CHAPITRE III

Le traitement d'affections douloureuses du membre inférieur (scia tique, névrite, arthrites nerveuses) par la paralysie des branches sympathiques du sciatique.

Une même thérapeiiticiue permet de rapproclier une série d'affections douloureuses du membre inférieur, qui ont pour point commun la voie conductrice du désordre qui les produit.

Qu'il s'agisse de la simple sciatique, assez fréquente cliez riiomme pour compenser les manifestations douloureuses d'origine sympathique propres à la femme, qu'il soit question de névrite spontanée ou bien causée par un traumatisme, une fracture, une amputation, qu'on soit en présence d'arthrite ou d'hydartlirose intermittente nerveuse, la méthode thérapeutique est identique.

Il faut agir sur le sympathique sacré qui fournit au grand sciatique ses branches nerveuses végétatives.

Les nerfs sympathi(|ues du sciatique lui viennent surtout des ganglions sacrés, par leurs branches externes, au nombre d(» deux pour chaque ganglion. D'autre part, le plexus hypogastrique est relié aux 3" et 4® paires sacrées (fournissant aux origines du sciatique) par deux filets nerveux.

Pour les intéresser, on arrive, à l'aide de l'incision parasacrée, faite en somme au niveau du point dit sacro-iliaque de la sciatique, le long du bord correspondant du sacrum, à

10 centimètres de l'anus, sur le gittod fe:-sier qui e.st incisé, puis au-dessous de ce muscle sur \es insertions internes du grand ligament sciatique qui sont coupées à leur tour. L'index est introduit au-dessous dans l'excavation pelvienne, et va .sur la surface antérieure du sacrum ; à l'aide de tampons de gaze introduits en cette place on décolle le rectum qui est refoulé en avant. Ils sont retirés après avoir produit une cavité de la dimension d'une mandarine.

Par cette opération les bianclies antérieures des ganglions sacrés, afférentes au plexus liypogas trique, sont rompue.'*, comme les lilets anastomotiques de ce plexuset des origines du sciatique ; le doigi sent les trous sacrés antérieurs, les deux ou trois derniers seulement, eai- l'incision des paît ies molles ni' permet pas d'aborder ia base ilu sacrum ; cette manœuvre suffit à faire cesser les douleurs.

C'est du moins ce que nous avons obtenu dans deux cas de sciatique essentielle invétérée chez des hommes, dont l'une remontait à six ans et s'accompagnait de scoliose, dont l'autre aviiitdébuté six moisavant. Toutes les deux avaient résisté aux médications internes et aux révulsifs. La première avait été élongée, sous anestliésie, par la flexion delà cuisse sur le bassin il angle droit et même aigu, pendant quele genou était étendu : je n'avais obtenu aucun résultat. Cher, ces deux malades, les douleurs n'existaient plus dés leur réveil. Cette opération si simple n'a. d'ailleurs, eu aucune influence fâcheuse sur les pliéDoménes di- l'érection, les nervi erigentes n'ont donc pa.s

du dos du pied, dut subir, en pure perte, la névrotomie progressivement ascendante de toutes les branches du sciatique, et finalement du grand sciatique lui-même.

C'est encore pju' dos modifications dans les nerci nercornin du sciatique que cette opération i)ermet de comprendre les amiélorations qui surviennent après elles dans les arthrites nerveuses. J'ai opère de cette façon une jeune fille qui avait traîné trois ans dans un service de chirurgie avec de Thydarthrose du genou gauche, des douleurs au cou-de-pied, dans les hanches, dans les reins, dans la fesse, avec le diagnostic de polyarthrite; avait été cautérisée par des pointes de feu profondes et larges, avait eu des vésicatoires vers les chevilles, avait été emprisonnée dans un silicate, et finalement ne marchait qu'avec des béquilles. Elle est venue dans mon service, impotente du membie inférieur gauche amaigri, rarticulation du genou ofïrait de répanchement, mais rintégrité des mouvements ; le diagnostic d'arthrite nerveuse du genou et de trouble nerveux du membre inférieur s'imposait. Uincision para.sacrée à gauche et le reste de l'opération a été faite comme précédemment pour la sciatique.

Le soii* môme, la malade trouvait son cou-de-pied libre et dégagé et remuait le pied sans difliculté ni douleur ; de même le .sentiment de gêne qui existait derrière la cuisse et le genou avait dis[)aru. L(» lendemain l(»s règles arrivaient sans la souffrance ordinaire et la malade marchait seule sans appui.

On le remarquera, l'incision parasacrée que nous faisons ne met pas à nu le sciatique, elle en reste éloignée en haut et en dehors ; aussi il ne faut pas songer à éhner l'objection d'après laquelle notre opération aurait intéressé le sciatique et ])roduit ce que Ton fait av(»c l'élongation sanglante. De même, il ne faut pas dire que l'exploration des trous sacrés antérieurs a modifié l'excitabilité des deux branches inférieures d'origine du grand sciatique. Le seul territoire nerveux que notre incision a pu modifier est le sympathique sacré et les anastomoses du plexus liypogastrique avec les 3'* et 4^ paires sacrées.

Le temps capital de cette intervention est donc en somme le décollement du rectum de la face antérieure du sacrum. L'importance du rectum dans les affections douloureuses du bassin et des membres inférieurs est connue depuis déjà plusieurs années. Cet organe apparaît à la fois comme un centre d'irradiation et d'atténuation pour les douleurs du voisinage. M. Aubert ne rappelait-il pas, qu'en 1879, il avait guéri un vaginisme par la dilatation des deux orifices anal et vulvaire, et M. Poncet faisait la même constatation sur Theureux effet de la dilatation ano-rectale dans les douleurs pelviennes des cancers prostatiques et utérins. Moi-même j ai vu Daniel MoUière. en 1884, guérir une cystalgie avec spasme de Turètre par la dilatation du rectum (et je tiens à dire que pour les sciatiques^ des cliniciens placent l'origine de quelquesunes dans le rectum ou un autre viscère pelvien).

Ces faits sont explicables de la façon suivante : la dilatation ano-rectale élonge et distend le collier nerveux que forme au rectum le plexus hypogastrique. Comme ce plexus commande encore à la vessie, à la prostate, aux vésicules séminales, au canal déférent, au vagin, à Tutérus, tous ces organes peuvent être impressionnés par la même opération; enfin ce plexus étant encore relié au grand sciatique d'avant en arrière, d'une part par la succession de ses branches antérieures, puis des ganglions sacrés, enfin des branches externes de ces ganglions, de l'autre par les branches antérieures des 3® et 4® paires sacrées, il ne serait pas illogique de traiter les sciatiques réflexes par la dilatation du rectum.

On ne s'étonnera pas de l'étendue d'influence qui revient au sympathique sacré, si l'on songe que le sympathique cervical commande à la fois aux organes du thorax, du cou et de la tête, c'est-à-dire à un territoire encore plus vaste et plus important.

Sciatique rebelle ayant résisté à Vi'donfjation. — Décollement

du rectum. — Amélioration,

Géleslin G..., quarcinte-sept iiiis, sujet italien, manœuvre^ entré à THotel-Dieu le 2G décenibre 1898.

Rien du côté des antécédents héréditaires. Le malade a eu jusqu'à six ans une excellente santé, pas de rhumatismes, ni de syphilis, ni de paludisme.

Il y a six ans le malade commença à souffrir au niveau de la fesse gauche. Les douleurs, de temporaires, devinrent peu à peu continues avec toutefois des paroxysmes surtout la nuit, puis s'étendirent en envahissant la cuisse d'abord, ensuite la jambe. Crampes au mollet très fréquentes et très douloureuses.

Le malade fil plusieurs séjours à rhàpital de Turin où on mit en œuvre différents traitements : médication interne, vésication, stipage, pointes de feu, injections, le tout sans aucun résult«it. Depuis six ans les douleurs ont résisté à tout, ne s'amendant (|ue rarement pour une durée de quelques jours et recommençant ensuite aussi vives qu'avant.

A rentrée à Thôpital, on constate que le nerf grand sciatique est sensible sur tout son parcours, principalement au niveau des points de Valleix.

Le signe de Lasèt^ue est très accusé, le malade souffrant à la moindre tentative de flexion de la cuisse lorsque la jambe est étendue. Le pli fessier est un peu remonté à gauche, un peu de scoliose lombaire à convexité droite. Le malade, lorsqu'il est debout, se tient instinctivement en position hanchée, le poids du corps portant sur la jambe droite.

Le malade accuse, en plus de douleurs continues dans la zone précitée, des paroxysmes fréquents s'accompagnant de crampes, de contractures dans les muscles.

On ne constate pas de troubles trophiques ; pas de différence de coloration ou de température entre les deux jambes ; pas d'atrophie de la jambe gauche.

Rien d'anormal au\ autres organes; ni sucre ni albumine dans les urines; pas de stigmates hystériques.

Le 26 décen)bre, êlongation non sanglante sous ancsthésie. Le lendemain les douleurs sont encore plus vives qu'auparavant et se maintiennent les jours suivants.

Le 16 janvier, aucune amélioration n'étant survenue, M. Jaboulay tonte une intervention directe sur le synjpathique sacré.

Opération, — Incision parasacrée de la peau, de Taponévrose d'insertion du grand fessier et des libres du grand ligament sacrosciatique. Le doigt introduit décolle le rectum ; introduction de trois tampons de façon à obtenir une cavité de la grosseur d'une pomme; on les enlève, puis on pratique, toujours avec le doigt, récrasoment des ganglions au-devant des trois derniers trous sacrés gauches.

Drainage et suture.

Le jour même, le malade déclare ne plus souffrir de son membre. Celui-ci est actuellement plus chaud que Tautre.

Les jours suivants le malade ne souffre plus du tout. 11 n'a pas eu de troubles de la miction et les érections se font normalement.

Le malade se lève le quatrième jour, la niarche et la station assise ne sont plus douloureuses.

Le signe de Lasègue a disparu, ainsi que les points douloureux et la palpaliou ne fait plus souffrir le malade. On enlève le drain le cinquième jour.

Le i" février, la j)laie s'est réunie complètement sous le second pansement. Les douleurs n'ont pas reparu et le malade (|uitte Thôpilal pour reprendre son travail.

Ouehjue temps après cependant il reprit une crise de sciati(jue, moins forte toutefois.

Le 20 juin 1900, on revoit le malade (|ui dit avoir eu depuis un an plusieurs crises de sciatique, mais moins douloureuses qu'avant l'opération . A Texanjen objectif, on note un peu d'atrophie de la jambe gauche. Pas de point de Valleix. Le signe de Lasègue n'apparaît (|ue lorsqu'on fléchit la jambe à angle droit sur le bassin.

OBSERVATION 2 Sciatiqne fiaxiche. — Décollement du rectum. — Giiérison.

Louis M..., trenle-si\ ans, peintre-plAlrier, entré \\ rHôiel-Dieu le 31 décembre 1898.

Pîis (rnntécédonts héréditaires. Comme antécédents personnels, seulement une orchite hlennorhagique; pas de rliumatisme, ni do syphilis., ni d'impalndisme. Malizré sa profession de peinlre-plàtrier, le malade ne présente aucun si.urio de saturnisme et n'a jamais eu de coliques de plomb.

Au mois d'avril 1898, le malade, cpii souffrait depuis quelque temps dans les reins, fut pris dans le mollet îzauche de crampes et de douleurs surtout vives le malin. Dans la journée, sous Tinfluenee de Texcrcice. la soufîrance s^alténuait peu à peu. Pendant cinq semaines environ Tétat fut stationnaire avec localisation au mollet seulement. Plus petit \\ petit les douleurs disparurent et le malade ne ressentit plus rien.

Au mois de juillet, étant en train de travailler, il fut pris tout à coup d'une douleur brusque et intense s'étendant du mollet jusqu'à la hanche, tellement vive qu'il dut quitter immédiatement son travail. Depuis ce moment, avec des alternatives de plus ou de moins, la douleur a toujours persisté. Prestpie nulle au repos, elle reparaît 1res forte il la moindre tentative de marche; aussi celle-ci est-elle très pénible et redoutée du maladt» (jui n'a pour ainsi dire pas quitté le lit depuis quatre mois.

La palpation au niveau du nerf sciati(|ue est douloureuse. (]omme points de Vallei\ on trouve surtout marqué le point fessier. Points trochantérien, poplité, péronier, etc., bien marqués, sauf les points plantaires. Pendant queUjue temps il se manifesta une alternance curieuse entre les douleurs du sciatique poplité interne et celles du sciatique poplité externe, les unes apparaissant lorsque les autres se calmaient, et vice versa.

Le signe de Lasègue est très marqué, la douleur apparaissant dès que la jambe est soulevée au-dessus du plan du lit.

Debout, le malade fait porter le poids de son corps sur la jambe saine; pli fessier un peu remonté à gauche.

Paroxysmes douloureux fréquents, calmés par la chaleur. Pas de troubles trophiques du côté gauche. Rien d'anormal du côté des autres organes. Ni albumine ni sucre dans les urines.

En présence du caractère rebelle de l'affection, qui résiste à tout traitement médical, M. Jaboulav se résout à l'intervention.

Opération, — Le 19 janvier 1899, incision parasacrée. — Décollement du rectum. Écrasement des ganglions sympathiques situés au niveau des deux trous inférieurs gauches. Drainage, suture.

Aussitôt après Topération, le malade se sent soulagé. Il souffre assez vivement au niveau du rectum, mais plus du tout dans sa jambe. Les jours suivants, suintement sanguin assez important. Pas de troubles de la miction. Les douleurs ne réapparaissent pas. On peut fléchir la cuisse du malade.

Après quelques jours la marche est possible, non douloureuse. 11 ne persiste qu'un peu de douleur à la pression forte au niveau du point trochantérien.

Le 25 février, le malade, ne sentant plus rien, quitte le service.

11 n'a pu être retrouvé (juin 1900).

Sciatiqiœ gauche, — Elongation sans résultat. Décollement du rectutn, — Guérison,

Antoine-Biaise V..., quarante-neuf ans, terrassier, entre à l'Hôtel- Dieu, le 9 février 1899.

Père mort de maladie inconnue; mère morte, il y a vingt ans, de pleurésie, en trois mois.

Le malade est marié et père de quatre enfants. La santé a toujours été très bonne. Pas de rhumatisme, ni de syphilis, ni d'alcoolisme, il y a deux mois seulement il prit un peu froid, dit-il, et se mit à tousser un peu.

Il y a huit jours, brusquement, le malade ressentit une douleur dans les reins à gauche et depuis il souffre dans la fesse, la cuisse et

la jambe sans que les douleurs soient en voie de diminution. Aussi le malade est-il reçu à THôlel-Dieu dans un service de médecine.

On constata rexislence des points de Valleix sur le trajet du sciatique, sauf au niveau des apophyses épineuses, le point trochanlérien est de beaucoup le plus douloureux.

Le point péronier existe, pas de point pédieux.

Un peu d*hypoesthésie dans la sphère du sciatique. Pas de troubles trophiques.

Douleur à la flexion de la jambe étendue (sisjne de Lasègue).

Rien ailleurs, ni albumine, ni sucre dans les urines; pas de stigmates d'hystérie.

Le 11 février, on pratiqua sous aneslhésie Télongation du sciatique. Aucun résultat n'ayant suivi et l'administration d'antipyrine et d'aconitine n'ayant eu non plus aucun efTet, on fit passer le malade en chirurgie.

Les jours suivants, les douleurs s'amendèrent spontanément. Mais il persistait quand même un point douloureux siégeant sur la tête du péroné et se prolongeant en bas jusqu'à un travers de main au-dessus de la malléole externe.

Le signe de Lasègue ne se montre plus qu'en fléchissant fortement la jambe sur le bassin. De temps à autre le malade ressentait toutefois des crises douloureuses le long de son sciatique, njais entrecoupées par des périodes de calme presque complet.

Seulement il se mit alors à soufîrir sur le trajet de son nerf crural. A la palpation ce nerf est douloureux, et le point s'étend environ jusqu'à la moitié de la cuisse.

F.a jambe gauche présente au-dessous du genou une zone d'anesthésie s'étendanl sur la face antérieure de la jambe jusqu'à 10 ou 12 cent, de rarliculation. Sensation de froid dans cette zone.

La jambe malade est 1res faible et ne peut supporter le poids du corps, mais la marche n'augmente pas sensiblement la douleur.

On ordonne au malade des bains et de l'aconit.

Le 23 février, pas d'amélioration, douleurs et faiblesse persistent; sensation de fourmillement dans la jajnbe et la cuisse. On se décide alors à intervenir chirurgicalement.

Opération. — Incision parasacrée de 10 centimètres environ, décol-

leiiienl du rectum pratiqué <-onimc [>uur les malades déjà opérés antérieurement; on sent les trois Irons sacrés inférieurs gniiclies.

Le 2" février, le malade ni-cnse un mieux très sensible, il persiste seulement quelques vafîues douleurs it In face interne du genou; un peu d'aiiestliésto, un peu tic sensation de froid; plus rien au crural. Le malade n'a pas en de troubles de la miction, éreclions spontanées normales.

Le i mars, dans la nuil, le malade ressentit tout à coup une crise sciatique d'une extraordinaire intensité. Les douleurs afTectenl In forme de lancées extrêmement vives; puis an matin tout rentre dans le cîilme. Dans la journée, le mainde no ressent pins aucune douleur.

Les jours suivants, toujours pas de douleurs, ni dans la réjtion du ci'unil, ni dans le sciatique.

La plaie est fermée et le 9 mare le malade quille lo service n'accusant qu'un peu de faiblesse dans le membre^auche, mais plus aucune douleur.

OBSEHVATION i

Sciatique droite rebelle datant de huit rnoin. — Décollement du rectum. — Giiérison (réHultat de deux mois).

Benoit G..., (piarante-cinq ans, enlréàl'Hâlel-Dieu Ie23 avril 1900.

Itien lie particulier dans les antécédents héréditaires ou personnels.

L'affection fictuulle débuta, il va huit mois,à l'occasion d'une grippe

coiilraclëo par le maliulc. Depuis quelque temps cependant, il avait

<ia<

La sensibilité au contact est iliniinuéc dans la jambe et a la face postérieure de la cuiss(^. Sensibilité ii la piqûre et à la chaleur normale.

Pas d'aulres siunesdu cAlé des viscères.

Les organes pelviens (rectum, vessie) sont inlacls.

Hien au poumon ni au cœur.

Digestion normale.

Opératio)i. — I-e 27 avril 1900, décollement du rectum. Incision parasacrée ii droite ; section du grand fessier et des libres rascoscia tiques.

La région, très vasculaire, saigne abondamment.

Décollement comme a Tordinairo par le doigt insinué entre le rectum et le sacrum.

Drainage. Sutures.

Le 29 avril, le malade souffre dans sa jambe comme avant l'intervention.

Le 30 avril, hémorragie légère, on change le pansement, rien de spécial. Température normale.

Le 5 mai, on enlève les points de suture. La sensibilité au tact est revenue. On note de Thyperesthésie ii la limite du territoire innervé par le sciatique.

Lesdouleurs spontanées, bien qu'encore Ires intenses, ont cependant iJiniinué de[)uis trois jours.

Les points de Valleix sont toujours très sensibles.

Le 7 mai les douleurs ont beaucoup diminué. Le malade marche avec une certaine difficulté mais dit soufïVir peu.

La plaie n'est pastout \\ fait fermée à la partie inférieure, néanmoins le malade quitte rh(\|)ital.

Le 20 mai, le nialade revient se montrer. Les douleurs spontanées ont cessé. L'hyperesthésie persiste à la limite du territoire d'innervatiou du sciati(|U(*. Points de V'alleix douloureux seulement ii une

forte pression.

Le 17 juin 1900, le malade vient à pied a Thôpilal. Depuis quebpies \ouvs il marche, monte les escaliers, etc., sans aucune gène.

Le.s (/oiileurs spontanées ont complètement disparu.

/ s points de Valieix ne sont plus sensibles. Le sif^ne de Lasegue,

1res accusé avant ropération, ne se montre que dans la flexion forcée (le la cuisse sur le bassin.

DouleuvH névralgi formes dans la cuisse gauche. Décollement du redit m. — Guérison,

Clarisse M..., sans profession, quarante et un ans, entrée à THôtel- Dieu le H\ octobre 1899.

Mère morte tl'aflection abdominale, un frère mort d'urémie.

Pas de maladies antérieures, premières règles à Tàge de treize ans. Toutefois, pendant son adolescence, la malade fut très sujette à la migraine. Elle se maria à vingt-deux ans et eut de ce mariage une fille bien portante et actuellement en bonne santé. A l'occasion de ses couches, la malade ou pour la première fois mal dans le flanc gauche et dans la partie supérieure de la cuisse, mais au bout de quelque temps tout rentra dans Tordre et pendant quinze ans la santé fut normale.

Il y a trois ans, une douleur parut d\')bord dans le mollet gauche, juis s'étendit à toute la jambe, gagnant la cuisse, la fesse et Thypocondre gauche. La malade ne soufîre que lorsqu'elle est debout; couchée ou assise elle ne se ressent de rien.

La fatigue augmente assez notablement les souffrances, mais il n'y eut jamais de boiterie.

A son entrée dans le service, la malade se plaint de douleurs assez vives dans tout le membre inférieur gauche et dans la partie correspondante de Tabdomen. L'examen des diverses articulations ne révèle rien d'anormal. Un peu de douleur à la pression dans le flanc izauche ainsi (juesur la fesse du mémo côté. Pasd'œdème ni de coloralion anormale. Signe de Lasèguo. Pas de troubles digestifs, ni de symptômes ducôlé de l'appareil génito-urinaire.

On ne trouve aucun stigmate d'hystérie. Sensibilité normale partout, pas de troubles oculaires.

Opération le 28 octobre. Incision parasacrée. Décollementdu rectum. Ou niasse et on faradise la région des ganglions sacrés.

Le 30 octobre, la malade ne souffre pas; elle n'a pas présenté de

troubles de la iniclioii, les règles n'ont pas devancé leur époque d'apparition.

Le 17 novembre, les douleurs ont disparu complètement de Tabdomen. On ne trouve pas de points douloureux à la [)ression. La plaie opératoire s'est réunie par premiers intention.

La malade marche sans difficulté, ne ressent plus aucune douleur et quitte Tliopital.

OBSEK\ ATION 6

Ataxie avec crises dr douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. — Décollement du rectum. — Disparition complète des douleurs. — Résultat datant de dix mois.

Auguste L..., cinquante ans, cultivateur, entre à rHôtel-Dieu le 16 août 1899. Rien de spécial comme antécédents héréditaires.

Fièvre typhoïde à Tf^ge de cinq ans. Bonne santé habituelle, mais chancre en 1870 ayant laissé une petite cicalrice sur le gland.

Le malade neremar([ua rien toutefois dans les vingt ans qui suivirent. Il y a dix ans environ il sentit brusquiMuent une douleur « en éclair » dans la jand>e gauche, douleur (pii disparut inslantanéinent, puis tout rentra dans l'ordre. Plusieurs mois s'écoulèrent sans que rien de send)lable se reproduisît ; mais le malade s'étanl, dit-il, exposé au froid, la douleur reparut, toujours du coté gauche, et avec les riiémes caractères (|ui la font comparer par le malade :i la sensation d'un couteau brusquement enfoncé et aussitôt retiré.

Les crises douloureuses devinrent [)eu a peu plus fréquentes, puis s'étendirent enfin au membre inférieur droit, (^es douleurs fuli^urantes étaient beaucoup plus fré(|uentes le jour, et disparaissaient la nuit dès que le malade avait commencé a dormir, i^^lies furent toujours plus intenses et pins étendues à gauche. Peu a peu ap[)arut aussi de la maladresse dans la njarche et spécialement une sensation de dérobeinent dans la jambe gauche. Le malade marchait mieux (]uand il f)ouvait « voir ses jambes » et était plus maladroit dans l'obscurité.

Quelques douleurs au niveau du sein gauche ; sensation subjective de cuisson en ceinture ; pas de crises abdominales ni pelviennes. Le

malade remarqua que sa jambe, ou du moins sa cuisse gauche maigrissait et était sans force.

Pour toutes ces raisons, il fit en 1898 un séjour à IHôtel-Dieu dans un service de médecine. Il y resta vingt jours et en sortit sans grande amélioration.

L'année suivante, les symptônjes augmentèrent encore, principalement les douleurs qui atteignirent une intensité intolérable. Apparition d'un tremblement généralisé.

Le malade depuis quelque temps urinait avec difficulté, mais les urines étaient limpides.

Août 1899. Le malade entre dans le service du D' Jaboulay. On constate les signes suivants : signe de Romberg, abolition des réflexes, douleurs fulgurantes. Atrophie de la cuisse gauche. Le malade marche en jetant un peu le pied.

Opération le 28 août. — Décollement du rectum par une incision parasacrée gauche.

Le surlendemain, même opération à droite.

A la suite de cette double intervention, le malade eut pendant vingt-quatre heures environ une recrudescence considérable de tous les symptômes douloureux. Puis tout cessa, et à partir de ce moment, il ne ressentit plus de douleurs fulgurantes.

Sortie de Thôpital le 22 septembre.

Le malade est revu en juin 1900, soit dix mois après l'intervention. Les crises fulgurantes ne sont absolument pas revenues. On constate par contre tous les autres symptômes qui existaient auparavant. Le malade ne peut tourner sur lui-mèn)e ni marcher les yeux fermés sans manquer de tomber. Abolition absolue du réflexe rolulien. Inégalité pupillaire très marquée (le malade n'a jamais rien remarqué dans sa vision au point de vue subjectif). La pupille ne réagit pas à la lumière.

Le tremblement, qui est généralisé, a augmenté depuis l'année dernière. Aspect de sénilité précoce. Le malade jette un peu les pieds en marchant, mais en somme il marche sans peine et sans fatigue en s'appuyant sur une canne. Il urine toujours avec une certaine difficulté et n'a pas constaté d'amélioration de ce côté.

Atrophie nette de la cuisse gauche.

Bon état général, malgré un amaigrissement marqué.

En résumé le tabès ne paraît pas avoir été influencé dans son évolu-

lion, mais les douleurs fulgurantes n'ont pas reparu depuis dix mois, date de Topération dont le malade est on ne peut plus satisfait.

Sciatique double. — Xrvralf/ie du gènito-crural gauche. — Ti^oiiblés dans rirDifrvatioH jyelvienne se traduisant par du priapisme et de la douleur pendant Vèjaculation, — Décollement du rectum. — Guérison complète datant de dix mois et demi.

Victorien J..., ('in(|uante-huil ans, chaufTeur, entre à THotel-Dieu le 9 septembre 1899.

Pore mort à quatre-vingts ans. Mère morte à soixante-huit ans d'affection pulmonaire.

Bonne santé jusqu'à vingt-cinq ans. A cet Age le malade fut atteint d'une attaque de rhumatisme articulaire ayant débuté par la jambe gauche.

Toutes les grandes jointures furent touchées, mais surtout du côté gauche. Cette attaque rhumatisnuilp dura trois mois et guérit assez lentement, laissant dans la jambe gauche des craquenjents articulaires et une sensation de froid sur laquelle insiste le malade.

A part cela, bonne santé habituelle, lors(|u'il y a six ans, il commença à éprouver des douleurs lancinantes dans le mollet gauche. Ces douleurs s'irradiaient sous la plante du pied et s'accompagnaient de flexion involontaire des orteils. L'année dernière la douleur gagna la cuisse et linalement la fesse gauche.

Les crises douloureuses débutent par dos fourmillements d'abord localisés derrière la malléole externe, puis auiîmenlant uraduellement d'inlensité et s'éteudant \\ toulo la jambe. Au moment du maximum, crampes et spasmes musculaires empéchenl le malade de se tenir debout, il est obligé de s'asseoir ou de s(î coucher, sous peine de tomber.

11 y a dix mois environ, apparition d'érections très intenses et prolongées, sans cause, survenant principalement le soir, lorsque lo malade était très fatigué de sa journée de travail. Os éreclions, bien que fort gênantes, n'étaient pas douloureuses.

A peu près à la même époque un autre symptôme fit son apparitiou: au moment de iVjaculation, le madade ressentait une douleur extrêmement vive dans la zone innervée par le nerf génito-crural gauche.

Cette douleur, sur l'intensité de laquelle le malade insiste beaucoup, était extrêmement courte et ne durait (jue le temps même de réjaculation.

Mais elle était si vive que les rapports sexuels devinrent insupportables et durent être suspendus.

Enfin, ces derniers mois, la douleur s'est étendue à la fesse, à la cuisse et à la jambe droite, sans jamais aller jusqu'au pied.

Actuellement marche presque impossible et très douloureuse. Douleur sur le trajet des sciatiques, surtout gauche.

Signe de Lasègue très prononcé.

On ne trouve aucun symptôme labétique, |>as de signe de Romberg; pas de signes oculaires, les réflexes rotuliens sont normaux.

Le \\ septembre 1899, décollement du reclum en passant à gauche du sacrum. P'aradisation du ])lexus hypogaslrique, s 'accompagnant des phénomènes habituels (Voir plus haut).

Les jours suivants, quelques vagues douleurs du côté gauche qui disparurent au bout d'une semaine environ. Plaie cicatrisée au douzième jour.

Le \0 octobre, les douleurs ne se sont pas reproduites. « Je ne suis plus le même homme », dit le malade. La marche se fait très facilement. On ne trouve plus le signe de Lasègue.

Sortie de l'hôpital.

Le malade est revu le 25 juin 1900, soit dix mois et demi après rintervenlion. Les douleurs sciatiques ne sont pas revenues. Le seul symptôme qui persiste est une sensation légère de fourmillement dans la jambe gauche, mais le malade ne souffre pas du tout. Les rapports sexuels ont pu être repris et l'éjaculalion n'est plus douloureuse. Le priapisme mentionné plus haut, et qui survenait lorsque le malade rentrait fatigué de son travail, n'a pas reparu.

oin

ohsi:hvation 8

Troubles vaso-moteurs ci articulaires daus le nietnbre Inférieur gauche datant de trois ans, et aifant été traités sans résultat par iininiobilisation. — Décollement du rectum. — Guérison. — Résultat datant d'un an et demi.

Fraiicine T..., eiii[)l()yôe, viugl-six nus, eulrée k\ l'Holel-Dieii le 20 janvier 1899.

Pore mort de lyplioïde. More morlc de <lial)ele, un fien^ mort du croup, l'autre peut-èlre de tuberculose.

Roui»eole et scarlatine dans Tenfance. Les règles vinrent à onze ans, elles ont toujours été réi^ulieres, abondantes et Ioniques (huit joursj, et douloureuses.

Depuis treize ou cjuatorze ans, pertes blanches fréquentes.

Il y a sept ans, hydartlirose subite du genou gauche. Gonflement considérable. Application de topiques. Les phénomènes durent huit jours et disparaissent.

Il y a un peu plus de trois ans les douleurs réapparurent lentement et progressivement, d'abord dans le cou-de-pied, puis dans le genou et dans la hanche; la maiThe devint de {)lusen plus difficile, s'aocompagnant de boilerie et nécessitant d'abord une canne, j)uis des bé({uilles depuis ciiH] mois.

De plus, à la lin de la journée la jambe présentait un œdème énorme et souvent de teinte violacée.

Les bains de vapeiirs, le si|>lionage, les lopi(|ues furent sans succès.

A ce moment (août ii noNcmbre 1898) la malade fit un séjour dîins un service de l'Holel-Dieu. On diagnosli(|ua une pohartlirile tuberculeuse et on institua comme traitement les pointes de feu dans la région sacro-scialifpie, a la hanche et au getioii, puis on immobilisa la malade dans un silicate pendant un mois et demi. Les phénomènes iummentant maluré le traitement, la malade sortit.

Klle rentra peu de temps après dans le service de M. Jaboulay.

A ce moment on constate un peu d'Indarlhrose du genou gauche. Los mouvements sont limités, Ja flexion se fait incomplètement, parce qu'elle occasionne une vive douleur au niveau du condyle interne.

Points douloureux au iiiNeau du rui-de-sac sous-tricipital et du plateau tibia 1.

Douleur à la hanche, lorsque la malade est assise, et provoquée par la pression au niveau de Téchancrure sciatique : Tabduotion est douloureuse.

Au pied, points douloureux en dehors, et au niveau du tubercule du scaphoïde. Atrophie légère à gauche. Diiïérence de \ centimètre environ au niveau du mollet.

Lorsque la malade marche, elle souffre au cou-de-pied et surtout dans le genou et dans la hanche.

On ne trouve rien du ccMé de la colonne.

Au toucher vaginal (hymen intact), les mouvements communiqués à Tutérus sont un peu douloureux.

La malade tousse fréquemment, a des sueurs nocturnes et a eu des hémoptysies. Lors de son dernier scijour à THôlel-Dieu on Ta traitée pour bacilloso, mais actuellement Tauscultation du poumon ne présente rien d'anormal.

Pas de troubles de sensibilité, ni dans le membre malade, ni ailleurs.

La malade est un peu nerveuse, les émotions vives lui donnent non «les crises, mais des syncopes.

Pas de stigmates hystériques, le réflexe pharyngien est conservé.

Appétit faible, digestion pénible, pas de ballonnement ni de constipation. Rien au cœur, urines normales.

Opération, — Le 23 janvier, incision parasacrée, section du grand fessier et de la partie moyenne des attaches sacrées du grand ligament sciatique.

On atteint la face antérieure du sacrum. Décollement du rectum à Taide des doigts et de tampons. On sent les deux trous sacrés inférieurs à gauche.

Drainage, suture.

De suite après l'opération, la malade sent sa jambe beaucoup plus libre, les mouvements du pied, du genou et de la hanche sont indolores. 11 ne persiste qu'un point douloureux à la pression à la face interne du genou.

Pas de différence de température entre les deux mcnd)res, pas de troubles de la miction.

Le 25 janvier, les règles sont venues TeVlait à peu près l'époque).

Dans la niiit, la malade a eu une crise très douloureuse dans la j.imbo, puis brus(ïuer!ient loute souffrance a disparu sans revenir.

Le 30 janvier, la malade se lève, toute douleur a disparu. Elle marche sans canne el sans boiter. La marche n'est pas douloureuse, il persiste seulement une certaine sensation de faiblesse dans le membre inférieur liauche. La flexion du genou est complète el non douloureuse.

(La plaie s'est réunie par première intention.)

Le 19 février, la guérison se maintient. La malade quitte l'hôpital.

Le 9 mars, état toujours satisfaisant. Présentation de la malade à la Société de chirurgie. Il y a toujours un peu de gène dans la marche, mais la malade n'a pas besoin de canne et ne souffre plus.

Depuis elle est venue plusieurs fois à Thôpilal pour donner de ses nouvelles, qui sont toujours aussi bonnes.

Douleitrs nèvralgi formes dans le pied droit. — Crises pent-être comitiales ayant leur aura à ce nirean. — Décollement du rectum. — Pas de résultat appréciable .

Victorine G..., trente et un ans, journalière, entrée à l'Hôtel-Dieu le 8 mai 1899.

Père mort de congestion pulmonaire, mère vivante, ayant les jambes ankylosées par du rlnimatisme, au dire de la malade. Un frère mort d'étranglement herniaire, (juatre autres bien portants.

Réglée à treize ans; depuis, les règles devancent toujours leur époque d'apparition de ({uatre à cinc] jours; elles sont précédées et accompagnées de douleurs violentes dans les reins et dans le basventre. Durée (juatre à cincj jours.

A seize ans, la malade fut traitée j)our de l'anémie. C'est à ce moment qu'apparut la première crise.

Sans cause apparente, la malade ressentit brusquement une douleur vive dans le pied droit. Cette douleur revêtit la forme d'une violente ccmslriction et d'un engourdissement, elle remonta le long du membre

inférieur et à ce moiuenl la malade perdil connaissance pendant environ dix minutes. Une seconde crise survint le même jour, un peu après la première.

Dix ans se passèrent sans crises nouvelles et dans une santé satisfaisante, sauf les souffrances coïncidant avec les époques menstruelles. Puis deux crises survinrent dans la même année, suivies de deux ans encore de suspension.

Depuis six mois la malade prit encore deux crises» la dernière dalant de deux mois.

Ces crises surviennent toujours de la même manière, la douleur part toujours du pied droit; il y a quelques mouvements convulsifs dans le membre inférieur droit et dans les membres supérieurs. Fait important, les crises viennent toujours au moment des règles.

La malade les sent venir et a le temps de s'asseoir; pas de cri initial.

Quelquefois la malade peut arrêter une crise commençante par des frictions, par une constriction exercée au niveau de la jambe ou par la mise en extension du gros orteil.

De temps en temps, crises frustes caractérisées seulement par de la trémulation en pédale du pied ou du gros orteil.

Le pied droit est plus froid que le gauche. A Texamen, on constate à un faible degré le signe de Lasègue. Un point douloureux à la partie interne du genou droit. Réseau veineux dorsal du pied quelquefois dilaté. Jamais d'œdème ni de coloration anormale des téguments. Crampes extrêmement fréquentes et douloureuses dans la jambe et dans le pied.

Pas de troubles trophiques.

Sensation fréquente de boule dans le thorax, remontant jusqu'au cou. Rien par la pression des ovaires.

Réflexe pharyngien aboli, réflexe cornéen aboli, surtout à gauche.

Pas de troubles de la sensibilité objective, nulle part.

La malade se plaint de souffrir de son pied presque tout le temps, au point qui est douloureux à la pression, au niveau de l'interligne tibio-tarsien en dedans.

Le 9 mai, opération. Décollement du rectum et écrasement des ganglions sympathiques au-devant du sacrum.

Les jours suivants, amélioration au point de vue des douleurs; les crampes subsistent encore un ])eu.

Le 27 mai, la malade, qui souffre moins et ifa pas repris de crises, (|uitte rhôpital.

Ou la revoit six mois apiès : elle a recommencé ii souffrir dans son pied quelque temps a|)rès sa sortie. Les crises sont revenues.

Troubles nèi^ralgi formes et vaso-moteurs du membre inférieur gauche^ d'origine probablement utéro-ovarienne. — Décollement du rectum. — Dispari tiofi de la douleur et des ait très st/mptomes ; mort deux mois après de complications septlf/ues graves.

Eugénie J..., femme D..., trente-sept ans, entrée à THôlel-Dieu le 8 mai 1899.

Père mort à septante>huit ans, mère morte à quarante-trois ans après avoir eu douze enfants. La malade fut la quatrième. Les aînés se portent bien et ont des enfants en bonne santé. Les cadets sont venus en trois couches gémellaires et sont morts en bas Age.

Pas de maladie avant douze ans. Hcgiée à cet âge, les lègles s'accompagnent toujours (le douleurs abdomirjales. Celles-ci, négligées au début, furent ensuite traitées par les i-évulsifs bénins; à dix-huit ans, elles devinrent si fortes que la malade ne pouvait se tenir droite et fut obligée de porter une ceinture. A partir de cette épcxpie, les règles, (|ui n'aNaient jamais été abondantes, le devinrent de moins en moins et s^iccom[)agnèrent de violentes donleuis dans les reins. L*étal resta ainsi station nairejus(|u'en I89(>, épocpie où la malade fut obligée (rentrera la Charité. On di.ignosli(|ua uik» liérnatocele. Incision du cul-de-sac postérieur. Les suites furent simples. Soulag('»e pendant (piel<|ue temps, la malade rentre a la Charilc en novembn; I89(>. On lui enleva alors les annexes par la voie ahdominale. HématosalpNux il gauche : ovaires gros et friables; les annexes sont adhérentes au péritoine.

Depuis cette épocpie la malade a peu s»)uffert de son ventre ; elle a vu quatre fois des règles ou des hémorragies leur ressemblant.

Au commencement de 1897 elle sentit de la difTlculté pour aller ii la selle. On constata alors une contracture man)uée du sphincter

externe; à trois centimètres au-dessus de l'anus, la nuKfueuse forme un anneau dur, résistant, permettant à peine le passage du doigt. Une dilatation sous anesthésie n'amena que peu de soulagement.

Celte gène dans la défécation s'accentuant encore peu de temps après et s'accompagnant de véritables douleurs et même d'entérorrhagie, on intervint une seconde fois le 5 mai : rupture de la bride sous anesthésie.

Il y a deux ans, la malade se prit à souffrir au niveau de son articulation tibio-astragalienne droite. Elle avait dans tout le pied des lancées très douloureuses, le cou-de-pied et la cheville étaient enflés, la marche difficile. Les douches, la teinture d'iode, et finalement l'immobilisation pendant deux mois dans un silicate n'amenèrent aucun résultat. Aussi, en juillet 1898, lui fit-on une incision interne au-dessous de la malléole. On ne découvre rien d'anormal, ni dans les tissus périarticulaires, ni dans les os.

En février 1899, la malade rentre à la clinique de M. Ollier. Son pied ne va pas mieux. Il est peu tuméfié, mais la malade y ressent des douleurs lancinantes continuellement, et y éprouve aussi une sensation de cuisson. La pression est très douloureuse en dessus et en dessous des malléoles, surtout en dedans, et sous la plante du pied, au niveau du point astragalien, peu au niveau du calcanéum.

Légère tuméfaction œdémateuse ; on perçoit un peu de fluctuation sous la malléole interne. Pas d'empâtement des gaines. L'articulation est immobilisée par la contracture de ses muscles moteurs.

L'état général est satisfaisant.

On essaie des douches froides, des bains, des douches chaudes, des badigeonnages de collodion, des pulvérisations de chlorure de méthyle; à l'intérieur, le bromure, l'iodurede potassium, le bromîdia; tout fut sans résultat.

La malade est nerveuse et a pris plusieurs fois des crises, dit-elle, mais elle ne présente pas de stigmates bien nets d'hystérie.

Le '29 mai 1899, décollement du rectum à l'aide des doigts et des tampons; on retire après ceux-ci deux filets nerveux et deux ganglions <|ue l'examen histoiogique démontra ensuite être de nature sympathique.

Le 30 mai, quelques douleurs dans le mollet droit, mais état très satisfaisant de l'articulation tibio-tarsienne. Celle-ci est devenue indolore et les mouvements sont revenus; plus de i^onlractions mus-

un ,-mnimix du Byin|>oll.iq,ie sai-K' avec leur» ganglioi 'iipr l.iBtoloBiijocil-irii de ws gtmglinns »yiiip«thi(]uaa.

culaires ; la malade fait elle-mêine tous les mouvements normaux de l'arlicle; les mouvements foi'cés même ne sont pas douloureux, mais la malade présente de la température (40%2) due à Tinfeetion de sa plaie. On fait sauter les points de suture.

Le 31 mai, température: i0%4 le matin, iO.G le soir. Pansement, liquide séro-purulent suintant de la plaie. Douleurs vives dans tout le champ opératoire. Mais plus de douleurs au pied, Tarticulation libiotarsienne est libre et les mouvements ne sont pas douloureux. Quelques douleurs lancinantes dans le mollet.

Le 1"' juin, température : 39",()-40%.*). >féme état, compliqué de l'apparition de vomissements alimentaires.

Le 2 juin, 39%64l ',!. Môme étal. Dans les etl'orts de vomissement, la malade a un peu irincontinence d'urine.

Le 4 juin, 39%3-3î)%8. Même état.

Le 8 juin, 38%(i-39", pas d'incontinence, la température baisse, mais rétat nerveux persiste.

Le 21 juin, pas de température. Douleur assez vive dans le mollegauche, pas de phlébite.

Le \^' juillet, les douleurs ont complètement cessé. Nausées et quelques vonïissemenls. La [)laie suppure toujours un peu.

Le 6 juillet, toujours pas de douleur, mais la malade est absolut ment sans force et dans un état i^énéral très mauvais; elle sort toutefois de Thfipital.

Les jours suivants, et étant chez elle, elle recommença à vomir. Inanition et cachexie proizressives. La plaie continue ii laisser couler du pus en petite (piantilé.

Mort environ un mois après la sortie de Thopilal, de cachexie proi»ressive. Les douleurs )w soni pas rrrcnuf's.

L'autopsie ue \n\{ étn? pratiquée.