CHAPITRE PREMIER L' exothyropexie

L'exothyropexie réalise une double indication: Tune d'ordre mécanique, qui est la décompression du cou et des organes qui le traversent, Taulre d'ordre vital, (jui est Tatrophie du goitre.

La première indication est fournie par le goitre sulïocant rétro-sternal : la masse goitreuse, attirée et maintenue au dehors, ne peut plus aplatir et comprimer la trachée ; ainsi Texothyropexie applirjin'e à cette forme de goitre supprime la trachéotomie et la remplace. Mlle est donc exactement le contraire de l'ouverture chirurgicale de la trachée, qui est dangereuse, soit immédiatement, soit pour f)lus tard, à cause de complications broncho-pulmonaires qu'elle engendre souvent. Cette opposition, cette différence entre lexothyropexie et la trachéotomie dans le goitre est formelle, à tel point que pratiquer Tune c'est repousser l'autre.

Uexothyropexie a les mêmes raisons d'être substituée à la trachéotomie dans les goitres latéraux qui compriment transversalement larbre aérien et provoquent le ramollissement de plusieurs arceaux cartilagineux. La luxation au dehors des deux lobes thyroïdiens hypertrophiés a l'avantage d abord de dégager la trachée, puis d'amener sur les parois ramollies de celle-ci, à droite ou à gauche, une sorte de traction qui augmente Taire du conduit et lui rend son calibre primitif. Un exemple de Tinfluence de Texothyropexie dans le ramollissement trachéal est donné dans un cas que j'ai opéréle 9 avril 1898. C'était un jeune goitreux de seize ans atteint de cornage et de suffocation jour et nuit, aux lobes thyroïdiens peu développés, qui, une fois attirés au dehors, montrèrent la trachée ramollie, encore déformée en lame de sabre ; le tirage persista pendant quelques secondes après l'exothyropexie, puis la respiration se régularisa ; elle s'améliora de plus en plus, au point que le patient pouvait monter un deuxième étage huit jours après, et que depuis l'époque de l'opération il n'a plus eu d'accès de dyspnée. On dirait que les parois de la trachée attirées en avant et en dehors grâce aux liens qui l'unissent au corps thyroïde, après la luxation, aient peu à peu contracté des adhérences avec le voisinage et qu'elle ait pu désormais résister à la compression. Il est vrai que celle-ci était presque supprimée par l'atrophie des lobes thyroïdiens mis à l'air. La plaie une fois fermée, il a fallu trois mois pour cela, les accès de suffocation, le tirage, le cornage, n'ont pas reparu ; la respiration est demeurée libre. Le malade a ainsi, grâce à l'exothyropexie, évité les dangers de la trachéotomie.

On peut donc dire que, dans tous les accidents de la respiration d'origine goitreuse, l'exothyropexie doit être préférée à la trachéotomie, c'est là une de ses indications les plus nettes, les mieux établies, qui relève de l'action mécanique de cette opération.

Quant à l'action vitale et atrophique, elle doit être réservée.

yppi

l'I. 12. — EiothyropeKie pour goit

lorsqu'elle est cherchée seule et indépendamment de l'action mécanique, aux j^oitres diffus des jeunes gens, et aux goitres jeunes, volumineux et sans noyaux des adultes (jui exigeraient, pour être traités par les opérations intra-thyroïdiennes, une trop grosse et importante intervention.

Mais ici, je veux seulement examiner le rôle raécanicjue de l'exothyropexie et par conséquent son utilisation dans les accidents respiratoires occasionnés ])ar le goitre.

L'exothyropexie a pour rivale la trachéotomie. L'ouverture de la trachée a été faite soit pour des accidents qui précèdent toute intervention sur le goitre, soit pour des accidents qui suivent une opération intra-thyroïdienne ; dans ce dernier cas, elle est particulièrement grave. Lorsqu'on la fait d'emblée, on peut trouver du côté du corps thyroïde un obstacle sérieux qu il faut tourner. On y arrive en soulevant la partie du corps thyroïde hypertrophiée, en la décollant de la trachée de bas en haut, et en n'ouvrantMa trachée que lorsqu'on a sa paroi antérieure sous les yeux et bien dépouillée de son revêtement thyroïdien. Cette pratique est ancienne, et nous trouvons en 1851 une observation de Jobert de Lamballe {Jo mariai de médecine et de cinrurgie pratiques) ; Legros, en 1858, a consacré à cet isolement et ce soulèvement du lobe médian de la thvroïde sa thèse inaugurale (Paris). Gosselin avait approuvé cette manière de faire dans un rapport à l'Académie de médecine (în 1863. Depuis, cette pratique de Legros a été suivie, et Boursier, dans sa thèse d'agrégation, 1880, parle à différentes reprises du soulèvement du goitre avant de faire l'ouverture d(^ la trachée lorscjuc celle-ci est néc(\ssitée par des menaces d'asphyxie.

Dans un cas où il avait dû faire la trachéotomie après décollement des l()l)es latéraux, Terrillon {UnUctin de In Société de c/iif'urf/ie, 1880), eut de nouvelles suffocations en enlevant la canule, il dut suspendre les lobes goitreux aux aponévroses cervicales et replacer la canule. Terrillon avait précédé Wœlfler dans ce qui s'appelle aujourd'hui la dislocation du

goitre. C'est encore une observation de soulèvement du goitre avant la trachéotomie qu'a publiée M. Gangolplie (1).

De plus, l'on sait depuis longtemps que le goitre, après la trachéotomie, peut diminuer de volume. Si Ton désirait une observation lyonnaise, on la trouverait dans un malade que M. Poncet opérait en 1890, et qui vit disparaître Thypertrophie du lobe gauche thyroïdien ; elle est rapportée dans la thèse d'Augier, 1892, avec figures.

Toutes ces façons de traiter les accidents de la respiration n'ont rien à voir avec Fexothyropexie ; la différence capitale, irréductible, est celle-ci : d'un côté on ouvre la trachée, de Tautre on la respecte; dans lexo et dans l'opération qui a pour but louverture de la trachée, il est des points qui semblent communs et peuvent faire confondre deux opérations opposées Tune à l'autre; par exemple le soulèvement du goitre d'abord et son atrophie ensuite. Mais il n'y a pas d'opération sur le goitre : énucléation, thyroidectomie. qui n'exige au préalable la luxation au dehors des loges du cou de la masse à enlever, et une énucléation, une thyroïdectomie ne font cependant pas une exothyropexie. De même il n'y a pas d'opération extra ou intra-thyroïdienne qui ne puisse s'accompagner de rétrocession du goitre, comme la simple incision des parties molles qui recouvrent le goitre, comme l'énuoléation intra-glandulaire, la section de l'isthme, une résection limitée, un évidement, etc., et, je le demande, ce point étant commun à toutes ces opérations, les fera-t-il confondre toutes entre elles ?

Quand on voudra faire une exothyropexie dans un goitre, asphyxiant ou non, on luxera celui-ci en dehors de la plaie, et on (( en restera là ». Aller plus loin, c'est tomber dans les anciennes opérations souvent inutiles.

(1) TrafliêotoniKî pour goitre suiïocîinl ; isoletiient et soulèvement d'une partie plongeante nHro-sliM*nalc ; Irailenienl gênerai: canule à demeure; gurrison. {Province médicale, 1" avril 1893.)

CHAPITIIK II

Le traitement du goitre exophtalmique

par l'exothyropexie.

Presque tout le inonde est aujourd'lmi d'accord pour admettre que la maladie de Basedow a sa cause initiale dans rhypertropliie de la glande thyroïde accompagnée d'exagération de sa sécrétion et que le véritable traitement de cette affection réside dans l'emploi de moyens capables d'amener la rétrocession de la néoplasie thyroïdienne.

Parmi ces moyens, il en est un chirurgical qui nous paraît devoir être mis en parallèle avec les autres, étant d'une simplicité parfaite et d'une efficacité incontestable, c'est l'exothyro • pexie.

Cette opération consiste dans la luxation au dehors ou l'exposition à l'extérieur d'une partie ou de la totalité du goitre. Elle en provoque l'atrophie et par suite ramène à la normale l'activité sécrétoire (le la thvroïde.

Voici par quel mécanisme : Après la luxation au dehors du goitre, à travers une incision des parties molles du cou qui est ongitudinaleet médian(* dans la plu|)art (h\s cas, qui peut être cruciale si la tumeur (\st très grosse, il se produit des modifications considérables dans 1(» régime d(^ la circulation san^ruine et de la circulation lymphatique thyroïdienne. D'abord, du côté du sang, immédiatement toutes les veines se gonflent et la glande gorgée de sang veineux aussi bien à la périphérie dans les grosses veines thyroïdiennes que dans son épaisseur, devient

bleu noirâtre ; dès le lendemain, la stase et la thrombose commencent dans les grosses veines superficielles qui vont ensuite en se réduisant de plus en plus de volume jusqu'à disparaître et à être englobées dans les bourgeons charnus, ce qui arrive au bout d'une semaine environ. Avec cette diminution de l'écoulement du sang veineux (|ui entraîne en amont forcément une diminution parallèle de lapport artériel, commence la rétrocession goitreuse qui est réalisée, pour les goitres de moyen volume et chez les jeunes sujets, vers la cinquième semaine. La plaie en ce moment est à peu près cicatrisée. C'est à la réduction de l'activité circulatoire, engourdie par la thrombose veineuse, que nous attribuons la cause de Tatrophie. Et cette thrombose des veines thyroïdiennes est due elle-même à leur exposition à l'air par l'opération, aux tiraillements qu'elle leur fait subir et à leur compression par la boutonnière musculocutanée.

A côté de ces perturbations dans le système vasculaire nutritif delà glande thyroïde, l'exothyropexie en réalise du côté du système vasculaire fonctionnel, c'est-à-dire dans les lymphatiques et les vésicules thyroïdiennes qui y déversent leur produit. Après Texposition au dehors, on peut voir une véritable sérosité et, à n'en pas douter, une portion de la sécrétion intra-thyroïdienne qui prend, en temps normal, la voie indirecte du ti^su cellulaire lâche, et se trouve ainsi versée directement au milieu des espaces inter-organiques. Or, cette sérosité, que l'on peut recueillir à l'aide du papier buvard, va augmenter pendant les premiers jours, jusqu'à inonder quelquefois les malades. Cela tient à ce que le contenu des vésicules thyroïdiennes qui, avant l'opération se partageait inégalement peut-être entre les deux voies du tissu cellulaire périthyroïdien et des lymphatiques thyroïdiens, passe presque exclusivement maintenant par la première, filtrant au dehors dans le pansement et débarrassant ainsi l'organisme. Il se passe en effet, du côté des lymphatiques du corps thyroïde, les mêmes phénomènes que du côté des veines.

/■/. IS l,h. - RésultU de U mise à l'air d'un goitre accompagné de

baeedovpisme sans exophtalm

Ils sont aplatis et comprimés d'abord, et puis desséchés et serrés dans les bourgeons charnus, du moins les gros lymphatiques superficiels que ce brusque changement en excès de pression est capable de faire rompre. Aussi la presque totalité du contenu vésiculaire (^t lymphatique filtrera au dehors jusqu'à ce que l'atrophie thyroïdienne ait ramené à un taux et à une qualité convenabl(\s la production sécrétoire de la glande qui est exagérée (Murray, Greenfield, etc.) ou perverties (Mobius, Muller, Maude).

L'exothyropexie constilue donc une méthode opératoire rationnelle du goitre exophtalmique. Bien entendu, elle n'est pas la seule opération qui puisse amener des résultats favorables ; l'énucléation intra-glandulaire, la thyroïdectomie partielle, ont déjà donné des succès. Mais la première a sur les deux autres l'avantage d'être plus simple, plus inoffensive et de s'adresser à la totalité de la glande, fait d'une importance capitale, en présence par exemple du goitre charnu parenchymateux ou diffus, que la méthode de Socin n'atteint pas et que la thyroïdectomie n'atteint qu'en partie. D'ailleurs les faits ont déjà démontré l'efficacité de l'exothyropexie dans le goitre exophtalmique, nous avons opéré une jeune fille de dixneuf ans porteur d'une maladie de Basedow typique et des mieux caractériséeet deux autres jeunes filles du même âge qui avaient une forme fruste, c'est-à-dire des troubles nerveux et (Cardiaques, coïncidant avec un goitre mais sans exophtalmie. Dans les trois cas, la rétrocession des palpitations, de l'agi talion, du tremblement a coïncidé avec la rétrocession progressive du goitre. Une fois celui-ci revenu aux diuKMisions ordinaires delà thyroïde et n^couvert, la guérison des palpitations et du tremblement a été com[)lèt(i sur ces deux dernières malades ; mais il n'en a pas été tout à fait de même pour la jeune fille (|ui avait un vrai goitre exophtalmique. Au bout de deux mois, en effet, après l'exothyropexie et une fois la plaie cicatrisée, il y eut une récidive du tremblement, de l'cxoplitalmie et de la tachycardie qui atteignirent la même acuité qu'avant Topéra-

tion. Le goitre se mit aussi à augmenter de volume, si bien que nous dûmes pratiquer une deuxième exothyropexie ou plutôt une nouvelle exposition du goitre à Textérieur. La luxation était en effet toute réalisée par les adhérences nombreuses qui réunissaient la thyroïde aux ligaments et dans lesquelles circulaient de nouvelles veines thyroïdiennes néoformées à la place des anciennes, oblitérées et thrombosées.

Cette simple mise à l'air d'un goitre précédemment exothyropexie a sufB pour produire les mêmes résultats que la première opération. Dès le troisième jour, le tremblement cessait brusquement, les palpitations diminuaient et rexophtalmie rétrocédait, chose curieuse, surtout du côté de l'œil droit. De cette triade symptomatique le tremblement paraît le moins tenace. Il y eut aussi du côté du goitre la môme excrétion thyroïdienne que lors de la première intervention ou de toute exothyropexie, quoique cependant moins abondante. Enfin, cette malade, très amaigrie au moment de son entrée à THôtel-Dieu, a pris un véritable embonpoint et a vu son état général se transformer.

Cette récidive de la maladie de Basedow, une fois recouvert et rentré le goitre luxé et dénudé, et d'autre, part le retour de la guérison dès la nouvelle dénudation du goitre sont deux phénomènes montrant bien l'étroite relation qui relie l'excrétion thyroïdienne et les phénomènes nervo-vaso-moteurs dans cette affection, comme dans un rapport de cause à effet. 11 suffit en effet que la sérosité thyroïdienne ne s'écoule plus à l'extérieur après la cicatrisation de la plaie pour que les accidents envisagés réapparaissent et il suffit aussi d'une nouvelle décharge à l'extérieur de ce liquide, réalisée par une nouvelle opération pour que la triade une première fois guérie, puis récidivée, s'en aille à nouveau rapidement, mais elle met aussi en évidence la possibilité d'une tension intra-cervicale par le goitre, et de la compression des vaisseaux et nerfs qui sont contenus dans les loges du cou.

De fait, le goitre chez cette jeune fille s'était peut-être

moins atrophié (jue chez les deux autres malades qui furent et restèrent complètement guéries, et lorsque la cicatrice eut passé devant lui, et ramené la compression du cou, les symptômes récidivèrent. Il n'est donc pas possible de ne pas tenir compte de l'action compressive du goitre sur les principaux nerfs de la région, et d'admettre, sans accessoire, la sécrétion d'un poison thyroïdïen ou d'un produit normal avec excès. C'est une raison de plus pour que la luxation du goitre àTextérieur, qui fait cesser la compression intra-cervicale, amène l'amélioration des phénomènes cardio-vasculaires, dans le goitre exophtalmique.

CHAPITRK III

Phénomènes anatomiques et physiologiques consécutifs à l'exothyropexie.

Nous avons essayé quelquefois sur le goitre exophtalmique remploi de moyens locaux, tels que cautérisations au fer rouge, ablation et excision à l'aide du thermocautère, badigeonnage iodé, grattage, etc., en vue d'accélérer le retrait de la néoplasie thyroïdienne. L'annexion de ces différents procédés à Toperation fondamentale est d'une valeur curative nulle pour tous, dangereuse pour (luelques-uns ; elle a mis en lumière deux faits intéressants. Le corps thyroïde est insensible et ne réveille* pas de douleurs lorsqu'on le détruit, l'entame ou l'irrite. Il partage d'ailleurs cette insensibilité avec plusieurs autres viscères. Dans le tissu thyroïdien, seules les artères nous ont paru causer des réactions douloureuses sous l'influence des cautérisations actuelles. D'autre part, le corps thyroïde est très thermogène et produit facilement une forte fièvre. C'est pour cela (lue les procédés annexés doivent rtre rejetés, ils enflamment en effet et font suppurer les goitres. Or les goitres qui suppurent mettent longtemps à s'atropliieretà disparaître et ils engendrent d'autnî part une véritable septicémie. L'opération initiale type, l'exothyropexie doit donc seule subsister, elle est, à elle seule, réellement eiricace. Immédiatement après la mise à l'air du corps thyroïde goitreux, on voit suinter sur toute sa surface, sauf au niveau des gros vaisseaux dont la gaîne se sèche au contraire de plus en plus, comme une sueur

insensible que le papier buvard peut absorber et recueillir. Cette perspiration est tellement immédiate après les manœuvres opératoires qu'il est impossible de ne pas croire qu'elle soit normale et qu'elle ne se produise à la surface du corps thyroïde normalement enfoui dans le cou. D'ailleurs pendant les trois ou quatre premiers jours qui vont suivre la luxation de la glande au dehors, cette sécrétion restera quelquefois abondante, il nous est arrivé de la voir perler comme une rosée qui inondait les malades. Parmi les plaies en effet, ce sont certainement les exothyropexies et les plaies thyroïdiennes qui fournissent la sécrétion la plus abondante. Le personnel hospitalier lui-même a remarqué ce fait, ayant à changer la literie de ces opérés plusieurs fois par jour pendant la première semaine qui suit Texothyropexie.

Cette sérosité n'est pas d'origine irritative pure, elle doit venir des vésicules thyroïdiennes anormalement distendues qui se videraient ainsi, mais le suintement normal et continu paraît à d'autres points de vue intéressant. Il a pour s'épancher toute l'atmosphère celluleuse périthyroîdienne qui reprend l'excrétion et la livre aux vaisseaux absorbants. De telle sorte qu'elle joue le rôle pour le corps thyroïde d'un véritable canal excréteur. Or, lorsqu'on agit sur le canal excréteur d'une glande, ou lorsque ce canal devient malade, la glande elle-même ne tarde pas à subir certaines modifications secondaires dont les principales aboutissent à une diminution de volume. C'est peut- -ôtre là une part de l'explication des atrophies thyroïdiennes après les manœuvres d'extraction d'un lobe, après les sections de l'isthme thyroïdien, après les exothyropexies, après les énucléations et encore après les trachéotomies.

Cette excrétion est abondante dans les exothyropexies faites pour des goitres exophtalmiques et ceux-ci nous paraissent relever de troubles de la circulation lymphatique thyroïdienne. En effet, les malades accusent souvent des adénites cervicales au début de leur maladie ; d'autre part, les histologistes ont démontré l'existence delà sclérose dans les espaces occupés par

les très riches lymphatiques intra-thyroïdiens. De sorte que chez les goitreux exoplitaliniques, la lymphe doit surtout être exsudée dans le tissu cellulaire périthyioïdien avec le contenu des vésicules thyroïdiennes qu'elle reçoit. D'autre part à la surface du corps thyroïde il y a des lymphati(|ues qui sont gros et nombreux et lorscjue ces lymphaticiues se rompent, ce (jue nous avons vu une fois après Texothyropexie, ils laissent écouler la lymphe sous forme de perles. C'est peut-être parce que la lymphe passe par la voie indirecte du tissu cellulaire que Ton observe des troubles cardiaques et bulbaires comme si elle devait être épurée dans son passage ganglionnaire normal et c'est peut-être aussi parce que l'exothyropexie en débarrasse l'organisme en la faisant (iltrerà Textérieur qu'elle améliore et même guérit la maladie de Basedow. Quoi qu'il en soit, nous avons vu récidiver la maladie chez une jeune fille, lorsque le goitre a été recouvert par les téguments et guérir une seconde fois après une nouvelle mise à l'extérieur.

Dès que la luxation au dehors du goitre est opérée, on voit les veines qui rampent à sa surface grossir et devenir turgides. Si quelques veinules réunissant la circulation thyroïdienne à la circulation superficielle du cou ont été rompues pendant les manœuvres opératoires, elles peuvent donner un jet de sang. Bientôt la couleur du goitre se modifie, il se fonce et devient noirâtre, tout cela indique la gêne de la circulation veineuse, le sang noir stagne dans l'intérieur du corps thyroïde, le sang artériel devant être nécessairement impuissant à le chasser devant lui.

L(î mécanisme de cette stase veineuse doit être cherché dans la compression et le tiraillement des grosses veines thyroïdiennes afférentes par l'opération et aussi dans leur mise au contact de l'air.

La circulation devient bientôt nulle, mais jusque là le corps thyroïde a gonflé comme s'il était injecté d'une trop grande quantité de sang. Dès le lendemain de l'opération, les grosses veines périphériques qui avaient grossi sous les yeux de l'opé-

rateur commencent à diminuer et, de jour en jour, on peut assister à leur affaissement, à leur thrombose puis à leur atrophie définitive qui est réalisée vers le huitième jour. Aussi chaque fois qu'un goitre se présente avec des veines volumineuses et une circulation périphérique très active, faut-il pratiquer Texothyropexie qui débarrassera de ce dangereux voisinage et permettra s'il y a lieu des opérations secondaires pouvant alors se faire à peu près à sec, en tout cas, sans crainte d'une catastrophe par perte sanguine exagérée. Voici les autres modifications qui vont s'opérer : toute la phiie granule, les bourgeons charnus forment une enveloppe complète au goitre, ils doivent bien entendu rester aseptiques, résultat un peu moins facile à réaliser que pour d'autres opérations, en raison de la fréquence des pansements. En même temps la peau devient adhérente au goitre sur son pourtour, en une région plus ou moins éloignée de son extrémité saillante. Lorsque l'incision par laquelle la luxation du goitre a été opérée est seulement longitudinale, qu'elle a été suffisante pour laisser passer une tumeur relativement volumineuse, les lèvres de la plaie cutanée peuvent former un entropion par-dessous. Lorsque l'incision est transversale et très large, à plus forte raison si elle est cruciale, les lèvres cutanées ne sont pas rentrées et retirées en dedans par la tumeur qui est constamment aspirée pour ainsi direct les lambeaux peuvent plus facilement revenir au contact sur la ligne médiane. Cependant, cet entropion n'est pas un phénomène constant après l'incision simplement longitudinale. Quoi qu'il en soit, la couche de bourgeons charnus est continuée de la peau au goitre. Toute cette couche est d'une insensibilité absolue. Elle forme une plaie dont l'étendue est proportionnelle au volume du goitre et qui peut mettre longtemps à se cicatriser. C'est là d'ailleurs le seul reproche que l'on puisse adresser à lexotliyropexie : la durée de la réparation de la perte de substance qui pendant ce temps est plus susceptible de s'infecter et reste exposée à diverses complications.

Quant à cette atrophie elle-même, il est encore difficile d*en déterminer la cause. Nous avons déjà signalé l'hypothèse d'une lésion du canal excréteur réalisée par l'incision de Tespace périthyroïdien ; si cette hypothèse était vraie, il devrait suffire d'inciser les parties molles jusqu'au goitre exclusivement sans le touclier. Peut-être faut-il tenir compte de l'action sur le corps tliyroïdede rélloxes, et ils sont nombreux, engendrés par l'incision de la peau du cou, et alors la simple incision cutanée guérirait du goitre. Mais, si les deux mécanismes précédents sont possibles et agissent dans Texoth yropexie, il en est un autre qui est indéniable et qui ne peut exister qu'après l'exothyropexie, engendré qu'il est par elle. On sait que l'excès de sang veineux est une cause d'hypertrophie des tissus et des organes.

Pour faire augmenter un membre en longueur on met un tube d'Esmark qui gêne la circulation en retour et prolonge le contact du sang veineux en excès avec les éléments anatomiques il en est- de même pour le corps thyroïde où les congestions veineuses qui sont au début des hypertrophies thyroïdiennes (efforts, menstruation, grossesses, accouchements, infection) ont amené le goitre ; réciproquement, un organe, un tissu où la circulation veineuse est réduite, doit s'atropliier. L'exothyropexie qui produit la suppression de la circulation veineuse thyroïdienne par la thrombose aseptique que nous avons décrite doit donc réaliser la diminution d(^s goitres.

Mais à côté de ces phénomènes locaux, il se produit aussi des modifications générales d'im caractôrc particulier. On peut les résumer en disant : (jue rintelligence se transforme, (jue la vitalité générale subit une véritable impulsion et que pour lo cas particulier de la maladie de Bascdow la tachycardie, les tremblements et l'exophtalmie tendent a disparaître. A noter aussi une modification dans la pigmentation de la chevelure qui, une fois, s'est foncée en passant du blond au brun, et une autre fois a disparu par places. Des cheveux et des cils bruns sont aussi devenus blancs en quelques jours.

Quant aux résultats locaux à longue échéance, deux cas que

nous avons dû réopérer nous ont renseigné à ce sujet. Les veines et les artères se reconstituent sur leur type normal mais elles sont cependant moins grosses, les adhérences cutanées tendent de plus en plus à se mobiliser et à se disposer en feuillets stratifiés qui vont vers la résorption ou vers la constitution d'une bourse séreuse cloisonnée en du tissu cellulaire lâche. Quant au goitre lui-même, il peut ou bien définitivement disparaître, ou bien subir deux transformations principales, former des noyaux et d'autre part, faire des kystes. Or, on le sait, cette évolution vers les kystes et les noyaux est la marche naturelle des goitres et leur aboutissant à une date plus ou moins éloignée, que nous avons pour notre compte vu souvent arriver. L'exothyropexie hâte cette transformation tout en provoquant le retrait de la tumeur.

C'est ainsi qu'elle devient une opération curative à elle seule et sans autre adjuvant. Elle peut être une opération d'urgence dans les goitres plongeants rétro-sternaux ou dans les goitres constricteurs. Elle peut être le premier temps d'une excision ou d une énucléation qui alors se feront à sec et en dehors des loges du cou.