CHAPITRE VI
L'ablation de la poignée du sternum dans certains goitres plongeants.
Il est une variété de goitres plongeants qui sont en même temps adhérents au voisinage. Leur luxation au dehors et pardevant le sternum est impossible, à moins de déchirure dangereuse. Ce sont habituellement des goitres vieux, gros,, mullilobés, avec un prolongement rétro-sternal, dont Textrémité supérieure peut être sentie en arriére du rebord du manubrium. Ils occasionnent de la dyspnée et des accidents de suffocation. Ils sont durs, sont entourés de grosses veines^ et coniuK» ils sont irréguliers, adhérents, et que le sujet porteur parait très malade, on les prendrait pour des cancei's.
L'exothyropexie appliquée à cette variété risquerait de trop tirailler et de rompre peut-être les organes voisins auxquels le goitre est placjué ; la mise à Tair, la dénudation du goitre est seule réalisable. Mais s'il n'est pas dillicile de dénuder les lobes latéraux et toute cette portion du goitre qui est au-dessus de la poignée sternale, il n'en est pas de même pour la portion plongeante létro-sternale. Et cependant le cas peut être pressant, et (exiger la décompression rapide de la trachée. Si les accidents du côté de la respiration sont intermittents, la simple mise à nu sus-sternale et la dissection péri thyroïdienne peuvent aboutira l'atrophie et à la résorption des masses goitreuses latérales et aussi du lobe plongeant : la
guérison arrive ainsi avec le temps, et à l'aide d'une méthode en vérité très simple. Cependant il peut arriver avec elle que la suppuration s'établisse dans les espaces péri thyroïdiens : elle trouve dans l'espace rétro-sternal une cavité qui se vide mal et où le pus s'accumule. Cette rétro-sternite entretient une fistule sus-sternale dont la durée peut dépasser quelques mois, et son véritable traitement serait la trépanation du manubrium. Nous avons pu suivre un goitreux qui a subi la dénudation périthyroïdienne, il a vu disparaître son goitre, mais après une longue suppuration rétro-sternale qui nous avait fait songer à mettre en pratique à l'avenir l'ablation du manubrium, et d'emblée, dans les cas analogues.
C est ce que nous avons fait chez un homme de cinquante ans, porteur de lobes latéraux hypertrophiés, et en même temps d'un lobe médian qui comprimait la trarchée et provoquait des crises d'asphyxie. Après la dénudation et la mise à l'air des lobes supérieurs, je sentis le lobe médian immobilisé derrière le sternum. Je procédais l'abhition par fragmentation de cet os, ce qui fut fait sur toute la longueur du lobe thyroïdien qui avait cinq centimètres. J'avais à la fin de cette résection atteint le corps du sternum. Comme largeur la brèche osseuse avait exactement celle du goitre, qui avait réglé son étendue transversale aussi bien que longitudinale. Après la mise à l'air du lobe plongeant, les adhérences au voisinage apparurent très nettes, il y en avait au péricarde et au tronc veineux brachio-céphalique qui avaient été refoulés en bas. Chaque effort de déglutition faisait remonter le goitre le long de la trachée et on pouvait voir qu'il attirait en même temps le péricarde et les vaisseaux ; ce lobe faisait en outre saillie entre les lèvres de la plaie osseuse, et par cette projection en avant, il avait dégagé la tracliée, et rendu facile la respiration.
Les clavicules avaient leurs extrémités libres et mobiles en haut de la brèche osseuse ; les mouvements des membres supérieurs n'en étaient pas gênés et n'étaient pas douloureux,
Au moment de r('*lévation simultanée^ des deux membres supérieurs et du r;i])prochement des mains, les extrémités internes de ces clavicules arrivaient au contact en revenant sur la ligne médiane. Les clavicules en effet ne sont pas indispensables pour rex<''cuti()n des mouvements des membres supérieurs. C'est la douleur qui provoque l'impotence fonctionnelle dans les fractures de la clavicule, et lorsqu'elle n'existe pas, cette douleur, les malades peuvent parfaitement ('lever la main au-dessus de la tête. C'est ce (jue j'ai vu chez deux malades. De plus, j'ai enlevé en totalité une clavicule atteinte d'ostéosarcome chez une femme de cinquante ans, et quelques mois après la cicatrisation, cette femme se servait du membre corespondant avec autant de force et d'aisance (jue du membre opi)Osé. On n'a donc pas à craindre en faisant Tablation de la partie supérieure du sternum de compromettre l 'usage des membres thoraciques. Que la suppression de la poignée sternale soit efficace contn* la dyspnée, quand il s'agit d'obstacles placés derrière: c'est ce que démontre encore la pathologie ; les anévrysmes de l'aorte qui ont perforé le sternum et fait saillie sous les téguments ne s'accompagnent pas de cornage ni de tirage, il n'en est pas de même pour ceux moins volumineux qui sont <^ncore placés derrière cet os. Et c'est là l'opération qui est indi(jU(''e et que j'ai pratiquée il y a trois ans, pour un gros anévrysme, proche de la base du cœur. Cette ablation peut encore être le temps préliminaire des mancimvres de tamponnement, de compression ; d'ailleurs elle a déjà (Hé conseillée (Chassaignac- ou pratiquée (Wolfler) pour la ligature des vaisseaux du voisinage.
