III. — Greffes hétéroplastiques du rein

En 1902, Ullmann présentait à la Société de médecine de Vienne une chèvre à laquelle il avait greffé, au cou, un rein de chien qui sécrétait, dit-il, de l’urme goutte à goutte. Cet heureux résultat, auquel il manque malheureusement l'appui d'une analyse chimique, permettait un espoir qui à été déçu depuis. Car, dans toutes les tentalives ultérieures, nous ne relevons que des échecs. Carrel greffe à un chat un rein de lapin; l'animal supporte très bien l'expérience, mais, au bout de quelques semaines, le transplant est complètement résorbé sans avoir, d’ailleurs, occasionné aucun signe d'intoxication chez l’animal qui en était porteur. Carrel échoue également en im plantant sur un chien un rein de porc: au bout de quinze Jours, l'animal meurt d'infection; le volume du rein, cette fois, était resté normal: il est regrettable que l’auteur n'en ait pas lait l'examen histologique.

En 1906, M. Jaboulay publie deux tentatives faites chez l'homme de greffe au pli du coude, dans un cas d’un rein de porc, dans l’autre d'un rein de chèvre. Dans les deux cas, le transplant dut être enlevé le’ troisième jour, les vaisseaux s'élant thrombosés. Ceux-ci avaient été soudés au moyen d'une virole métallique, analogue au tube de Payr. « Cette opération, dit l’auteur, s'est montrée dans les deux cas d’une gravité nulle. »

Unger, qui avait eu quatre échecs (rein de cochon de lait sur chien, rein de chien sur chèvre, rein de chat sur petit chien, 2 cas), tenta récemment, en 1910, la transplantation du rein du singe à l’homme et inversement.

I greffa d'abord l'appareil urinaire d’un mort-né sur un babouin. L'animal succomba après dix-huit heures. Les veines des reins transplantés contenaient du sang normal, sans caillots: les sutures de l'aorte et de la veine cave avaient bien tenu: les reins transplantés présentaient une desquamation épithéliale accentuée, et leurs canalicules élaient bourrés de cellules et de cylindres hématiques.

Malgré cet échec, Unger, se trouvant en présence d’une Jeune fille atteinte d'une néphrite chronique très avancée et dont la mort, de l'avis de plusieurs médecins, était imminente, se crut autorisé à pratiquer une transplantation de rein d'animal. 11 choisit un macaque de Bornéo et procéda de la façon suivante :

1° Mise à nu des reins de l'animal, libération de l'aorte et de la veine cave ainsi que du reste de l'appareil urinaire; 2° mise à nu de l'artère et de la veine fémorale de la malade; 3° extirpation de l'appareil urinaire de l'animal avec les segments correspondants de l'aorte et de la veine cave; passage de la pièce dans le mélange de Locke; 4° section de l'artère et de la veine fémorale de la malade et interposition des vaisseaux de la pièce anatomique: quadruple suture vasculaire; 5° après décollement de la peau de la cuisse, disposition des reins, uretères et vessie de singe dans le tissu cellulaire sous-cutané, et, par un orifice plus bas situé, abouchement de l'urètre de l'animal à la peau de la cuisse de la malade. Celle-ci mourut au bout de trente-deux heures. L'autopsie permit de constater que la circulation dans le membre inférieur n'avait pas été interrompue par l’interposition des vaisseaux greflés; la vessie transplantée avait

émis un liquide brun foncé et quelques gouttes d'un li- 9 PE

quide plus clair. Aucune analyse chimique n'avait été faite. Histologiquement, la circulation sanguine semblait s'être faite normalement dans les reins transplantés; certains segments étaient absolument normaux, sans aucune altération histologique des glomérules, ni des canalicules; d’autres, au contraire, étaient profondément sltérés; les cellules desquamées et nécrosées remplissaient la lumière des canaux excréteurs.

La série suivante, d'expériences personnelles ne comporte également que des échecs.

ÆExPéRrieNcE XX VIII Chien de forte taille.

Le 25 janvier 1910, greffe, sur l’artère et la veine fémorales des deux reins d’un chat isolés avec les segments d’aorte et de veine cave, où s’implantent les rénales. Le basfond vésical, avec les implantations urétérales, est abouché à la peau. Interruption circulatoire : une heure et demie.

L’artère fémorale, probablement insuffisamment dénudée, s’est échappée de la pince à pression continue placée sur elle. Sa recherche a été laborieuse ; l’artère et la veine ont été malmenées. À son ouverture, la veine contenait déjà un caillot. A la levée des pinces, les reins ne se gonflent que très lentement; une incision de l’un d’eux laisse pourtant couler du sang noir. Le lendemain, le chien est en bon état, la plaie est sèche, sans inflammation. Le surlendemain, apparaît un gros œdème de toute la jambe; de la sérosité s'écoule de la plaie.

1* février. — Le troisième jour après l’opération, le basfond vésical greffé s’est sphacélé; le fond de la plaie est occupé par des débris sphacélés. L’œdème de la patte diminue un peu. l’état général est bon. Escarre du troisième doigt,

4 mars. — La cicatrisation s’est faite par seconde intention. Il persiste une petite plaie au niveau du troisième doigt qui est encore très œdématié. On ne sent absolument rien au niveau du triangle de Scarpa. L'état général est excellent.

23 mars. — Le chien succombe aux suites d'une autre expérience.

L’autopsie, cinquante-huit jours après l'opération, montre que les vaisseaux iliaques externes droits sont oblitérés par un caillot court, à leur partie moyenne, et ne forment plus, au delà, qu'un tractus grisâtre, d'aspect sphacélique, sans lumière apparente, qui aboutit, au pli inguinal, à un nodule cicatriciel sans aucune trace des reins greffés. Ceuxce1 se sont résorbés ou, plus probablement, ont été éliminés.

ExPéÉRIENCE XXIX

16 mars 1910. — Greffe, sur la carotide et la jugulaire externe d’un gros chien, d’un rein de truie de dix mois tuée par hémorragie vingt minutes avant le prélèvement, et transporté dans du sérum tiède. Le rein a deux artères et deux veines; on choisit les plus volumineuses pour l’anastomose. Suture artérielle défectueuse par suite de la section d’un fil qui n’a pas été arrêté. On doit rajouter quelques points supplémentaires. La durée de l’interruption circulatoire a été de une heure et demie. La moitié seulement du rein se vascularise et devient violacée ; les artères semblent ue plus battre; pourtant, une incision exploratrice saigne. On résèque la moftié exsangue du rein et on abouche l’uretère à la peau.

22 mars. — Le chien, qui avait été très abattu depuis son opération et refusait de s’alimenter, semble aller mieux. Sa plaie est en partie désunie et laisse suinter un liquide sanieux roussâtre. L’extrémité de l’uretère est sphacélé. On n’a à aucun moment constaté un écoulement urinaire.

23 mars. — Le chien est trouvé mort le matin.

Autopsie. — Le rein greffé au cou a disparu; il ne reste qu’une vaste cavité purulente. La jugulaire et la carotide sont oblitérées par un caillot très court; la zone suturée à

disparu.

ExPÉRIENCE XXX

29 avril 1910. — Greffe, sur les vaisseaux cervicaux d’une chèvre, du rein d’une grosse chienne. La veine jugulaire est énorme et épaisse ; la carotide rétractile, effaçant sa lumière, à musculaire se déchirant sous l’aiguille, ce qui rend les anastomoses difficiles. Néanmoins, celles-ci sont achevées d’une façon très satisfaisante et la circulation, pendant les quelques minutes où on l’observe, est excellente. Un catgut doit même être placé sur une artériole de la capsule qui saigne assez abondamment. Durée de l’anémie du rein : une heure. l’uretère est abouché à la peau, un peu au-dessous de l’incision.

2 mai. — Pas de sécrétion d’urine. Le rein est très gros et dur; on a l’impression qu’il est thrombosé. On le met à nu et l’on constate que la circulation s’y fait parfaitement ; mais l’organe est énorme, tendu à l’excès; les débris adipeux, restés autour de sa capsule, sont très œdématiés; un coup de bistouri sur l’un d’eux laisse couler du sang rouge en assez grande quantité.

Nouvelle suture de la peau qui est très tendue sur le rein au moins doublé de volume. L’uretère était occupé par un caillot moulé, qui est enlevé. Les jours suivants, l’état général reste excellent, sans albuminurie, mais le rein greffé ne sécrète toujours rien.

Après vingt jours, petits abcès sur la cicatrice, Réouverture exploratrice : les vaisseaux rénaux sont thrombosés, le rein n’est pas encore sphacélé, mais déjà mal odorant. Il est enlevé : son parenchyme est bien conservé, un peu œdémateux et trouble. |

L'examen histologique, pratiqué par M. Paviot, a donné

les résultats suivants : sur les coupes et sur leur plus grande surface, la constitution de l’organe est méconnaissable, mais pas partout. C’est ainsi qu’il subsiste, par coupe, un ou deux îlots où la constitution tubulaire normale est conservée, ainsi que quelques glomérules. Ces points sont donc relativement peu altérés; mais ils sont de petites dimensions par rapports au reste de la coupe. Dans la plus grande portion de celle-ci, on voit des boyaux pleins de cellules épithéliales altérées, et des bandes de tissu hyalin interposées. Les cellules épithéliales des boyaux pleins sont d’ailleurs en tubes pleins discontinus; souvent, une bande hyaline les coupe ; de plus, les cellules qui les constituent sont très altérées; ces cellules sont des amas de protoplasma granuleux, jaunâtre, mal individualisés, à noyaux invisibles ou du moins mal colorés; en somme, ce, sont des boyaux de blocs jaunâtres, granuleux, blocs un peu plus volumineux que des lymphocites. Ces cellules sont certainement en nécroh'ese ; on peut le dire par les caractères décrits ci-dessus, et aussi parce que, assez souvent, sur le trajet d’un de ces bsyaux de cellules, 1l apparaît une portion transformée en un cylindre hyalin. Les travées hyalines, roses, qui séparent les boyaux cellulaires et les fragmentent, ne paraissent pas constituées par des fibres de substance conjonctive, mais par une substance fluide, mal limitée, quelquefois granuleuse.

Les vaisseaux, tout en présentant des parois altérées, comme un anneau hyalin mal coloré et sans noyaux colorables, sont tous gorgés de sang. C’est du sang à l’état de globules rouges et surtout de fibrine granuleuse et fibrillaire, mais sans caillot, dense, adhérent. Le plus souvent même, la lumière des vaisseaux, depuis les capillaires jusqu'aux artères et grosses veines musclées, est remplie par une nappe de substance granuleuse ou fibrillaire, parfois sans globules sanguins reconnaissables, mais avec des cellules rondes, louches, réduites aux noyaux, d’ailleurs à peine colorables. Souvent on rencontre de grandes nappes, à contours polycycliques, qui paraissent être de grandes hémorragies,

grands lacs granuleux, verdâtres, interstitiels, dont la paroi n’est constituée que par le refoulement et le tassement de la substance hyaline rose qui contient les vestiges des boyaux épithéliaux. Fait à noter, et dont l'explication échappe : dans ces nappes en partie nécrobiosées, on ne retrouve pas trace des formations glomérulaires. Quand, d’ailleurs, on observe les glomérules, en passant d’un des îlots à vitalité relativement conservée aux nappes, nécrobiosées, on les voit peu à peu être dissociés par des bandes hyalines roses qui fragmentent peu à peu le bouquet glomérulaire et finissent par le rendre méconnaissable.

En résumé, le tissu du rein est, pour sa plus grande partie, en un état de mort lente; mais il y a quelques îlots en état de vitalité meilleure.

En somme, de toutes les tentatives faites jusqu'ici pour faire vivre et fonctionner sur un animal le rein d’un animal d'espèce différente, seul le cas d'Ullmann est considéré par son auteur comme un succès. Mais l’on est en droit de se demander si cet auteur ne s’est pas laissé abuser par un écoulement de sérosité qu'il aurait pris pour de l'urine. Nous avons déjà fait remarquer que l'analyse chimique du liquide n'a pas été pratiquée. De plus, 1l s’agit d'une courte présentation à une Société. Or, ce succès unique, en présence des échecs constants enregistrés depuis, aurait certainement paru à son auteur mériter, s’il avait été confirmé, une étude plus complète et la publication des-résultats éloignés. Unger, qui a essayé depuis la même transplantation, a échoué avec une méthode d'anastomose vasculaire bien plus parfaite que celle des tubes de Payr utilisés par Ullmann. Dans l'expérience que nous avons rapportée, nous nous étions adressés aux mêmes animaux : chèvre et chien. L’uretère

n'a jamais livré passage à la moindre goutte d'urine. Et cependant, dans ce cas, la technique ne saurait certainement pas être incriminée, car la circulation dans l’organe transplanté à été reconnue excellente après trois jours, et elle s’est vraisemblablement continuée telle assez longtemps ensuite, puisque, après vingt jours, le rein n'était nullement sphacélé. Il ne paraît donc pas permis d'espérer, par un perfectionnement quelconque de la technique, obtenir avec les mêmes éléments un résultat meilleur, car, en somme, le sang de la chèvre a cireulé dans le rein du chien d’une manière suffisamment correcte et durable pour en empêcher la nécrose; et cependant, les cellules rénales du transplant n’ont pu extraire de ce sang circulant la moindre goutte d’urine. C’est que le rein n’est pas le vulgaire filtre dont on peut être tenté de se faire une conception trop simpliste. C’est « une glande hautement différenciée ne fonctionnant que dans le milieu très spécial qui lui est approprié. Il est très probable que le régime alimentaire joue dans le mode de fonctionnement de cet organe et dans les processus biochimiques qui procèdent à l'élaboration de l’urime, un. rôle de tout premier ordre. Et nous croyons qu'il serait rationnel pour avoir quelque chance de réussir des hétérogreffes rénales, de choisir des animaux d'espèces très voisines; le rein transplanté se trouverait ainsi dans des conditions non seulement de fonctionnement, mais aussi de vitalité meilleures. Unger explique l'échec de ses hétérotransplantations par des coagulations qui se sont produites sous ses yeux, en quelques minutes, dans les vaisseaux anastomosés. Or, ces coagulations ne sont pas causées, en dehors bien entendu de toute faute de techni-

que, par la nature même des vaisseaux en présence; la possibilité de la greffe vasculaire artérielle et veineuse hétéroplastique étant, nous l'avons vu, acquise de façon certaine. Ces coagulations immédiates, d'après ce que nous avons observé dans nos transplantations sur le chien de reins de chat et de pore, semblent devoir être attribuées à la stase circulatoire, à la difficulté que trouve le sang de chien à circuler à travers ces reins. Dans les expériences auxquelles nous faisons allusion, XXVIIT et XXIX, nous n'avons pas, à vrai dire, observé les coagulations immédiates dont parle Unger. Au moment du rétablissement de la circulation, les reins se sont bien gonflés, une petite incision exploralirice faite sur eux a bien laissé couler du sang noir, mais ils sont restés froids et noirs: 1l était évident que la circulation s'y faisait mal. MM. Villard et Tavernier ont attribué cette gêne circulatoire, qui paraît toute mécanique, aux « différences de dimensions des hématies » de l'animal donneur et du récepteur. Il est lort possible, en effet, que les fins capillaires du rein de chat, où ne circulent normalement que des globules de 0 y de diamètre, éprouvent quelque difficulté à laisser passer les globules de 7 4 du chien. Cette hypothèse expliquerait la facilité avec laquelle le sang de chèvre à globules de 4 5; 4 a circulé dans notre expérience, à travers le rein de chien dont les capillaires sont accommodés aux globules de 7 4 de cet animal. En choisissait des animaux d'espèces très voisines, on réduirait, semble-t-il, à Son minimum la difficulté provenant de la différence de dimensions des hématies; on mettrait ainsi le transplant dans les meilleures conditions de circulation et de foncl'onnement.

Si l’on a l'occasion de greffer à l'homme un rein d'animal, le donneur le plus approprié semble bien être le singe et Unger a eu raison de s'adresser à lui. Les deux tentatives de cet auteur ont d’ailleurs montré l'absence de coagulation dans ces conditions. De plus, les travaux de Ulenherth, à propos de la réaction de Wassermann, ont montré la communauté des réactions biologiques des sérums de l'homme et du singe; les recherches de Friedenthal ont prouvé que la transfusion du sang, qui échoue normalement entre animaux d'espèces différentes, réussit de l'homme au grand singe.

Ces faits permettent de conserver quelque espoir en le succès de la greffe à l'homme des reins du singe. L'exemple d'Uger vaut d’être retenu; il pourra être imité d’autant mieux que la greffe hétéroplastique, si elle risque d'être inefficace, ne paraît du moins pas nuisible au porteur. Nous avons noté dans l'expérience XXX l'absence de toute réaction pathologique générale de la chèvre visà-vis du tissu étranger greffé sur son système circulatoire; elle a conservé un état de santé parfait, sans albumine, ni aucun trouble. Carrel a fait, dans ses tentatives, des constatations analogues. Elles sont de nature à autoriser sur l'homme des tentatives d'hétérotransplantations dans un but thérapeutique.