CHAPITRE PREMIER

Le Traitement de la névralgie pelvienne par la paralysie du sympathique sacré.

Il faut entendre sous le nom de névralfrie pelvienne une série de désordres subjectifs atteignant surtout les organes génitaux internes, où ils déterminent l'hyperesthésie vulvaire et le vaginisme sans qu'une lésion constante puisse être rencontrée. Le toucher vaginal, lorscju'il est possible, provoque, au contact du col et des culs-de-sac, une sen.sation douloureu.se extrême. En même temps que les douleurs des troubles fonctionnels existent : dvsménorrliée, ménorrha<zie ou aménorrhée.

Ces désordres sont d habitude propres à des nullipares. Ils s'accompagnent d'irradiations sur l'état général, qui est celui des névropathes ou des neurasthéniques. Ces troubles sensitifs et fonctionnels de l'appareil génital féminin doivent être rattachés à une altération du .sympathique sacré et ne pas être

confondus avec des lésions de Tutérus, des ovaires, des trompes, du vagin ou de la vulve, ni être subordonnés ou rapportés à elles. D'ailleurs les auteurs sont bien rares qui aujourd'hui croient à la névralgie pelvienne. Et ceux-là ont pour seule thérapeutique la castration totale ou tubo-ovarienne ou bien riiystérectomie vaginale, c'est-à-dire une opération grave. Il en va ici comme pour le goitre exophtalmique, où les chirurgiens, entraînés par le nom même de la maladie, s adressaient à l'objet qu'ils croyaient malade.

Or un utérus qui n'a pas le flux menstruel, celui dont le flux menstruel est trop abondant ou très douloureux, souvent n'est pas un utérus malade^ mais un utérus qui fonctionne mal. Les agents qui président à son fonctionnement en sont cause, et c'est à eux qu'il faut s'en prendre. Mais on ne confondra pas : le système nerveux qui préside aux phénomènes menstruels et commande la sphère génitale, est le système de la vie végétative et non pas le système myélinique; ça été une erreur de Simpson de proposer par exemple contre le vaginisme, la section d'un nerf à fibres blanches, le nerf honteux interne.

Que le sympathique sacré soit à la fois sensitif et moteur, qu'il préside à l'hyperesthésie et à la contracture des organes pelviens, le fait n'est pas douteux; on connaît en outre des observations dans lesquelles à lui seul il a présidé aux fonctions de la parturition et de l'accouchement. On a vu des femmes à la colonne vertébrale fracturée continuer leur grossesse et accoucher; on a coupé la moelle à des femelles d'animaux qui ont pu être fécondées et mettre bas.

Aussi nous conseillons, en présence d'une névralgie pelvienne véritable, rebelle et intolérable, d'agir sur le sympathique sacré. Ce n'est pas que des succès n'aient pu être obtenus à l'aide de l'hystérectomie vaginale et de la castration ; il suffit de lire les observations où ces opérations ont été pratiquées pour être convaincu du contraire; celles-ci ont amélioré la situation, et cela ne peut pas plus être nié que les succès qui ont été signalés pour le goitre exophtalmique après les thyroïdectomies.

Mais précisément dans Tun comme dans Tautre état morbide, il est nécessaire de rapprocher deux considérations; d'abord (jifil s'agit d'opérations graves, ensuite que l'amélioration consécutive peut être ex])liquée non pas par la suppression d'un organe que l'on croit être malade, mais bien par les sections qu'elles provoquent dans les plexus sympathiques périphériques de leur territoire. Dès lors, s'il est possible de faire autrement et plus simplement, en o])tenant le même résultat, il est obligatoire de le faire.

C'est ainsi que nous avons paralysé h» sympathique sacré dans les trois cas suivants :

La première fois, il s'agissait d'une femme d(* trente-neuf ans, neurasthénique, mariée depuis seize ans. qui n'a jamais pu avoir de rapports conjugaux compl(»ts; elle a du vaginisme, mais lorsqu'on finit par arriver sur l'utérus, la douleur est encore plus intolérable; les règles sont très pénibles. Deux dilatations, vaginale et utérine, ont été faites sous anesthésie à un an d'intervalle, sans aucun résultat. Dans la première opération, le curetage utérin fut pratiqué. Il n'y a rien d'ailleurs dans l'appareil génital qui puisse expliquer ces douleurs. La ceinture hypogastrique n'a pu être supportée; le traitement médical n'a rien pu contnî cet étal.

J'ai pratiqué à cette malade la désinsertion du coccyx au sacrum à l'aide d'une incision transversale située à dix centimètres en arrière et au-dessus de l'anus, puis décollé le rectum de la face antérieure du sacrum et reconnu ainsi, après le refoulement en avant du rectum et ducoccvx. les trous sacrés antérieurs ou mieux les branches d'origine du grand sciatique. en dedans les ganglions sacrés et la chaîne sympathique sacrée dont trois centimètres ont été excisés à droite, et qui a été sectionnée simplement à gauche. D'ailleurs, les branches données par cette chaîne au plexus hypogastrique en avant avaient été rompues par le simple refoulement du rc^ctum. Les veines sacrées et quelques artérioles ont donné un peu de sang. La plaie fut drainée et suturée. Le lendemain il n'y

avait plus de vaginisme, le toucher du col utérin se faisait sans douleur; le surlendemain les règles arrivèrent et durèrent deux jours, ressemblant à une vaso- dilatation de l'utérus d'origine sympathique; le seul inconvénient a consisté dans l'impossibilité d'uriner qui a duré deux jours et une légère bronchite. Cette malade a eu de nouveau ses règles un mois après l'intervention ; elle peut être examinée et touchée presque aussi bien que les malades ordinaires.

Chez une seconde femme souffrant dans des conditions analogues à la précédente, j'ai agi plus simplement par l'incision parasacrée à gauche^ j'ai décollé le rectum du sacrum et l'ai refoulé en avant, de façon à déchirer ainsi les branches antérieures du plexus sacré : les mêmes phénomènes ont succédé à cette intervention, modifications du côté de la vessie, de l'utérus et du vagin; il y a eu rétention d'urine pendant quatre jours, les règles sont arrivées deux jours après, et l'hyperesthésie vulvo-vaginale a disparu le soir même de l'intervention.

En supprimant les branches antérieures du sympathique sacré, on n'a pas à craindre de déterminer une paralysie trop étendue et définitive des organes pelviens, car il leur arrive une source sympathique annexe par la voie du plexus lomboaortique et des plexus vasculaires.

Névralgie pelvienne et vaginisme Iraitéa sans résultat par la dilatation vaginale, — Décollement du rectum, — Guérison temporaire.

Jeanne-Marie C..., Irenle-neuf ans, plieuse, entrée h THôlel-Dieu lo 5 septembre 1898.

Père mort à cinquante ans, asthmatique et rhumatisant, mère bien portante, mais rhumatisante également. Pas d'antécédents héréditaires

— lOi —

névropalhiques. In frère mort (Je tuberculose; un autre frère et une sœur en bonne santé.

Gomme antécédents personnels, bonne santé habituelle, à part des accidents névropatiii(|ues ayant débuté vers TAge de dix ans. L'enfant était alors très impressionnable et très émotive. En outre, soit par causes physiques (chaleur, fatigue) soit par causes morales, elle prenait assez souvent des crises, de courte durée. La perte de connaissance n'était pas subite : l'enfant sentait venir sa crise. Pas d'aura, ni de cri initial. Pendant la crise, peu ou pas de ctrands mouvements. Perte de connaissance relative : tout en étant incapable de faire un signe, la malade entendait tout ce que Ton disait autour d'elle; pas de perte d*urines ni des matières; au réveil, pas d'amnésie.

Cet état s'est amendé à la puberté, et depuis ce n'est que très rarement que les crises ont reparu. Premières règles à onze ans, précédées et accompagnées de malaises vagues et de douleurs abdominales assez vives. En dehors de la période cataméniale, la malade allait bien.

Les règles ont toujours été régulières; de faible intensité, elles duraient trois jours. Elles étaient précé<lées pendant deux ou trois jours de douleurs abdominales siégeant des deux côtés au niveau des ovaires et simulant i)arfois des colicpies intestinales. Ces douleurs s'irradiaient dans les reins et les cuisses.

En môme temps, légère céphalée, anorexie, et quehpiefois vomissements. La plupart du temps cet état n'empêchait pas le travail, mais parfois la malade dut s'aliter. Avec l'écouioment sanguin ces malaises s'exagéraient. (Tétait alors une pesanteur abdominale avec paroxysme la nuit. Le sang menstruel était peu abondant et décoloré.

Les règles finies, ces malaises disparaissaient ; cependant une marche un peu longue, l'acte de lever les bras, de porter un fardeau réveillaient des douleurs lombaires que le repos soulageait ensuite.

A aucun moment, la malade n'a eu des douleurs fulgurantes. C'a toujours été des douleurs sourdes, non lancinantes, occupant les lombes, les deux fosses ilia(|ues et la racine des cuisses. Quelquefois, irridialions au pourtour de l'anus.

La malade s'est mariée à vingt-quatre ans et n'a jamais eu ni enfant ni fausse couche.

Les douleurs menstruelles se sont peu h peu exagérées depuis le mariage; elles étaient parfois si fortes que la malade restait pliée en

deux de longues heures pour se soulager. Insensiblement, ces douleurs sont devenues continues, et de plus en plus sensation constante de pesanteur, do distension abdominale.

Il y a cinq ans, ces douleurs s'accompagnant de pertes jaunâtres, la malade fut traitée pour une métrite. On lui fit des lavages qui la soulagèrent un peu. Puis la souffrance reparut, et depuis elle a toujours persisté.

En plus de tous ces symptômes^ la malade accuse un vaginismc assez marqué. Les rapports conjugaux ont toujours été pénibles, mais depuis Texacerbation datant de cinq ans signalée plus haut^ ils sont devenus franchement douloureux et intolérables.

On continua à traiter la malade pour une métrite : au mois de juillet ^897, on fit sousanesthésie une dilatation vaginale (légère déchirure du périnée) accompagnée d'un curetage utérin; pas d'amélioration: le toucher continua à être impossible ainsi que les rapports sexuels. Un an après une dilatation utérine fut faite de nouveau sans plus de succès. En raison de cet état, la malade rentra à l'hôpital.

On constate un vaginisme intense avec contraction du sphincter. L'introduction d'un doigt est extrêmement pénible. Le col, auquel on arrive à grand'peine, est douloureux. Le moindre ébranlement communiquée l'utérus est insupportable. Contracture du constrictor cuni.

On ne trouve d'ailleurs aucune lésion : col normal, pas de sécrétion pathologique, pas de collection dans les culs-de-sac; utérus mobile.

En raison du tempérament névropathique de la malade, on essaie d'abord la suggestion sous différentes formes ; aucun résultat. On se décide alors, vu l'insuccès <le tout autre traitement, à une intervention chirurgicale.

Opération le 18 novembre 1898.

Anesthésie. L'examen pratiqué pendant le sommeil de la malade ne révèle rien d'anormal à la vulve, ni dans les culs-de-sac. Incision transversale à 10 centimètres en arrière de l'anus, désinsertion du cocc>x au sacrum, décollement et refoulement en avant du rectum. Excision à droite de 3 centimètres de la chaîne sympathique qui est de la grosseur d'une plume d'oie, à gauche arrachement et écrasement avec une pince hémostatique. Pas dliémorragie.

— vx\ —

Le 19 novembre, le vagiuisme a disparu, le toucher du col utérin se fait sans douleur. Pas de miction spontanée, on sonde la malade.

Le 20 novembre, apparition des rèiiles (jui ne sont pas douloureuses et durent deux jours.

Un mois après, réapparition normale des rèsles, toujours indolores. La malade peut être examinée et touchée presque aussi bien que les autres femmes.

Le 19 janvier sortie <le l'hôpital .

Dans une lettre récente (juin 1900), la malade nous apprend que, peu après sa rentrée chez c\U\ le vaginismeet les douleurs pelviennes ont récidivé.

Névralgie pelvienne et vaginisme intense. — Décollement du

rectum. — Guériso7i.

Marie M..., dévideuse, vingt-six ans, entrée ii rHôtel-Dieu le 5 décembre 1898.

Rien d'anormal comme antécédents héréditaires.

La malade a toujours eu une assez bonne santé.

Réglée à (fuinze ans, assez régulièrement, mais les époques sont accompagnées de douleurs ovariennes assez fortes.

Mariée depuis un an. Les rapports conjuizaux très pénibles dès le début devinrent rapidement douloureux au point d'être impossibles. De plus, il y a huit mois, h la suite de règles plus abondantes que de coutume, unedouleur persistante s'établit dans la fosse iliaquedroite, avec paroxysmes intolérables, surtout dans la marche.

Irradiations dans tojit le bas-ventre, mais maximum sit'seant tonjours dans la fosse iliacpie droite.

L'application de topicpies, l'emploi de l'hydrothérapie n'amenèrent aucune amélioration.

Depuis cette époque les douleurs persistent ainsi (|ue le vaginisme.

La palpation révèle une douleur profonde dans les fosses iliaques, plus marquée à droite/, le toucher vaginal est extrêmement douloureux, l'introduction d'un doigt ne peut se faire qu'au prix de très grandes souiïrances.

D^ailleurs les rapports conjugaux n'ont jamais dû ctre complets, car rhvmen est intact.

La malade est très nerveuse, mais Toxamen ne montre pas de stigmates hystériques.

Le 8 décembre 1898, opération.

Anesthésie. L'examen de la vulve, de Thvmen et des culs-de sac fait pendant le sommeil ne révèle rien d'anormal.

Incision parasacrée à gauche. Décollement du rectum. Ecrasement <lcs ganglions sympathiques au-devant des trois derniers trous sacrés. Drainage et suture.

Le lendemain, apparition des règles bien que ce ne fût pas le moment, mais sans les douleurs habituelles.

La malade eut pendant un jour ou deux de la dysurie qui nécessita le cathétérisme.

Les jours suivants la malade ne souffre plus dans sa région hypogastrique et surtout le toucher vaginal n*est plus douloureux. On arrive facilement à toucher le col.

Le 28 décembre, la malade quitte l'hôpital.

Revue plusieurs mois après, la malade est toujours dans un état aussi satisfaisant.