I.K SYMPATIIMllK rKHVHIAL DANS I.KS NKVHALr.lKS

1)1 TIUar.MKAI

CHAPITRK PKKMIKK

La section du sympathique cervical

dans les névralgies.

R61e du sympathique dans les névralgies.

Kiciî n'est encore' îiussi obscur (jue hi natiiic (^(^s nôvialf^ies. JLes opérations dirif^rc^s sur lo trijunirau et se> branches, r<'»s(M!tions et arraclienient>. sont loin de ni<Mtie à l'ahri des réeidives ; (|uelquefois elles ne donntMit aucun s(mla«^'eni<»nt oi S(»nt inutiles, laissant a|)rès elles de ranesthésic douloiu^Mise et toujours, ou à peu près, elles sont suivi(\s cle retoiu* do phénomènes douloureux, du moins celles cjui ne mettent pas (in dan^^er immédiat de raort. c(»lles (pii s'adress(înt aux branches périphi'»ri(iues. et non au ganj^lion de GasseT. D'autn» paît, la simph' trépanation du crâne», celle (pii consiste dans |r premier temps

de rexthpalioii du ganglion de Gasser, avec ouverture des méninges, {)eut donner des améliorations très remarquables qui font différer le second temps jusqu'à deux ou trois mois après. Ces considérations mènent à penser que peut-être en agissant par un moyen spécial, sur la totalité du trijumeau, origines et nerf périphérique, on pourrait arriver à modifier son hyperexcitabilité douloureuse. Aussi il est abondamment pourvu, dès sa naissance dans le mésocéphale, et jusque dans ses branches ultimes, d'abondantes ramifications sympathiques. Il lui en vient dans sa racine, bulbo-protubérantielle. par le prolongement du tractus intermedio-lateralis et de la colonne vésiculaire, au voisinage du trou déchiré postérieur, dans son tronc principal, au niveau du sinus caverneux dans ses trois branches de division. D'un autre côté, Textirpation du ganglion cervical supérieur du sympathique fait atrophier la substance grise qui entoure l'aqueduc de Sylvius, et si le ganglion d*^ Thabenula est pris plus spécialement, la substance grise, a voisinage de laquelle naît une partie de la racine supérieure d trijumeau, remarquable par de grosses cellules vésiculeus^^^ assez analogues à celle de la colonne de Clarke de lu moelle est aussi atrophiée; il disparaît donc à ce niveau un centr^^ sympathique, situé vers les origines du trijumeau, comme i ' en disparaît un autre enti'c les cinquième et huitième racine^^ cervicales, après la même opération, comme disparaît un noyai :^ du vague et de l'hypoglosse (Hoeben, Utrecht, 1896, et Huet^ Amsterdam, 1898), comme encore doivent disparaître les fibre.< sympathiques annexées au trijumeau et à ses branches, par trois courants distincts.

La suppression de ces nervi nercorum est-elle capable de modilier l'excitation du trijumeau? J ai pratiqué l'ablation du ganglion cervical supérieur du sympathique à un homme de soixante ans qui, depuis deux ans, présentait une névralgie trifaciale localisée surtout dans le territoire du nerf maxillaire supérieur; les deux loc4ilisations les plus douloureuses sont, ^ l'une vers la commissure interne des paupières, dans le sillon

naso-génien, l'autre daus la bouche, sur la lace interne delà lèvre supérieure. L'attouchement de ces deux points réveille des crises terribles, pendant lesquelles les téguments de la joue transpirent, et des larmes sont sécrétées en abondance. Le malade prend toute sorte de précautions pour manger, et pour éviter les contacts avec ces deux zones d'hyperesthésie. L'opération n'a produit aucun effet pendant deux jours, puis les crises se sont atténuées peu à peu et le septième jour, le malade est parfaitement soulagé au moins comuK» intensité des accès qui peuvent cependant être encore provoqués par les attouchements des deux endroits si sensibles. Plus tard les crises se sont espacées et ont disparu, au moins les crises qui naissaient spontanémi^it et à Toccasion des mouvements des lèvres et des joues pour parler, boire ou manger.

C'est rendre service que de faire remplacer l'opération meurtrière de Tablation du ganglion de Gasser par l'excision simple et facile du ganglion cervical supérieur.

Je pense enlin que toutes les névralgies devraient être traitées lorsqu'elles deviennent chirurgicales d'après le même principe de la destruction des ne/^ri nervontm des nerfs douloureux. c'est-à-dire de leurs (ilels sympathi(|ues.

Il convient dci rapprocher cette amélioration d'une névralgie» très douloureuse du trijumeau, d'une amélioration obtenue dans une arthralgie du genou et dans les douleurs (jui sillonnaient le membre inférieur, par une opération s'adressant au sympathique sacré. C'était cMei une jeune fille de vingt-six ans, bien équilibrée et ne présentant aucun signe d'hystérie avéré, qui souffrait du membre inférieur* gauche, depuis trois ans, principalement au niveau du condyle interne du fémur, vers le coude-pied, et aussi de temps en temps dans la fesse, et jusque dans les reins. Elle a étésiphonée et soumise à toutes les révulsions habituelles. Au mois d'août 1898, elle entra dans un service de chirurgie ; l'on constata une certaine atrophie du membre, de rhydarthrose du genou, avec douleurs spécialement vives à ce niveau, ainsi qu'au pourtour de l'articulation tibio-tarsienn<^

et de cellf di' la haoclie; *;ette malade avait eu des Uémoptvsii's; lo diagnostic de pt>lyi»rthrite tuberculeuse fut porté et la malade soumis^- aux pointes: de feu sur le genou, la lianclie et les lombes, et emprisonuée dans un silicate qui remontait à l'aisselle. Les douleurs ne tirent qu'augmenter et. au bout de deux mois elk* supplia que l'appareil fût enlevé : a ce moment on lui proposa la résection du genou, qu'elle refusa et sortit de l'Hôtel-Dieu. Elle continua à souffrir, ne pouvant marcher qu'avec des béquilles, et vint dans mon service à la fin de ianvier 1899 ; elle avait encore de l'hydarthrose du genou gauche, et le.s points douloureux indiqués préct-demmeiit. Je diagnostiquai des troubles nerveux du membre inférifur. troubles vaso-moteurs avec œdème de l'articulation du genou et je proposai de décoller le rectum pour paralyser le sympathique sacré. C'est ce qui fut fait ; le soir de l'opération la malade semblait avoir le cou-dc-pied plus libre et moins souffrir; mais c'est le deuxième jour qu'après une sorte de crise, les douleurs disparurent complètement, et que l'usage du membre inférieur fut récupéré d'une fa(,on parfaite et définitive.

Les règles vinrent deux jours après sans douleurs, ce qui n'arrivait pas depuis longtemps; elles sont revenues sans soutïrance il y aquinzejoiirs.

La même opération a iigi. en effet, comme dans la névralgie pelvii-nne pour supprimer les douleurs du côté des organes >£énitaux : elle a aussi agi du côté des nerfs sensitifs du e dans les sciatiqi

ovariens (jui se traduisent par ladysinénorrlK'e on raménorrlH'e, dans la genèse de certaines arthrites et arthralgies du niembre inférieur, et je pense même que, chez les jeun(\s lilles et les jeunes femmes, beaucoup d'hydarthroses intermittentes du genou, avec atrophie du membre inféricnu'. sont reliées à des perturbations fonctionnelles de l'appareil <,'énital interne.

Il est facile de comprendre cette coïncidence, si l'on place

leur origine dans le sympathique sacré (|ui commande à la fois

'Awx organes pelviens et au sciati(iue, et aussi l'amélioration

qui résulte de cette simple opération dans des teiritoin^s (|ui

î^^nt éloignés et paraissent indé|»endants.

Aussi je propose de faire entrer dans la nosologie une arthrite spéciale d'origine utéro-ovarienne, atteignant le genou par névrite du sympathique sacré.

L'importance du sympathique est donc grande dans les phénomènes névralgiques. Une névralgie est inconnue dans sa nature intime, disent les classiques, après avoir signalé et rejeté la théorie qui en place la cause dans les troubles vasomoteurs. Cependant la théorie (*n (|uestion semble singulièrement appuyée p;ir les faits. D'ailleurs 1rs exemples sont nombreux qui montient Tinsuflisance fréipiente des moyens qui s'adressent aux nerfs à libres blanches : r<'*longation, même sanglante, du sciatique n'a souvent l'im donné. |)as plus qufî sa r*?section dans des douleurs de névrite : il <*n r>t de même pour le membre supérieur, où unr «'longation du j^hvxus brachial n'a P3s pu calmer des <louleurs consécutives a un»» amputation du P^>ignet ayant résisté, d'ailleurs, â des névrotomies. ou des excisions de névromes dans le moignon Poui* h» membre "supérieur, je conseillerai, en cas de névralgies rebelles, ou bien de décoller tout le p:i(juet vasculo-nerveux earotidien. y compris le sympathique rervical, dans >a partie inférieure, et de le rejeter en avant; de la sorte, on détruit les ra/ni romrnumcantes nux branches antérieures des .V. 0". 7". 8*^ paires cervicales, et 1'* dorsale; ou bien de dénuder lartêre sous-clavière qui reçoit un réseau dé fibres sympathiques.

Le sympathique apparaît partout comme le régulateur dans le fonctionnement et la santé des organes, qu'il s'agissr de nerfs à fibres blanches, comme le trijumeau et le sciatique ; qu'il s'agisse de viscères comme le cœur ou la thyroïde, comme les viscères du petit bassin, comme le foie, le pancréas, qui. vicieusement actionnés, produisent le diabète, ou des capsules surrénales, qui donnent en s'altérant la maladie d'Addisson.

OHAPITRK II

Avant d'enlever le ganglion de Gasser.

Quand rinsufïisancc* dt* la tliérapeuti(|iie in<'*di<al(* aura été reconnue et qu'une pn»niiére fois la résection des trois branches périphériques aura été pratiquée, une série de moyens devront être employés avant de recourir à cette opération dam/ereuse et infidèle, l'extirpation du ganglion de Gasser.

Avec les idées actuelles, un malade atteint d'une récidive de ce genre ne serait plus justiciable que de cette abhition ganglionnaire : comme les observations publiées de e(»tte opération le démontrent. Les chirurgiens ne craignent pas. ae(» moment, d'avoir recours à elle, estimant qu'ils ne peuvent faire autre cliose. Or, j'ai vu des améliorations nouvelles se produire dans de telles circonstances après Tun des trois actes opératoires suivants : la réincision des cieatri(*es de la première inttMvention, l'ablation du ganglion cervical supérieur du sympathique du côté douloureux, la trépanation.

1"* Une femme de cinquante-cinq ans à qui j'avais réséqué quinze mois auparavant les trois branches périphériques du trijumeau par arrachement et torsion des deux bouts du nerf à sa sortie des trous sus-orbitaire et mentonni(»rs. revint avec de nouvelles douleurs aussi vives que celles (|ui avaient motivé la première opération. Au lieu de remonter |)Ius haut du côté du tronc du trijumeau, j'ai simplement repassé le bistouri dans les trois cicatrices de la première int(*rvention; les douleurs

disparurent immédiatement et la névralgie fut à nouveau guéiie

Peut-être faut-il voir ici un cas de régénération des fibres nerveuses, qu'une nouvelle incision aurait détruite.

2" Chez un homme de soixante-deux ans, atteint depuis trois ans d'une névralgie atroce avec tics et troubles vasomoteurs et sécrétoires,rexcision du ganglion cervical supérieur du sympathique a amené la suppression des crises. Elles se sont d'abord espacées puis ont diminué d'intensité si bien que deux mois après cette opération indirecte, le malade écrit qu'il ne ressent plus de douleur. Cette intervention agit probablement en amenant à la longue des dégénérescences dans le trijumeau soit au niveau de sa racine sensitive vers la partie supérieure du plancher du quatrième ventricule soit dans son tronc et ses branches, par le moyen de nombreux filets sympathiques qui s'y annexent en différents points.

3® Enfin la névralgie a disparu une fois sous l'influence de la trépanation du crâne préliminaire à l'extirpation du ganglion de Gasser avec ouverture de la dure-mère et écoulement du liquide céphalo-rachidien. Le soir môme le malade ne souffrait plus, la rétrocession des douleurs qui avaient déterminé une tentative de suicide persista deux mois et demi. L'excitabilité de la région sensitive du cerveau avait donc été modifiée par l'ouverture du crâne et des méninges, comme peut l'être dans des conditions différentes l'excitabilité de la région motrice.

Voilà donc trois moyens chirurgicaux bien différents qui permettent de reculer l'extirpation du ganglion de Gasser et de soulager les malades; l'un agit sur les centres récepteurs, un autre sur le nerf lui-même facile à atteindre et à impressionner à la périphérie, enfin un dernier influence les fibres dVmprunt annexées au trifacial d origine sympathique (1).

(1) Les (>bst*rvotions qui :s«ivf*nl onl ôtê luihlH'cs <1ans i«i tlitVo «îe Termikii. Lvon 1900.

OBSKHVATION I

Névralgie faciale remontant à troix ans. — lirsection du (janglion r.errical supérieur. — tinérison complète datant d'un an et demi,

('laiiile B. ... soixjinle ;ins, loniieiier, entre \\ l'Hôlel-Dieii le iO février 1899.

Rien de spécial roninu» jintecédenls hérédilaires. Personnellcinenl, B... s'est toujours bien porté; il est peut-être un peu rhumatisant, mais il n*a jamais eu ni syphilis ni impaiudisme. Très sobre, il n'a jamais eu non plus d'habitudes d'alcoolisme.

L'affection actuelle, et pour la(|uelle il entre, remonte à trois ans. Elle débuta par un endolorissement de tout le coté cauche de la face, accompagné de crises paroxystiques survenant de temps en temps, mais toutefois assez éloignées les unes des autres au début de la maladie. Peu à peu ces paroxysuies augmentèrent de fréquence et tl4ntensité, empêchant progressivement le malade de dormir d'abord, de manger ensuite.

Actuellement B... se plaint d'un endolorissement absolument continuel de la moitié gauche de la lace. En plus, les moindres mouvements sont la cause de crises douloureuses atroces, si bien (jue le malade ne peut ni se moucher, ni se toucher la face. Il redoute niéme de parler, et pour répondre» aux (juestions (ju'on lui pose, articule du gosier et de la langue, sans remuer les lèvres. Depuis près de trois mois, il ne mange que peu d'aliments, pres(|ue liquides, et au prix de souffrances très vives, t.e contact d'un verre \\ boin* sur la lèvre supérieure lui est intolérable; il en est de même de celui d'un aliment un peu dur, tel que le pain, sur les dents suj)érieures gauchos, aussi ne mAche-t-il que très lentement et toujours a droite.

Au moment des paroxysmes, la douleur prend naissance vers le grand angle de Tœil, puis s'irradie do là sous forme de secousses douloureuses dans la tempe, sur la paupière inférieure, la joue, la pommette et la lèvre supérieure, occupant en somme la sphère des nerfs maxillaire supérieur et ophtalmique. Pendant les crises, larm o i em c n t ei rougeur très mar(]uée de la conjonctive; sécrétion nasale augmentée. Rien du côté de la salivation.

La recherche des points douloureux de Valleix ramène les lancées. Points sus et sous-orhilaires. Point nialaire.

Le malade n'a jamais eu d'herpès. Les cheveux sont tombés et la barbe a blanchi un peu depuis trois ans, mais pas sensiblement plus à gauche qu'à droite.

Pas de sclérodermie.

Lorsqu'on regarde le malade de face, on voit qu'il a la bouche et le nez déviés à droite. La narine gauche est un peu aplatie. Les plis du côté gauche de la face sont moins accentués qu'à droite, sans qu'il y ait d'ailleurs aucune paralysie dans la sphère du facial gauche. Pas de troubles de TouKe, de Todorat ni du goût.

Comme traitement médical, le malade a à i>eu près tout essayé. L*aconit, Tantipyrine, le bromure, la gelseminine sont restés sans résultat, et c'est a cause de la désespérante ténacité de son afrection qu*il est venu à Lyon pour se faire opérer.

Opération, — Le 2î février, on pratique la résection typique du ganglion cervical supérieur gauche; le £4 les douleurs persistent, à paroxysmes moins rapprochés, mais aussi intenses.

Le 27 les douleurs sont moins vives, pupille gauche rétrécie, mais pas (le troubles de la vision. L'œil gauche larmoie moins pendant les crises.

Le 9 mars, on présente le malade à la Société de chirurgie; à cette époque, les douleurs sont beaucoup moins vives, les paroxysmes ne se produisent plus que sous l'influence d'une pression énergique au niveau du point sous-orbitaire. Spontanément, le malade n'a guère qu'une ou deux crises par jour, au lieu de six ou sept par heure comme avant l'intervention. Aucun trouble du côté du goût, de l'odorat ou de la vue.

Le 16 mars, famélioration continue. L*endolorissement a presque disparu et les crises ne viennent plus que tous les deux ou trois jours une fois. Le malade peut impunément boire, manger, se moucher, parler, se laver le visage, etc.

La pression vigoureuse au niveau du point sous-orbitaire, sur la pommette, sur la lèvre supérieure, est encore très légèrement douloureuse, mais n'amené aucune crise.

Le malade quitte l'hôpital.

Depuis cette époque, il a donné quatre fois de ses nouvelles. Il ne

s'est produit qu^unc ou deux crises les premiers jours après son arrivée chez lui. Dans une lettre (2 mai 1899), il déclare qu'il ne ressent plus rien, et se dit absolument guéri.

Le 5 avril 1900, interrogé sur son état, le malade déclare qu'aucune souffrance n'est revenue depuis plus d'un an. Son état est excellent.

Névralgie faciale gauche, datant de quatre ans et demi. — Élongatioti des nerfs sus et sous-orbitaires en 1896, — Récidive treize mois après. — Résection du ganglion cervical supérieur. — Guèrison depuis deux mois.

Claude P..., cincjuante-neuf ans, teinturier, entre à l'Hôtel-Dieu 16 34 mars 1900.

Père et mère morts très âgés, ayant eu toute leur vie une tx)nne santé. Une soeur morte après une couche. Le malade fut marié trois fois et eut de chaque mariage un enfant bien portant actuellement. Sa femme est en bonne santé.

Il n'a jamais eu de maladie grave. On ne peut relever dans ses antécédents ni syphilis, ni alcoolisme, ni paludisme, ni douleurs rhumatismales.

L*a(fection actuelle débuta il \ a (piatre ans, après une exposition à un courant d'air froid, par une douleur extrêmement vive (pii apparut comme « un éclair », dura quelques set'ondcs, et disparut. La crise se produisit cinq à six fois seulement en deux jours, mais était fort redoutée du malade, \\ raison de l'atroce souffrance (ju'elle amenait, bien que très courte. Le premier accès ne dura que quel<|ues jours, puis le malade eut une période de repos, de durée i» peu près égale.

Les crises reparaissent bientôt sans changer comme intensité, mais dorant davantage, jusqu'à un c|uart d'heure et plus. Depuis le malade a eu une série d'alternatives d'accès et de périodes calmes, celles-ci toutefois diminuant toujours de durée.

Les différents calmants, antipyrine, quinine, etc., essayés par le malade n'eurent jamais qu'une elTicacité de peu de durée.

Les accès sont souvent annoncés par une sensation générale de laligue, de lassitude, puis la première crise éclate avec la brusquerie accoutumée. Elle débute par les dents supérieures du côté gauche, bien que celles-ci soient bonnes. Irradiations à la joue. Le malade ifa jamais souffert ni dans Tœil, ni dans la mâchoire inférieure. La mastication, la parole, Faction de boire sont possibles, mais amènent parfois la crise. Si celle-ci est commencée, les mêmes actes la font parfois disparaître. Ainsi ordinairement, tant que le malade mange, la crise est retardée, uiais pour se produire tout de suite après la fin du repas. La chaleur du lit ramène souvent une crise, qui réveille alors subitement le malade.

Il n'y a jamais eu de changement de coloration de la peau. Pas d'oedème, ni d'hypersécrétion nasale, salivaire ou lacrymale. Les crises sont d'habitude de six à sept par jour et autant par nuit.

La crise passée, le malade ne souffre absolument plus; pas de sensation d'endolorissement. Pas de douleur à la pression en aucun point, sauf un peu au point malaire. En septembre 1896 le malade entra à THôtel-Dieu, où il subit Vèlongation du nerf sous-orbitaive. Les crises cessèrent subitement et ne revinrent pas pendant treize mois. Durant ce laps de temps le malade ne ressentit aucune douleur. 11 avait de Tanesthésie de la joue gauche, anesthésie qu'on peut encore constater, mais qui est incomplète.

Il y a un an et demi, la douleur reparut exactement comme la première fois, avec la même brusquerie, la même intensité et le même caractère fulgurant. Depuis cette époque, malgré quelques rares périodes calmes, les accès ont été très pénibles et semblent devenir de plus en plus longs. I/accès actuel, et (pii motive l'entrée du malade, remonte à plus d*un mois.

Opération le 2 avril.

Résection classique du ganglion cervical supérieur gauche.

Les deux premiers jours après l'opération, le malade prit seulement quatre crises en tout, le quatrième jour une seulement, le cinquième également. Depuis ce moment, il n'en a plus présenté. Il se plaint seulement d'une douleur assez vive dans la nuque et la région occipitale, accident que M. Jaboulay a vu deux fois succéder à la sympalhicotoniie.

Le iO avril, la douleur occipitale a beaucoup diminué. Depuis (ptinze jours aucujie crise na reparu, La plaie opératoire s'est referniée par première intention. Le malade présente du cAté gauche

une diminution de Ih fente |><ilpél>raie et du inyosis. Lé|j;er (pdenu* delà moitié gauche de la face.

Le i\ avril, le malade ne ressentant plus rien (juitle riiopital. Dans une lettre du ITjuin, soitdeux moisetdtMnlaprès Tinlervention, le malade déclare ne souffrir absolument pas.

La rétr.iclion du globe oculaire persiste ; l'o'il est rouge et la conjonctive un peu congestionnée, mais cela ne gène le malade en rien.

0BSI:H\ ATION :^

yévralffie faciale rebelle datant de trente ans. — Récidive après section des nerfs aus^orhitaire et sons-orbitaire. — Résection citi ganglion cervical supérieur. — Amélioration.

Jean P..., cordonnier, soixante-cpiatorze ans, entré à rHôtel-Dieu le 43 novembre 1899.

Mère morte après dix o|)érations pour tumeur récidivante, probablement sarcome. Père mort très Agé, sans ailection s[)éciale. In frère mort d*affeetion inconnue.

Le sujet n'a pas souffert de maladies graves.

Il eut dans sa jeunesse un chancre mou, une blennorhagie, mais rien n'autorise il croire qu'il ait eu la syphilis. Ni impaludisme, ni alcoolisme.

L'affection dont le malade souffre actuellement est très ancienne, elle commença il v a trente ans, en 1870, a la suite d'un € coup de fnûd », dit-il. A ce moment les douleurs revêtaient le caractère fulgurant, apparaissant et disparaissant en coup de fouet ; après quel(|ues jours, l'accès se calma et pendant plusieurs nu)is le malade fut tranquille. Puis les crises reparurent, surtout \\ l'occasion des changements de saison, et devinrent de plus en plus frécpuMites. L'intervalle même des accès ne correspondait pas a un repos complet, attendu qu'il persistait un endolorissement assez prononcé de tout le côté de la face. Cet état alla toujours en empirant, le malade ne dormait que lorsque les crises lui en laissaient le loisir, ne pouvait se nourrir que de potages, et faisait même attention a chaque respi-

ration, pour que l'air froid ne lui amenât pas un redoublement de souffrances.

Kn 1880 et 4881 il fit deux séjours à THÔtel-Dieu dans le service (le Létiévant qui lui sectionna les nerfs sus et sous-orbitaires. Après une ac(*almie momentanée, les souffrances reparurent comme avant, faisant au malade un véritjd)le supplice de la vie, si bien qu'il songea plusieurs fois a se suicider.

A son entrée dans le service, le malade présente des crises douloureuses très fréquentes, survenant tous les quarts d'heure ou même à intervalles plus rapprochés; elles lui arrachent des gémissements et Texamen des points de Valleix est presque impossible. Elles sont accompagnées de contraction des muscles du côté atteint, réalisant ainsi le svndrome « tic douloureux ». Dans leur intervalle, le malade ressent continuellement de Tendolorissementet une sensation spéciale quMl compare à une multitude de piqûres d'aiguille. Les muscles présentent de temps à autre de rapides contractions, qui sont souvent le signal d'une nouvelle crise.

Opération le 46 novembre; ablation du ganglion cervical supérieur du sympathique.

Les jours suivants diminution considérable des douleurs.

Le 14 février 1900, le malade part, n'ayant plus que quelques crises par jour.

Le <20 juin 1900, le malade continue à souffrir un peu, il prend encore huit à dix crises par jour, au maximum, mais si l'on tient compte du fait qu'avant l'opération il en prenait de soixante à quatrevingts par vingt-quatre heures, on voit que l'amélioration est très réelle.

Névralgie faciale ancienne ayant résisté à plusieurs interventions chirurgicales antérieures, — Résection du ganglion cervical supérieur. — Amélioration datant de huit inois,

Jean A..., quarante-trois ans, entré à l'Hôlel-Dieu en octobre 1899. Séjour antérieur en avril 1897, à ce moment l'observation mentionne ce qui suit :

Rien de particulier comme antécédents héréditaires.

Antécédents personne/s, — A TAge de (*iii(| «ns, le malade rerui un coup lie couteau dans V(vi\ gauche par maladresse d'une de ses sœurs occupée h joiiei* près de lui. La vue fut perdue de ce côté et par la suile, nous le verrons plus loin, la cécilé menaça Toeil droit. A quatorze ans, rouiieole longue mais sans complications.

Le malade est marié, sa femme est en bonne santé, sept enfants vigoureux.

Il souiïrit beaucoup de ses dents, et faisant beaucoup d'imprudences contracta, dit-il, des refroidissements nombreux. Paludisme douteux, mais ni syphilis ni rhumatisme.

L'affection actuelle débuta progressiNcment il y a dix ans environ par une douleur d'abord Nague dans le rebord alvéolaire lors de l*ingestion des aliments sucrés. Les points dentaires apparurent les premiers et le njalade s'aperçut d'un point net qui lorsqu'il le comprimait avec la pointe de la langue arrêtait la douleur. Ce j>oint blanc ressemblant «à du tissu de cicatrice siège au rebord alvéolaire à Tendroit où la deuxième prémolaire gauche fut extraite. Les douleurs s'accrurent peu à peu, prirent le caractère de crises fréquentes et actuellement la névralgie a envahi les trois branches du tri facial gauche. Crises survenant sans causes appréciables et sous Tinfluence de la moindre excitation Tmastication, paroles, frAlenient de la peau, etc.). Il y a sept ans le malade lit enlever son moignond'œil gauche pensant être ainsi soulagé, il n'en fut rien. La peau de la face en dehors des crises ne présente ni aneslhésie ni hypereslhésie. (]elle-ci est très nette sur les dents, la nuKjueuse gingivale^ les bulbes pileux de la moustache gauche. Dans l'intervalle des rrises, Inpereslhésie aux points sus et sous-oibitaires. Pendant la crise le moindre frôlenjenl à ce niveau amène une exaccrbalion inleiise.

La crise duie une minute au plus ; pendant, les muscles du colc gauche de la face sont conslamment animés de mouvements convulsifs, il y a aussi de la congesticm des téguments, du larmoiement mais pas de sécrétion salivaire exagérée. Le malade se plaint aussi de picotements très désagréables dans le nez. On trouve les points de Valleix suivants : palpébral, sus et sous-orhitaires, nasal, malaire, dentaires supérieurs, mentonnier, et dans les grandes crises le point auriculo-temporal. La crise s'arrête lorsqu'au début le malade se met à marcher ou à parler très vite.

Pas de troubles trophiques.

Rien aux autres organes.

Le 3 avril 4897, élongatioii des nerfs sus-orbitaire, lacnmal et sous-orbilaire. Aucune auïélioralion. Dans le courant du inome mois on pratiqua la résection du ganglion de Meckel par Torbite en défonçant les parois supérieure et postérieure du sinus.

Pendant deux ou trois mois le malade ne souffrit presque pas, mais par la suite les crises re\inrent comme auparavani.

Le 6 juin 1899, on incisa de nouveau jusqu'à Tos au niveau des trous sus et sous-orbitaires de façon a couper les filets nerveux qui auraient pu se régénérer. Pas de changement notable.

En octobre 1899 le malade revient encore à Thôpital, souffrant comme auparavant, crises journalières au nombre de soixante el même plus, débutant toujours par la genci\e supérieure gauche el apparaissant au moindre contact de celle-ci, si bien cpie le malade est toujours obligé de tenir entre ses dents de l'autre côté un morceau de bois tenant ses mâchoires écartées.

Le 36 octobre résection du ganglion cervical su|)érieur, du côté gauche. Suites opératoires très simples.

Le lendemain de l'opération dix crises environ, ce nombre diminue les jours suivants et lorscjue le malade sortit il n'en avait que deux ou trois par jour.

Le malade est revu en mai 1900, soit six mois environ après l'intervention. H ne prend pres(|ue plus de crises spontanées ; il persiste toutefois encore de l'hyperesthésie gingivale mais il faut un contact assez fort et prolongé pour amener les crises. Le malade ajoute également que celles-ci sont beaucoup moins fortes qu'auparavant. En somme au lieu de 60 ou 70 crises par jour, il en prend a peine maintenant 3 ou 4, bien moins intenses, seulement au moment de la mastication des aliments.

OBSERVATION :i

Névralglt: faciale di^otte datant de deux ans, — Faradisation et résection du ganglion cervical supérieur droit, Guèrison complète datant de dix mois.

Jean-Raptiste B..., soixante et onze ans, cultivateur, entre à rHôtel-Dieu le 9 août 1899.

Rien de spécial h noler dans les antécêdenls héréditaires. Bonne sanlé linbituelle. Le malade est rnarié et pore de deux enfants en bonne sanlé.

Il y a trois ans, il reçut un coup de pied de nuilel, <jui lui cassa trois dents à droite.

Sa maladie actuelle remonte ii deux ans environ, soit un an après cet accident auquel le malade est tenté de rallribuer. 11 ressentit alors des douleurs très viv(»s dans la mAchoire supérieure. Croyant que la cause en était dans ses dents, il en (it arracher successivement sept, mais sans aucun résultat.

Sa douleur revêt deux formes ditTérentes. C'est d'abord une souffrance sourde, uîais continuelle, siégeant dans'toute la partie droite delà face. Cette souffrance est telle que le malade redoute d'ouvrir la bouche pour parler, many;er ou boire. Il se nourrit exclusiveuïent d'aliments liquides et d'ailleurs avec de grandes précautions. En plus de cette souffrance constante, le malade se plaint de douleurs paroxystiques extrêmement vives dans toute la région susdite.

Points inalaire, sus et sousorbitaires. La pression détermine des paroxysmes. Pas de troubles trophiques ni vaso-moteurs permanents.

Le 9 août, section du nerf sous-orbitaire, faradisation et résection du ganglion sympathique cervical supérieur droit. Pendant l'électrisation on constate les signes suivants :

1* Un peu d'exophtalmie avec dilatation de la pupille;

2** Augmentation de la sécrétion sudorale dans la moitié droite de la face ;

3" Contraction des muscles du cou, de Tépaule et de la laniîue (l'électrisalion porte ce[)endant sur l<» ^^•lnglion cervical supérieur absolument isolé) ;

4* Action peu marcpice sur le cceur. Les pulsations paraissent toutefois un peu amplifiées et un peu plus rapides.

Le 10 août, douleurs moins fortes et accès moins fréquents. La souffrance se localise au seul point sous-orbitaire et ne s'irradie pas comme auparavant. On remarque un certain rétrécissement de la fente palpébrale et du resserrement de la pupille.

Le M août, les douleurs sont un peu revenues.

Les jours suivants, les crises s'espacèrent de plus en plus pour disparattre enfin complètement.

Sortie le 18 août 1899.

Dans une lettre datée du 18 juin 1900, soil dix moi» après l'intervention, le malade umis iipprond (|iril n'a pa» repris de crises, il ressent seulement de temps à autre, dans la ré);ion qui était le sièçe des rrises, une légère M^iisfilion de rotirmillemenl, mais il ne souffre ahsohiment plus.

OBSKRVATION 6

Néoitttgie faciale datant de trois anii. — Éloiir/ation dcx branche* pâripIiAriquet du. trijumeau sanv résultai. — Hritectîon dm f/aiifflion cerrica/. supérieur. — Amélioration considéra/t/e.

Marie-Clémenec li,.., <-iii<|uaiite-sepl ans, entrée a ]'H(^ tel -Dieu le 17 mars 1900.

Kien de spécial a noter dans les antécédents héréditaires. Persoonollumcnt la malade a toujours joui d'une bonne santé. Régies venue'^ pour lu première fois a <]uin/e ans. Ménopause a qiiaranle-cini) ans environ. Mariée » vingt-sept ans. la malade oui deux enfatils f[m moururent en hits Age, <le convulsions, dit-elle. On ne peut înrriniiner pour l'iiireolion actuelle ni paludisme, ni sypliilis. ni alcoolisme.

Lii pn-mièrf altaipie reminilo :i trois iins. Après avoir été e\pos(« il un i-iiurant d'air, la mahide n-ssentit une vive douleurdans tonte 1* moitié liiinclic i1l- la ligure. Cette erise, que la malade allrîhiie ii (lu rluimnlisme. dura qiiinxe jours et réda assez facilement à l'.ippliraliiin il'uri vésiciiloire. Mais depuis, les douleurs revinrent de plus

relise. Peiidanl la crise, ia moitié correspondante de la figure est rouge et congestionnée ; de plus, les sécrétions lacryniale et salivaire sont très augmentées. Les irradiations douloureuses se font jusque dans la nuque et 1 e[)auie.

Les crises, qui reviennent a peu près tous les (piarts d'iieure, durent deux minutes au plus; plus fré(]uentes et plus douloureuses pendant la nuit, elles occasionnent pendant toute la durée de Taccès une insomnie presque complète chez la malade qui ne peut ni se coucher, ni même s'appuyer du cAté malade. La durée de l'accès es4 ordinairement de quinze a vingt jours. Toutefois, depuis trois mois ils ont été à peu près suhintrants et la malade n'a presque plus eu un moment de repos. Il faut ajouter que dans Tinlervalle des crises et même des accès, il y a toujours un endolorissement très marque de la région.

A son arrivée à THAtel-Dieu, on constate que la malade présente les points douloureux ordinaires de la névralgie faciale, sus-orbitaire, sous-orbitaire, malaire, mentonnier, etc. D'ailleurs toute exploration esl presque insoutenable pour la malade.

0|>ération le 19 mars. KIongation et arrachement des nerfs susorbitaire, sous-orbitaire et dentaire inférieur.

Le soir du même jour, les crises douloureuses sont aussi fréquentes et aussi intenses; TopeMNition n'a amené aucune es])èce de changement dans rétat de la malade.

r^e 30, même état, la malade souffre toujours autant et a pris depuis la veille une centaine de crises environ. On constate de façon aussi nette que possible (jue, dans la sphère «l'innervation des nerfs arrachés, l'anesthésie esl absolument complète, bien (pie la douleur en ces régions soit ii peu [)rès constante ; la malade en répondant immobilise instinctivement le coté gauche, et ne parle quavec la moitié droite de la bouche.

Kn raison du résultat négatif de la pivmière intervention M. Jaboulay se décide h prati(|uer, le 24 mars, la résection du ganglion cervical supérieur.

Les jours suivants, les crises s'espacèrent rapidement.

Pansement et ablation des fils le sixième jour.

Le \^' avril, la malade ne prend plus que ({uelques rares crises.

Les jours suivants, celles-ci disparaissent enfin.

Le 9 avril, la malade ne ressentant plus rien quitta Thôpital, pré-

senlanl d'ailleurs toujours Tanesthésie consécutive aux résections nerveuses pralicpiées en premier lieu, mais ne souffrant plus.

Dans une lettre du 24 juin 1900, la malade annonce que les crises reviennent encore quelquefois, principalement le soir, mais beaucoup moins intenses, et seulement à l'occasion d'une irritation quelconque.

Névral(/ie faciale ancieyinr, — Résection du ganglion cervical supérieur. — Disparition des douleurs dans le domaine des nerfs maxillaires supérieur et in fériertr. — Persistance du point inentonjtier,

R. M..., religieuse, Agée de cinquante et un ans, entrée à THôtel- Diou, salle Saint-Paul, le limai 1900, pour des douleurs névralgiques durant depuis cinq ans et siégeant au côté droit de la figure.

Le début des douleurs se fit par la nuque puis, peu après, elles contournèrent Toreille et envahirent la figure ; elles diminuèrent un peu après la ménopause qui eut lieu il y a quatre ans mais cette accalmie fut de courte durée : les douleurs allèrent on croissant. C'est depuis un an surtout qu'elles présentent une telle intensité; elles étaient continuelles, exagérées surtout au niveau du menton et de Torbile ; elles survenaient à tout propos, mais surtout en mangeant, en parlant: à chaque mouvement la douleur devenait plus aiguë, Tœil du côté droit devenait larmoyant, toute la face était rouge, tendue.

(]es crises n*ont cédé a aucune médication, et la malade en est réduite à user fréquemment d^ine solution de cocaïne, qui lui procure dans la bouche une sensation d'engoui*dissement.

A son arrivée à Phôpital, l'état est le môme, les douleurs sont très vives il la pression des points sus-orbitaire, sous-orbitaire, mentonnier et auriculo-temporal.

Le côté droit du visage paraît plus grand que le côté gauche, la commissure labiale droite semble un peu plus haute.

A ce niveau, le moindre frottement réveille une douleur des plus vives, toutes les sensibilités sont conservées, c'est-à-dire que tous les contacts se traduisent ])ar un réveil de la douleur, mais il arrive parfois que la malade ne s'aperçoit pas delà piqûre d'une épingle.

La uialadf oe pivsfute aiiouii auliv >ii:uo . elio n\i januis l\ul qu'une brtiucbilo l^iieiv îl > a xiiis:! ans: oile no m» plaint quo do sos névralgies.

Intervention le 18 mai l9iN).

Aneslhesie a l'élher. litvomerle tlu ln»no liu >\nipatlùnno suÎNanl la mêlbode habituelle.

Apres isolement tin tronc. i>n le faradiso oniv un oourant intor rompu de faible intensito : on constate aloi^ une liilatation do la pupille et des nu)nNcments r\tlnni(]ues dans le trapt'^io ot lo storm» mastoïdien.

Résection du gani^liori cervical suporionr et d'une paiiio du tronc.

Le 19 mai, les douleurs sont encore très vives, au niveau dtt point mentonnier principalement ; ailleurs, il semble tpril y ait une légère accalmie.

Le ï\ mai, la sensibilité est toujours très vive, mais la malatle perçoit plus distinctement et plus longtemps le contact d'une épingle, c^est dire que les douleurs sont moins faciles ii réveiller.

Pendant qu'elle reste tranquille^ les doukuii^s sont bien atténtnVs, et la malade dit qu'elle seiid)le être conslamnient sous rinlluem^e de la cocaïne, bien que ce[)endant elle n'en fasse pas usage; il n'\ a «pit* lorsqu'elle mange ou (prelle parle que la douleur se réveille, mais il n'y a pas de crises comme avant l'opération.

Le 25 mai, les crises no se sont pas reproduites, le point nu^ilonnier est toujours douloureux spontanément et a la pression ; il > ii une amélioration notable.

Le 31 mai, la malade (piitte ^lH^[)ital; ses douliMirs n'ont pas coriiplètemenl cessé; elles se manifestent toujours a l'occasion d'un mouvement, mais elles sont actuellement bien supportabUîs.

On revoit la malade le 22 juin. La névnd^ie a dispiuii (piebpn'.s jours après sa sortie de riio[)ital, dans le domaine d(*s nerfs maxillaires su(>érieur et inférieur. La |)ression snr les [)ointH sus et sous orbitaires, auriculo-tem[K>ral, n'est pasdouloui'(Mise et ne révifille |)as de crise. Il en est de même sur la joue et la [)omnM;tle droili;. 11 ne persiste que de la douleur a la pression du point mentonnier, et quelques lancées douloureuses dans le nerf du même nom.

OBSEKVATION 8

Nèm^algie faciale rebelle, — Ancienne section du aous-orbitai — Ancienne section du nerf dentaire inférieur, — Ancienr section intra-cranienne du nerf maxillaire inférieur. Résection dv ganglion cervical supérieur, — Disparition crises.

0. A..., iiiié de soixante-six ans, entre à rHôlel-Dieu, salle Sai Louis, le H mai 1900, pour des douleurs névralgiques persistante ^* malgré les opérations qui luiont déjà été pratiquées.

Le début de ces douleurs date de quinze ans, elles siégeaient dai» ^ la zone du trijumeau gauche, survenaient d'une façon intermittent ^:^la nuit principalement; le malade resta ainsi pendant sept ans.

En 1892, première opération (faite par M. Dorcel), le nerf sou s^^ orbitaire fut sectionné, les douleurs furent calmées pendant un at»-

En 1893, les douleurs redevenant très violentes, le malade revit»* il THôtel-Dieu; il fut opéré par M. Jaboulay, qui lui arracha le ne^^ dentaire inférieur par la voie buccale; les douleurs cessèrent pendav* * quelques mois.

En 1894, résection intra-cranienne du nerf maxillaire inférieur ^^ sa sortie du ganglion de Gasser. Celte opération procura un soulage ^ — ment considérable au malade, qui vécut ainsi pendant trois an^ * Après cette période, les douleurs réapparurent d'abord légèi^es, pui ^ devinrent plus violentes depuis cinq mois surtout.

Actuellement la douleur survient par crise, la nuit princi|)alenient sans cause connue, c'est une sensation d'engourdissement généra list^^"^ à toute la moitié gauche de la figure; les régions d'émergence des nerfs ne sont pas douloureuses plus spécialement, soit spontanément, soit à la pression; cependant le rebord alvéolaire supérieur gauche est particulièrement sensible. La sensibilité au tact, à la pression, à la piqûre, est conservée; il n'y a que si on exagère que l'on provoque une crise.

Opération le 12 mai 1900.

Anesthésic à l'éther. Découverte du ganglion cervical su|>érieur.

Fanuiisalioii du troîic. lieseclioi» du f^aîiiilion ccrNical supérieur et d'une partie de la chaîne.

Le 13 mai, les douleurs ont cédé prescjue (•oin|)lèleineul, comme après la première section du sous-orhilaire, dit lui-même le malade.

Le li mai, en manireant, le malade a eu une crise douloureuse; en dehors de cet accès, la sensation de douleur jiénéralisée a disparu ; les îzencives su))érieures i>auches son! toujours cependani un peu sensibles.

Le 17 mai, pas de nouNel accès; le malade ne resseni de douleurs ^pie s'il mange ou s'il parle.

Le â6 mai, en manîzeanl un peu trop brus(piemejit sur les gencives {çauches, le malade a eu un nouvel accès douloureux: il n'a\ait pas souffert du tout depuis huit jours.

Le 28 mai, le njalade quitte Thôpital, les douleurs spontanées ont disparu; il persiste seulement après les mouNemeuls du maxillaire, après la parole ou la mastication, une légère sensation douloureuse, très supportable.

RÉSUMF

La chirurgie du grand sympathique a donné jusqu'ici les résultats suivants : elle a permis de traiter:

1** Le goitre exophtalmique :

2** Certains troubles de la vision ;

3" Les névralgies des nerfs blancs, et les troubles fonctionnels et douloureux de plusieurs viscères ;

4** L'épilpsie et hystéro-épilepsie.

Les trois premières acquisitions nous apparti(»nnent. Nous avons démontré en eiïet que la maladie de Basedo\\ est fort amendée ou guérie par la paralysie» artilicielle du sympa thique cervical; nos opérés ont révélé ce fait inconnu, que la vision s'améliorait après la section de la partie cervicale de ce nerf, sans trouble troplii(|ue ni [XM-lurbalion de r<eil, que celui-ci fût normal ou pathologicjue. On v(»rra plus loin rim|)(>rtance de Tintervention sur Uns nerfs sympathiques viscéraux dans les troubles douloureux et fonctiorniels des viscères et des membres, elle est de môme ordre que la section du gan glion supérieur du sympathi(|ue dans la névralgie du trijumeau. En s'en rapportant à notre formule tliérapeuticjue générale. on peut adapter aux différents organes ou nerfs blancs des procédés opératoires nombreux.

A propos des résultats si variables qu'a donnés la section du sympathique cervical depuis Alexander dans Tépilepsie et

rhystéro-épilepsie, nous renvoyons à nos communications et mémoires (Lannois et Jal>oulay, Congrès d'Antjei's 1898 et Revue de médecine 1899), en faisant remarquer cependant que Texamen de nos malades à uno date éloignée de l'opération indique (lueTintervention a certainement rendu a quelques-uns d'entre eux de réels services.