SUTURES VASCULAIRES

Le greffon est mis en présence des extrémités vasculaires qui doivent le recevoir. Comment les unir ? On a le choix entre :

1° La suture par invagination (Murphy);

2° La suture par tube (Payr);

3° La suture directe à points d'appui (Carrel).

Nous ne parlerons pas des deux premiers procédés, dont nous n'avons nulle expérience, et que l'on trouvera exposés en détails dans la thèse déjà citée de Cottard. La méthode que nous allons décrire, celle que nous avons employée dans nos expériences est la suture directe à points d'appui. Préconisée par Carrel dès 1902, on sait

SUR les remarquables résultats qu’elle a donnés à son auteur. Utülisée par Jensen, par Jaboulay, par Salomoni, elle rallie les suffrages de beaucoup d'expérimentateurs, parmi lesquels nous citerons Garré, Watts, Stich, Frouin, Tuffier, qui, s’ils ne la suivent à la lettre, enrespectent le principe, qui est l'emploi des points d'appui.

Avant de décrire les détails de la méthode, disons un mot du matériel de suture :

a) Les aiguilles doivent être très fines et droites; les courbes sont d'un maniement moins facile. Le n° 16 des aiguilles Kirby nous a donné pleine satisfaction. Carrel emploie volontiers le n° 18.

b) Comme jils, la soie très fine nous paraît excellente. Frouin l'emploie dans ses expériences alors que Carrel fait plutôt usage du fil de lin ou du coton d'Alsace n° 500. A l'exemple de cet auteur, nous stérilisons aiguille et fil dans la vaseline, substance anticoagulante. Frouin et Tuffier ont eu des succès avec des fils non vaselinés.

Faut-il, avec le matériel décrit, faire des points perto- - rants ? Carrel, dans ses premiers travaux, recommandait de ne pas comprendre l'endartère dans la suture. Aujourd'hui, l’accord est fait sur l'emploi des points perforants qui, s'ils sont aseptiques, n’entraînent pas de coagulation. Vite recouverts de fibrine, 1ls sont rapidement tapissés par la prolifération de l'endothélium, et ainsi bientôt extériorisés du vaisseau. L'hémorragie n'est pas à craindre en raison de la finesse des aiguilles et des fils.

Nous arrivons à la suture proprement dite, qui devra être pratiquée aux deux extrémités du greffon. Celui-ci, nous le répétons, a été lavé au sérum artificiel et vaseliné, de même que les extrémités du vaisseau porte-grefle. ll s’agit de placer les points d'appui.

7 Et 1° Passage des points d'appui. — Ce sont des points équidistants qui fixent les bouts à rapprocher dans les rapports qu'on veut leur voir conserver. À l'exemple de Carrel, nous employons trois points d'appui. Floresco, Frouin, Tuffier en préfèrent quatre. Ces points doivent être passés de telle sorte que le nœud se fasse à l'extérieur des vaisseaux. Les trois points placés, l’aide rapproche jusqu’au contact les bouts vasculaires, l’opérateur serre et noue les fils, dont il repère les chefs par des pinces hémostatiques. |

2° Transformalion de la circonférence de réunion en triangle par traclion sur les fs d'appui. Surjet. — A l’aide des pinces qui repèrent les fils d'appui, on exerce une traction excentrique sur la paroi vasculaire, de manière à transformer en triangle équilatéral la circonférence suivant laquelle doivent se juxtaposer et être suturées les extrémités des vaisseaux. Cette manœuvre permet donc de dilater autant qu'il est nécessaire le calibre du vaisseau, avant de pratiquer le surjet. Bien exécutée, elle évite tout à fait le rétrécissement et favorise beaucoup la suture.

L'aide présente successivement à l'opérateur chacun des côtés du triangle. Celui-ci peut facilement y placer un surjet à points perforants et rapprochés entre les points de soutien, et l’on est assuré que ce surjet ne comprend pas la paroi opposée à celle sur laquelle on opère. On arrête chaque surjet en nouant le fil avec l’un des chefs du

point de soutien correspondant.

La suture exécutée suivant ce mode aux deux extrémités de la greffe peut être d'une étanchéité parfaite; le plus souvent cependant, quand on supprime l’hémostase tem-

eo, |

poraire, il se produit une légère hémorragie qui cède à quelques instants de compression: il est rarement nécessaire, mais toujours facile, d'en avoir raison par un ou deux points supplémentaires.

Telle est la technique suivie dans nos expériences. Avant de tenter les greffes proprement dites. MM. Villard et Tavernier en avaient éprouvé la valeur en tant que mode de suture par l'expérience suivante :

ExPÉRIENCE I Suture de la carotide chez un chien.

Le 18 décembre 1909, section transversale de la carotide gauche et suture termino-terminale des deux bouts artériels suivant la technique indiquée, après lavage au sérum artificiel.

Trois jours après, ouverture d’une volumineuse collection séro-purulente. La plaie suppure un peu. Le 3 janvier 1910, la cicatrisation est complète.

Le 10 mars 1910, le chien succombe aux suites d’une transplantation rénale. À l’autopsie, la suture artérielle sur la carotide gauche ne se traduit extérieurement que par une condensation du tissu cellulaire voisin qui empêche de dénuder complètement l’artère en ce point et la fait adhérer au pneumogastrique plus fortement qu’au-dessus où audessous. Maïs il n’y a ni dilatation, ni sténose. À l’ouverture de l’artère, la paroi présente, au niveau de la suture, la même apparence et la même épaisseur qu’à côté. Intérieurement, pas de caillots, les fils de suture ne sont pas visibles dans la lumière de l'artère et le niveau de la suture n’est repéré que par deux ou trois petites dépressions, grosses comme des pointes d’épingle, allongées dans le sens de artère, ressemblant un peu à l’origine de fines collatérales, mais très peu profondes. À considérer la pièce, on a l’im-

pression d’un résultat définitif, sans tendance aucune à la dilatation, ni à la sténose.

Ce succès nous a engagé à employer la suture à points perforants dans toutes nos expériences. C'est là une méthode sûre, qui, à l'heure actuelle, a fait ses preuves et présente certainement l’avantage d’être d’une technique plus simple que l’anastomose par invagination ou par tube résorbable.

Sofoterrof, dans un travail tout récent, compare les trois modes d’anastomoses vasculaires bout à bout et résume, dans le tableau suivant, les résultats des trois méthodes, en groupant les expériences éparses dans la littérature : È

Pourcentage de perméabilité normale

Nombre d'expériences

Pourcentage Pourcentage

PROCÉDÉ thrombose rétrécissemert

Ces chiffres montrent la supériorité de la suture circulaire. Is indiquent aussi que le principal obstacle à éviter, c’est la {hrombose. La vaseline dont on enduit les aiguilles, les fils et mêmes la lumière des vaisseaux, peut agir comme substance anticoagulante. Le lavage au sérum des extrémités vasculaires supprime deux facteurs adjuvants de la thrombose : les caillots préexistants et le dessèchement des parois. Stich, Makkas et Capelle attachent une grande importance à l’adossement exact de l’endothélium à l’endothélium sans interposition des au-

Re tres tuniques vasculaires au cours de la suture. Toutes ces précautions méritent d'être retenues. Mais ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que la principale cause de la thrombose, c’est l'infection.

Carrel ne cesse d'insister sur ce point. Le degré d’asepsie qui suffit au succès d’une opération abdominale peut être incapable, dit-il, d'assurer la réussite d'une intervention sur les vaisseaux. Il est des degrés d'infection inconnus du chirurgien, qui sont compatibles avec une réunion par première intention de la plaie cutanée et qui sont capables de provoquer la formation d’un caillot au niveau d’une suture vasculaire.

L’asepsie la plus rigoureuse doit être la préoccupation constante de l'expérimentateur en matière de sutures et de greffes vasculaires.

Il importe, à ce point de vue, d'opérer en milieu parfaitement étanche, afin que les tranches de sections vasculaires ne se souillent pas au contact du sang suintant de la plaie opératoire. L’hémostase sera donc faite avec soin. Et il sera bon, avant de commencer les sutures, de garnir, si possible, tout le champ opératoire de compresses imbibées de sérum. L'idéal est de n'avoir sous les veux que les extrémités vasculaires à suturer.

II. — Classification et dénomination des greffes vasculaires.

Nous distinguerons les greffes artérielles et les greffes veineuses en nous basant sur la nature du greffon et non sur celle du porte-greffe.

Une greffe est dite auto, homo ou hétéro-plastique suivant que le greffon est emprunté au sujet en expérience

de lui-même, à un sujet de la même espèce ou à un sujet d'espèce animale différente. | Nous étudierons d’abord les greffes artérielles et veineuse exlemporanées, c'est-à-dire celles où le greffon est prélevé et transplanté au cours de la même expérience. La grefle de segments vasculaires prélevés à l'avance et conservés plus ou moins longtemps avant leur transplantation fera l’objet d’un chapitre spécial.

IIT, — Greffes artérielles autoplastiques.

La greffe artérielle autoplastique est la plus facile à réaliser des greffes vasculaires. C’est par elle que fut inaugurée Ja question de la transplantation des vaisseaux. Et, pendant quelque temps, les auto-greffes furent même considérées comme seules possibles, les expérimentateurs obtenant des succès lorsqu'ils greffaient un segment d’artère emprunté à l'animal porte-greffe lui-même, alors qu'ils avaient des échecs constants dès qu'ils prélevaient le greffon sur un animal de même espèce et surtout sur un animal d’espèce différente.

Dès 1896, Jaboulay et Briaut avaient tenté la greffe artérielle autoplastique sur la carotide du chien. Les animaux furent sacrifiés quatre ou cinq jours après. Le segment artériel greffé ne présentait aucun signe de modification; mais toujours le vaisseau était oblitéré par un thrombus que les auteurs attribuaient à la compression exercée pour assurer l’hémostase pendant la suture.

Exner (1903) ne fut pas plus heureux que les auteurs lyonnais, et c'est à Hôpfner que revient l’honneur d’avoir réalisé le premier avec succès, en 1903, la transplantation

Re d'un segment artériel. Dans le but de démontrer l'innocuité de la dénudation des parois vasculaires avec destruction des vasa vasorum, cet auteur résèque un fragment de 4 cent. 1/2 sur la carotide d’un chien et, au moyen des tubes de Payr, le réimplante in situ en sens inverse, le bout primitivement central étant placé du côté de la bifurcation du vaisseau. Un mois plus tard, la carotide, mise à nu, battait sur toute sa longueur comme un.vaisseau normal. Encouragé par ce premier succès, Hôpfner remplaça, chez un chien, un segment de carotide par un segment de fémorale, et inversement; huit semaines plus tard, 1l constatait la perméabilité parfaite des vaisseaux greffés.

En 1907, Stich, Makkas et Dowmann greffent sur la carotide d’un chien un fragment de sa fémorale et sur cette dernière un segment de la carotide du même sujet. Ces deux expériences sont également couronnées de succes.

L'année suivante, Capelle publie des résultats éloignés de greffe vasculaire. Il a vu les auto-greffes fonctionner ‘très bien dans un délai variant de quatorze à quarante jours après l'implantation. Il n'aurait observé, dans cette catégorie de greffe, ni thrombose, ni rétrécissement, ni dilatation anévrysmale du greffon, en somme aucune altération macroscopique ou microscopique.

Borst et Enderlen accusent, sur 10 tentatives, 5 résultats excellents. Mais il est juste de faire remarquer qu'il ne s’agit pas ici de grefles purement vasculaires, mais de greffes d'organes (reins et corps thyroïdes) dont les auteurs envisagent les résultats au point de vue spécial de l'évolution de la greffe des pédicules vasculaires de ces

LPS organes. Ils font une étude histologique très complète du processus de cicatrisation des vaisseaux greffés; pour eux, la réunion se fait surtout aux dépens de la tunique interne et de l’adventice, et le rôlé de la tunique moyenne y est nul ou à peu près: les éléments musculaires de celleci ne prennent qu'une faible part à la réparation, mais, dès le douzième ou quinzième jour, il y a une abondante néoformation de fibres musculaires dans la tunique interne; malgré tout, on ne constate pas une régénération véritable de la paroi musculaire de l'artère; il se forme une cicatrice qui interrompt la continuité musculo-élastique. Les auteurs insistent en outre sur les nécroses qui se produisent au voismage immédiat des fils de suture et qui peuvent amener des ruptures vasculaires et la formation d’anévrysmes.

Voici un exemple d’auto-greffe artérielle qui a déjà fait l'objet d’une communication de MM. Villard et Tavernier à la Société des sciences médicales de Lyon :

ExPfÉRrIENCE II

Le 30 décembre 1909, sur un chien de forte taille, un segment de 2? centimètres environ de la carotide droite est dénudé, réséqué, placé pendant quelques instants dans un récipient contenant du sérum artificiel tiède et regreffé à sa place par deux anastomoses terminales, en suivant la technique de Carrel avec ces deux différences de détail que les extrémités vasculaires ne sont pas vaselinées et sont lavées au sérum artificiel ordinaire et non au liquide de Locke. Les sutures sont quelque peu imparfaites et suintent assez longtemps. L’interruption circulatoire a duré une heure et demie.

Le 4 janvier 1910, le chien arrache ses fils et désunit sa

Prancue I

FIG, A —"Expetr. IL

Coupe d’anastomose artérielle.

Sous une endartère épaissie, une bande musculaire néoformée unit les deux tuniques musculaires par-dessus les fils de soie dont on voit deux anses, noyées dans un fuseau de cellules inflammatoires. Au-dessous, adventice épaissie, avec coupe de vaisseaux entourés de cellules inflam-

matoires.

Die; CEE cicatrice. Dans les jours qui suivent, il mange peu, reste somnolent et, dès qu’il se met debout, s'effondre sur ses jambes, se relevant dès qu’il touche terre. Cet état dure quelques jours, puis la guérison se fait complète.

Le 23 mars, Vanimal succombe à une tentative de greffe de rein de truie sur sa carotide et sa jugulaire gauches.

À l’autopsie : la carotide droite, qui avait été greffée quatre-vingt-trois jours auparavant, est retrouvée en bon état. Les sutures ne se traduisent que par une condensation du üssu cellulaire voisin qui empêche de bien dénuder l’artère et y fait adhérer le pneumogastrique. L’artère est perméable ; on note intérieurement quelques petites dépressions allongées, au niveau des sutures. Macroscopiquement, le segment intermédiaire paraît absolument normal.

Voici le protocole de l'examen histologique pratiqué par M. le professeur Paviot (v. planche I, fig. 1) :

En considérant la coupe au niveau de la partie greffée, à égale distance à peu près des deux sutures, on trouve une endartère d'épaisseur normale et de constitution semblable à l’endartère des deux bouts de l’artère sur laquelle on a pratiqué la greffe. Son épaisseur n’est peut-être pas cependant tout à fait uniforme, mais sa constitution est identique : cellules à noyaux fusiformes, allongés parallèlement à l’axe de l’artère, coulés dans une substance hyaline ou à peine fibrillaire; quelques traits clairs, à doubles contours limitent cette endartère d’une façon discontinue à la face profonde et répondent certainement à une lame élastique. La musculature, à ce même niveau (partie moyenne de l’artère greffée), présente une constitution normale : fibres musculaires.en fuseaux, à noyaux en bâtonnets, plus trapus que les noyaux des cellules de l’endartère ; ces fibres-cellules de la musculaire sont disposées en faisceaux orientés dans tous les sens, car leurs noyaux sont intéressés par la coupe, soit parallèlement à leur grande longueur, soit perpendiculairement à celle-ci, et cela dans tous le faisceau considéré. Chaque faisceau est individualisé par une logette limitée par

Son

une fibre élastique à double contour, qui forme une maille allongée, en général dans le sens de l’artère, c’est-à-dire que l’ensemble du réseau élastique fait un système dit de tente, comme normalement. Il n’y a à cette partie moyenne de l'artère greffée à signaler aucun signe histologique d’inflammation.

Ceux-ci n'apparaissent qu'aux extrémités du greffon; on voit peu à peu la musculaire s’amincir, s’atténuer, presque disparaître ; à elle se substitue un fuseau central par rapport à la paroi de l’artère, de cellules à noyaux ronds, inégaux, entourés d’une atmosphère protoplasmique peu abondante. Ce fuseau acquiert son maximum d'épaisseur au niveau de la suture et pénètre à peu près également la musculaire de l’artère réceptrice de la greffe. On peut remarquer, sur l’une des sutures, dont les deux jets de fil se voient sur la coupe, qu'un fragment de musculaire est encore parfaitement reconnaissable, bien que légèrement infiltré de cellules rondes. On remarque aussi sur l’une des coupes à la partie externe de l’un des fils, c’est-à-dire à la surface profonde de l’adventice épaissie, un noyau plus marqué, une nappe oblongue de cellules rondes déjà munies de protoplasma. L’endartère, au niveau des points de suture, est épaissie; sa limite dans la profondeur moins précise; l’orientation parallèle de ses noyaux moins rigoureuse ; Ces noyaux eux-mêmes moins en bâtonnets, plus ovales ou en virgule, et en général plus volumineux ; mais nous remarquons aussi qu'à la face profonde de cette éndartère, au-dessous des deux sutures, un pont de la tunique musculaire traverse sans solution de continuité, du segment greffé à l’artère réceptrice; ou plutôt, il y a là une bande, très appréciable comme épaisseur, de cellules fusiformes à noyaux en bâtonnets entourés d’un fuseau musculaire même plus épais que celui des fibres cellules des musculaires saines; il est aussi à remarquer que ce pont musculaire ne contient que des fibres orientées dans le même sens, c’est-à-dire parallèlement à l’axe du vaisseau. Elles ne sont pas prises dans un réseau élastique en système de

En =

tente, mais des lames élastiques à double contour, parfois même festonnées, les parcourent et viennent se continuer avec celles de la musculaire au-dessus et au-dessous de la ligne de suture.

Cet examen histologique conduit à des conclusions nettes sur l'évolution des greffes artérielles autoplastiques. En somme, au niveau des sutures, il se forme une cicatrice. Mais la partie moyenne de la greffe a conservé sa structure normale. Elle vit. Nous verrons plus loin, en particulier pour les greffons conservés, que tout succès fonctionnel d'une greffe ne peut pas être toujours interprété dans ce sens. Aussi, avec Stich, insisterons-nous sur ce fait : les artères transplanlées sur un même animal se cicatrisent sans modification. Le segment greffé revit dans son nouveau milieu, avec la structure histologique qui le caractérise. Nous ajouterons, comme preuve de sa vitalité réelle, qu'il conserve ses propriétés essentielles. À ce point de vue la première expérience d'Hôpiner, que nous avons signalée, présente un détail intéressant qui mérite d’être mis en relief. Cet auteur, avons-nous dit, avait réalisé une greffe artérielle autoplastique avec les appareils de Payr. Un mois après son expérience, Hôpfner mit à nu le vaisseau, constata la persistance des battements et, sentant deux noyaux durs qu'il prit pour les tubes de magnésium, il plaça une ligature au-dessus et au-dessous, croyant réséquer toute la greffe. En réalité, 1l avait enlevé la moitié seulement de la greffe et 2 cent. 1/2 environ de la carotide saine. Cette erreur, comme le fait remarquer Delbet, a rendu la démonstration bien plus éclatante, car la ligature s’est trouvée placée sur la greffe. Or, huit semaines plus tard, Hôpiner mettant de

PT CRE nouveau la région à nu, put constater, d'une part, que le greffon avait été capable de faire les frais de l'hémostase définilive, et, d’autre part, que le point d'implantation avait pu résister à ces conditions nouvelles de circulation. Il n'y avait, en effet, au niveau de la ligature, qu'un caillot très court, et il n'existait aucun dépôt au point d'implantation. On ne peut désirer démonstration plus élégante de l'intégrité des propriétés vitales du greffon.