CHAPITRE IV

Indications de l'Exothyropexie et contre-indications.

L'exothyropexie réalise deux indications, l'une d'ordre mécanique, la décompression du cou, l'autre d'ordre vital, l'atrophie d(3s portions goitreuses mises à l'air. La première est immédiate, la seconde suit et demande quelque temps pour s'accomplir.

Que la compression intracervicalesoit totale et porte à la fois sur les conduits trachéal et œsophagien, sur les conducteurs nerveux, les récurrents, les pneumogastriques et les sympathiques sur les vaisseaux artériels et veineux ; qu'elle soit partielle et qu'elle atteigne seulement l'un ou plusieurs de ces organes, la luxation du goitre aura pour effet assuré et prochain de la faire cesser.

Les goitres volumineux et diffus, totaux, si Ton peut ainsi parler, gênent la respiration, provoquent l'essoufflement surtout (|uand les malades sont obligés de monter les escaliers, des palpitations et des malaises divers à distance, dont la disparition, après l'opération, montre bien leur subordination à la tumeur thyroïdienne. Ces gros goitres peuvent se développer en même temps que dans les espaces cervicaux, du côU^ du sommet de la cavité thoracique, et pousser derrière le sternum des prolongements parfois considérables en disproportion avec les symptômes subjectifs.

Un beau jour, cependant, les accidents se manifestent et

peuvent tuer par asphyxie avant qu'une intervention ait été possible. Je me rappelle deux jeunes gens qui étaient porteurs de cette maladie et qui moururent brusquement étouffés la nuit qui avait suivi leur entrée à THôtel-Dieu.

Cependant au moment de leur admission rien ne faisait prévoir ce dénouement, et n'indiquait Turgence d'une opération. On devine Timportance de Texothyropexie en semblable occurence, aussi tous les goitres qui ont donné un prétexte pour être luxés, doivent l'être sans retard et sans l'attente d'un accident nouveau et plus grave.

Les goitres qui restent latents lorsqu'on les amène au dehors montrent quelquefois des masses grosses comme le poing descendant le long de la trachée par derrière la ceinture sterno-claviculaire. A plus forte raison, si l'on se trouve en présence d'accidents d'asphyxie et de compression trachéale, cornage et tirage causés par un goitre plongeant rétro-sternal, faut-il intervenir ; c'est alors l'opération d'urgence par excellence et il faut voir quel soulagement elle procure immédiatement. Comme il n'y a pas de temps à perdre, on peut la pratiquer sans anesthésie générale. Le corps thyroïde est insensible, ainsi que je l'ai, constaté et à maintes reprises, seule l'incision des téguments est douloureuse.

Mais si la compression de la trachée est le phénomène le plus immédiatement grave dans les goitres, il ne faut pas oublier que les palpitations, lessoufflement et autres malaises sont produits par certaines variétés d'entre eux et qu'en les amenant au dehors on guérit ces accidents. Si bien que l'exothyropexie devient alors une opération, sinon d'urgence comme en présence de la compression trachéale, du moins rationnelle en libérant les conduits naturels, les nerfs et les vaisseaux, c'est sans doute, l'une des raisons de l'amélioration du goitre exophtalmique ainsi traité.

Mais ce n'est pas seulement contre les accidents de compression réalisés au maximum par les goitres suffocants ou les goitres constricteurs que j'ai institué l'exothyropexie.

J'ai voulu du môme coup amener la guérison du goitre, son atrophie, ou tout au moins sa diminution de volume, et c'est là V action vitale, des plus intéressantes, de cette opération.

Ce sont les goitres plongeants qui m'ont paru s'atrophier le plus rapidement, comme si les perturI)ations causées par l'opération étaient plus grandes et plus profondes peureux qu(^ pour les goitres cervicaux à proprement parler. L'exothyropexie réalise, en elïet, un changement de pression plus considérable pour eux que pour aucune autre variété et c'est peutêtre bien là, comme pour d'autres néoplasies, par exemple^ les tumeurs cérébrales rétrocédant après la trépanation, la principale raison de leur disparition. Mais je me hâte de le dire^ il en est d'autres que j'ai signalées parmi lesquelles la thrombose veineuse et la diminution de l'apport artériel.

Cependant, j'ai vu deux fois des goitres résister et ne pas s'atrophier, malgré Toblitérationde leurs veines superficielles. Ils appartenaient tous deux à la même variété, au goitre gélatineux et les sujets qui en étaient porteurs étaient des jeunes gens de seize et de vingt -six ans parents et du môme pays. Je dus exciser l'un et faire des coupes successives de la portion herniéo, ce qui fut l'équivalent final d'une véritable thyroïdectomie partielle extra-ceivicale et faire tomber l'autre avec du canquoin. Tous deux étaient très volumineux et c'est parce que la rétrocession était vraiment trop lento que je dus annexera l'opération initiale les excisions et les cautérisations. Elles furent faites sans anesthésie^ràceà Tinsensibilité thvroïdienne que j'avais remarquée.

Mais si les gros goitres gélatineux ou colloïdes paraiss(Mit presque réfractaires, il n'en est pas de même pour les goitres qui ont avec eux une certaine analogie, je veux parler des i:oîtres polykvstiques, avec nombreuses vésicules de la grosseur d'une amande, à parois minces et à contenu clair et non visqueux : ceux-là diminuent assez rapidement et ne laissent du goitre qu'une portion qui ne compromet ni la forme ni la fonction.

Il faut bien le remarquer en effet, ce n'est pas la disparition complète du goitre qu'amène Texothyropexie, c'est une diminution de volume qui exclut la compression et supprime les saillies trop disgracieuses.

Aussi faut-il s'en contenter dans les gros goitres charnus, diffus qu'il est dangereux d'aborder par la thyroîdectomie partielle. Je sais bien que ceux-ci ont souvent çà et là des noyaux qui seraient énucléables à côté de lobes qui ne seraient justiciables que de la thyroîdectomie, et que l'on pourrait faire avec l'exothyropexie, l'opération de Socin. Mais si les noyaux paraissent enfouis à une certaine profondeur, ou présenter quelque danger à leur extraction, il faut attendre et ne faire que la luxation du goitre. Celle-ci en effet va faire mûrir le goitre, si j'ose ainsi dire, elle l'avancera dans son évolution, et l'évolution d'un goitre charnu diffus est la transformation en noyaux déplus en plus facilement énucléables, de plus en plus dépourvus de vaisseaux superficiels et à tendance kystique. Au bout de quelques mois, un gros goitre sera réduit, s'il en reste quelque chose, à un ou deux de ces kystes.

On sait qu'un goitre kystique est moins vasculaire qu'un goitre charnu, et l'on conçoit que l'exothyropexie qui anémie relativement le corps thyroïde favorise la tranformation kystique.

C'est aussi pour cela qu'elle doit être conseillée contre les goitres anévrisma tiques ou très vasculaires. Indépendamment de la thrombose veineuse aseptique, superficielle, on peut parfois observer des troubles vasculaires plus profonds et une fois, j'ai vu une escarre sur toute la surface de la masse herniée.

Mais l'atrophie goitreuse consécutive à l'exothyropexie ne relève pas seulement du siège du goitre et de sa variété anatomique et histologique, elle est aussi en rapport avec l'âge du goitre et l'âge du goitreux.

Les vieux goitres ne s'atrophient que lentement et ceux qui ont subi la dégénérescence calcaire, quel que soit le stroma,

('-liarnii ou kystique qui la contienne, résistent incléliniment: ils doivent être extirpés ; ce sont les Jeunes f/o/tres cite: de jeuties sujets qui fournissent à IVxotliyrop(^xie les plus beaux résultats: cependant j'ai bi(^n vu disparaître pres(|U(* totalement de p:ros goitres datant de trois ans chez des adolescents et aussi clie/ des adultes de trente-cinq a quarante ans. Mais j'ai simplement vu diminuer de» moitié des goitres datant de vingt-cin(| ans environ chez des personnes de cinquante-cinq à soixante ans. Ainsi plus legot/rc esf rieu.r et le (joifreu.r ('tf/(\ moins la rétrocessitm est certaine.

L'exothyropexie laisse donc une grosse besogne ta l'énucléation intra-glandulaire et à la thyroïdectomie partielle. Les kystes, les noyaux seront enlevés par la méthode de Socin, soit immédiatement s'ils sont superliciels, soit secon(lai!'<*ment àrexothyropexie: les vieux goitres, ceux qui auront subi la dégénérescence calcaire, les goitres colloïdes diffus, seront justiciables de la thyroïdectomie. L'exothyropexie peut précéder l'une et Tautn» méthode (^n leur préparant \o terrain, et elle ne leur |)rend en réalité que les iroitres plongeants et constricteurs et les goitres diffus tiès gros ou très vasculaires jeunes et des jeunes suj(»ls ou des adultes.

(>)ue l'exothyropexie ait été une o])ération d'urgence, qu'elle aitété faite de propos délibéré pour remplac(^r une thyroïdectomi(» ou une énucléation, elle n'a jamais (Micouru le reproclK^ de manquer d(^ simplicité* ou de bcMiignité; elle a pu être ineflicace étant employée contre dos goitres très anciens (4 d'une structure très résistante, et être alors le premier temps d'une excision complémentaire. Mais lorscju'elle est appliqu<''e aux cas qui lui convi(Mment et (pie nous avons essayé d'analyser, elle donne des résultats qu(» les autres méthodes chirurgicales du traitement (h^s goitres peuvent lui envier.