CHAPITRE VI

Le traitement chirugical du goitre exophtalmique par la section ou la résection du sympathique cervical.

Les insuccès des opérations dirigées sur le corps thyroïde dans la maladie de Basedow m'ont amené à agir sur le sympathique cervical. Une jeune malade que j'avais pu suivre dans le service de M. le professeur Poncet dès 1893, et que j'avais à cette époque exothyropexiée, m'avait démontré Tinutilité et rinefficacité des interventions thvroïdiennes. Imbu des idées courantes qui subordonnaient la triade symptomatique à la perversion de la sécrétion du corps thyroïde, j'avais luxé celuici au dehors puis exposé à Tair à deux reprises consécutives, un an après, je devais pratiquer la thyroïdectomie du lobe droit, au bout de quelques mois, celle du lobe gauche, et ma malade, à qui il ne restait plus que le lobe médian, hypertrophié, il est vrai, n'était pas guérie. Les palpitations, le tremblement, persistaient sans compter l'exophtalmie qui n'avait jamais rétrocédé. En réfléchissant alors à ce que pouvait être la maladie de Basedow, il me parut manifeste que celle-ci olïrait au moins pour deux de ses symptômes cardinaux : l'exophtalmie et les palpitations, le tableau d'une excitation intense du sympathique cervical. Aussi, je résolus de sectionner ce nerf sur ma malade. Je pratiquai cette section entre le ganglion cervical supérieur et le ganglion cervical moyen. Cette première opération a été relatée en mai 1896, personne à cette époque n'en avait conçu l'idée.

L'idée que j'avais émise, les faits qui en avaient été la conséquence ont entraîné la conviction: d'une part, on s'est occupé des explications qu'on pourrait donner aux résultats que j'ai obtenus et M. Abadie, au Congrès de chirurgie 1896, renouvelle la théorie déjà ancienne émise par Rosenthal, de l'excitation des vaso-dilatateurs du grand sympathique dans le goitre exophtalmique, d'autre part, et surtout les chirurgiens imitent ma conduite et ne craignent pas de sectionner ou de réséquer la portion cervicale du nerf de la vie végétative. J'ai ainsi opéré neuf femmes atteintes du goitre exophtalmique. Je tiens à faire remarquer de suite que cette opération a été simple, sans danger, qu'elle a été suivie d'une constante amélioration et je le demande, si l'on eût traité ces malades par la thyroîdectomie partielle qui a eu jusqu'ici toutes les faveurs, combien d'entre eux n'auraient pas succombé à l'opération?

Qu'il me soit permis de dire que j'ai constaté sur mes malades même à une date éloignée : la diminution de l'exophtalmie, du goitre et des palpitations et si l'un des trois symptômes cardinaux a paru avoir de la tendance à revenir, j'ai eu aussi de véritables guérisons. Il n'est pas jusqu'au caractère, à l'impressionnabilité, et à l'état général, qui n'aient subi une heureuse influence de cette opération. Parmi les améliorations locales il en est une sur laquelle j'ai insisté spécialement : c'est l'amélioration de la vision éloignée qui a été particulièrement sensible chez les malades ([xie le goitre exophtalmique avait rendus myopes.

En tout cas cette opération n'a jamais eu d'influence fâcheuse, elle n'a produit aucun trouble trophique, aucune altération d'organe ou do tissus, et pour ce qui est de l'organe de la vision j'ai pu constater toujours l'intégrité de la puissance de l'accommodation.

Ceci étant dit, je voudrais insister sur quelques points spéciaux de la question commune, les cas bizarres ou anormaux, les indications de l'opération et son mode d'action.

Comment expliquer que la section du sympathique cervical régulièrement pratiquée puisse n'être accompagnée

que de phénomènes atténués, peu marqués? C'est qu'il existe des anomalies anatomiques. On voit quelquefois deux cordons relier le ganglion cervi(*al supérieur au ganglion cervical moyen, ainsi se comprend la diminution des effets que Ton constate habituellement au cas où Ton n'aurait coupé ou réséqué qu'un seul de cesconnectifs ; de même le ganglion cervical supérieur peut être bifide et ce serait encore la moitié des effets ordinaires de la section (|ui se |)roduirait et que Ton constaterait après l'extirpation d'une de ses moitiés. Aussi, je ne crains pas de dire, en face d'un résultat thérapeutique insuffisant, en face d'une récidive, il faut recommencer l'opération soit pour chercher une anomalie qui est possible, et qui a pu échapper à l'opérateur, soit pour sectionner le sympathique encore plus haut. Je considérerais comme une indication à une nouvelle intervention la dilatation pupillaire qui se produirait deux ou trois jours après l'opération chez un malade qui ne serait pas trop fortement myope ni hystérique ni asservi à des habitudes d'onanisme. Mais je n'aimerais guère opérer un malade franchement hystérique, parce qu'il est justiciable d'un autre traitement. Car il est nécessaire de préciser les indications de cette opération, il faut la réserver à certains cas, cela lui est commun avec toutes les interventions possibles. Il faut opérer les cas graves, rebelles aux méthodes médicales et à l'hydrothérapie et principalement les formesqui s'accompagnent d'une exophtalmie,

Il me reste à dire comment agit cette opération : celle-ci réalise le traitement symptomatique et peut être aussi, dans une certaine mesure, le traitement de la cause.

Ce qu'est au juste la maladie de Basedow, on Tignon^ elle est d'ailleurs variable dans son expression symptomatique : par exemple la forme snns goitre à côté de la forme avec goitre, la maladie est-elle dans le centre nerveux, dans la thyroïde, dans le sympathique, elle peut être, suivant les cas^ dans l'un ou l'autre de ces appareils, mais (juel que soit son siège, elle emprunte la voie du sympathique cervical pour manifester

ses effets au loin : Texcitation du sympathique cervical paraît bien être en jeu, bien que souvent il manque au tableau de cette excitation la dilatation des pupilles. Dès lors en supprimant le conducteur emprunté par la maladie pour produire ces symptômes oculaires, cardiaques et thyroïdiens, les phénomènes objectifs du goitre exophtalmique cessent, ou tout au moins s'atténuent. On constate entre autres phénomènes après la section du sympathique cervical, la vaso-dilatation de la conjonctive oculaire qui dure quelques jours et en même temps le recul de l'œil et la diminution de Texorbitisme. C'est pourquoi je crains bien pour la théorie de Rosenthal et d'Abadie qui subordonnent Texophtalmie à la dilatation des vaisseaux rélro-oculaires, puisque la section du sympathique cervical produit la vaso-dilatation dans le territoire de l'artère ophtalmique et que, malgré cette vaso-dilatation, en même temps qu'elle, l'exophtalmie diminue. La diminution de Texorbitisme tient en effet à un phénomène musculaire, elle est due à la paralysie du muscle lisse orbitaire interne et n'est pas plus un phénomène vaso-moteur que le resserrement de la pupille. Mais la section du sympathique cervical a encore une influence qui peut devenir curatrice ; elle modifie en effet la circulation encéphalique et bulbaire et c'est pour cela que des changements dans les sphères et du côté d'appareils éloignés de la tête et du cou ainsi que des modifications d'ordre général ont été obtenus.

OBSERVATION 7 (de M. Jabollay) Citée dans la thèse de M. Blotière, Paris, i894.

Goitre exophtalmique guéri par la sympathicotomie et succombant cinq semaines après à la suite d'une cautérisation d*un noyau thyroîdieyi,

R... Féiicie, vingt-trois ans, condirière.

Antécédents liérédilaires : point. Personnels : variole à cinq ans.

rougeole à six ans. Érysipèle de la face à vingt ans; anémie depuis cette époque.

Les palpitations dont elle se plaint remontent à Tâge de quatorze ans; elle les attribue à un coup reçu sur la poitrine.

Etat actuel :

1* 130 pulsations, souffle systolique à la pointe se propageant dans Taisselle. Vaisseaux du cou turgescents, avec battements, thrill et bruit du diable. Pouls radial pelit, dépressible;

il** Corps thyroïde : lobe droit surtout augmenté de volume. Souffle dans cette tumeur. Tour du cou, 40 centimètres. Pas de crises de suffocation ;

3° Exophtalmie considérable, les deux yeux semblent luxés; les paupières peuvent à peine se fermer; Tœil est ouvert pendant le sommeil. Signe de Graefo net;

4* Tremblement oscillatoire des extrémités très accusé. Un peu <ralbumine dans les urines, pas de glycosurie.

Le 24 mars 1896, section du sympathique cervical des deux côtés près du ganglion cervical supérieur avec résection d'une partie de ce ganglion.

Le 2 avril, les pulsations cardiaques sont encore de 98-100, le tremblement a bien diminué ainsi que Texophtalmie, le tour du cou est de 37 centimètres. 11 reste un noyau dans le lobe droit.

M. Jaboulay a l'intention de détruire ce noyau qui semble vouloir persister.

Le 24 avril, M. Jaboulay dénude ce noyau et constate qu'il saigne facilement. Il applique un morceau de j)Ato de Ganquoin qui avait 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large.

Le lendemain, douleurs dans le cou, malaise général. Les jours suivants, dyspnée, cyanose, refroidissement des extrémités, suintement sanguin de la plaie du cou.

Mort six jours après l'application de la pAte de Ganquoin.

Autopsie. — Reins énormes, congestionnés. Œdème des deux poumons, cœur pelit, graisseux, avec taches laiteuses sur les parois du ventricule droit, pas de lésion valvulaire. Gerveau légèrement congestionné.

A cette intéressante communication, M. Jaboulay joignait les quelques lignes suivantes :

« (]ette intervention montre fort bien les dangers do Tinlervention sur le corps thyroïde.

u Celte jeune (ille h qui j'avais coupé le sympathique cervical était considérablement améliorée, mais comme il restait encore un novau thyroïdien, j*ai eu la malencontreuse idée de vouloir le détruire par la vieille méthode lyonnaise de l'application de la pâte de Canquoin, et la malade a succombé quelques jours après cette c^iutérisation. »

OBSEHVATION 8 (de M. Jaboulay)

Publiée dans le Lyon médical (mai i897).

Fovnuf fruste de maladie de Basedow. Sympathicoiomie suivie

de résultais excellents.

11 s'agit d'une malade qui était atteinte d'une myopie progressive avec sclérochoroïdite postérieure, en même temps que de phénomènes basedowiens. Cette malade présentait une myopie de six dioptries pour Tœil droit, et cinq dioptries pour l'œil gauche avec légère exophtalmie.

Après l'opération, qui a consisté dans la résection des deux ganglions sympathiques cervicaux, on a remarqué le recul de l'œil, surtout du cAté droit, une amélioration do la myopie qui est tombée à 1,50 dioptrie pour V(v\\ droit; pour Tœil gauche qui était atropinisé, il n'y a pas eu de modification immédiate du côté de la myopie, mais après (îuel(|ues jours elle est descendue à 4 dioptries.

M. Jaboulay joint à cette communication les quelques lignes suivantes :

La myopie paraît être en partie sous la dépendance d'une action musculaire oxtraoculaire, la môme probablement qui projette l'œil en dehors. Peut-être faut-il en chercher la cause dans la contracluro du muscle lisse de Millier et de Sappey, ou d'un muscle analogue et inconnu qui allonge le diamètre antéro-postérieur du globe oculaire et qui obéit au sympathique.

De plus, on a remarqué un resserrement pupillaire proportionnel à l'intensité du recul du globe oculaire et de l'amélioration de la vision éloignée.

Par conséquent une amélioration générale soit au point de vue

esthétique, soit au point de vue du fonction iieinent de l'appareil visuel, et en plus une tendance à la réparation et la disparition de lésions matérielles des enveloppes oculaires (scléro-choroïdite postérieure). « En un mot la malade a été guérie. »

OBSERVATION 9 (de M. Jaboulay) Communiquée par M. Bkrnoud dans le Bulletin médirai, 1«^' décembre 1897.

Goitre exophtalmique traité avec succès par la section bilatérale

du sympathique cervical,

J... Marie, quaranle-cinq ans, dévideuse; entre le 2 juillet dans le service de M. Jaboulav.

Antécédents héréditaires : mère nerveuse, emportée, dure pour sa fille, dit la malade.

Antécédents personnels : excellente santé jusqu'à vingt-cinq ans, réglée à quatorze ans, elle no Ta jamais été régulièrement. Ménopause à quarante-trois ans, début de Taffection à cette époque (à vingt-cinq ans) à marche lente et progressive sans aucun incident, sans émotion morale vive, le début de la maladie se fit d'abord par l'hypertrophie du corps thyroïde, puis vint Texorbitisme, suivi luimême peu de temps après d'un tremblement intense qui empêchait la malade de se livrer à son travail. Après un traitement médical et méthodique fait dans le service de M. le professeur Renaut, où la malade fit un séjour de plusieurs mois, elle en sortit emportant ï)eu de bénéfice.

Mariée, elle eut un enfant mort-né, sans que la grossesse ait inUuencé la marche de la maladie, qui restait station naire jusqu'à la ménopause.

A cette époque une aggravation de tous les symptômes survint. A l'entrée dans le service, on constate : exophtalmie symétrique Irèsaccuséo; occlusion incomplète des paupières, dilatation pupillaire, flimitiution de l'acuité visuelle, troubles visuels (brouillards, njouches volant devant les yeux); goître considérable, tremblement des mains continuel devenant très intense sous l'influence des émotions.

Les palpitations forment le symptôme capital do la maladie. Elles deviennent excessivement pénibles sous Taclion du moindre effort.

Ati caMir, on peivuit un soulHe sysluli(|iie doux ii la pointe sans pro|>agatimi du c6lé do l'aUselle. ta pouls est pelil, plutôt régulisr, ballant 76-80 pulsations à la minute.

Œilèiiie aux jambes, poussées d'urlinaire, boulTées de chaleur. Pasd'ovKi'le, mais aboliliun dos réflcues coniéen el pharyngien. Céphalalgie viulento. Insomnie presque complète, donnant au masimam une boure par nuit.

Pas (l'appélil, constlpntiun liabitueliu, jamais do vomiBsemenl, jauiais do (liiirrliéo. Oppression considérable, un pou de toux, quelques signes ilt^ broiu'liîlo.

Uriuu normale au {loint de vue quantitatif et qualitatif.

0/iération. — Le 6 juillet, M. Jaboulay pratique la section bîlalérale du synipatliîquc cervical. M.Jaboulay mit quatre minutes pour faire celte opération de chaque ctlté.

On note imiuédiatement après ropcraiion : R., 26; pouls, au Ht, 64; (leboul, 70; 78 aprc^ la marche. On a remarqué eu plus, immédiatement a|iros l'opéraliou, une vaso-diliiliilion considérable el bilatérale dus vaisseaux de la conjonclivo, une diminution sensible de l'cxophlalniii^ et le resserrement pupillaire.

Le soir \:\ malado déclare se sentir plus calme et ferme plus facilement les yeuv.

Le 7 juillet, la malade déclare qu'elle serait bien sans la loux qui a un pL-u angnieiilé depuis l'anestliésie ; elle a eu, en outre, un peu d'aniy^ilalile. It., id ; pouls fiO à la minute. L'oxn|)hlalmie diminue de plus v.n |>lus; le Ircmbicnieril est ntationnaire, la malade n'a pas (tu ))atpilali<ins ilc]iiiis cctti; nuit, mais elle n'a pas dormi.

Les jours snlvnnts, la malade icimmonce a dormir d'un sommeil

ilD -

paru complèleraenl, la maliide monte et descend faeilenient les escaliers, dort pendant la nuit, vacjue h ses afVaires.

Même, le caractère a l^énéficié de rinlervenlion.

L'examen histologiqne des ganglions enlevés, j)rati(|ué soigneusement par le D' Bonne, n'a présenté rien de parliculier au point de vue anatomiquc, sauf, peut-être, la [)résence de grains de pigment, disséminés dans le tissu conjonctif qui, d'ailleurs, peuvent être attribués à rinvolution normale, et les ganglions étaient parfaitement sains.

OBSERVATION \0 (de M. Jabollay) Publiée par M. Bernoud, in Bull. méd. décembre 4897

Maladie de Basedow fruste y sans tachycardie y ni tremblemenL Exophialmie unilatérale. Gotire, Palpitations. Section unilatérale du sympathique cervical. Amélioration notable.

L. B..., soixante-deux ans, journalière, née à Metz. Entre le 26 juillet dans le service do M. Jahoulay, salle Saint-Paul de THôtel- Dieu.

Antécédents héréditaires nuls, mère myope.

Antécédents personnels : Il va vingt ans, la malade eut à plusieurs reprises des abcès aux bras et au thorax ; il y a douze ans, elle eut la fièvre typhoïde mais, (pioique grave, sans aucune complication notable.

Mariée, elle eut une fille jouissant d'une bonne santé actuellement, et mère de deux enfants.

Elle déclare avoir eu toujours les yeux un peu gros et asymétriques et être un peu myope.

Mais il y a seize ans qu'elle s'aperçut, en s'habillant, (|ue son cou grossissait et elle remarcpia a ce moment urie petite grosseur médiane, bien inférieure augoîlre d'aujourd'hui. Jus(ju'a ces dernières années, aucune complication n'est venue s'ajouter à rh\pertrophie t\roïdienne ; seulement elle accuse un symptôme bizarre, elle transpire abondamment et redoute la chaleur.

Depuis quatre ans les symptômes se sont aggravés. Le cou augmenta de volume au point qu'il gênait sensiblement la respiration et la

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phon<ition. Les palpilations se sout montrées, un dérobement des jambes sous elle. Point de treniblement des mains.

A rentrée, une exophtalniie droite très accusée, tandis que, à gaucho, elle est nulle. Mais relevée par le procédé de la carte, elle existe toujours quoique fort peu. L^œil droit fait une saillie considérable avec une pupille très dilalée,néamoins, elle réagit à la lumière. Pas do signe de Gracfe. La myopie est à 18 dioptries (M. Dor). Commencement de cataracte du côté droit.

Le goitre est assez volumineux, paraît plonger derrière le sternam et produire des signes de compression. Diffîculté respiratoire, noclame surtout, a tel point que la malade croit étouffer.

Voix et toux rauques dcj)uis le commencement du goîlre (aadire de la malade). Tous les lobes du corps thyroïde sont également pris. Pas de tremblements, palpitations après le repas, dos fatigues qui sont pénibles.

Cependant pas de tachycardie, 62 pulsations par minute, rien au cœur.

La malade est redevenue un peu plus vive, plus impressionnable ces dernières années.

Faiblesse générale, très marquée.

Rien dans les urines, ni sucre, ni albumine.

Opération, — Le 28 juillet, section du sympathique droit suivant le procédé habituel de M. Jaboulay, avec la seule particularité qu'on a trouvé un sympathique bifide au-dessus du renflement supérieur. M. Jabouiav en sectionne les deux branches.

Immédiatement après l'opération, on remarque une rétrocession du globe oculaire droit avec de la vaso-dilatation de la conjonctive.

Les jours suivants, la vaso-dilatation diminue, rétrocession coDsi* dérable de rexophlalniie, mais chute légère de la paupière supérieure.

Le 7 août la malade sort de Thôpital ayant quelques légères dou* leurs du ccMé du cou correspondant à la région opérée, mais elle est satisfaite de son opération.

Le io octobre la malade vient se faire oxanùner. La saillie oculaire a presque disparu, la malade se montre très satisfaite, monte et descend le quîitrieme étage très facilement. La pupille a beaucoup diminué, quoique un peu plus dilatée que du côté opposé.

Plus de vaso-dilatation conjonctivale.

Le goitre a énormément diminué et depuis l'opération, elle n'a eu aucun trouble de suffocation, plus de compression, plus de dyspnée. La voix, derauque est devenue claire et normale.

M. Bernoud joint ces quelques mots au sujet de cette dernière observation que nous rapportons textuellement ;

« On pourrait, au sujet de notre dernière observation, nous contester la véracité du diagnostic porté par nous, en raison de Tabsence de tremblement et de taclivcardie, et surtout d'unilatéralité de Texorbitisme. Hâtons-nous do dire que Texophthalmie quoique très prédominante à droite, pouvait cependant être relevée à gauche (par le procédé dit de la carte). Du reste un certain nombre de cas semblables ont été publiés. Enfin le mode de début après des chagrins domestiques, les symptômes goitre, palpitations, angoisse considérable et dyspnée surtout d'effort, effondrement des jambes, sueurs abondantes, insomnie, sont bien de la maladie de Basedow et semblent autoriser un diagnostic qui ne pouvait être remplacé que par celui, peutêtre un peu restreint, d'excitation unilatérale du sympathique cervical. »

OBSERVATION il (de M. Jabollayj Publiée dans la Presse médicalcy 27 fé\rior 1898

Goitreuse exophtalmique. Syinpathicotoyrtisée et api^èft dix jours ^

affection aiguë du poumoti.

Malade X..., âgée de trente-sept ans. cachecliqne aux membres inférieurs, œdémateuse; la tachycardie était à 160 pulsations par minute, le cou mesurait 35 centimètres, l'exophtalmie était consiiiérable. Après la sympathicotomie qui consista dans Tablation du ganglion cervical supérieur, le pouls tomba à iOO puis à 90, l'exophlalroie disparut et le cou diminua de 2 cenlimètres. Le lendemain de l^opération la température était le matin de 40^ le soir 38°o et baissait encore le surlendemain. Les fils de la plaie étaient enlevés le sixième jour après l'opération et la malade paraissait à ce moment

— ÔO —

guérie de s<i maladie, lorsqu'elle se mit à tousser et à expectorer, elle se cachectisa encore et mourut le dixième jour,

A l'autopsie, M. Leclerc, médecin des hôpitaux trouva pour expliquer la mort, de la congestion de la base du poumon droit. Cette congestion du poumon droit doit être considérée comme accidentelle et sans aucune relation avec la section du sympathique ; quand c^tte complication est survenue, la malade était guérie complètement de son opération et s'il se fût agi d'un trouble vaso-moteur, il eût été observé dans les deux poumons à la fois.

Quanta Thyperthermie du lendemain do l'opération, elle doit être attribuée à ce fait que rinfirmière qui préparait la malade, ayant cru à une opération sur le goitre, avait vigoureusement brossé la saillie thyroïdienne et produit ainsi par résorption de substance du corps thyrotde, la fièvre thyroïdienne.

Il résulte donc que la mort, survenue dix jours après Topération, et après que la malade eût passé toute la tempête des symptômes opératoires, et qu'elle eût vu disparaître un à un tous les symptômes morbides de la maladie dont elle souffrait énormément, on conçoit fort bien, d'après les preuves de Tautopsie, (jue cette mort est due à la lésion pulmonaire et que la sympathicolomie n'y est pour rien.

Goiire exophtalmique monoculaire fruste. Sympathicoioniie

unilatérale suivie de guérison.

Marie S..., quarante-trois ans, anlécéilonls héréditaires point; personnellement, réglée a dix-se[)l ans, petite vérole à dix-huit ans, très émotive, pleure facilement. Depuis un an et demi développement du corps thyroïde, surtout du lobe droit, occasionnant de temps à autre de réloufTenicnt, de la dyspnée, marquée pendant les efforts. Depuis deux mois, la douleur tend à se généraliser en envahissant le lobe médian, de plus, des crises de tachycardie et surtout d'étouffement firent leur apparition et obligèrent la patiente, surtout pendant la nuit, à se réveiller et a rester assise.

État actuel :

Tumeur thyroïdienne occupant le lobe droit avec un noyau sur le lobe gauche, animée de battements, tour du cou 34 centimètres, pas de gône de la déglutition ni de la respiration dans la journée (21 pulsations à la minute).

Tachycardie arythmique, souffle systolique à la pointe, pouls petit, irrégulier (116 pulsations a la minute).

Phénomènes nerveux peu prononcés. Diminution des forces musculaires, lassitude au moindre mouvement. Réflexe rotulien notablement exagéré.

Légère exophtalmie gauche, acuité visuelle rapprochée. Dilatation pupillaire conservée, contrastant avecPaccommodation qui est modifiée, du côté deToreille, bourdonnements, la malade entend un peu difficilement.

Le 4 avril, léger tremblement du globe oculaire gauche, pas de paraplégie.

Le 9 avril, tour da cou 36 centimètres, ce jour Topération fut faite et consista en sympathicolomie gauche avec éiongation du pneumogastrique du même côté pendant vingt secondes.

Le 12, tour du cou 34 centimètres.

Huit jours après, la malade quitte le service en parfait état, tous les phénomènes morbides ayant disparu. Les deux yeux sont égaux. La malade est enchantée.