CHIRURGIE DU SYMPATHIQUE ARDOMINAL KT DU SYMPATHIQUE SACRÉ

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LE SYMI'ATHKJIK A1IIM)MI\A1, DANS 1,KS VISClînAIXÎIRS

CIIAPITIÎI-: PREMII':U

Le traitement de quelques perturbations fonctionnelles des viscères abdominaux par l'élongation du plexus solaire.

Il existe une série de désordres, d'une part, dans les glandes

annexes du tulK' digestif: paneréas. foie, rate, ainsi que dans

les reins et les capsules riuiTénales, de l'autre, dans l'aiirte et

rjnte?^tio, qui dénotent un vice de fonctionnement du système

1 nerveux sympatliique abdominal.

Ceux-ci se rapportent à cette maladie si fréquente chez les névropathes qui est le pendant du goitre exophtalmique, et qui

se traduit par des battements artériels au creux épigastrique et par le gonflement et la parésie des anses intestinales.

Les premiers se caractérisent, tantôt par Télimination du sucre dans les urines, reproduisant alors le diabète expérimental que Cl. Bernard plaçait dans le foie en le rattachant à une excitation bulbaire par l'intermédiaire des splanchniqueset du plexus solaire, et qu'aujourd'hui on subordonne à une perturbation des fonctions pancréatiques, tantôt par la forme pigmentaire de la maladie d'Addison. tantôt enfin par une polyurie intense comme celle (|ui suit un traumatisme crânien.

L'importance de cette portion du sympathique abdominal formée des ganglions semi-lunaires, émettant le plexus solaire et recevant les splanchniques, est considérable ; elle est bien mise en évidence par le nom de ccTveau abdominal, de centre nerveux de la vie nutritive, qu'on lui donnait autrefois.

Il s'agit d'influencer le plexus solaire, au voisinage du tronc cœliaque et de l'aorte abdominale, par des moyens qui ne le suppriment pas d'une façon définitive, mais seulement modifient son excitabilité. Nous l'avons dit déjà, le système nerveux est impressionnable par les moyens d'action les plus simples. Ainsi l'élongation du sympathi(|ue cervical produit, dans la maladie de Basedovv, la rentrée de l'œil et en même temps la vaso-dilatation.

C'est ce moyen ou un moyen analogue qu'on peut employer pour le sympathique abdominal dans les circonstances (|ui viennent d'être signalées.

Mais le fait capital est non pas de savoir que cette opération puisse actionner tous les viscères abdominaux, mais bien de connaître dans quelles circonstances exactes elle doit être appliquée. Cest aux médecins qu'il appartient de décider quels malades auprès desquels leurs ressources auraient été inefficaces et insuflisantes doivent être opérés, et de reconnaître quelles excitations du plexus solaire sont réflexes ou né vri tiques, névralgiques ou névrosiques (Bard). Ainsi, relèveraient de cette intervention certaines formes sans

asthénie tr()[) grande dr la niahidie bronzée, et parmi les diabètes, le dial)êt(» ncMveux des jeunes sujets.

Nous n'avons encore eu Toccasion de pratiquer cette* opération qu'une seule fois et pour des désordres névropathiques amenant des battements épigastricpies (»t le gonflement de l'intestin. C'était chez une femme de tn»nte-cinq ans qui avait déjà subi cinq interventions sur la sphère génitale pour des acéidents (le salpingite suppurée et de métrite hémorragique consécutifs à des accouchements. Je n'attache pas d'importance à l'amélioration qui a suivi, étant donné le terrain manifestement nerveux sur lequel on agissait. Cette opération, (jui a été faite le 28 janvier 1899, est seulement inté^^ssante parce (pi'elle démontre la possibilité de son ap[)lication aux maladies vraiment grav(»s dont nous avons parlé plus haut.

Voici comment elle doit être pratiquée :

Le pylore étant attiré en bas après laparotomie médiane, l'index gauche va à la recherche de Taorte abdominale. Le tronc cœliaque, les rénales sont facilement perçus, grâce à leurs battements; on dénude à la sonde cannelée le tronc cœliaque et la face antérieure de l'aorte abdominaN' au voisinage du trépied et en descendant du côté de la mésentéri(|ue supérieure comme si on allait faire un(» ligature. Cett(* mauduivre de dénudation e^t suflisante pour impr<\>sionner les l)ranches du pl<»xus solaire (jui s'entre-croisent sur la face antérieure de cette portion de Taorte après s'être échappées des ganglions semi-lunaires, et qui vont présider au fonctionnement de Ti^stomac et de l'intestin, du foie, du pancréas, des reins, de la rate, des (Capsules surrénales.

OHSKin VTION I liiétéoristne abdominal . — lnteri^t'nt'u)n sut' le plexus solaire.

Mariai)..., viiijil-cin(| ans, entrée à rHêlei-Dieu le 2 décembre 1898. Père bien portant, mère morte (rune afleclion abdominale : onze frères oii sœurs.

Fièvre typhoïde à l'àt^e de quiilorze ans. Toute petite l<i malade était déjà très nerveuse et très impressionnable. Réglée a seize ans ; menstruation très irrégulière et toujours douloureuse, s^accompagnant de points douloureux variés et toujours de souffrances lombaires.

Rougeole il y a trois ans; dans sa convalescence le médecin du service hospitalier où elle était la traita aussi ])our de l'hystérie, mais avec peu de résultat.

La malade a eu trois enfants dont Tun mort de convulsions (?), deux fausses couches de cinq à six mois. A Tun de ces accouchements, la malade fut infectée et présenta dans la suite des poussées de salpingite et de pelvipéritonite, pour lesquelles on fit à la Charité deux ponctions ; toutes deux donnèrent issue à du pus. En septembre 1898 la malade recommença à souffrir beaucoup dans le bas-ventre, en même temps que se déclara une hémorragie assez inquiétante pour nécessiter le tamponnement. L'abdomen étant très douloureux, la malade entra alors à Thôpital. On lui fit une dilatation du col sous anesthésie, mais Tutérus étant très mou, une bougie pénétra sans aucun effort jusque dans le péritoine. On borna alors Tintervenlion a une hystérotomie postérieure permettant de drainer le cul-de-sac de Douglas avec une mèche iodoformée.

L'hémorragie cessa, pour reparaître les jours suivants, mais moins abondante.

En octobre les pertes sanguines diminuèrent et la malade rentra chez elle ; mais elle ne cessa jamais de souffrir dans tout Tabdomen.

Le 2 décembre, la douleur devint intolérable, Marie D... rentre à riiôpital. := liS^^jS, ventre douloureux partout, paroi sensible au moindre frcMement ; la glace ne calme pas les douleurs.

Le 3 décembre, ouverture du cul-de-sac postérieur; on trouve à gauche un tout petit kyste séreux ; rien à droite.

Les j(»urs suivants la malade fut un peu calmée mais les souffrances reparurent bientôt aussi intolérables. Zone d'hyperesthésie cutanée à gauche de Tombilic, la pression ou le pincement à ce niveau sont très douloureux, mais n'amènent pas de crises. La malade présente d'ailleurs des signes d'hystérie manifeste ; outre le nervosisme extrême que nous avons signalé et sur lecpiel elle-même insiste, elle a pris plusieurs fois de grandes crises, dont Tune dans le service.

Ces crises sont annoncées par plusieurs jours dënervement, puis au moment venu la malade sent une boule partir de l'hypocondre

gauche pour monter i\ l'épiizastre; à ce moinciit seiisiilion <iVloulVement, et la crise échUe : l<i (itM'nière a laisse ii i<i mahide ilc la |wmm lysie des releveurs des paupirivs. (lotte paralysie a duré trois jours, pendant lesquels la malade était obligée d'ouvrir si»s yeu\ avee ses doigts.

Crampes fréquentes dans les bras. Clou li\sh''ri(ju<î dans la région bregmatique. Sensation dedyspnée; dans les émotions vises, aphonie passagère.

Pas de zones d'anesthésie.

Ballonnement continuel du ventre, s\irlout ajHcs les r<*pas, balle-

iiients épigastriques, diizcîstion laborieuse, pas d(; eonslipation.

Douleurs très intenses au niv<'a\i «les deux oNain's ainsi <|ue diins

tout Tabdomen, mais principalement a gauche. La nniindre pression

est insupportable à la malade; eelle-ci ne peu! non plus ni sv le\er ni

marcher, le moindre mouvement amenant une rerru<h*seenee <le la

souffrance. Depuis un mois environ elle est au lit et n*elame a grands

cria une intervention qui la délivre. Bien aux autren organes; ni »ucre

ni aifaomine. En présence des douleurs continuelles de la malade qui

lai rendent, dit-elle, la vie impossible, M. Jaboidax »»e rh'eide a inler

venir sur le sympathique abdriminal, qui pour lui doit «îfre souN<'fit

en cause dans l'hystérie, et dont le rôle, dafi- le ea- pai tirulii'r, e-t

prrHivepar le gonilement d*' liidestin et les balu-UMids «•piga'^tiiqiie».

Op^ation. — Le iH jari\i"r IHÎIÎI, japar '»lorni<' -n^ ttittïnlual*'

médiaDe. Le p\lor»' est atfir»* en bas. On «efii .mx batti-ment» ra«;ft< ,

le tronc cœliaque. le^ n-nai»-^. Mass^ig** n-.rr deux d'/ij/i- d** la rnufi

•Iruite dans la re,:;ion «i»** iMfii'iion» vrfni-.ofi^ijf*-. fi'fiu i-ihori d»- i;«

fa^e antérieure de l'a-yr*- • * «i i \viu*' <fi-\. .'lu^-

>«liire a InM* p.an^.

l-es jour* *u:%;irjt». *\:*\ .*i .* .f,u 'Ju it,- **■'>: ,'"..'■ .*" 'J^'j.«"if- '/».' t^auc'iUp moin-^ v:*. -* .. •• : r i *,*: ih '}'"\.' .- • ■ : r*'ff..''f • //'i.* 'i^t* t o^^-ralioD. ay;ïrit :.- v-* - .r 'ith*-»*-?.-'^ •

Le* arifj«r* Jt' ,:.*. ^hr -• : r- • r.v- r.. • . '- '. . ' :> stt,, *■ Sjni*r en axrl. t***>. Lr •. ^ -j- **/,::• ;..•••- r- .'• s * . ■ r- ;:- ■ hy pjçza^rlque eî wr Tr i ." ^" •:..'..••-».

Névralgie abdominale, — Dénudation de l'aorte, — Massage des glang lions semi-lunaires.

Délie B..., trente-cinq ans, entrée à Thôpital le 44 avril 4899. Père vivant, ayant un cancer de Tœsophage (?), Mère vivante en bonne santé. Un frère mort en bas âge. Un autre vivant et souffrant d'une douleur dans une jambe, survenue sans cause apparente et lui rendant la marche difficile. Comme particularité bizarre, il marche beaucoup plus facilement, paraît-il, lorsqu'il est lourdement chargé. La malade dit avoir souffert dans sa jeunesse de douleurs dans les membres et surtout dans les genoux. Ces douleurs gênaient considérablement la marche. Pendant la nuit, elles étaient réveillées par des soubresauts et des mouvements involontaires. Premières règles à quatorze ans, 1res irrégulières la première année, puis se régularisant bien ensuite. Mariée, la malade eut d'abord une fausse couche de sept mois, puis une nouvelle grossesse arriva à terme; fille vivante, mais très nerveuse. Quelques jours après ses couches, à la suile d'un effort pour soulever un fardeau, début de Taffeclion actuelle par des douleurs assez violentes qui commencèrent dans le bas- venlro avec irradiations dans les reins.

Cette douleur ne s'est pas calmée les jours suivants, au contraire» et depuis cette époque, qui remonte à dix ans déjà, Tétat a toujours été en s'aggravanl. Divers traitements subis par la malade n'ont amené aucune amélioration.

Actuellement on constate les symptômes suivants : la malade est assez amaigrie; le faciès est anémique, les traits sont tirés et fatigués. Lorsqu'on l'interroge, elle attire de suite l'attention sur ses douleurs abdominales et lombaires. Celles-ci sont tellement vives qu'elle se laisse à peine examiner. Occupant actuellement tout l'abdomen, elles ont débuté dans la région hypogastrique. Elles sont exagérées par la moindre pression; la flexion du rachis est douloureuse.

Langue saburrale le matin; sensation de faim continuelle; digestion pénible et accompagnée de lourdeurs de tète et de somnolence. Constipation très marquée. La malade reste souvent huit à dix jours

sans aller à la selle. Règles n(3rmales comme régularité, mais amenant une recrudescence des douleurs. Au toucher, utérus libre, normal : rien dans les culs-de-sac. De temps a autre, la malade a un peu de dysurie.

La palpation de l'abdomen est rendue difficile par Tétat de défense de la malade. On constate d'abord de violents battements épigastriques. Le ventre est distendu et légèrement météorisé, sensibilité extrême au froid dans tous les membres.

Les autres organes ne présentent rien d'anormal. Ni sucre, ni albumine dans les urines.

État général peii satisfaisant. Sensation de faiblesse des jambes; la marche est difficile sans Tappui d'un bras étranger.

Le \% avril, opération. — Laparotomie sus-ond)ilicale ; dénudation de Taorte, massage des ganglions semi-lunaires.

Les suites de l'opération sont normales. Dès le lendemain amélioratioD 1res sensible : la malade se laisse facilement examiner et palper. Les jours suivants la constipation est beaucoup moins accentuée et les selles sont obtenues sans lavement. Le mieux, d'ailleurs, va en s'accenluant de jour en jour.

Le 20 mai, les douleurs abdominales et lombaires ont com])lèlement disparu; parfois cependant (juelques douleurs fugaces dans le basventre. La palpation, pres(jue impossible avant l'intervention, n'e<l à présent aucunement douloureuse. La sensibilité au froid dont se plaignait la malade a disparu presque complèlcnu'nt. Heste seulement une légère faiblesse dans les jandjes et un peu de difficulté de la marche, facilement explicable d'ailleurs par le décubitus |)rolongé auquel la malade a été soumise.

Les digestions sont beaucoup plus faciles, et ne sont plus accompagnées de somnolence ni de douleurs de tête. Le ventre n'est ni ballonné ni tendu.

Règles venues régulièrement, non douloureuses. La njalade urine facilement

L'état général est meilleur, la force est revenue.

CHAPITRK II

La faradisation du plexus hypogastrique

et du plexus solaire

Eu appliquant Texcitation électrique dans le^j différents états pathologiques où j'avais précédemment pratiqué la distention du sympathique sacré (arthrites nerveuses, arthralgies, sciatique, névrite tabétique), il m'a été donné d'observer quelques phénomènes intéressants que je vais consigner ici.

L'incision parasacrée ayant été faite pour mettre à nu le rectum, si Ton applicjue les électrodes et qu'on fasse passer le courant faradique sur la face externe de celui-ci, on constate : 1** la contraction du sphincter anal, plus énergique dans la moitié correspondante à Télectrisation; 2^ la contraction du grand fessier ; S** la contracture des muscles du pied qui fléchissent les orteils et mettent le pied en varus équin. Parfois aussi il s'associe des contractions des muscles du mollet. Mais les muscles de la face postérieure de la cuisse, et ceux qui à la face antéro-externe de la jambe et au dos du |)icd, sont commandés par le sciatique poplité externe restent non contractés.

Une excitation électrique du plexus hypogastrique retentit donc entre autres sur le territoire du sciatique poplité interne.

Cette constatation donne après coup l'explication do la cessation de contractures immobilisant l'articulation tibiotarsienne, par le décollement du rectum qui déchire les fibres du sympathique. Voici comment se fait la transmission d'une action quelconque du plexus hypogastrique au sciatique : le

plexus est formé de fibres à la fois du sympatliique et des troisième et quatrième branches antérieures sacrées dont les filets viscéraux empruntent la voie du plexus hypogastrique pour arriver à destination. L'électrisation peut remonter soit par elle, soit par les filets du sympathique, sur les branches antérieures sacrées qui forment les origines du sciatique, et diffuser à la périphérie dans les départements spéciaux que nous avons indiqués^ montrant une solidarité inattendue entre deux d'entre eux, séparés par une longue distance, le pied et le rectum.

Mais ne voit-on pas ailleurs, au cou par exemple, une lésion minime par sa localisation, atteignant la huitième branche antérieure cervicale de la première dorsale, donner des troubles oculo-pupillaires et des perturbations dans certains muscles des membres supérieurs, jusque dans ceux de Téminence thénar et les fléchisseurs des doigts, indiquant l'association de la paralysie à la fois d une portion restreinte du sympathique cervical et de fibres du plexus brachial : tel est le signe de Klumke, qui ne diffère de celui que nous décrivons que par sa nature ; il décèle en effet une paralysie au lieu d'une excitation, mais précisément j'ai vu coïncider avec les signes de l'excitation du sympathique cervical ceux de l'excitation de groupes musculaires qui peuvent ôtre paralysés dans la paralysie brachiale radiculaire inférieure ; j'ai vu une goitreuse exophtalmique avec la contracture des muscles fléchisseurs des doigts. Les phénomènes qui se passaient dans ce cas au niveau de l'anneau de Vieussens et des dernières racines du plexus brachial étaient bien de nature inverse de ceux étudiés par Klumke. Et ne sont-ils pas du même type que ceux que nous avons reproduits dans le pied après la faradisation du plexus hypogastrique.

Nous avons dit plus haut que ces faits expliquaient les améliorations et les guérisons obtenues en particulier pour les arthrites nerveuses ou les arthralgies par la discision du sympathique sacré. Une arthrite nerveuse tibio-tarsienne, avec

contracture périarticulaire ancienne, fut ainsi traitée par nous le 29 mai dernier, sur l'invitation et dans le service de M. le professeur Ollier. Dès le lendemain, les mouvements du pied étaient possibles, et celui-ci, qui était douloureux et immobile depuis dix-huit mois, put récupérer ses mouvements, se fléchir, s'étendre, supporter la malade sans provoquer de douleurs.

Une fois nous avons faradisé le plexus solaire après Tavoir mis à nu par le procédé que nous avons décrit précédemment. C'était chez une femme qui présentait le tableau de l'excitation totale du sympathique : goitre exophtalmique sans goitre avec tremblements et contracture des doigts de la main droite, palpitation de l'aorte abdominale et ballonnement du ventre, enfin névralgie pelvienne.

Le seul fait intéressant pendant l'électrisation a été la pause ou plutôt le ralentissement de la respiration probablement par Texcitation transmise aux pneumogastriques, aussi et conséquemment le ralentissement du cœur. Mais ce qu'il y eut de curieux, c'est que le lendemain les signes du goitre exophtalmique étaient amendés, la contracture des doigts avait disparu (c'est la malade à laquelle nous avons fait allusion quelques lignes plus haut), et les phénomènes abdominaux et pelviens s'étaient améliorés ; pour les viscéralgies comme ])our les troubles fonctionnels des viscères, on ])eut dénuder leurs artères afférentes et les gros plexus sympathiques qui les accompagnent, et en modifier l'action soit par l'électrisation, soit par la section, qu'il s'agisse des reins, du foie, de la rate, du pancréas, de Testomac et de l'intestin, des capsules surrénales, de l'utérus et de ses annexes.

DKuxiKME PAirnr:

I.B SYMPATEIH»! K SACHK IIASS I.KS NKVIHI.C.IES HU HASS1.N KT III MKMEIIIE: IM'KIIIBUII