Froment, Cardiopathies valvulaires compliquées de basedo

wisme. Thèse de Lyon, 1906. 1 2. Patogenia de la eclampsia. D' L. Lamco Massini, Buenos-

Ayres. À. Etchepareborda, 1908, in Annales Gynéc.,t. V, 1908.

l'influence de tous ces organes sur le cœur peut s’exercer aussi d’une façon indirecte, car tous les principaux organes de défense de l'organisme sont étroitement liés par une synergie physiologique et une solidarité pathologique. On sait que l’insuffisance hépatique peut, déterminer des lésions rénales et inversement l'insuffisance rénale peut provoquer des réactions et des altérations hépatiques particulièrement dangereuses en raison de la fonction antitoxique du foie (1). De même on voit s’altérer les glandes surrénales au cours des lésions rénales (2). Les lésions de ces principaux organes se rencontrent dans un assez grand nombre d'autopsies de femmes mories d'accidents gravido-cardiaques. Malheureusement ce contrôle nécropsique manque trop souvent. Chez certaines femmes enceintes atteintes de troubles asystoliques on peut constater que la quantité de substances toxiques circulant dans le sang est en excès. «MM. Bar et Rénon ont examiné la toxicité du sérum sanguin et de l’urine chez une femme atteinte d'accidents gravido-cardiaques. Le sérum du sang a tué des lapins à la dose de 4,5, 6 et 7 centimètres cubes par kilo d'animal. La toxicité urinaire était accrue de moitié. A l’autopsie les reins furent trouvés relativement sains, le foie au contraire était sclérosé avec des foyers apoplectiques et de l'atrophie de certaines cellules hépatiques, toutes lésions

comparables à celles de l’éclampsie. Des recherches du

1. L. Lœderich, Des Modifications du foie consécutives aux alté: rations rénales. Thèse de Paris, 1907.

2. H. Darre, De l’Influence des altérations du rein sur les Capsules surrénales. Thèse de Paris, 1907.

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même ordre ont été faites à la clinique. Sur une de nos .

malades, M. Tarnier avait trouvé la toxicité du sérum sanguin descendue à 7 centimètres cubes par kilo d'animal » (x).

Les formes torpides et tardives d’asystolie après l'accouchement qu’on ne peut plus expliquer par la

défaillance du cœur devant l'hypertension durable des

premiers jours du post partum — puisque d’après Vaquez,

Chirié, Blain, l'hypertension cesse dès les premières heures qui suivent la délivrance — peuvent s'expliquer par l'influence sur le myocarde de l’intoxication générale de tout l'organisme dont les organes importants sont lésés. Dans ces formes, pas de grands symptômes

avons-nous déjà dit, tout l'organisme est atteint et en

déchéance irrémédiable, la femme s’affaiblit peu à peu,

s'éteint.

Enfin de récentes études de Chirié (2) ont montré que le signe de toxémie le plus précoce et le plus constant dans la seconde moitié de la grossesse est l’augmentation régulière et notable de la tension sanguine ; c’est un symptôme qui précède presque toujours l’apparition de l’albuminurie et de tous les signes constitutionnels de l'attaque d’éclampsie. Il est probable que cette hypertension d'intoxication possède également uae influence sur l’apparition des accidents gravidocardiaques au même litre que sur les accès d'éclampsie.

De tout ce que nous avons dit, il résulte que nous

1. Demelin, L'Obstétrique, 15 janvier 1896, p. 59. 2. Chirié, Hypertension artérielle et accès éclamptiques (Annales

de Gynécologie, 1908, t. V, p. 113).

sommes en droit de faire des accidents gravido-cardiaques des accidents liés surtout à l’intoxication et de les rapprocher de l'éclampsie, des vomissements incoercibles. Les faits signalés par Merklen, Dissiton de Gazel et Morelli, où la mort du produit de conception a amené une brusque sédation des accidents gravido-cardiaques, paraissent justifier cette idée.

La grossesse, disait le professeur Charrin, mène aux limites de la physiologie le moindre pas et la pathologie commence. Sous son influence, les grands organes de défense de l'organisme : foie, reins, rate, capsules surrénales, corps thyroïde s’hypertrophient par stéatose et aussi pour répondre au surcroît d'activité que leur demande la plus grande quantité de poison fabriquée par l'organisme en état de gestation et qu'il faut transformer, neutraliser ou diminuer. Au début l’adaptation n'est pas suffisante, l'équilibre entre ce qu'il y a à ‘faire et ce que peuvent faire les organes n'existe pas et l'on observe des troubles d'intoxication : vomissements, etc... Plus tard l'équilibre se fait et vers le quatrième mois ces troubles disparaissent si l’organisme est sain.

Au contraire si les grands organes de défense ont une tire antérieure la tâche est très vite au-dessus de leurs forces, et on voit apparaître des accidents divers, l'éclampsie, les accidents gravido-cardiaques si la femme est Cardiopathe.

Comme l'enseigne M. le professeur Bar (r) « chez la

4 mm

1. Bar, Accidents gravido-cardiaques, 15 févr. 1908, publié in Journal des sag'es-femmes, 1° mai 1909, p. 257.

femme enceinte il y a deux périodes, deux phases bien déterminées que l'observation a constatées. La première va du début de la grossesse à quatre mois ; la seconde de quatre mois à la fin de la grossesse.

» Dans la première la femme vomit, maigrit. Pourquoi ? je ne le sais pas ; mais je sais que ce résultat est dû à une intoxication spéciale. Je sais aussi qu’à partir de quatre mois, la femme enceinte entre dans une période de profit. Les vomissements cessent. Elle et son enfant profitent. -

» Mais la femme, dans cet état spécial, demande à tous ses organes de fournir, de contribuer au profit de son enfantet d'elle-même, Chez la femme saine tout est pour le mieux, tout est profit; maischez celle quia une tare, il arrive que certains organes ne peuvent point fournir ce que l’on veut exiger d’eux, il arrivequ'ils fléchissent. C’est le foie, c'est le rein, c’est la rate qui fléchissent et, à sept, huit mois de grossesse, cette femme devient à nouveau intoxiquée.

» Cette femme enceinte qui, au commencement de sa grossesse, était une intoxiquée, je ne sais pour quelle cause, si elle est tarée, devient müre pour les accidents gravido-cardiaques, après quatre mois de gestation.

» En réalité les troubles gravido-cardiaques sont les mêmes accidents que ceux qui mènent à l'éclampsisme. »

On peut ainsi s'expliquer pourquoi certaines cardiopathes font des accidents gravido-cardiaques au cours de la grossesse tandis que d’autres la supportent sans troubles.

Il faut chercher l’infinie différence de la résistance

du myocarde, la variabilité des forces de réserve du cœur dans l’état des autres organes : foie, reins, rate, corps thyroïde, capsules surrénales, hypophyse. Si ces organes sont sains, la grossesse évolue sans troubles; s'ils sont insuffisants, la fibre cardiaque est fatalement soumise à l'action nocive des toxines circulant dans l'organisme, et les malades sont exposées aux accidents gravido-cardiaques.

Dans certains cas le mal peut ne pas être irréparable. Les organes de défense exercent l’un pour l’autre une vicariance qu’on ne saurait mettre en doute. Si le muscle cardiaque n’est pas trop atteint, il peut se remettre après avoir fléchi un moment, et l'on voit des femmes, après des accidents lors d'une première grossesse, mener à bien leurs deuxièmes couches {2 obs. de Demelin).

Enfin on s'explique aisément ainsi la différence de pronostic des lésions congénitales du cœur, à condition qu'elles ne soient pas excessives, et des lésions acquises au cours d’une maladie infectieuse ou d’ordre toxique souvent. Si dans le premier cas on peut porter un pronostic favorable, avec MM. Audebert et H. Dupont, on est tenu dans le second cas à plus de réserve ; la maladie peut avoir atteint, outre le cœur, les organes de défense.

Il faut en effet distinguer, dit M. Tissier (x) :

€ Quand l'infection initiale (scarlatine, rhumatisme,

1. Tissier, Anévrisme de la crosse de l'aorte et grossesse (Annales de la Suciété obstétricale de France, 1908, p. 4x0).

diphtérie, fièvre typhoïde, etc.) n'a porté son empreinte définitive que sur le cœur ménageant les gros viscères foie et reins, l’équilibre n’est pas trop compromis. Survienne une grossesse, l'intoxication connexe n'impressionne que peu des organes bien résistants et l'harmonie se maintient. Qu'’au contraire le mal originel ait frappé l'organisme entier, dégradé les principaux émonctoires, démantelé en un mot les remparts défensifs, alors le cœur de la place fléchit et succombe. C'est cette différence que, dans ses leçons, le professeur Bar mettait en relief allant jusqu’à dire, par une exagération voulue, qu’on ne mourait pas du cœur, mais des reins, des poumons et du foie : le cœur ne cédant qu’en deuxième ou troisième ligne quand les ouvrages avancés ont été tous emportés. »

Cependant certains auteurs de Lyon (1) viennent tout récemment de proposer aux accidents gravido-car-

‘diaques une origine « inflammatoire » se basant sur l’inconstance des lésions myocardiques.

« La poussée d’endocardite récente qui, à l’occasion de la grossesse et de l’état puerpéral, vient se greffer sur les lésions anciennes, est sans doute une des causes productrices les plus importantes des accidents gravidocardiaques. » |

Nous allons examiner ce que l'on peut en penser.

1. Gonnet et Froment, Nature inflammatoire des accidents gravido-cardiaques (Revue de Médecine, 10 déc. 1908, p. 1026). — A. Wateau. Thèse de Lyon, 1909.