aussi, et par cela même, une opération capable de corriger en partie la myopie, sans compter l'astigmatisme.

Reste à expliquer son mode d'action dans la myopie, la correction de l'astigmatisme étant facile à comprendre par le resserrement pupillaire.

2* La myopie paraît être en partie sous la dépendance d'une action musculaire extra-oculaire, la même probablement qui projette l'œil au dehors. Peut-être, il faut en chercher la cause dans la contracture du muscle lisse orbitaire de Sappey et de Millier, ou d'un muscle analogue et inconnu qui allonge le diamètre antéro-postérieur du globe oculaire et qui obéit au sympathique. Les succès qu'avaient obtenus Philips, Guérin, Bonnet, en sectionnant l'un les grands obliques, l'autre les

droits interne et externe, le troisième le petit oblique, s'ils ne sont pas explicables par la lésion de ce muscle que les chirurgiens précédents auraient pu couper involontairement, en même temps ({ue les muscles auxquels ils rapportaient les causes de la myopie, ne sont pas cependant sans quelque analogie avec les nôtres.

Le resserrement pupillaire a aussi été proportionné à l'intensité du recul oculaire et de l'amélioration de la vision éloignée. Si bien qu'autant de raisons existent pour attribuer la correction de la myopie à un phénomène intra-oculaire et atteignant la réfraction qu'à nn phénomène péri-oculaire et simplement mécanique. Peut-être même y a-t-il association des deux actions péri-oculaire et intra-oculaire. La rétine a probablement aussi été projetée en avant par la dilatation des vaisseaux choroïdiens qu'a amenée la sympathicotomie.

Une remarque cependant : seul l'œil droit a été influencé dès le premier jour et seule sa réfraction améliorée, et c'est précisément l'œil qui n'avait pas été atropinisé ; l'œil gauche, au préalable atropinisé, n'avait pas encore modifié sa réfraction, comme si de ce côté Tatropine avait annulé et retardé l'effet de la section du sympathique cervical. Nous avons dit précisément que la pupilh^ de l'œil gauche s'était moins resserrée du fait de la sympathicotomie que la pupille de Innl droit non atropinisée.

3' Enfin l'acuité, qui était pour V(v\] droit avant l'opération de 1/20, atteignait 1/12,50 après, et celle de l'œil gauche (|ui mesurait 1/00 arrivait à 1 20 La section du sympathique cervical a fait plus que modifier la réfraction, elle a encore influencé la lésion de scléro-choroïdite avec staphylome postérieur que présentait notre malade dans les deux yeux. Cette augmentation de l'acuité n'a pas tenu sini|)lement au resserrement pupillaire.

En effet, dix jours après la section, les lésions de sclérochoroïdite postérieures tendaient à disparaître dans l'œil droit et s'étaient considérablement améliorées, au point ({u'on ne

constatait plus les grandes taches noires ; à ce même moment, la réfraction de Tœil gauche se modifiait. La myopie ne mesurait plus que 4 dioptries 1/2 et Tacuité s'améliorait dans les proportions qui ont été indiquées plus haut, pendant que persistaient les mêmes lésions dans le fond de l'œil. Et la malade proclamait que depuis le commencement de son affection oculaire, elle n'avait eu aussi bonne vue.

Comment expliquer cette amélioration des lésions du fond de rœil ? Seraient-elles analogues à des troubles trophiques, qu'une opération sur le système nerveux, commandant leur territoire, serait capable d'amender? La sympathicotomie retentit-elle sur les centres nerveux qui commandent la nutrition de l'œil, et est-elle capable de produire sur eux des effets du même genre que ceux que l'on observe dans les organes périphériques, et de modifier leur trophisme ? Agitelle sur le trophisme de ces centres, et par cet intermédiaire sur l'œil, ou bien atteint-elle simultanément les uns et les autres ? Autant d'hypothèses ; en tout cas, on ne peut pas dire que la sympathicotomie ait soustrait l'œil à une influence néfaste qui lui serait venue du sympathique cervical lui-même parce que le ganglion cervical supérieur de celui-ci a été examiné histologiquement et n'a pas présenté de lésions, sauf une pigmentation un peu exagérée des cellules ; resterait cependant la supposition que des lésions nerveuses ont pu exister plus bas sur le sympathique cervical, ou sur un point plus rapproché de ses origines centrales. Plus simplement, faut-il ne voir dans la disparition des taches choroidiennes que le résultat d'un changement et d'une augmentation du régime vasculaire qui aboutit à leur résorption^ comme la vascularisation de la cornée vient à bout de certains leucomes ? Ce sont autant de questions qu'il est bon de poser.

Quoi qu'il en soit, il faut reteni*r de cette observation deux ordres de faits principaux : 1° les modifications apportées dans un œil myope qui va se rapprochant de l'emmétropie ; S^^l'amélioration de l'acuité visuelle et des lésions de scléro-choroïdite

postérieure, sans l'adjuvant d'un moyen tliérapeutique autre que la section du sympathique cervical.

Cependant, il n'en est pas toujours ainsi : dans un cas de forte myopie, allant de 19 à 20 dioptries, nous n'avons pas eu de modification de la réfraction, et d'après M. le professeur Gayet, qui a examiné le malade avant et après la sympathi cotomie, la réfraction n'a pas été modifiée, seule la vision éloignée a été améliorée. comuKî d'habitude. Il en a été de même chez une jeune lille examinée encore par M. Gayet, qui, sans changement d(» la réfraction oculaire a accusé cependant l'augmentation de la vision pour les objets placés à distance.

OUATUIEME PAUTIK

LE SYMPATHIQUE CEHVIC.VL I>\NS LES NKVHALGIE» IH; TIUJl'MEAU

()( ATUIKMK IVVUTIK