I. — La syinpatkicotoinie a-t-elle eu des inconvénients

V Au point de vue opératoire, je ne puis m'empêcher de remarquer qu'aucune de mes malades n'a succombé à l'opération : ni des 6 dont je rapporte Tliistoire, ni de celles que j'ai opérées plus récemment. Je doute fort qu'il en eût été ainsi, si l'on eût traité ces malades par un mode (juelconque d'intervention thyroïdienne.

2" Au point de vue fonctionnel ou trophique, je n'ai vu aucun trouble dans la s])hère de distribution des nerfs sectionnés. D'al)ord du côté des téguments du cou et de la tête, rien ne s'est produit de spécial, et la vaso-dilatation à laquelle on était en droit de s'attendre, je ne l'ai jamais vue ailleurs qu'à la conjonctive oculaire, et pendant quelques jours seulement. Du côté du fond de l'œil, il n'y a rien eu à signaler,

qu'un peu de vaso-dilatation. Les yeux ont conservé du rétrécissement pupillaire, mais Taccommodation n'en a pas été modifiée. Il n'y a pas eu d'ulcérations des muqueuses ni d'atrophie de la face.

Rien du côté du cœur, qui au contraire a toujours mieux fonctionné après l'opération qu'avant.

II. — La sympathicotomie a-t-elle eu des résultats thérapeutiques réels? — La sympathicotomie, dans tous nos cas, qui étaient des cas graves opérés après épuisement des ressources de la médecine, nous a donné des résultats thérapeutiques heureux et durables.

Essayons de les examiner méthodiquement.

1<> Les symptômes oculaires semblent se modifier avec une rapidité particulière et dans le sens le plus favorable : l'exorbitis s'atténue dès les premiers jours, et le lendemain même de l'opération^ on peut constater sa rétrocession qui va jusqu'à la disparition complète du symptôme. D'autre part la vision s'améliore : phénomène de ciiuse assez complexe pour que je le laisse de côté actuellement, désirant en faire ultérieurement une étude spéciale.

2° Le goitre met un temps plus long à rétrocéder. Ordinairement toutefois, dans les dix jours qui suivent la section, on note une sensible diminution de son volume, qui peut aller jusqu'à sa disparition complète, comme dans l'une de nos observations : notons du reste que dans deux autres, au bout de quelques mois, sans cause dans l'un, en coïncidence avec le retour de la menstruation dans un autre, le goitre a reparu.

3° La tachycardie est également influencée, les contractions du cœur deviennent plus régulières et plus calmes, et l'on peut véritablement se demander si la sympathicotomie ne devrait pas être pratiquée dans certaines névroses de cet organe susceptibles de devenir graves, telles que la tachycardie paroxystique essentielle.

Enfin, il n'est pas douteux que la sympathicotomie influence d'une façon sérieuse le système nerveux centraK puisque, dans tous les cas, la nutrition générale se relève, le tremblement disparaît, l'impressionnabilité des malades se corrige.

Telles sont nos conclusions; il est nécessaire, pour se faire une idée tout à fait précise de la sympathicotomie, d'ajouter quelques mots sur le choix des cas et sur le procédé opératoire.

1^ Choix des cas. — La sympathicotomie agit à n'en pas douter, avec une intensité variable, suivant deux conditions.

a) Suivant Tâge des malades. Il m'a semblé que les résultats étaient meilleurs chez les personnes âgées que chez les jeunes filles : les premières voient l'exophtalmie, le goitre et les palpitations rétrocéder plus vite, plus complètement et d'une façon plus définitive que les malades plus jeunes. Cette question d âge tient sans doute à un état physiologique des systèmes modérateur et accélérateur du cœur dilîérents suivant la période de la vie où on les considère : le système accélérateur est particulièrement prépondérant dans le jeune âge; les physiologistes disent que si l'on excite le pneumogastrique chez les nouveaunés, on constate (jue la fonction modératrice du cœur (jui emprunte la voie de ce nerf existe à peine : donnée physiologique en parfait accord avec la différence considérable aux âges extrêmes du nombre des pulsations cardiaques. Or il existe, dans l'épaisseur du pneumogastrique, des filets nerveux qui font partie du système accélérateur du c(i.mr; il en existe aussi dans la trame du trijumeau qui se rendent à l'appareil oculaire; la section ou la résection du sympatique cervical laisse donc subsister des courants qui, dans le jeune âge et chez les jeunes sujets, peuvent être encore assez considérables pour suppléer en partie la force principale et habituelle supprimée par l'opé-

ration : Texplication de ce fait que les meilleurs résultats ont été obtenus chez des femmes âgées réside donc peut-être dans la diminution fonctionnelle progressive du système sympathique sous rinfluenco do lïige et de révolution.

b) Suivant la forme de la maladie. La sympathicotomie donne de bons résultats dans toutes les formes de maladie de Basedow, mais il est une de ces formes qui est véritablement son triomphe : c'est la forme sans goitre, avec une exophtalmie prépondérante. D'autre part, je n'aimerais guère à opérer un malade franchement hystérique, parce que, dans ces cas, les symptômes du goitre exophtalmique peuvent fort bien n'être que de faux symptômes basedowiens, et relever de la thérapeutique générale de la névrose.

2® Choix du procédé opératoire. — Par quel procédé doit-on pratiquer la sympathicotomie?

a) Jonnesco, on le sait, a proposé d'enlever, bilatéralement, la totalité du sympathique cervical. Pour ce faire, il pratique de chaque côté du cou une incision qui le parcourt dans toute sa longueur. Il coupe la jugulaire externe et doit aussi parfois couper, soit la tyroïdienne inférieure, soit la vertébrale, et quelquefois ces deux troncs artériels. Enfin, pour réséquer le ganglion inférieur, il s'approche tout près du cul-de-sac pleural. C'est la, au point de vue esthétique, une intervention d'importance, qui laisse deux cicatrices étendues de la mastoîde à la clavicule. C'est en outre une opération qui sans être aussi difficile qu'on pourrait le croire n'est pas sans présenter de réels dangers. Ne lui voyant aucun avantage sur les opérations plus simples et ne m'apercevant pas que ses malades aient été plus soulagés (jue les miens, je crois considérer cette technique complexe comme une complication inutile.

b) Je m'en tiens donc à ma manière d'agir primitive qui consiste à aller immédiatement à la recherche du ganglion sym-

patilique supérieur, et à l'enlever en même temps qu'une petite portion du cordon nerveux qui lui fait suite. Cette façon d'agir ne donne lieu qu'à une petite cicatrice, cachée en grande parti<^ derrière l'oreille. On ne rencontre aucun vaisseau important et riîémorragie est insignifiante. Du reste, on est sûr de couper le sympathique, puisque c'est le seul nerf de hi région qui porte des renflements ganglionnnaires, et l'on ne s'expose pas à sectionner ou simplement à tirailler le pneumogastrique. Il n'y a qu'un inconvénient possible : c'est l'existence d'anomalies anatomiques, telles (ju'un double cordon reliant le ganglion cervical supérieur au ganglion cervical moyen ou telles encore que la bifîdité du premier de ces ganglions; dans de tels cas, on en serait quitte pour compléter l'intervention, au bout de quelques jours.