CHAPITRE V
Le Manuel opératoire de TExothyropexie.
Le manuel ()i)ératoire de Texothyrupexie varie suivant W volume et la forme du goitre (ju'il s'agit d'exposer i\ l'air.
Nous tenons a h? faire remarquer immédiatement, il est des goitres qui ont rétrocédé par la simple incision des parties molles qui les recouvrent, incision qui était cruciale. Il en est aussi (jui ont diminué de volume dans leurs différents lobes après l'attraetion à Textérieur d'un seul lobe, celui (jui paraissait amener des accidents de compression ou d'autre nature. L'incision pratiquée alors pour produire leur luxation était simplement médiane.
Des goitres peuv(»nt ainsi diminuer après la simple incision des téguments et des plans museulo-aponévrotiques (|ui les recouvrent. Nous croyons inutile» de décrire le manuel opératoire de cette» section.
Quand on pratique l'exothyropexie V(''iitabl(» on doit procéder de la manière suivante :
Un incision médiane est faite» sm* le cou. allant du cai-tilai^e cricoïde jusqu'il la fourchette sternale. mais auparavant on provoquera le gonflcMuent de la V(»ine jugulaire antérieure par la compression des parties molles au-dessus de la fourchette du sternum afin d'éviter et de récliner ce vaisseau. S'il était nécessaire de le sectionner, en raison de sa direction encombrant le champ oj)ératoire, on l'isolerait au préalable (»t on h»
couperait entre deux pinces hémostatiques. La ligne blanche cervicale est incisée dans toute sa longueur et l'on arrive dans les couches cellulaires préthyroïdiennes. A ce mbment on n'a rencontré qu'une seule veine. Aucun gros vaisseau ne doit désormais être blessé. Avec les doigts on agrandit, on dilate cette ouverture médiane, les muscles, les aponévroses de la région sous-hyoïdienne sont réclinés à droite et à gauche, audevant de la couche lamelleuse lâche pré-thyroïdienne. Les doigts, et les doigts seuls, sans instruments qui seraient ici dangcureux, vont achever la dénudation et Tisolement du goitre. Ils sont glissés peu à peu jusque sur les limites des lobes latéraux.
Si ces lobes sont trop volumineux pour être contournés sans que les doigts soient comprimés, serrés entre eux et les couches musculo-aponévrotiques placées en avant, il ne faut pas hésiter à sectionner transversalement ces dernières et la peau avec elles; la moindre pression exercée à la surface des goitres retentit en effet sur le conduit laryngo-trachéal et peut augmenter la dyspnée qui est déjà souvent grande.
Dans cette dénudation des lobes latéraux, on arrive assez vite jusqu'à leurs bords. Il s'agit alors de les luxer au dehors et on le fait successivement pour chacun d'eux. Il nous est cependant arrivé, une fois pratiquée la libération de la surface du corps thyroïde, de luxer celui-ci à 1 extérieur d'un seul coup en l'énucléant de sa loge par une pression exercée avec les pouces d'avant en arrière de chaque côté du cou.
Nous entr'ouvrions ainsi les lèvres de la plaie cervicale, pendant que les autres doigts de chaque main ramenaient en sens inverse, c'est-à-dire d'arrière en avant, à travers les parties molles, les lobes du goitre.
C est là un procédé rapide, mais il expose à la compression du conduit laryngo-trachéal et peut causer, pour quelques instants, de la gêne et même de l'angoisse respiratoire.
Il faut habituellement exécuter la luxation au dehors par extraction de chaque lobe isolément. Le doigt qui a contourné
un lobe arrive à peu \)\è^ vers le milieu du bord externe de celui-ci. Il faut éviter, en effet, de se rapprocher soit de la corne supérieure, soit de la corne inférieure, parce que dans les manœuvres d'isolement et de dénudai ion ou risquerait de déchiriM* des vaisseaux, ])rincipalement les veines qui sont ici abondantes. Le lobe est donc attiré à l'extérieur entre les lèvres de la plaie et cette manœuvre est répétée pour le lol)e resté en place, dans le cas où celui-ci aurait b(\^oin d'être mobilisé.
Tel est le procédé opératoire à suivn^ dans le cas d'hypertrophie thyroïdienne bilatérale ou unilatérale.
Une précaution spéciale doit encore être prise : il ne faut pas, en pratiquant la luxation au dehors, glisser les doigts audessous des lobes, passer en bas sur la ligne médiane, et aller de ce point du côté des cornes inférieures. Les veines thyroïdiennes inférieures seraient en effet déchirées et une hémorragie en résulterait qui, d'ailleurs, sauf le cas de leucocythémie ou (1 hémophilie, compliquant un goitre, cesserait spontanément et rapidement. Toutes les voies pour conduire les doigts derrière les lobes sont donc dangereuses, sauf la voie antérolatérale (|ui doit exclusivement être suivie dans les hypertrophies latérales, jusqu'ici seulement envisagées.
Mais s'il s'agit de l'hypertrophie médiane inférieure, créant la variété du goitre plongeant, derrière le|sternum, et qui exige parfois une intervention d'urgence, l'incision sera médiane comme dans le cas précédent, elle ira toujours jusqu'à la c(*lluleuse pré-thyroïdienne. Les deux index seront glissés à droite et à gaucluî du lobe rétro-slernal et l'attireront à l'extérieur.
11 ne faut pas allei' jusqu'à la face postérieure de ce lobe, où là encore on pouriait déchirer des veines. Il faut éviter aussi de passer entre le sternum et la face antérieure de ce lobe, pai'ce qu'on aplatirait encore davantage la trachée et que Ton ferait courir les ris(iues de l'asphyxie. En un mot, on restera sur les bords pour y exercer les manœuvres d'attraction.
Ce sont là les règles générales s'adressant à des cas types
de goitre. Elles peuvent être modifiées sur quehjues points de détails, par les variétés de situation, de forme extérieure, de volume des goitres.
Mais quelles que soient les variétés de tumeur thyroïdienne, une exothyropexie, pour être bien faite, devra être une opération à sec. c est-à-dire sans hémorragie, sans blessure des vaisseaux et principalement des veines du cou.
Ce résultat sera obtenu sans diflicultc's, si Ton a soin do bien rester dans Tespace celluleux pré-thyroïdien et de ne pas pénétrer dans la capsule thyroïdienne.
L'exothyropexic comprend, en résumé, deux temps principaux : dans un premier temps, on met à découvert le corps thyroïde et Ton arrive jusqu'à lui. Dans un deuxième temps, on procède à Textractionau dehors d'un lobe ou de plusieurs lobes hypertrophiés.
La luxation à l'extérieur du corps thyroïde, à travers une simple incision médiane, produit une perturbation vasculaire plus considérable que celle cjui est faite par le moyen d'une incision cruciale ; parce que le tiraillement et l'étranglement des vaisseaux, et, par suite, la stase sanguine sont plus accentués.
Il faut remarquer que dans le cas d'hypertrophie bilatérale, la luxation d'un seul lobe peut, en attirant l'autre lobe contre la trachée, produire le resserrement de ce conduit et causer de la dyspnée. En pareille occurence, on doit se hâter de pratiquer également la luxation de l'autre lobe resté enfoui.
A plus forte* raison serait-il nécessaire de mettre celui-ci au dehors, s'il avait été par hasard blessé ou déchiré dans les manœuvres opératoires.
Le pansement consiste dans l'application de bandelettes de gaze stérilisée, soit à la surface soit à la périphérie des tissus exothyropexiés. dans la rigole qui sépare le goitre des téguments, puis de strates de coton en épaisseur convenable.
Ce pansement est renouvelé suivant les besoins, Les bandelettes de gaze placées dans la rigole intermédiaire aux lobes
thyroïdiens et aux parties molles du cou sont enlevées vers le quatrième jour ot ne doivent pas être remplacées.
A partir de ce moment, la peau rc^joint le goitie et va commencer à le recouvrir.
Ce travail de réparation se fera plus lentement dans les exothyropexios à incision médiane simple que dans celles où l'incision est cruciale. Il est indépendant de toute direction chirurgicale et lui écha])pe à peu près au point de vue de sa rapidité et de sa manière de se comporter.
C'est ainsi (|ue Tentropion des lèvres de la plaie se produit souvent, et quoi qu'on fasse, après les incisions médianes, il s'améliore poui* disparaître seul, l'atrophie de la glande une fois réalisée.
