CHAPITRE VII

Le traitement du goitre exophtalmique par la section du sympathique cervical.

J'ai eu, jusqu'ici, à traiter par la section (section veut dire suppression physiologique) du sympathique cervical, onzecasde maladie de Basedow. Ils sont relatés successivement dans les articles précédents :

Enfin, j'ai opéré récemment un onzième cas (observation 11).

C'était chez une femme de trente-sept ans, cachectique, aux membres inférieurs œdémateux ; la tachycardie était à 160, \o. cou mesurait 35, l'exophtalmie était considérable. Après la sympathicotomie qui consista dans l'ablation du ganglion cervical supérieur, le pouls tomba à 100 puis 90. l'exophtalmie disparut, et le cou diminua de 2 centimètres. Le lendemain de l'opération, la température était le matin de 40\ le soir 38\5, et baissait encore le surlendemain. Les (ils de la plaie étaient enlevés le sixième jour après l'opération, et la malade paraissait à ce moment guérie, lorsciu'elle se mit à tousser et à expectorer : elle se cachcctisa encore, et mourut le dixième jour.

A l'autopsie, M. Leclerc, médecin des hôpitaux, trouva, pour expliquer la mort, de la congestion de la base du poumon droit.

La congestion du poumon droit m'a paru accidentelle et sans relations avec la section du sympathique; (juand cette complication est survenue, la malade était guérie de son opération, et s'il se fût agi d'un trouble vaso-moteur, il eût été observé

dans les deux poumons à la fois. Quant à l'hyperthermie du lendemain de l'opération, il me semble qu'elle a été due à ce fait que l'infirmière qui préparait la malade, ayant cru à une opération sur le goitre, avait vigoureusement brossé la saillie thyroïdienne et produit ainsi, par résorption de substance du corps thyroïde, la fièvre thyroïdienne.

D'après l'examen de ces onze cas, je reste toujours convaincu que la paralysie artificielle du sympathique cervical, que jai préconisée, est le traitement de choix du goitre exophtalmique surtout dans les formes sans goitre, et dans le cas où l'indication se pose de recourir au traitement chirurgical ; même à une distance éloignée, les résultats sont satisfaisants. Mais je crois aussi que si le goitre, lorsqu'il existe, avait de la tendance à se reproduire après cette opération, il faudrait alors ne pas craindre de l'enlever, parce que la sympathicotomie aurait préparé le terrain à la tyroïdectomie, qui serait moins grave et plus facile. La sympathicotomie ou l'ablation du glanglion cervical supérieur, telle que je la pratique^ est donc suffisante pour amender, sinon guérir, les phénomènes basedowiens.

Je ne saurais trop répéter, comme je l'ai dit déjà dans le Bulletin médical et dans le Lyon médical en octobre 1897. que la sympathicotomie s'accompagne de dégénérescence au loin, même trop loin. Il faut donc être prudent dans les extirpations que l'on peut faire sur le sympathique cervical, et ne pas proposer et pratiquer des résections considérables, dans le seul but d'apporter la modification d'un procédé opératoire dans une méthode thérapeutique. D'autant que ces résections totales, dangereuses, ne compensent pas leurs inconvénients par des avantages indiscutables. Elles ne mettent^ pas plus que la section du ganglion cervical supérieur, à l'abri des récidives, parce que ces récidives, comme je l'ai dit, tiennent au sympathique annexé au trijumeau et au pneumogastrique.

De plus, c'est une grave erreur de croire que le sympathique cervical, une fois coupé, va se souder et reproduire la maladie de Basedow ; les phénomènes de dégénérescence dont j ai

parlé, les constatations cliniques de persistance de la paralysie du syinpatiqu(3 cervical coupé par moi, que j'ai faites à trois ans et demi de distance, m'autoiisent à dire qu'il s agit là d'un bien piètre argum<Mit en faveur de la résection totale. Celle-ci. d'ailleurs, est née de cette phrase, qui terminait ma première note parue dans le Lyon médical, en mars 1896 : « Il faudrait sectionner les branches de ce ganglion cervical inférieur, pour supprimer la presque totalité des fibres accélératrices du cœur, et avoir ainsi l'assurance d'abolir les palpitations. C'est peut-être l'opération (|u'il faudrait tenter en semblable occurrence. »

Les procédés de destruction du sympathique cervical, section, résection, broiement, arrachement, etc., sont équivalents dans leurs résultats. Aussi, faut-il choisir le plus simple et le plus rapide, et ne pas oublier qu'on opère des malades à faible résistance. C'est déjà beaucoup de paralyser le sympathique cervical ; cette paralysie devrait môme être évitée, s'il était possible ; aussi, la prochaine fois que j'aurai à opérer un malade atteint de goitre exophtalmique, pratiquerai-je une opération plus simple, qui ne fait que modifier l'excitabilité du nerf, en respectant sa continuité : je pratiquerai l'élongation du .sympathique cervical.

En terminant, je tiens à redire que la théorie de l'excitation des vaso-dilatateurs seuls est incapable d'expliquerlesyndrome de Basedow. Cette théorie a été émise par Rosenthal, en 1878, dans son traité clinique des maladies du système nerveux ; s'appuyant sur les expériences de Golz, cet auteur dit : « Si l'on admet que la dilatation vasculaire n'est pas un fait de paralysie, mais bien un processus actif par fonctionnement exagéré des nerfs vaso-dilatateurs, on comprend alors (jue les dilatations vasculaires et les hypérémi<\s prolongées dans la glande thyroïde et dans l'orbite provoquent l'hyperplasie et la prolifération conjonctive, la formation d'un goitre et la saillie d'un globe occulaire. »

Cette théorie a été reprise à l'occasion de mes observations ;

j'ai dû, devant TAcadémie de médecine, en juillet dernier, en montrer rinsiiffisance en ce qui concerne Texophtalmie, et rappeler que ce qui m'avait décidé, entre autres raisons, à sectionner le sympathique cervical, c'était ce fait, primitivement énoncé, que le goitre exophtalmique représente le tableau d'une excitation intense de ce nerf. Cette excitation peut être primitive et porter sur les divers centres sympathiques : elle explique bien les diversités des symptômes. Elle peut être aussi secondaire. Les effets qu'elle produit entretiennent l'irritation du sympathique et la régénèrent, rendant ainsi les symptômes définitifs.

Voici les observations nouvelles publiées depuis cette époque.

llecueiilic dans le service de M. Jaboulay.

Maladie de Basedow complète. Ablation bilatérale du ganglion cervical supérieur. Grande amélioration.

B..., Jean, quarante-trois ans, tisseur, entré le 27 septembre 1898 à l'Hôtel-Dieu. Passé à Saint-Louis lo 29 octobre 1898,

Antécédents héréditaires: mère morte à soixante-quatre ans, d'affection pulmonaire. Père âgé do soixante et onze ans, bien portant. Quatre frères bien portants. Une sœur névropathe.

Antécédents ])ersonnels : dans Teufance, rougeole. Le malade s'est toujours bien porté dans la suite.

Pendant son service nïilitaire, dysenterie.

Marié à vingt-six ans ; a eu deux enfants qui sont en bonne santé. Le malade n'accuse aucune maladie. Vie calme. Pas de. syphilis, ni d'alcoolisme, ni d'impaludisme. Excès tabagiques.

I/alfeclion actuelle a débuté il y a cinq ans. A ce moment, le malade constata qu'il ne pouvait se livrer à un travail pénible, Li respiration lui manquait.

Déjà à ce monuMit il s'iiperçul que son cou avait un peu grossi. Le malade attribue ces troubles \\ des ennuis, qui, à cette époque, Pont

tH

fl. s. — Maladie de Basedow

Abluliull liilulrialu ilu gunylii'Li >:i'nlcii! liuiiciiciii' ilu syl[i|>ullii>ju<:

beaucoup affecté. Pende temps après son caractère cliangea, il devint irascible et en) porté.

Depuis celte époque le cou a continué a grossir lentement.

Dans le courant de Tannée dernière, ii a grossi brusquement, anienant de pénibles accès de suffocation.

Il y a un an, le malade s'aperçut qu'il ne pouvait écrire que 1res péniblement. Ses mains étaient animées d'un tremblement continuel. Son entourage constatait en même temps que ses yeux devenaient plus saillants.

Jamais de palpitations. Le malade a suivi plusieurs traitements : iodures, médication thyroïdienne. Celle-ci amène des vomissements, de Tamaigrissement, de raugmentalion du corps thyroïde. Il y a quelques mois, le malade a fait une saison à Vichy ; un traitement hydro- Ihérapique a amené de l'amélioration, mais les vomissements persistèrent.

Amaigrissement de 5 kilogrammes.

Actuellement Tétai général, malgré Tamaigrissement, est assez satisfaisant. Exophtalmie considérable. Signe de Graefe très net. L'accommodation est lente. Le cou est assez notablement augmenté de volume.

Hypertrophie générale du corps thyroïde. A la palpation, on constate la présence d'un frémissement vasculaire très net.

Les mains sont animées d'un tremblement vibratoire caractéristique. Au cœur, la tachycardie est notable: 148. Eréthisme vasculaire l^énéralisé. Troubles vaso-moteurs au niveau de la face et de la poitrine.

L'écriture est tremblée.

I*'' octobre 1898. Résection du ganglion cervical supérievrr des deux côtés.

Le lendemain Texorbitisuiea sensiblement diminué,

Le malade écrit très lisiblement, très facilement et sans trend)lcr.

La tachycardie a beaucoup diminué: 100.

Le 30 octobre 1898, l'amélioration a persisté.

Le malade sort.

Uecucillie dans le service de M. Jaboulay.

Maladie de Baaedow complète. Goitre basedowifiéà début bi^usque. Incision unilatérale du ganglion cervical supérieur à gauche, Mortf douze jours après : érysipèle de la face.

B..., Fleiiry, cinquanle-sept ans, employé, entré le 25 mai 4898. Mort le 11 juin 1898.

Père mort de maladie de cœur. Mère morte d'aftection pulmonaire. Pas d'antécédents nerveux. Frère et sœur actuellement bien portants. Personnellement le malade n'a eu que la rougeole. Mais il a toujours été très nerveux. Fut précoce au point de vue j^énital. Pas d'excès vénériens ni de maladies vénériennes.

Pas d'alcoolisme. Excès tabagiques. Marié à vingt et un ans et demi. A deux enfants: une fille mariée actuellement et mère de deux enfants bien portants ; un garçon qui a actuellement trente ans et qui est bien portant.

Début du goître, il y a huit ans, ce goitre traité par Tiodure disparut à peu près complètement. Il a cependant toujours eu le cou un peu gros.

L'affection actuelle a débuté assez brusquement à l'occasion d'un accident. Le malade fut pris dans un éboulement de caisses chargées, il n'avait jamais ressenti auparavant ni palpitations, ni essoufflement ni tremblement, ni aucun trouble fonctionnel. Le tremblement s'installa aussitôt après cet accident, il était continu et violent, il diminua un peu jusqu'à Tétat où il est actuellement.

Deux ou trois mois après, le malade tomba peu à peu dans un état de faiblesse assfz grande. Perle des forces et de l'appétit. A la suite d'accès de toux, il prit subitement une hernie inguino-scrolale assez volumineuse, qui fut opérée par M. Villard, en juillet 1897. Pendant ce tenjps, le malade, inquiet, consultait souvent divers médecins et suspendait fréquemment son travail ; on lui prescrivait le séjour à la campagne, régime lacté, digitale, etc. Depuis octobre 1897 environ, sa faiblesse l'oblige à s'aliter. Il reste jusqu'en mars au régime lacté.

Depuis Ta ppélil est un peu revenu. Le malade entre dans le service le 23 mai 1898.

Actuellement. Tachycardie très marquée : 1 10. Palpitations lorsque le malade marche. Elles deviennent dyspnéiques lorscju'il monte un escalier. Pouls irréizuiier, ar\ Ihmie cardiaque.

Rien à Torifico aortique. A l'appendice xiphoïde souffle assez rude et constant. Au cou, les juizulaires battent 1res visiblement par regorgement systolique. Pas de pouls hépatique. Temporales flexueuses et dures. Œdème des jaml>es après la marche. Pas de varices. Tremblement peu marqué au repos, exagéré après un interrogatoire, lors(|ue le malade est fatigué. Mais il a considérablement diminué depuis l'accident, au dire du malade. Les veux sont en exorbitisme assez marqué. Les paupières néanmoins se ferment bien, pas de signe de Graefe, goitre peu apparent.

On sent sur la lis;ne médiane un lobule thvroldien très arrondi. Tour du cou 36 centimètres. Cette circonférence atteignait 46 centimètres lors du début du goitre, il y a huit ans.

Anorexie marquée depuis un an. Amaigrissement de 22 kilogrammes en deux ans. Pas de phénomènes paralytiques ni anesthésiques. Maux i\e léte assez fréquents.

Quelques râles de congestion aux deux bases. Urines transparentes un peu rouges. Disque diffus d'albumine. Pas de sucre.

Le 29 mai 1898, opération h gauche: excision de la partie inférieure du ganglion cervical supérieur, avec un centimètre environ decordon sympathique.

Au moment de la section, accélération très marquée du pouls, un moment après il se ralentit et devient plus plein.

Immédiatement après l'opération, on constate que Touverture de la fente ))alpébrale a diminué.

Le I" juin, myosis a gauche. Ptosis du même côté. Pouls à 104. Tremblement notablement diminué. Tour du cou 34 centimètres.

La matité cardiaque déborde de un ou deux travers de doigts cJu bord droit du sternum. La pointe est plus déjetée en dehors qu'abaissée.

Choc en dôme. Le foie, douloureux à la pression, déborde les fausses côtes. La paroi thoracique présente un aspect tout particulier.

Développement considérable des veines sous-cutanées. Au niveau do cou, battements très marqués. Les jugulaires sont distendues.

Souille syslolique intense à r<ippeiidice xipholde. BiiUeinenls épigastriques. Deuxième bruit cangloreux.

Pouls radial, petit, de tension moyenne, peu bondissant, même ({uand on élève le bras.

Le 7 juin, pe^idant la nuit, la température s'élève. Ce matin, apparition d'un érysipèle de la face. Nez fortement œdématié. Les sympt(^ines du goitre exophtalmique sont dans le mémo état qu^après Topération.

Le 10 juin, la température se maintient entre 39° et S^J^o, La face tout entière est rouge et œdéiTiatiée. Teinte ictérique des conjonctives. Les urines déposent fortement. Le malade a déjà eu trois atteintes (rérysipèle de la face à quatorze, vingt-deux et cinquante ans.

Le 11 juin, la température s'est abaissée de 1°. Apathie et asthénie très marquées. Sueurs profuses. Injection de sérum artificiel de un litre.

Mort à trois heures, l'autopsie n*a pu être faite.

Hccueilliedans le service do M. Jaboulay.

Maladie de Basedow, — Pi'édominance de la tachycardie, — Section bilatérale du sympatliique cervical au-dessus du ganglion cervical supérieur, — Amélioration.

G..., Claudine, vingt-quatre ans, domestiqueàJallieu( Isère). Entrée salle Saint-Paul, n*» 43, le 18 juillet 1898.

Issue de parents tuberculeux, il ne semble pas y avoir d'hérédité nerveuse.

Elle-même a toujours été très impressionnable et nerveuse, mais n'a jamais eu de crise d'aucune sorte. Réglée h quinze ans, toujours régulièrement. Soignée pour chlorose de (|uinze à dix-huit ans. Il y a quatre ans la malade était au service d'une dame un peu démente : elle eut alors beaucoup de peines n\orales et de surmenage physique. C'est à cette époque qu'elle a commencé à trembler. Le tremblement s'est établi progressivement et a augnu'nté peu à peu, accompagné d'un état gastrique peu gt^ave, consistant en une sensation de

pesanteur au creux épifjastrique après Tingeslion des alimenls, et un peu d'anorexie. II y a un an, la malade fit un séjour à I*t)ôpital de la Ooix-Rousse dans le service de M. Audrv.

Après deux uïois de traitement par l'hydrothérapie, elle sortit de Thopital un peu améliorée. Mais au bout de quelques jours, les symptômes ont repris une nouvelle intensité et se sont accrus progressivement jusqu'à Theure actuelle.

Actuellement rélîit général n'est pas mauvais. La malade prétend cependant avoir Ixîaucoup maigri.

Depuis quelque temps elle éprouve des douleurs fugaces dont le siège est inconstant. Les )eux sont un peu gros, peu saillants. Les paupières se ferment facilement mais la malade raconte qu'elle a parfois de la difficulté à les fermer. La vue a baissé un peu. Les muscles moteurs de Tœil paraissent intacts ; la malade peut facilement suivre le doigt dans toutes les directions, seule la convergence est difficile. Les pupilles sont un peu dilatées, elles réagissent paresseusement à Taccommodation.

Au cou, c'est à peine si on peut a|)ercevoir une petite grosseur répondant au corps thyroïde. La malade n'éprouve pas de difficultés à respirer. Quelquefois cependant, à la suite d'émotions, elle ressent une constriclion à la ^or^e.

Le tremblement est assez intense aux membres supérieurs, surtout aux doigts. Il est plus accusé le matin, augmente avec les émotions et diminue le soir.

Aux membres inférieurs le tremblement est moins marqué. Les oscillations sont peu étendues mais se suivent assez rapidement. Le tremblement rend l'écriture difficile surtout lorsqu'on fait écrire la malade très lentement.

Au cœur, les bruits sont bien frappés et on ne perçoit rien d'anormal aux orifices. La tachycardie est intense, sans faux pas ni intermittences. Elle est variable avec les mouvements de la malade, les émotions, etc. Pouls : 120. Bien aux poumons. Urines normales.

Le 1*' août 1898, section bilatérale du sympathique cervical audessous du ganglion cervical supérieur.

Le 2 août, les yeux sont moins saillants, la malade n'éprouve pas <Ju tout de difficultés h fermer les paupières. Le pouls oscille autour de 90 pulsations à la minute. Le tremblement est amoindri.

Le 40 août, la malade n'éprouve plus de palpitations. Le trem-

l)lement a presque tolalemeiit disparu et l'écriture est à peu près normale (la malade dit n'avoir jamais mieux écrit).

Le pouls est un peu rapide (90) mais le nombre des pulsations, on le voit, a diminué do moitié depuis Topéralion.

Les pupilles sont plutôt un peu contractées ; elles réagissent bien à la lumière et à Taccommodalion.

Persistance de quelques troubles vaso-moteurs (sensation de chaud et de froid sans cause extérieure).

Le 17 août 1898, la malade quitte le service très satisfaite du résultat.

Recueillie dans le service de M. Ja boula y.

Maladie de Basedoiv complète. Section bilatérale au niveau du ganglion cervical supérieur. Grande amélioration .

T..., Pauline, vingt-trois ans, domestique, entrée salle Saint-Paul, n«oO, le 9. août 1898.

Père mort à la suite d'une chute. La mère aurait toujours été nerveuse.

Des sœurs anémiques, la malade a elle-même présenté longtemps les mêmes troubles.

Réglée à douze ans, assez régulièrement, anémie vers la seizième année. Phénomènes nerveux (irritabilité, émotivité). Jamais'de crises. Enfin, depuis vingt-cinq mois, troubles basedowiens pour lesquels elle entre à Thôpital. A noter un certain degré d'infantilisme. La malade paraît avoir quinze ans. D'ailleurs elle aurait vécu dans de mauvaises conditions de logement et d'alimentation, ce qui explique son amaigrissement, et, dit-elle, ses troubles exophtalmiques.

11 y a quinze mois, la malade a constaté l'hypertrophie de son rou, puis, sans qu'elle puisse exactement préciser, le tremblement des mains est apparu. La tachycardie avec essoufflement s'est manifestée assez tôt.

Il y a un an, un traitement institué par M. le professeur Poncet (pommade ioduréej n'a donne aucun résultat.

Enfin, il y a deux mois, un traitement hydrothérapique. aide de la cessation d'un travail pénible, amène une amélioration très marquée. L'appétit perdu se releva et l'éréthisme e;énéral se calma. Actuellement les troubles s'clanl à nouveau exagérés, la malade entre avec les symptômes classiques d'un j^oître exo{)htalmique.

On constate :

1*» Au cœur: La malade présente une tachycardie très marquée, variable du reste suivant les altitudes, les mouvements. Téloi^nement des repas, les émotions (110, H5, 120 pulsations à la minute). Pas d'intermittences vraies, pas de faux pas. Les battements sont énergiques, la pointe du cœur offre une zone de battements assez étendue à 1 cent. 1/2 en dehors de la ligne mamelonnaire. A TauscuUation, le premier bruit à la pointe un peu allongé, mais bien frappé.

Rien aux orifices sinon à Forifice tricuspidien (t'*'" bruit nettement allongé et par moment assourdi).

A rorifice de l'artère pulmonaire, déd()ul)lement du premier bruit réalisant assez nettement le bruit de galop. Pas d'hypertrophie proprement dite, au niveau des carotides, souille systolique dur, rApenx, très intense. Au niveau des jugulaires, il y aurait eu un soudle au dire de la malade, d'af)rès un uiédecin. Mais, actuellement, rintensité du souffle carotidien mas(|ue tout. Comme autres troubles vasculaires, la malade aurait eu des vertiges, de la cyanose, etc.

2' Le gorlre n'est pas très volumineux, il occupe la région inférieure du cou, en un demi-collier, plus marqué à droite. D'ailleurs, il a débuté à droite et n'existe \\ gauche (jue depuis (ïuehjue temps. Il ne remonte guère en sofi point le plus élevé au-dessus d'une ligne passant a un centimètre au-d<'ssus do l'os hyoïde; \\ droite, il dépasse U? sterno-cléido-mastoïdien . Tour de cou au-dessus du goitre, ?f» ceutiniètres ; périmètre au niveau du goitre, .'Jo centimètres. A la palpation, résistance assez grande. Pas de noyaux. FrémisscMnenl assciz marqué, mais réductibilité peu mar(|uée.

A Tauseultation, bourdonnement avec renforcement artériel. La ^urr^eur grossit quand la malade se penche en avant. Quand elle est tlarms^ le décubilus dorsal, la tumeur s'étale, s'élargit. Les émotions ^^^^ ■:~oissenl son volume.

•^** Les troubles oculaires sont peut-être les plus marqués. Exorbi- Visrnctrès prononcé surtout à gauche, au point (ju'il est impossible à»

S*» Douleurs névrfilgiques qui n'existaient pas avant Taffection actuelle. Elles sont plus intenses du côté droit.

Troubles vaso-moleurs : La malade est parliculièrement sensible au chaud. Bouffées de chaleur fréquentes. Enfin nous signalerons les troubles menstruels plus marqués. Depuis quinze mois, date du dél)ut de la maladie, les r^i:les n'ont pas apparu. En revanche, pertes blanches.

Troubles digestifs : diarrhée, inappétence. Appétit bizarre et irrégulier.

Comme troubles intellectuels, la malade serait plus irritable, plus nerveuse. Elle se déprime. Elle a eu des cauchemars. Jamais de crise.

Le 9 août 1898, opération : section bilatérale du sympathique cervical supérieur.

Le 10 août, on a 100 au pouls, puis 95.

Plus d'exorbilisme, les paupières se ferment absolument. État plus calme, sommeil plus tranquille.

Le 17 août, exophtalmie très peu marquée, mais TamélioratioD, apparue au lendemain de l'opération et même immédiatement après, s'est très accentuée. Tremblement beaucoup moins marqué qu'auparavant.

Tachycardie moindre, variable (environ 90).

Goîlre diminué (32 centimètres). État général très amélioré. Sommeil plus facile. Vision plus nette.

Uocuoillio dans le service de M. Jaboulay.

Maladie de Basedow complète. Elongation bilatérale du sympathique. Amélioration de rexophtalmie et disparition du tremblement.

Joséphine F..., dix-huit ans; repasseuse. Entrée le 21 octobre à Saint-Paul (Hôtel-Dieu de Lyon).

Sa grand-mère maternelle aurait eu un goître latéral gauche, mais sans exophtalmie.

Mère morte à la Charité de suites de couches. Cinq frères ou sœurs

bien portants. Une sœur de onze ans et demi avait eu la chorée. Père alcoolique, grand buveur d'absinthe.

La malade a eu la rougeole en bas Age qui lui a laissé une amaurose presque complète de Toeil droit. Elle est réglée depuis un an ; les règles furent régulières et normales pendant trois mois, puis elles disparurent e ne se sont pas encore rétablies depuis cette époque.

Nous remarquerons que cette cessation des règles coïncide à peu près avec la date que la malade assigne au début des phénomènes basedowiens.

Il y a trois ans, la malade présenta des symptômes d'anémie: pâleur, essoufflement, œdème des malléoles, perte d'appétit. Son métier de repasseuse la fatiguait beaucoup par suite de la station verticale qu'elle était obligée de garder toute la journée et par suite de la chaleur de l'appartement où elle travaillait. Elle se plaça alors comme bergère à Saint-Genis-Laval au service d'une femme qui s'enivrail et la battait souvent. La malade, craintive, épeurée, aurait présenté à ce moment des mouvements incessants des bras et des jambes, mouvements disparaissant au bout d'un quart d'heure pour revenir à la moindre cause provocatrice.

Puis, à peu près au moment du rétablissement de ses règles, la malade s'aperçut qu'elle prenait des palpitations surtout en marchant vite et en montant des escaliers. En même temps un goître apparaissait et allait s'accroissant.

La malade entra alors à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Teissier, c'était il y a environ quatre mois. On constata du tremblement, un pouls à MO ; un cou de 33 centimètres de circonférence. Le 19 décembre elle entre à Saint-Paul dans le service de M. Jaboulay.

Actuellement on est frappé par l'exophtalmieel le goître. Les yeux sont saillants, pas de signe de Graefe, mais l'occlusion des paupières est imparfaite, les conjonctives sont bleutées.

Le goître est assez volumineux, peu mobile sur les plans profonds; il suit les mouvements du larynx^ il ne présente pas de souffle mais est animé de battements.

Circonférence du cou : 33 cent i/4. Le cœur bat très vite à 130, régulièrement. Pas de souffle. Pas d'hypertrophie. Les carotides battent violemment.

La malade s'émotionne facilement, elle est craintive et peureuse.

Anorexie. Foie ne dépassant pas le rebord des fausses côles. Respiration assez fréquente. Rien à Tauscullation. Marche pénible, ses jambes se dérobent sous elle. Le tremblement des mains est accusé ; récriture est tremblée quand la malade écrit lentement, l'écriture rapide est impossible. La malade accuse encore la sensation de chaleur classique.

Pas d'ovarie ni de douleur à la pression sous le mamelon. Un léger degré d*anesthésie à lavant-bras gauche ; aux jambes, de même, mais la différence est moins marquée.

Réflexes conservés et normaux.

Le 20 décembre, M. Jaboulay pratique Télongation bilatérale du sympathique cervical. L'élongation de chaque côté a duré environ une minute Le sympathique, découvert au niveau du ganglion supérieur, est beaucoup plus gros à gauche qu'à droite. Les tissus sont injectés.

Pendant Télongation on constate deux phases très nettes au pouls : «nccélération brusque et intense, ralentissement presque aussi brusque avant que l'élongation ait cessé.

Le 20 décembre, soir, le tremblement a diminué; Texophtalmie a subi une amélioration frappante : les paupières arrivent à Tocclusion presque parfaite, Téclal des yeux et l'expression du visage sont fiiodifîés.

La malade est calme.

Le pouls est à 144. Température : 37**, 8.

Le 22 décembre, dyspnée Niolente, tachu'ardie accrue (144), mais la malade « sent moins son cœur ». Le goîlre n'est pas modifié 4*onime volume, les battements ont cessé.

En définitive, le tremblement a disparu, l'agitation nerNense n'est plus ce qu'elle était avant l'opération, rexophtaimie a diminué (cette diminution est des plus sensibles); du larmoiement, de la sialorrhée, de la vaso-dilatation faciale et conjonctivale, le ptosis, ont ap[)aru, tous phénomènes que Ton a observés à la suite de la section du sympathique chez lesbasedowiens, mais ni la tacli\caniie, ni le goitre, fiî la dyspnée n'on été modifiés.

Il y a même une certaine augmentation de la tachycardie et de la dyspnée, qui nous semble dépendre de phénomènes pulmonaires : il y a, en effet, des râles de congestion et d'(rdème aux deux bases. Xoas attribuons celte congestion à Télhérisation, elle explique la

légère élévation de température que la malade présente le soir (38%7, le 23 décembre).

Douleurs cervico-occipi taies assez intenses.

Le 26 décembre, le larmoiement, la sialorrhée, la vaso-dilatatio[i de la conjonctive et de la face ont disparu à peu près complètement.

Le i janvier 1899, persistance de Texophtalmie et disparition complète du tremblement. L'écriture est parfaite, la marche beaucoup plus facile. La malade, étant couchée, saisit aisément un objet sur la planchette de son lit, sans se retourner. Goître : 33 centimètres. Tachycardie : 120.

La malade a retrouvé le sommeil et Tappétit.