VI. — Transplantations veineuses

Carrel définit la transplantation veineuse « une opéralion qui consiste à disséquer, sectionner ou extirper une veine et à la greffer sur un autre point de l'appareil circulatoire ». si

Ainsi entendue, la transplantation veineuse est uniterminale lorsque la veine, simplement sectionnée, est anastomosée par une de ses extrémités à une autre veine ou à une artère. Elle est bilerminale lorsqu'un segment veineux est uni par ses deux extrémités aux extrémités seclionnées d’une artère ou d’une autre veine. On distingue les transplantations veineuses biterminales en complètes et incomplètes. Dans ces dernières, la partie moyenne du segment veineux transplanté garde ses connexions normales avec les tissus et organes voisins ainsi que ses collatérales. Les transplantations bilatérales complètes sont celles dans lesquelles le segment veineux est complètement exlirpé pour être implanté sur un nouveau point de l'appareil circulatoire: Elles sont exactement l'homologue des greffes artérielles précédemment décrites. Ce sont elles qui nous ont surtout intéressé. Mais, avant d'en faire l'étude, nous devons dire quelques mots des autres catégories de transplantations veineuses.

$ 1. Implantalions veineuses uniterminales. — Elles ont fait l'objet de très nombreuses recherches. La plupart

So RE

des expériences consistent à implanter le bout périphérique d'une veine dans le bout central d’une artère et vice versa.

Dès 1898, San Martin y Satrustegui avait cherché à réaliser ainsi l'anastomose artério-veineuse termino-terminale au niveau de l’aine chez le chien. Il échoua dans ses quarante tentatives.

La même année, Glück réussissait l’anastomose termino-terminale de l'artère carotide et de la veine jugulaire.

En 1902, Bérard et Carrel, dans le laboratoire de Lumière, anastomosent bout à bout l'aorte fémorale du chien avec le bout périphérique de la saphène. Plusieurs animaux meurent d'infection. Ceux qui survivent présentent de l’oblitération des vaisseaux suturés.

Avec Morel, Carrel est plus heureux; il réunit, par suture directe, le bout central de la carotide au bout périphérique de la jugulaire externe. Après plusieurs mois, les auteurs présentent l'animal en expérience à la Société de Médecine de Lyon : la veine bat comme une artère et l’auscultation fait entendre un fort murmure systolique au niveau de l'anastomose. |

Vignolo réussit à son tour une expérience analogue, mais Exner, Hôpiner et Goyanes échouent dans toutes leurs tentatives.

Par contre, dès 1905, Carrel et Guthrie annoncent que dans le même mois 1ls ont exécuté sans un seul échec 13 anastomoses artério-veineuses. L'année suivante, ils publient des résultats éloignés; à cette époque, ils ont en observation depuis sept mois des animaux chez qui la perméabilité de l’anastomose entre la carotide et la Jugu-

LUS laire est toujours persistante, à en juger du moins par l'état du sujet qui ne paraît ressentir aucun trouble. C'est là une preuve de mince valeur. |

Carrel et Guthrie varient à plaisir ces anastomoses artério-veineuses. Ils unissent bout à bout la veine jugulaire d'un côté et l'artère carotide du côté opposé, en passant derrière la trachée; six jours après, l'animal sacrifié, on constate la perméabilité parfaite de l’anastomose. Une autre fois, c’est le bout central de l'artère carotide qui est suturé au bout central de la jugulaire externe; le chien est: encore vivant sept mois après.

Les mêmes auteurs unissent bout à bout le bout périphérique de la veine rénale droite et le bout périphérique de l'artère rénale gauche; le sang veineux du rein droit devra donc couler dans l'artère du rein gauche et revenir à la veine cave par la veine rénale gauche après avoir iraversé cet organe. Dans une autre expérience ils anastomosent l'extrémité périphérique de l'artère rénale à une veine du domaine de la veine porte. Ainsi, le rein est traversé par du sang veineux, venu de l'intestin, sans avoir passé par le foie et retournant directement au cœur par la veine rénale et la veine cave. Les auteurs ne donnent pas les résultats éloignés de ces deux dernières interventions.

Toutes ces recherches datent de 1906. L'année suivante, Tulfier présente à la Société de chirurgie des pièces expérimentales provenant de ses travaux avec Frouin. Après avoir anastomosé le bout central de l’ar- . lère fémorale et le bout périphérique de la veine homonyme, l'auteur a vu le sang revenir par le bout périphérique de l'artère; mais ce retour ne s'effectue, dit-il,

que longtemps après le rétablissement du courant sanguin. La circulation en retour par le bout périphérique de l'artère se fait avec la continuité de la circulation veineuse, sans battements. La perméabilité complète de l’'anastomose est constatée sur l'animal sacrifié quatre jours plus tard.

La deuxième pièce de Tulfier provient d'un chien sur lequel furent anastomosées l'artère fémorale (bout central) et la veine homonyme (bout périphérique) et inversement la veme fémorale (bout central) et l'artère fémorale (bout périphérique). Dans cette deuxième partie de l'opération, l'anastomose est réalisée par un tube de verre et l'on peut voir le sang circuler à ce niveau : « Il nous a bien paru veineux », dit Tulffier, et 1l ajoute : « J'ai tout lieu de croire et de dire que ce sang avait traversé les capillaires pour revenir ainsi, et qu'il existait un renversement de la circulation. » Pour l’auteur, les valvules des veines sont successivement forcées, mais ce n'est qu'au bout de trois heures que le sang artériel arrive aux velnules du pied, quand on a anastomosé l'artère et la veine fémorale au triangle de Scarpa; le sang de retour par l’artère (qui supplée la veine) est noir comme le sang veineux.

Slich réussit différentes anastomoses artério-vemneuses termino-terminales chez le chien.

Watts, de son côté, accuse des succès en expérimentant sur la carotide et la jugulaire.

Trois mois après, il note à l’autopsie, une augmentation du calibre des veines avec épaississement de leurs parois, et, en quelques points, des plaques rappelant l’artériosclérose. Avec les vaisseaux fémoraux, le même auteur

échoue trois fois sur quatre.

Frouin, l’année suivante, en 1908, parle dans son article de la Presse médicale, de 15 succès sur 17 essais personnels d'anastomoses arlério-veineuses.

Coltard, dans sa thèse, donne Îles résullats qu'il a obtenus avec Frouin, Tuifier, Saissi et Villandre. Il n'est question que de résultats tout à fait immédiats et l'auteur doit se contenter d'exprimer l'espoir que, dans les cas où la thrombose faisait défaut, les valvules auraient peutêtre été forcées si la durée de l'expérience avait élé assez longue. |

Enfin, Borst et Enderlen tentent une anastomose aorlico-cave bout à bout; le chien succombe le même jour.

Monod et \'anverts rapportent une expérience inédite de Leriche : anastomose lermino-terminale de l'artère et de la veine spermatique chez le chien. On voit aussitôt le sang artériel pénétrer dans Ja veine. Le chien, sacrifié huit jours plus tard, on constata la perméabilité ce l'anastGmosc.

Dans l'expérience suivante, il s’agit d’une tentative d'inversion de la circulation dans le membre inférieur d'un chien.

ExréRrIENCE VIII

Le 25 février 1911, découverte des vaisseaux iliaques primitifs droits par voie transpéritonéale. Anastomose du bout central de ia veine avec le bout périphérique de l'artère, puis du bout central de cette dernière avec le segment distal de la veine. Sutures extrèmement pénibles. Durée de l’interruption circulatoire : une heure dix. En enlevant les pinces destinées à l'hémostase provisoire, on constate une hémorragie assez sérieuse pour nécessiter quelques points supplémentaires.

ne EU

A la fin de l'opération, le bout périphérique de la veine anastomosé avec le bout central de l’artère devient rouge, et présente des battements très nets que l’on sent à travers les téguments, au-dessous de l’anastomose, jusqu’au milieu de la face interne de la cuisse. Là, ils semblent disparaître. Enfin, une veine superfcielle est nettement le siège de battements rythmiques.

Le 28 février, le chien marche péniblement, en tenant ça patte relevée. La suture cutanée est désunie, ses bords sphacélés. Le fond de la plaie est rose; il n’y a pas eu d’hémorragie.

Le 2 mars, l'état est le même; on relève de plus une plaque de sphacèle au-dessous de la plaie, dont elle est séparée par un pont de peau saine.

Les lésions superficielles se cicatrisent assez rapidement.

Le 4 avril, le chien est sacrifié. L’artère et la veine iliaques sont trouvées imperméables à l'injection. Ouvertes longitudinalement, elles sont trouvées thrombosées au niveau des anastomoses artério-veineuses.

Ce résultat s'explique parfaitement par la difficulté des sutures et par une asepsie insuffisante dont nous nous sommes rendu compte au cours de l'intervention. Mais cette expérience présente un point intéressant qui mérite d’être relevé : c'est la constatation très nette immédiatement après l’anastomose de pulsations artérielles dans une veine superficielle.

Celte question des anastomoses artério-veineuses bout à bout, ou, si l’on veut, des implantations veineuses uniterminales, mérite d’être étudiée de très près, car, nous le verrons plus loin, elle sert de base à toute une méthode thérapeutique, et c’est elle sans contredit qui, de toutes les transplantations vasculaires, trouverait le plus fréquemment son application en chirurgie humaine.

Lorsqu'on anastomose le bout central d’une artère avec le bout périphérique d’une veine et vice versa, le sang erlériel peut-il arriver jusqu'à l'extrémité du membre par la voie veineuse, et servir à la nutrition des tissus ?

D'autre part, le sang veineux peut-il retourner au cœur par le système artériel ? En d’autres termes, peut-il y avoir interversion fonctionnelle du rôle des vaisseaux ? C’est ainsi que se pose ‘e problème.

Pour répondre à ces questions, d'ordre autant physiologique qu'expérimental, il ne suffit pas d’arguer des battements dont la veine se trouve animée après l'anastomose, car il pourrait s'agir en somme d’une colonne sanguine inerte, contenue dans la veine, qui ne ferait que subir et transmettre les impulsions de la systole cardiaque. Si la circulation est réellement renversée, le sang artériel circulant dans la veine doit en forcer les valvules, traverser les capillaires et revenir veineux au bout artériel périphérique dont on a ainsi changé la destination.

En ce qui concerne les valvules, d'aucuns les considèrent comme un obstacle imfranchissable et estiment que le sang, arrêlé par elles, revient au cœur par les nombreuses anastomoses qui unissent les branches du réseau veineux entre elles. C'est du moins ce qui paraît résulter des injections pratiquées sur le cadavre par Delbet, par Gallois et Pinatelle.

Mais, au dire de Frantz, de Cottard, sur le vivant, les choses se passeraient de façon différente. Il est juste, toutelois, de remarquer que les plus beaux succès de renversement présumé de la circulation sont dus à des implantations d'une veine avalvulée, la jugulaire dans la carotide. Cependant, c'est sur des anastomoses entre

eue l'artère et la veine fémorales, au niveau du triangle de Scarpa, que Frantz (1905), cité par Cottard, note les phénomènes suivants : au début, il assiste, au niveau de l'anastomose, à la lutte victorieuse du sang artériel contre le sang veineux. Une heure après, il note le déplacement vers la périphérie du tourbillon produit par la rencontre des deux courants artériels et veineux. Il note successivement l’arrivée du sang artériel dans la veine fémorale au niveau de l’anneau du troisième adducteur, dans la veine poplitée, dans la saphène à la partie moyenne de la jambe. Ces résultats expérimentaux constatés sur le chien vivant sont donc en contradiction avec les injecüons cadavériques qui, entre les mains de Gallois et Pinatelle, sont incapables de forcer une valvule, bien que la pression soit suffisante pour distendre énormément la veine. | Cela peut s'expliquer par ce fait que, chez le vivant, la pression s'exerce d’une façon alternative. Or, les expé- -riences de Croniker ont montré que le débit du sérum que l’on fait passer à traver les vaisseaux d’une grenouille varie dans des proportions notables suivant que l’on emploie une pression continue ou une pression alternative; c’est dans ce dernier cas que le débit est de beaucoup le plus considérable. Enfin, il semble que la question de duréé joue ici un rôle important et, si les valvules font obsta- : cle au cours du sang de suite après l’anastomose, au bout d’un temps suffisant cet obstacle peut être vaincu. Et Carrel, Guthrie, Frouin, Tuffier ont vu ces valvules forcées sur les animaux au bout de trois heures environ. Mais si à la longue les valvules sont forcées, en est-il de même des capillaires ? Les expériences de Gallois et

= Pinatelle répondent formellement par la négative. Ces auteurs poussent dans la jugulaire interne une injection d'eau colorée sous une pression de plus de 2 mètres. Le liquide revient immédiatement par toutes les veines profondes et superficielles (jugulaire interne du côté opposé, jugulaire externe, plexus vertébral, veines musculaires). Et, si l’on aveugle toutes ces voies d'échappement, l'écoulement s'arrête « sans que les capillaires soient franchis, sans que du moins leur traversée se révèle par un suintement des carolides ». Aussi, Delbet, dans son rapport au Congrès de Lisbonne, conclut-il que les anastomoses entre les veines sont si nombreuses que le sang trouvera toujours des voies centripèles multiples où la pression sera faible et jamais il n’atteindra dans les veines la pression nécéssaire à la traversée rétrograde des capillaires.

Et cependant les expérimentateurs dont nous avons cité les travaux croient à la possibilité de l'interversion fonctionnelle des vaisseaux. Pour en étudier les conséquences el pour tâcher d’élucider celte question qui pourrait être d'un grand intérêt pratique, Frouin a expérimenté non pas sur un membre, mais sur un organe à territoire vasculaire limité, le cerveau. Voici les résultats immédiats qu'il a obtenus et qu'il distingue avec soin des résultats éloignés. Sur le chien, il sectionne la carotide primitive et la jugulaire gauches, et anastomose le bout central de la carotide avec le bout périphérique de la veine et inversement le bout périphérique de l'artère avec le bout central de Ja jugulaire. Une semaine après, il fait la même opération du côté droit et lie de plus les deux vertébra!es. Il note un œdème très apparent après douze à quinze heures, augmentant pendant quarante-huit à soixante-

D douze heures, pour disparaître en cinq au six jours. Dénudant les vaisseaux anastomosés au bout d’un mois, il constate que le sang artériel circule réellement dans le bout périphérique de la jugulaire. Mais il s'aperçoit en même temps quil s'est établi une circu'ation collatérale, car la ligature des deux juglaires dans la partie recevant le sang artériel ne produit aucun trouble. Pour éviter l'influence des circulations colla‘érales, Frouin fait en un seul temps la double anastomose artério-veineuse et la ligature des vertébrales. Dans ces conditions, l'animal ne survit que huit à dix heures. Mais, pour l’auteur, la mort cest due non pas à un arrêt de la circulation, mais à « l'œdème qui s'oppose à la nutrition des tissus ». La courte survie suffirait même à prouver qu'il y a bien interversion: fonctionnelle des artères et des veines, car si, chez ces animaux opérés en un seul temps, on place une ligature temporaire sur les deux jugulaires qui reçoivent le sang artériel, les animaux présentent des troubles symplomatiques au bout de quarante-cinq secondes. Ces signes d'asphyxie disparaissent immédiatement après l'enlèvement des ligatures temporaires. Si l'on place une ligature définilive sur les deux jugulaires recevant le sang artériel, la mort survient en quatre ou cinq minutes. Et Frouin croit pouvoir conclure : la démonstration de l'interversion fonctionnelle des vaisseaux est faite, c'est-à-dire qu'à la suite de l’anastomose d'une artère el d'une veine, après section complète, le sang artériel circule dans la veine du centre vers la périphérie et que cette circulation peut servir à la nutrition des tissus.

Mais ces résultats ne sont pas acquis d’une facon définilive. Sur 8 animaux auxquels il avait fait en deux temps

la suture des deux carotides avec les deux jugulaires et la ligature des deux vertébrales, Frouin a pu sentir le pouls arlériel dans la veine jugulaire respectivement pendant deux, trois et six mois après l'intervention. Chez les deux premiers animaux, trois semaines après la disparition du pouls dans la veine, il dénude les vaisseaux anastomosés et les trouve oblitérés sur une longueur de 1 à 2 cenlimètres au niveau de l’anastomose. Chez le troisième, au bout d’un an, il fait la même constatation. L'auteur estime que, dans ces expériences, la veine est fatalement vouée à l’oblitération à plus ou moins longue échéance; mais cette oblitération ne se produirait que lentement, graduellement, et permettrait ainsi l'établissement de ciculations collatérales.

Comment concilier l'opinion de Frouin avec celle des expérimentateurs précédemment cités qui nient la possibilité du renversement de Ja circulation ? La seule conclusion permise à l'heure actuelle, c’est que la preuve d’une pareille interversion fonctionnelle n’est pas encore faite d’une façon irréfutable.

Quoi qu'il en soit, nous ne saurions abandonner ce sujet de la transplantation veineuse uniterminale, sans parler des faits où la veine sectionnée est unie, non plus à une artère, mais à une autre veine; l’anastomose portocave de la fistule d'Eck en est un exemple bien classique dans les laboratoires de physiologie. Mever, s'inspirant des cas de fistule d'Eck et notamment de l'implantation lermino-terminale de la veine porte dans la veine cave, : d’après la méthode de Tansini, propose l'intervention inverse qui consiste à implanter la veine cave au-dessus des veines rénales dans Ja veine porte. Il a tenté cette expé-

rience chez le chien et insiste sur sa difficulté : la veine porte est si mince que les aiguilles doivent être plus fines que pour les autres vaisseaux, les trous un peu gros produisant des hémorragies abondantes; de plus, il faut avoir grand soin que la suture ne tire pas sur la veine porte, la moindre traction produisant une coudure avec interruption de la circulation. Un de ses chiens à vécu quinze jours et n'a jamais présenté dans ses urines ni sucre, ni albumine. Malheureusement, l’auteur ne donne pas les résultats de l’autopsie, et l’on a le droit de conserver un doute bien légitime sur la perméabilité de l’anastomose.

Nous rapportons ici une expérience ayant pour objet une anastomose porlo-cave latéro-latérale :

ExPérIENCE IX

Une large laparotomie transversale permet de pratiquer, chez un chien, une anastomose latéro-latérale entre une veine mésentérique et la veine cave inférieure au-dessous des rénales, après une interruption circulatoire de trois quarts d'heure. Au cours des manœuvres de dénudation, la veine mésentérique a reçu deux blessures : l’une, près du foie, a été ligaturée latéralement au catgut et rétrécit le calibre de la veine; l’autre, plus loin du foie, a été suturée par un surjet en bourse à la soie fine. Une fois terminée l’anastomose, la veine mésentérique paraît coudée au-dessous de l’anastomose par suite de la traction de la veine en bas, et rétrécie au-dessus par la ligature latérale. Néanmoins, la circulation semble bonne; en tout cas, l’anastomose est perméable. Suture très pénible de la laparotomie transversale. |

Le chien meurt cinq jours après.

À l’autopsie, on note quelques fausses membranes péritonéales. Les sutures musculaires sont en partie désunies.

Il n’y a pas d'hémorragie, mais une thrombose de la veine mésentérique au niveau de l’anastomose; ce vaisseau est plein de cai lots noirs, paraissant tout récents, qui s'étendent assez loin au-dessus et au-dessous de l’anastomose. La veine cave est libre. Il n'existe pas d'altération appréciable au niveau de l'intestin, ni du foie. La mésentérique est fortement coudée au-dessous de son anastomose. Broncho-pneumonie suppurée du lobe inférieur du poumon droit.

La thrombose observée dans ce cas s'explique donc à la fois par l'infection et par la gêne circulatoire due au rétrécissement de la veine mésentérique par une ligature latérale et à la traction notée dans l'observation que ce vaisseau exerçait sur l'anastomose. En évitant ces deux causes d'insuccès, on peut espérer obtenir un résultat durable. Mais l'opération reste entourée de difficultés sérieuses.

$ 2. Transplan{alions veineuses bilerminales. — Dans celte classe de faits, un segment veineux est relié par ses deux extrém:tés aux deux extrémilés sectionnées d’une artère ou d'une veine.

Glück, en 1898, publie les résultats de ses expériences tendant à substituer ainsi la jugulaire à la carotide : le vaisseau greffé s’est toujours thrombosé.

Lecercle, dans sa thèse (1992), après avoir rappelé les essais de greffes vasculaires faits par Jaboulay, conseille, dès celte époque, pour réparer un segment artériel détruit, la substitulion d’un segment veineux autoplastique, mais 1] n'appuie son opinion sur aucun fait expérimental.

Hôpfner (1903) essaye de substituer un segment de veine à un segment réséqué d'une arière voisine; il ne:

= (vo peut, dans aucun cas, éviter la thrombose qui se produit en général dès le deuxième ou troisième jour.

Exner (1903) a des insuccès aussi constants dans £es “six tentatives. Et Payr, en présence de tous ces échecs, conclut que la thrombose est due à l’action de la pression artérielle sur la paroi veineuse et que, par conséquent, sa production est inévitable.

Goyanes (1905) échoue dans ses expériences sur les vaisseaux fémoraux et iliaques. Il tente alors de remplacer un segment d’aorte par un segment de veine cave. Sur 15 animaux, 1 seul est gardé vivant jusqu'au treizième jour; il est alors sacrifié, ce qui permet de constater que la grefle est restée perméable avec un simple revêlement fibrineux sur la ligne de suture. °

Carrel, dès 1905, affirme la possibilité de la transplantation d'un segment veineux en un point du réseau artériel. Et, l’année suivante, il publie avec Guthrie, un long mémoire sur ce sujet avec de nombreux résultats positifs.

Waits, en 1907, dans le laboratoire de Iarvey Cushing, à Johns Hopkins University, transporte avec succès un sewment de veine jugulaire sur le trajet de la carotide primitive. Sur un autre animal, il greffe sur l'artère fémorale une portion de veine jugulaire, il se produit une thrombose.

Stich, Makkas et Dowmann ont réussi deux fois sur six expériences. Ils constatèrent, dans les cas heureux, un épaississement de la veine. Après soixante-cinq jours, l'examen microscopique montrait entre les deux endothéliums une légère dépression infundibuliforme, recouverte d’un endothélium néoformé. Dans les parties pro-

ONE fondes de la coupe, on pouvait à peine distinguer la paroi artérielle de la paroi veineuse.

- Schmieden et Fischer (1908) obtinrent également des résultats positifs et notèrent, sur le greffon veineux, un épaississement de la tunique moyenne dû surtout à la prolifération des fibres musculaires.

Capelle (1908) greffe un segment de jugulaire sur la carotide. Chez un animal, sacrifié le vingt-huitième jour, l'examen histologique montre à cet auteur que les parois de la veine n’ont subi aucune modification et qu’au niveau des sutures artério-veineuses la structure des deux vaisseaux est nettement différenciée. Mais, chez les animaux conservés plus longtemps, la veine « s’artérialise ». Après soixante-cinq, soixante-dix jours, il se produit un épaississement de sa paroi qui atteint son accroissement définitif en deux cents jours. Les valvules ne subissent aucune modification. Capelle, dont l’avis sur ce point est partagé par Slich, estime que l'accroissement en épaisseur se fait aux dépens de la tunique interne, l’adventice et la lunique moyenne ne subissant que peu de modifications.

Gairel, au Congrès international de Budapest, donne des résultats plus éloignés encore. Il rapporte un cas intéressant de Stich qui observa, quatre cent neuf jours après sa transplantation un segment de Jugulaire et conslala une hypertrophie de la paroi sans aucune lésion dégénéralive.

Borst et Enderlen donnent le pourcentage de leurs résullals positifs et négatifs. Sur 5 tentatives d'implantation d'un segment de jugulaire sur la carotide sectionnée (auto-transplantation), ils échouent trois fois. Dans les 2 cas