CHAPITRE IV

A propos de la pathogènie du goitre exophtalmique et du mode d'action de la section du sympathique cervical.

Quand on a fait la section du sympathique cervical, on voit, entre autres phénomènes, l'œil correspondant rentrer dans Forbite, et si cet œil était en exorbitisme, Texophtalmie diminuer.

Pour expliquer ce recul oculaire chez les malades exophtalmiques que j'ai opérés. M. Abadie serait disposé à croire (Congrès français de chtrurfjie, 1896, et Presse médicale, 3 mars 1897) qu'il s agit d'un phénomène purement vasculaire ; les vaisseaux rétro-oculaires, dilatés avant la section, se resserrant après cette opération. Cette opinion est-elle en accord avec les faits ? C'est ce que je voudrais examiner, et pour cela il faut distinguer les malades chez qui une modilication importante se traduit dans la sphère du sympathique cervical, comme les goitreux exophtalmiques, el ceux qui ne paraissent avoir aucune altération apparente, extériorisée, pour ainsi dire, de ce nerf, comme les épileptiques. Les épileptiques, à qui on fait la section du sympathique cervical, ont de la vaso-dilatation de la moitié de la tête correspondante à l'opération, et le recul de IVril, sans compter encore les modifications intra-oculaires parmi lesquelles une, apparente, visible, le resserrement pupillaire. Or, suit-on ces malades, on s'aper-

çoit qu'au bout de quelques mois, la vaso-dilatation tend à disparaître, et même disparaît, tandis qu'au contraire persistent les phénomènes oculaires. Cela est évident chez les malades à qui la section a été faite d'un seul côîé, comme j'ai eu moi-même l'occasion de la pratiquer chez un jeune malade que je revois trois ans après son opération. Si le régime vasculaire s'est rétabli dans les téguments de la tête tel qu'il était auparavant, il est bien probable qu'il en a été de môme pour les parties plus profondes ; et cependant l'œil n'a pas bougé depuis la section, il est resté en arrière, petit, avec une pupille rétrécie et ne ressemble pas à son homologue. Ce fait ne permet guère de croire que la rétrocession de cet œil dans l'orbite soit due à un resserrement des vaisseaux qui finissent par reprendre leur calibre primitif.

Contre cette interprétation s'ajoute encore cette autre constatation, que les vaisseaux rétiniens se dilatent après la sympathicotomie ; grâce à l'opthalmoscope on peut apprécier les variations de volume de l'une des branches de l'ophtalmique, l'artère centrale de la rétine, et personne ne voudrait soutenir que les autres collatérales de l'ophtalmique puissent se comporter d'inverse façon. Ainsi par des preuves indirectes autant que directes, il ressort que ce n'est pas à un resserrement des vaisseaux qu'est due la rentrée de l'œil dans l'orbite. Celle-ci, par sa persistance définitive, ressemble à une paralysie d'un muscle privé de son innervation.

Si un œil en position normale peut, sous l'influence de la paralysie d'un muscle placé autour de lui, rentrer dans l'orbite, un œil en exorbitisme est peut-être sollicité par d'autres moyens, dira-t-on. C'est précisément le cas de l'exophtalmie de la maladie de Graves. Or, chez ces malades, la sympathicotomie produit encore la vaso-dilatation de la face et de la tête, des conjonctives, de la rétine, par suite, des artères rétrooculaires. Il y a donc vaso-dilatation des vaisseaux du fond de l'orbite, cette vaso-dilatation est cependant incapable d'empêcher la rentrée de l'œil.

C'est donc à la paralysie d'un muscle, qui est probablement le muscle lisse orbitaire de Sappey et de Mûller, qu'il faut rattacher l'exorbitisme. Il s'agit dans ces phénomènes extraoculaires d'un mécanisme analogue à celui qui régit les modifications intra-oculaires, comme le myosis, autrefois rattachées à des phénomènes vaso-moteurs, c'est-à-dire d'un mécanisme musculaire pur, sans l'intervention des vaisseaux.

Ainsi, nous croyons avoir démontré que le mouvement de translation de l'œil après la sympathicotomie relève d'une action musculaire, comme d'ailleurs les mouvements pupil- 1 aires.

Dès lors, il nous est impossible d'admettre dans son intégrité l'intéressante théorie en vertu de laquelle M. Abadie rattache le goitre exophtalmique k l'excitation des filets vaso-dilatateurs seuls du sympathique cervical. Une pareille dissection physiologique n'est guère acceptable dans ce cas particulier ; pour cela, et pour ne pas sortir des limites dans lesquelles permettent de se mouvoir les données actuelles de la science, il faut dire, tout simplement, que la maladie de Basedow représente le tableau d'une excitation intense du sympathique cervical, sans rechercher plus avant. Quanta la cause de cette excitation facile à constater et à reconnaître, elle nous paraît varier suivant les malades. Qu'il y ait vaso- dilatation dans la sphère thyroïdienne, le fait est exact, qu'il puisse se produire dans quelques cas de la vaso-dilatation de la face, en même temps que delà région sous-hyoïdienne, cela quoi(jueplus rare se voit encore, mais les phénomènes cardiaques et oculaires ne sont pas du môme ordre et diffèrent peut-être davantage^ des désordres vasculaires constatables au cou dans cette maladie, que certains symptômes moins importants, tels que le tremblement.

CHAPITRI^. V

Résultats éloignés du traitement du goitre exophtalmique par la section ou la résection du sympathique cervical.

Pour répondre au désir et aux sollicitations de M.Roclus, j'ai recherché mes malades atteintes de goitre exophtalmique que j'avais traitées par la sympathicotomie. Voici brièvement exposé le résultat de l'enquôte à laquelle je me suis livré moimême.

A) 1" D'abord la première malade que j'ai opérée est une jeunefille de vingt-deuxans que j'avais thyroïdectomiséeà deux reprises, et trois fois exothyropexiée, il y a trois ans; (»lle avait une amélioration, mais passagère seuh^nent, après chaque intervention et voyait bientôt récidiver hi triade* de la maladie: elle me fournit ainsi l'occasion de rêflécliir à la nature de cette affection et de la traiter par la soctiî>n du sympathique cervical. Aujourd'hui, cette première malade est guérie de son exophtalmie, de SOS palpitations et de son tremblement ; elle est ouvrière dans une usine et fait sa journée do travail régulièrement. Elle se plaint cependant d'une enflure intermittente des pieds (observation 1).

2** et 3° Deux de mes anciennes opérées ont disparu ; l'une à l'âge de cinquante deux ans, vient de succomber un an et

demi après son opération à une néphrite parenchyinateuse(l), l'autre, femme de soixante-dix ans, est morte cet hiver de la grippe. M. Vignard a dit dans le Bulletin médical, février 1897, quelle amélioration leur avait apporté Topération (observation 4).

4' La quatrième malade est celle que M. Gayet a présentée à la Société de médecine de Lyon, en juillet 1896 (2) (observation 3). C'était une jeune tille de dix-sept ans qui était malade depuis trois ans et n'avait pu être soulagée par les traitements médicaux divers. L'amélioration était considérable du fait de la section au niveau du ganglion cervical moyen et de ses branches efférentes. Aujourd'hui, l'exophtalmie et les palpitations ne sont pas revenues, le cœur bat 90 fois, le tremblement a disparu au point que cette jeune fille peut broder; seule l'hypertrophie thyroïdienne a récidivé ; mais cette malade a engraissé, elle est forte, son état général est excellent; elle est devenue une goitreuse ordinaire; la menstruation n'est réapparue qu'une seule fois.

h^ La cinquième malade est une jeune femme de trente ans, M. D. .. Son observation a été rapportée par M. Vignard (dans le Bulletin médical, 21 février 1897) (observation 4). Opérée au mois de janvier, par la résection du ganglion cervical supérieur et du ganglion cervical moyen, avec les connectifs intermédiaires et le connectif allant au ganglion cervical inférieur; cette malade était sortie trois semaines après du service, n'ayant plus d'exophtalmie ni de tremblement, avec un cou très diminué et des palpitations insignifiantes. Pendant trois mois, l'état est allé encore en s'améliorant, les règles sont revenues depuis cette époque, et depuis ce moment aussi, le goitre, qui avait complètement rétrocédé et pour ainsi dire fondu, se reforme en partie; mais le cou ne frémit plus et ne bat plus, cette malade a un état général parfait, elle a engraissé de 5 kilogr., elle peut travailler debout dix heures par jour, il lui arrive même de faire

(1) Voir plus loin les observai ions coniplùles. (i) Lyon médical, jiiilhît 1890.

l'I :i — Goltrs exophi AMnlidii (jiliiliTale rlu lianHlimi i-cr

alniique sans goitie

une journée de travail supplémentaire, le dimanche: elle est capable de gravir le cinquième étage où elle habite, plusieurs fois par jour. Bref, cette malade est considérabh^ment améliorée. J'ajoute que cette jeune femme, c|ui avant son opération ne pouvait tenir un verre et lâchait tout ce qu'elle prenait, est capable aujourd'hui de marquer le linge.

6" Enfin la sixième malade est une femme de cin(|uante-cinq ans, atteinte de goitre exophtalmique sans goitre, que M. Vignard a présentée à la Société des sciences médicales de Lyon, en février 1897 (observations). Elle avait fait plusieurs séjours dans les services de MM. Lépine, Teissier, (ît épuisé depuis trois ans toutes les ressources médicales. L'exophtalmie était considérable, le tremblement très marqué, mais surtout la tachycardie, l'arythmie cardiaque, une circulation pulmonaire embarrassée, condamnaient cette femme au repos presque absolu et ne laissaient pas que de nous inquiéter, au point de vue des suites de notre opération. J'enlevai des deux côtés le ganglion cervical supérieur seulement. Au bout de peu de jours, cette malade était transformée, non seulement l'exophtalmie avait disparu ^comme en témoignent les photographies qui sont annexées) ainsi que le tremblement, mais aussi le cœur s'était régularisé et la dyspnée avait cessé. Aujourd'hui, six mois après l'intervention, la guérison persiste, je dis, pour cette malade, guérison et non seulement amélioration. J'ai en eflet retrouvé cette femme dans son logement, au cinquième étage; elle n'a plus d'exophtalmie, plus dc^ palpitations, plus de dyspnée, plus de tremblement. Cette femme qui ne pouvait sortir de son lit tant elle était oppressée et anhélante, est capable de gravir son cinquième jusqu'à quatre ou cinq fois par jour, de plus, elle fait des journées régulières de dix heures de travail comme laveuse.

B) Uopéraiion a-t-elle des inconvénients ? — En examinant ces malades, j'ai recherché si la section ou la résection du sympathique cervical aurait pu déterminer chez elles quelques

troubles delà nutrition ou de la fonction des organes soumis à son influence.

D'abord du côté des téguments du cou et de la tête, rien ne s'est produit de spécial, et la vasodilatation à laquelle on était en droit de s'attendre, je ne l'ai jamais vue ailleurs qu'à la conjonctive oculaire et pendant quelques jours seulement, chez les goitreux exophtalmiques (1). Les muqueuses n'avaient pas d'ulcération Je n'ai pas remarqué d'atrophie de la face. Les yeux conservaient du resserrement pupillaire; mais l'accommodation était la même qu'avant, et du côté du fond de l'œil, rien de particulier n'était à signaler, qu'un peu de vaso-dilatation. J'ai dit que le cœur fonctionnait après l'opération mieux qu'avant, et que l'état général était amélioré dans tous les cas au point d'être parfait dans l'un d'eux.

Donc, la section du sympathique cervical n'a pas déterminé de troubles dans la sphère de distribution de ce nerf.

Résultats. — Notre enquête nous a au contraire confirmé dans cette certitude^ que les résultats éloignés de la sympathicotomie cervicale avaient été heureux chez ces goitreuses exophtalmiques qui toutes étaient atteintes de formes graves et que nous n'avions opérées qu'après que les ressources de la médecine eurent été épuisées.

Voici les résultats:

l"* Les yeux étaient rentrés dans l'orbite et la pupille en se resserrant avait amélioré la vision éloignée de nos malades. Cette augmentation de la vision à distance a été particulièrement sensible chez une malade atteinte de myopie progressive qui avait en même temps une maladie de Basedow à forme atténuée et dont l'observation n'a pas été publiée in extenso (2).

(1) Je liai vu la vaso-dilatation do la moitié de la face <|uc chez un jeune êpileplique (jue j'avais opéré d'un seul coté.

(2) Jaboulay, L'aniélioration de la vision des myopes après la section du sympathique cervical, Lyon médical, 23 mai 1897.

2*^ Le cœur s'est ralenti, ses contractions sont devenues plus régulières, plus calmes et Ton se demande en présence de cette action de l'opération sur le cœur si elle ne devait pas être pratiquée dans certaines névroses de cet organe, qui peuvent devenir graves, comme la tachycardie paroxystique essentielle.

3" Enfin le goitre a rétrocédé, mais nous avons vu qu'au bout de quelques mois, sans cause dans un cas, en coïncidence avec le retour de la menstruation dans un autre, il avait réapparu. Cependant, ce sont les deux cas où la portion du sympathique cervical qui commande la glande tyroïde, c'est-à-dire le ganglion cervical moyen, avait été soit coupée, soit réséquée, et dans ce dernier fait avec la chaîne sus et sousjacente.

4^ La sympathicotomie a influencé aussi d'une façon heureuse le système nerveux central, puisque dans tous les cas, la nutrition générale s'est relevée, que le tremblement a disparu, que l'impressionnabilité des malades s'est corrigée.

5" Mais si toutes les formes de la maladie de Basedowont bénéficié de cette intervention, qui est simple et sans danger, il en est une cependant qui est le triomphe de la section du sympathique cervical, c'est le goitre exophtalmique sans goitre.

Voici d'ailleurs en détail les résultats de l'enquête à laquelle je me suis livré :

Goitre exophtalmique ; exothyropexie .suivie de thyroïdectomie partielle sans anesthésie. Section en deux séances des deux sympathiques cervicaux. Guérison,

G... Marie, vingt ans, brodeuse, enlre salle Gensoul, le 30 novembre 4895, pour un goitre apparu à Tàge de dix-huit ans,

simultanémcnl avec des troubles de la vision el une saillie exagérée des globes oculaires.

Jusqu'alors santé parfaite. Peu après l'apparition de la tumeur, cessation des règles. La menstruation ne s'est rétablie que celte année et depuis n'a subi aucun trouble. Palpitations et tremblements. Un médecin consulté dès le début des accidents reconnut la maladie de Basedow.

En 1894, un an après le début de la maladie, la jeune fille était entrée à la clinique de M. le professeur Poncet, où je lui fis subirune exothyropexie, puis, quelques mois après, une ablation du lobe droil, complétée au bout de deux semaines par une excision au thermocautère; après chaque opération le tremblement diminua, et les troubles cardiaques s'amendèrent, mais pour reparaître après cicatrisation de la plaie opératoire.

Quand elle est reçue à Gensoul en novembre 1895, la malade a encore un goitre appréciable du lobe gauche; sur la ligne médiane el sur le côté droit se voient les cicatrices blanches et un peu étalées des premières inlerventions. Pouls à 104. Yeux proéminents. Troubles de la vue dans les variations d'accommodation. Pas de paralysies oculaires. Tremblement très prononcé des mains. En outre, palpitations à peu près constantes. Tout travail est impossible à cause de ces phénomènes et d'une grande sensation de faiblesse.

On pratique l'ablation de la plus grande portion restante du corps thyroïde. Amélioration passagère. Le !•' janvier 1896, la malade passe à la Croix-Rousse dans mon service. Tous les signes de la maladie de Basedow étaient portés à leur summum. En outre, la malade présentait quelques symptômes assez curieux. En très peu de temps, ses sourcils et de longues mèches de ses cheveux avaient pris une teinte blanche très accusée. Le caractère était profondément modifié. Fréquentes crises de larmes ou de rire. Agitation continuelle et insomnie. De plus, le cou recommençait à grossir et le corps thyroïde se régénérait rapidement aux dépens de la petite partie qu'on avait laissée. La malade réclamait instamment une intervention.

C'est en présence de ces phénomènes et devant l'échec de tous les autres moyens thérapeutiques que je pratiquai, pour la première fois, en deux séances et à trois semaines d'intervalle, la section du sympathique cervical droit, puis du sympathique cervical gauche. Opérations sans incidents. Cicatrisation rapide des deux plaies.

L'exophlalmie rétrocéda et diminua beaucoup. Le cou cessa de grossir. Mais la tachycardie et le tremblement persistaient encore lorsque la malade rentra chez elle.

J'ai eu récemment l'occasion de la revoir. Employée dans une fabrique, elle fait sans fatigue marquée une journée de douze heures, alors que. pendant près de deux ans, avant l'opération, toute occupation un peu pénible lui était absolument impossible. Ses yeux sont toujours restés un pou gros, mais leur saillie n'a rien d'exagéré. Le tremblement est imperceptible, et si le pouls est encore assez rapide, les cris3S de palpitations ont cessé et ne gênent plus la malade dans ses occupations. Quant au cou il a complètement cessé de grossir et ne présente plus que les cicatrices des multiples interventions antérieures.

OBSERVATION 2 Goître exophtalmique. Section des deux sympathiques cervicaux,

P... Cécile, cinquante et un ans, couturière à Lyon. Riende particulier dans ses antécédents héréditaires. Jamais aucune maladie avant Tannée 1889.

A cette époque, la malade eut des métrorrhagies abondantes pour lesquelles elle consulta à la Charité. On constata un fibrome de volume moyen et on lui fit de nombreuses séances d'électrisalion. En 1894, le fibrome avait complètement disparu, ainsi que les métrorrhagies symptoma tiques. C est à partir de ce moment que la malade commença h s'apercevoir que ses yeux grossissaient et que ses mains étaient agitées d'un tremblement qui la gênait fort dans son métier de couturière. Ces phénomènes allèrent en s'exagéranl en même temps que le cou grossissait et élait animé de battemenls précipités. Ces symptômes s'amendèrent à peine sous l'inHuence des douches pendant l'été de 189().

Lors de son entrée à l'hôpital de la Croix-Rousse, en février 1896, la malade présente une exophtalmie très accusée et à peu près égale des deux côtés. Sa vue a beaucoup baissé et, semble-t-il, assez rapidement. Larmoiement et sensation fréquente de corps étrangers dans l'œil gauche. Pupilles égales. Tremblement marqué, mais exagéré

p'ir mi.irierils. Il esl .lu r , - -

rimlmlo csi ,|e|,o„t ,. 6^'n*"i>l'sc à tout le corps lorsque la

v"liu»ii.ciu, les ,1...,! !''!' ''?'' ^'^ «''^'"«'•cl.e incertaine. Le cou est l'-"pM.'.« I , m„„ ^^' ''" '"'P^ "'yroi'fe sont également hvper-

■""•t <l<, '(„„,:,„■ !!''"'"'"""" consislance molle, pâteuse. Nulle » "" \'mh uZ ..'"'"'■ ^"'"""""'^ énergi,,„es. Le cou mesure.

'" t^llTl : ?"'• '■"'*■ '/*ï'-"^« ">*■ Taches de vi.iligo su." AKilali.m ,'""'"'"■ •"="""t«ies frc-tiiienU-s. BoulTées de chaleur.

,^^^"" n,„i„,„el|,. luillexos mluliens normaux. «"■lioiiT"" ***'■"'' '*'""*'"" ''" ''>"'l""'''n«ie gauche, et le 20 mars. 'l'iin'mi ^^ '"'"'""'''"' '''""'^' '•"""S ^^"s o"^ iwié sur lo cordon

' 111 K»ii)ilioii «■(Mviciil su[ii-nL'iir au giinglion moyen. •Mii'-i- 'l-* !''""*''"''''■'' '"It'i'vcnlioii, rami'lioralioii avait «té peu mar- , ,' "'■' giniclii. l'tiiil letiti-é Icgcroineiit dans soii orbile, sa pupille '■NHi-rn'c, iiiiiis lelrciiiblemuiit, les |iol[>italionse( legoître n'a- ■ Mlii iiURiiiic iiitidificiilion. Après la scwmile opération, l'exonli- " ""iiiriim dans les vinsîl-(iualro heures. Les piiptllos devinrent I"ni.-tif(.n,„,s. , ,, |p,.,„|,[y,„e„t mit plus louslcmps a décrollre, mnia 'l'ii'Uo j.HiPH ii|,|.i,j, 1-, ,j,.|-„if;|.e «péralion, il était pres<|uo nul. Quant ■' 'i' '•'«■hy.jinii,,^ d'abord diininuéo, elle ne tarda pas à reparaître l»''"'"liie aussi r«nt q«"BMiv.iiavaiit. U goHi-e rélrocwia leiilement et lo 1*1 avril 1(1 (.„„ Ki^siirail encore 31 centimèlres. La malade a été (■t'vue, nu (léhiii(jt,(897 dans un service de médecine où elle étail ^()i(("éc pour cardiopathie aveo phénomènes asyslolinues ; elle pré- ^(•iilnil encore une certaine esophtalmie, mais bien moins accusée 'levant l'opération ; il osislail toujours un peu de lr<-mblemenl ; ,„(iidi'iiKoIlroil u'eu reslail auc.ino Iraco, le cou présenlait un ' rni!il el la masse cbaruiio ipii jadis occupait sa face anlé-

u tolak-mei

moment, le cou commenre ii i^rossir et un i\n après, à la snile d'une éinotiou assez vive, surviennent brusfjuement les symptômes basedowiens : exophtalmie, iroilre, tachycaniie. L'n traitement par les toniques et Tliydrolliérapie donne peu tie résullals.

Le 15 décembre I89.'i, tous les s\mptômes redoublent à la suite d'une contrariété, en même lemps qu'appanît de l'ictère.

A l'entrée à rho[)ital, en juin 1896, on constate une exopiitalmie très prononcée, avec siime de Steilwag, mais [)as de signe de Graeffe. Le i»oitre, de la grosseur du poing, est animé de ijatlements très visibles ; on perçoit uîi llirill vibratoire et un souille continu avec renforcement systolique à son niveau; de consistance uniforme, la umeur intéresse surtout le lobe thvroïdien droit ; le tour du cou est de 40 centimètres. La tachycardie est des ï)lus manifestes : <52 au pouls radial. Des palpitations très pénibles reviennent au moindre elTort et à la moindre émotion. Il existe un tremblement rapide, à petites oscillations, permettant néannu)ins les travaux de couture. Grande émotivité et changement de caractère.

Le 30 juin, anesthésieà Téther. Incision rétro-mastoïdienne et section des deux sympathiques cervicaux : à gauche, le ganglion cervical moyen est isolé par section de quatre n cinq branches différentes puis le tronc lui-même coupé au-dessous du ganglion. A droite, même manœuvre, mais le tronc est sectionné au-dessous du ganglion. Sutures.

Le soir même, Texophtalmie a prescjue complètement disparu ; légère hyperhémie des conjonctives et de l'oreille droite. Au bout de deux à trois jours, le pouls est tombé à 120 ; le quatrième jour, il y «1 une diminution de deux centiîuètres et demi dans la circonférence du cou. Le septième jour, le pouls est à 100 et la circonférence du cou de 37 centimètres au lieu de 40 avant ro[)ération. Lespal[)itations et le tremblement n'ont plus reparu ; la malade quitte l'hôpital le huitième jour, ses deux plaies cicatrisées et très satisfaite du résultat.

A cette époque la malade a été présentée |)ar M. Gayet i\ la Société de médecine de Lvon.

Aujourd'hui, un an plus tard, l'amélioration obtenue a persisté. L'exophtalmie et les palpitations ne sont pas revenues, le cœur bal 90 fois, le trend)lement manque au point que la jeune fille peut broder. Seule l'hypertrophie thyroïdienne a récidivé. J'ajoute que Tétai général est excellent ; la jeune femme est grasse et forte.

Goitre exophtalmique. Ablation bilatérale des ganglions cervicaux supérieur et moyeny et du cordon nerveux intermédiaire. Résultat excellent,

D,,,, Marguerite, trente ans, employée de commerce, à Lyou. Rien de particulier dans les antécédents héréditaires. A eu la rougeole et une Ihyphoïdette. L'an dernier, troubles gastriques qui ont à peu près disparu actuellement.

Depuis quelque temps déjà elle se plaignait de palpitations qui la gênaient beaucoup, lorsqu'il y a trois mois environ elle remarqua que son cou augmentait de volume. En outre, elle avait fréquemment des bouffées de chaleur, des céphalées et du tremblement à l'occasion d'une émotion. Lors de son entrée dans le service, elle présente un corps thyroïde hypertro|>hié avec un lobe gauche un peu moins gros que le droit ; le cou, au point le plus saillant, mesure 33 centimètres de tour. Exophtalmie double, excessivement accusée. Pupille un peu dilatée. Pas de gène marquée dans le fonctionnement de l'appareil musculaire de Tœil. Pas de larmoiement, ni d'irritation de la cornée. Tremblement très rapide et très accentué. Crises de tachycardie fréquentes et fort pénibles. Pouls variant entre <00 et itO.

Le 19 janvier 1897, trois jours après l'entrée de la malade dans son service, M. Jaboulay pratique l'ablation bilatérale du ganglion sympathique cervical supérieur, du ganglion moyen et du cordon nerveux intermédiaire.

Dès le lendemain, on note une diminution considérable de J'exophtalmie. La température qui avait été de 39® le soir de l'opération, de 38''8 le lendemain matin, est revenue rapidement à la normale. La malade a eu, dans l'espace de vingt-quatre heures, plusieurs crises de tachycardie. Huit jours après, l'exophtalmie est insignifiante, les yeux sont rentrés dans leur orbite et ont perdu en partie leur éclat particulier ; la malade peut lire à une très grande distance ; le tremblement est presque nul ; les crises de palpitations ne se sont pas reproduites, mais néanmoins le pouls est resté rapide et marque encore 100 à MO à la minute.

La malade quitte le service le <0 février 1897, métamorphosée au point de vue de la physionomie et enchantée des résultats acquis : son cou mesurait à ce moment 3i cent. i/2.

Depuis le goitre, qui avait complètement rétrocédé, s'est reformé en partie. Mais le cou ne frémit plus et ne bat plus; la jeune femme qui avant son opération ne pouvait tenir un verre et lâchait tout ce (|u'elle prenait, est capable aujourd'hui de marquer le linge ; les autres symptômes ont tout à fait disparu. L'état général est excellent; les règles ont reparu, Topérée a engraissé de 5 kilos, elle peut travaillerdebout dix heures par jour et il n'est pas rare qu'elle fasse le dimanche une journée de travail supplémentaire. Elle est capable de gravir le cinquième étage où elle habite, plusieurs fois par jour.

Goitre exophtalmique sans goitre. Ablation bilatérale du ganglion

cervical supérieur. Résultat excellent,

G..., Éléonore, cinquante-cinq ans, tisseuse, ne présente absolument rien de particulier dans ses antécédents héréditaires ni personnels.

Il y a trois ans et sans aucune cause appréciable, la malade se sentit prise de faiblesse et son entourage lui fit observer que ses yeux devenaient saillants. Rllo fit à cette époque un séjour d'un mois dans le service de M. Teissier. Néanmoins Texophtalmie continua à s'accuser et bientôt apparurent du tremblement, de la tachycardie. L'hypertrophie du corps thyroïde manquait totalement.

C'est pour ces symptômes que la malade fit dans le service de M. le professeur Lépine deux séjours consécutifs, en juillet 1895 et en janvier 1896. On lui fit absorber du corps thyroïde, soit en nature, soit en extrait, mais sans aucun résultat.

Le Ï5 janvier 1897, elle entra dans mon service. La physionomie était vraiment effrayante, Texophtalmie énorme, ayant presque luxé Tœil gauche hors do son orbite. Le tremblement était très accusé

— SS- CI très rapide et subi^Sciil parfois iino recrudescence telle que la malade ne pouvait porter à la main un récipient contenant du liquide sans que celui-ci fût projeté à terre. Surexcitation nerveuse très grande et violents accès de colère pour les motifs les plus futiles. Vue normale. BoulFees de chaleur pénibles. Pas de traces de goitre.

A son entrée dans le service la malade présentait des symptômes inquiétants consistant en crises de tachycardie et de dyspnée avec des rAles nombreux dans les deux poumons. Ces crises étaient tellement intenses et rétat général paraissait si mauvais que Ton crut un instant que toute intervention serait impossible et dangereuse. Le pouls, dans les périodes d'accalmie, variait entre 100 et \\0,

Le 2G janvier on pratiqua l'ablation double du ganglion cervical supérieur du sympathi(|ue.

Le résultat fut inimédiat. Trois jours après Popération, la physioiu)mie avait perdu son expression terrible, les yeux, et en particulier le gauche, étaient pres(|ue conïplêtement rentrés dans Torbitc. La malade avait retrouvé son calme. Quant au tremblement il n'en restait plus trace. Mais ce qu'il y eutde particulièrement remarquable ce fut la disparition complète des accès de dyspnée paroxystique qui étaient si pénibles avant l'opération. La malade respirait facilement et pouvait monter les escaliers presque sans aucune oppression huit jours après l'intervention. Toutefois la tachycardie avait en grande partie persisté et le pouls variait encore entre 100 et 110, s'élevanl dans les monients d'émotion juscpPa 120. Mais l'angoisse précordiale avait disparu. La vue était excellente et M. Dor, qui voulut bien examiner la înalade, nota une amplitude d'accommodation de 4 dioptries alors (|ue, d'après la courbe d(^ Dondors, une femme de cinquantecinq ans ne doit avoir a sa disposition qu'une amplitude de 1,7o dioptrie.

Le 1 1 février, la malade quittait le service dans Tétat le plus satisfaisant.

Aujourd'hui, huit mois après Tintervention, la guérison persiste, guérison vraie et non amélioralioîi. J'ai, en effet, retrouvé cette femme dans son logement au 5* étage; elle n'a plus d'exophlahnie, plus de palpitation, plus de dyspnée, plus de lrend)lement. Elle qui ne pouvait sortir de son lit, tant elle était oppressée, est capable de gravir son cinquième juscpi'a quatre ou cinq fois par jour; de plus elle fait des journées régulières de dix heures de travail comme laveuse.

Goitre exophtalmique sans exophtalmie. Ablation bilatérale du ganglion cei^cical supérieur, Guérison. Depuis^ mort de grippe.

G... Mnrie, soixante-six ans. concierge. Entrée à Saint-Paul le 6 janvier elle porte depuis sa jeunesse un i^oîlre volumineux. Le tremblement est apparu il y a trois atis à la suite d'une frayeur. Exophtalmie à peine marquée. Pas de troubles de la vision. Le cou mesure 39 cent. i/2.

Le 20 janvier 1897, ablation bilatérale du c^anglion sympathique cervical supérieur.

Huit jours après l'opération le tremblement avait cessé et le volume du cou avait diminué d'un centimètre et demi (38 cent.).

Cette malade était guérie, lorsqu'elle prit une atta(|ue de gripfie compliquée bientôt de broncho-pneumonie, qui entraîna la mort. Le volume semblait encore avoir diminué dans les derniers jours, mais on n'a pas pris de mensuration.