PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Pronostic. — Le pronostic peut être envisagé, soit au point de vue de la mère, soit à celui de l'enfant.

A). — Pour la mère. — Le pronostic pour la mère est essentiellement variable ; il dépend beaucoup de la dürée du travail ; nous avons vu, en effet, que dans le cas de travail long, il pouvait survenir de l’œdème du col, l’inertie utérine, des hémorragies, toutes complica-

tions dont les conséquences peuvent être fort graves ; les

hémorragies surtout sont particulièrement à redouter,

et l’observation XVI est bien faite pour nous montrer leurs suites funestes : même sans entraîner une terminaison fatale,elles anémient la femme et la mettent dans un état de faiblesse qui l’empèche de résister aux infec-

- tions puerpérales.

Néanmoins, il ne faut pas s’exagérer la gravité, et surtout la fréquence de ces accidents, et surtout ne pas croire que le fait, pour une femme, d’être enceinte d’un œuf volumineux, comporte à son égard tous les élé-

ments d’un pronostic sérieux. Comme l’a écrit le pro-

fesseur Budin, « le développement trop considérable du fœtus est beaucoup plus rarement qu'on ne le croit, cause de dystocie. » Varnier dans son Obstétrique journalière cite 40 multipares ayant accouché d’enfants de 4.500 à 6.000 grammes ; toutes ont terminé leur grossesse heureusement. Sur 74 cas relevés à la clinique Tarnier de 1898 à 1906, il y a juste 1 cas de mort chez une femme qui avait une albuminurie intense et présenta une hémorragie formidable après la sortie de l’enfant.

La terminaison de l’accouchement se fit spontanément et heureusement dans 66 cas ; il y eut dans 8 cas, soit 10,81 0,0, intervention, soit 4 forceps dans l’excavation ou à la vulve, 3 forceps au détroit supérieur, et 1 basiotripsie.

B). — Pour le fœtus. — Par contre pour le fœtus, le pronostic semble un peu plus sérieux. Tout d’abord l'enfant meurt quelquefois avant tout début du travail ou au début du travail. Et quand l'enfant est vivant au début du travail, la difficulté de l'accouchement fait que très souvent le sort de l’enfant est assez réservé. On doit attribuer à la procidence et à la compression du cordon, souvent très long, et auquel le non-engagement du sommet a permis de se glisser entrela présentation et les parois du bassin, un certain nombre de cas de morts pendant le travail. y

En outre, l'enfant peut souffrir au cours de l’expulsion, surtout lorsque sa durée dépasse un certain temps.

Comme pouvant augmenter la gravité du pronostic,

il me faut citer la nécessité assez fréquente d’interven-

noie

tions obstétricales ;tentatives de forceps, souvent infructueuses du reste, l’instrument dérapant'sur une tête trop volumineuse ;or ces interventions ne sont pas sans influer gravement sur la vitalité de l'enfant.

Si l’on recherche le sort des enfants nés à la clinique Tarnier, pesant plus de 4.500 grammes, on voit que sur 74 naissances, il y eut 69 enfants qui sortirent de la clinique en bon état de santé ; 5 étaient morts, soit 6,90 0/0.

De ces 5 enfants, 1 était macéré, mort avant tout début de travail (observation n° 1571-1898) ; 3 moururent pendant le travail, dont 1 après quatre tentatives infructueuses de forceps (n° 1176-1898) ; un autre, du poids de 4.690 grammes sans la substance cérébrale, nécessita une basiotripsie.

Enfin un enfant de 4.730 grammes mourut deux jours après sa naissance de broncho-pneumonie. .

- Varnier sur 40 accouchements analogues note 2 cas de mort, soit 5 0/0.

Le pronostic pour les fœtus, quoique sérieux, n’est

donc cependant pas très sombre.

Traitement. — L'accouchement, dans le cas de fœtus volumineux, on vient de le voir, peut se passer très lentement ; très souvent il n’est pas dystocique ; encore peut-il le devenir, et nécessiter par là une intervention de celui qui assiste la parturiente.

Si donc, je suppose, l’on se trouve appelé auprès d’une femme en travail, le diagnostic de gros œuf une

fois fait, quelle conduite va-t-on tenir ? Il semble, de

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prime abord, que l’on ne doive pas intervenir, mais, au contraire, se tenir simplement sur l’expectative, attendre la marche des événements, L'accouchement peut se passer très normalement ; il semble donc inutile d'exposer, par une intervention critiquable, la mère et l'enfant aux conséquences d’une manœuvre obstétricale.

Par contre, si l’accouchement ne progresse pas, Si la durée du travail se prolonge, si l'enfant souffre, alors le rôle de l’accoucheur devient actif, il doit intervenir.

Le genre d'intervention varie naturellement suivant que l'enfant est vivant ou qu'il est mort. L'enfant estil mort, par suite d’une quelconque des complications énumérées précédemment ; en ce cas la mutilation du fœtus s'impose : basiotripsie, éviscération, embryotomie ; il s’agit avant tout de faire une opération qui nuise le moins possible à la mère.

Si l'on se trouve dans le deuxième cas, si l’enfant est vivant, on a un choix à faire entre les divers moyens d'activer l'accouchement; tout d’abord forceps ou version ? c’est le forceps qui, le plus souvent, semble indiqué. La version, au contraire, est moins utile.

En effet La plupart du temps, le fœtus sera difficilement mobilisable à l'intérieur d’un utérus plus ou moins

rétracté sur lui, surtout si le liquide amniotique s’est écoulé depuis un certain temps.

En outre, l’excès de volume du fœtus porte surtout sur le tronc ; en faisant la version podalique, le cordon aura des chances d'être comprimé au moment

de l'extraction du corps du fœtus ; et comme la tête

se trouve encore à l’intérieur du bassin, l’enfant asphyxiera, ce qui n'aura pas lieu dans le cas de présentation céphalique. On fera done, le plus souvent une

application de forceps;et,en fait, c’est grâce au forceps

que nombre d’enfants volumineux ont pu être extraits.

Mais la tête sortie, l'accouchement n’est point terminé ; les épaules, comme on l’a vu, sont souvent la cause d’une dystocie toute spéciale ; ce sont elles surtout, qui augmentent de volume, bien plus que la tête qui est peu modifiée. C’est pour parer à cette dystocie que Jacquemier a trouvé et publié dans son Mémoire de 1860, la manœuvre qui porte son nom et qui consiste essentiellement dans le dégagement du bras postérieur et la traction sur les aisselles.

Varnier a modifié cette manœuvre : il commence d’abord par dégager le bras postérieur, puis fait exécuter, à l’aide de ce bras, un mouvement de rotation au fœtus tout entier. De la sorte, l'épaule qui était antérieure devient postérieure. On va dégager à son tour le second bras et on exerce des tractions sur les deux bras réunis.

Ribemont-Dessaigne pratique la manœuvre Varnier, au niveau du détroit supérieur, sila dystocie siège à ce niveau et fracture au besoin l’humérus.

Strassmann (in Archiv. f. Gynäkologie) préconise, dans le cas de dystocie due à un excès de volume des épaules, la cléidotomie,ou section des clavicules (Schlusselbeinschnitt) (et il cite un cas de Knorr où pour extraire un fœtus de 5.100 grammes après la crânioclasie,

on dut sectionner les deux clavicules).

A côté du forceps, à côté des manœuvres dont celle de Jacquemier fut le prototype, on a conseillé dans le cas où le fœtus semblerait ne pas pouvoir passer par la filière pelvigénitale de la femme, de pratiquer la symphyséotomie ; il en est de même pour l'opération césarienne.

Enfin, dans un troisième cas, si l’on se trouve appelé, pendant sa grossesse, auprès d’une femme, d’une multipare, dont les accouchements antérieurs, très pénibles, se sont terminés par l’expulsion de fœtus d’un volume excessif, dans ce cas l'accouchement prématuré provoqué peut sembler légitime. Il est évident qu'alors, avant de se résoudre à pareille opération, il faudra être sûr des renseignements que la femme aura donnés sur ses accouchements antérieurs, se méfier d’une exagération toujours possible dans l'estimation du poids, et surtout constater par un examen sérieux et approfondi que l’enfant dont il s’agit, présente on tend à présen-

ter un développement anormal.