MERCURE

dance à disparaître spontanément ; au contraire les contractions utérines, les efforts de la mère, les tractions de l’accoucheur ne peuvent qu’accentuer la difficulté.

Cette augmentation du diamètre bisacromial peut atteindre un haut degré, au point .que l’on arrive à trouver des chiffres comme ceux de 19 centimètres (obs. [), 18 centimètres (obs. IV), 17 em. 6 (obs. XVI). C’est surtout sur le passage des épaules qu'insistent les diverses observations citéès, ce passage ayant donné lieu aux plus grands ennuis.

C’est justement pour parer à pareil accident que de nombreux accoucheurs, Jacquemier en tète, ont imaginé divers procédés pour supprimer l'obstacle de l’épaule antérieure ; j'y reviendrai au chapitre du traitement.

3° L’obstacle est constitué par les hanches. — J'arrive enfin au dernier obstacle que peut présenter le fœtus : les hanches. En général le dégagement des hanches ne présente aucune difficulté ; surtout lorsque l'enfant s’étant présenté par le sommet, la filière pelvigénitale de la mère a déjà donné passage à la tète et aux épaules du fœtus.

Mais il peut y avoir présentation du siège ; et en particulier M. Maygrier a publié une observation d’accouchement par le siège d’enfant pesant 6.750 grammes.

Dans l'observation de Cazeaux, la version podalique par manœuvres internes ayant été faite, les hanches constituaient le premier obstacle au passage à travers

le bassin, et l'observation XIV nous montre une pré-

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sentation du siège en SIGA. Dans ces cas, comme la voie n’a pas été ouverte au passage du bitrochantérien, c’est ce dernier qui doit se frayer un chemin.

Or dans l'observation IV ont peut lire : « le siège ne tendant nullement à s'engager, le D' Maréchal introduit la main dans le vagin pour tenter de défléchier un pied ; n’y pouvant parvenir.il se fait remplacer par la sage-femme qui, à grand peine, finit par défléchir la jambe droite et âämener une pied à la vulve.

< Les contractions sont incessantes ; les efforts de la mère sont énergiques, mais restent infructueux ; on se décide alors à exercer des tractions sur le membre inférieur du fœtus pour dégager le tronc et on constate dès ce moment les dimensions énormes de l’enfant.

« Il a fallu deux heures d'efforts vigoureux et continus pour extraire les deux membres inférieurs, le siège et le tronc. Après quelques minutes de repos, on achève le dégagement du reste du corps, etc... »

En résumé, le diamètre bitrochantérien peut donc offrir à l’accoucheur des difficultés assez sérieuses pendant le travail. Dans l’observation XIV, où l’enfant il est vrai avait un poids moindre, le dégagement du siège s’est opéré assez facilement Heureusement l’accouchement par le siège,dans le cas de fœtus excessivement volumineux est assez rare; et le plus souvent, comme il s’agit de présentation de l’extrémité céphali: que, les voies génitales de la mère, ayant déjà livré passage à la tête et aux épaules, laissent passer sans difficulté le diamètre bitrochantérien et la circonférence

qui lui correspond. |

Complications de l’accouchement.

Je viens de parler de la difficulté du passage des diverses parties du fœtus volumineux. Cette difficulté entraîne naturellement pour la parturiente diverses conséquences dont quelques-unes peuvent être très graves. Le travail peut trainer en longueur, et c’est ainsi quon peut voir des femmes restant en travail pendant de longues heures, des journées entières. Ainsi, dans l’observation de Beach (obs. Il), la parturiente, quoiqu'elle fût de grande taille, quoiqu'elle eût un bassin de vaste dimension, proportionné aux dimensions colossales du fœtus, resta en travail plus de quarante heures. La cliente d'Ortega mit également quarante heures pour accoucher d’un enfant de 11 kil. 300.

Néanmoins, 1l n’en est pas toujours ainsi et parmi les accouchements d'enfants volumineux qui se sont passés à la clinique Tarnier, j’en ai trouvé dont la durée du travail était courte, plus courte mème parfois que normalement. Sur les 65 accouchements chez des multipares qui se sont produits de 1898 à 1905, la moyenne de la durée du travail se montre de onze heures, alors que normalement elle serait, d’après Budin et Demelin, de cinq à huit heures ; chez les primipares, accouchant d'enfants de plus de 4.500 grammes, pendant la même période, je trouve une durée moyenne de vingt-deux heures, au lieu de quinze à vingt heures, chiffre nor-

mal (d’après les mêmes auteurs). L'augmentation de

.cétie durée moyenne est done peu sensible, ces chif-

fres sont à rapprocher de la statistique analogue faite par Varnier à la clinique Baudelocque (in Obstétrique journalière): opérant sur 53 cas d’aceouchements d’enfants de 4.500 grammes et au-dessus, il trouve, pour les multipares une durée de dix heures quarante neuf, pour Les primipares le chiffre moyen de dix-neuf heures.

Cette durée du travail plus longue tient non seulement à ce que le fœtus ayant des diamètres supérieurs à ceux de la filière où il doit passer, doit subir une réduction qui exige un certain temps, mais aussi à ce que l’utérus ne se contracte pas suffisamment, à ce qu’il peut y avoir inertie utérine.

L’inertie utérine, dans le cas qui m'occupe, peut être primitive ou secondaire ; elle peut être primitive, et cela tient alors à ce que l’utérus est surdistendu depuis un certain temps par un contenu trop volumineux ; chaque fibre musculaire est comme étirée, et cet excès de distension de la fibre musculaire entraine comme conséquence, la perte de la contractilité normale, bref, l’inertie de l'organe.

L'inertie peut être secondaire, et c'est ce qui arrive le plus fréquemment; elle tient dans ce cas, à la fatigue musculaire ; l'utérus, épuisé par ses efforts pour expulser un œuf trop volumineux, arrête ses contractions. Cette inertie secondaire est du reste, fonction de la durée du travail : plus le travail traine en longueur, plus l’utérus aura tendance à s arrêter dans ses contractions; il n’est donc pas étonnant que l'on rencontre

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surtout l’inertie utérine dans les cas où la femme a des douleurs depuis longtemps et n’arrive pas à expulser son enfant.

A côté de l’inertie utérine, il peut y avoir tétanisme utérin ; je n’en ai point rencontré d'exemple, mais cette complication a été signalée par Bué, dans un article de la Presse Médicale (3 septembre 1898). Dans ces cas, rares du reste, l’utérus se contractant sans répit, peut arriver à se rompre, et ceci d'autant plus facilement que le segment inférieur est rempli et fortement distendu par la volumineuse partie fœtale qu'il renferme ; il se passe ainsi quelque chose d’analogue à la rupture du segment inférieur dans le cas de présentation de l’épaule.

La tète ayant des difficultés à s’engager, il peut se former une volumineuse poche des eaux ; l’on ne rencontre pas, dans ce cas, les « eaux plates », présage, suivant M*° Lachapelle, d’un accouchement heureux, exempt d’ennuis ; la poche des eaux se bombe, saille fortement, prend la forme d’un boudin, descend très bas dans le vagin, et est exposée à se rompre prématurément. Je n'insiste pas sur les conséquences désastreuses de ce fait: on se trouve alors avec un utérus ouvert, exposé à l'infection ascendante, et cela au début d'un travail qui a beaucoup de chances de traîner en longueur, et d'exposer, par suite, la femme aux diverses complications de l'infection puerpérale.

Une complication, sur laquelle Dubois, dans sa thèse, a attiré l'attention, consiste dans la procidence fréquente du cordon ombilical, au cours de l'accouchement; de

too même que précédemment, cette procidence tient au nonengagement de la tèle fœtale; elle s'accompagne de

tous les accidents qui lui sont inhérents (observations IV et V).

Quant aux lésions que peuvent éprouver les tissus de la mère, il semble évident que ces lésions auront une tendance toute particulière à se produire, lors de l'expulsion d’un œuf volumineux. Il faut cependant tenir compte de ce fait que l’on a surtout affaire, dans ces cas, à des multipares dont les tissus n’offrent pas la même résistance au passage de l’enfant que ceux des primipares; en outre, il est d'observation courante que les déchirures du périnée ne se produisent pas toujours au moment du passage de grosses tètes ou d’épaules larges, mais souvent lors de l’expulsion et du dégagement trop rapides d’une tète parfois petite et insuffi-

ment contenue.

J'arrive enfin à une complication sérieuse et fréquente de l’accouchement ; complication, il est vrai, qui n’est qu’une conséquence de celles que je viens d’énumérer ; je veux parler des hémorragies consécutives à l’expulsion d'enfants volumineux ; cette étude a, du reste, été particulièrement bien faite par MM. Guéniot et Pierra dans les Annales de la Société obstétricale de France. Ces auteurs, dans leur travail, trouvent que « si avec des enfants de volume normal, il y a hémorragie dans 3 0/0 des cas, avec des enfants de gros volume, il y a hémorragie dans 11,2 0/0 des cas, ce qui revient à dire : les hémorragies post partum sont quatre fois

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plus fréquentes quand le fœtus dépasse 3.800 grammes que lorsqu'il reste au-dessous de ce poids. » |

Ces hémorragies ne reconnaissent naturellement pas toujours la même cause ; néanmoins il en est deux principales surtout, les hémorragies par inertie utérine, et les hémorragies par déchirure des parties molles ; les premières sont les plus fréquentes ; nous avons vu, du reste, déjà que l’inertie utérine secondaire tenait à la longueur du travail, longueur anormale dans nombre de cas. L’hémorragie post partum en dépend donc directement, elle aussi.

Quant aux hémorragies provenant de la déchirure des parties molles, elles sont causées, non pas tant par la déchirure du périnée, lésion qui, d'ordinaire, ne donne pas lieu à une grande perte de sang, mais surtout aux déchirures du vagin, et surtout à celles du col. Je cite, du reste, à la fin de cette étude, deux observations de la clinique Tarnier, déjà publiées d’ailleurs par M. Guéniot, et particulièrement instructives à cet

égard (voir observations XVI et XVIIF).