OBSERVATION XI

C’est une femme de quarante-trois ans qui entre à l'hôpital

au sixième mois de sa grossesse pour accidents cardio-pulmo-

naires aigus. La malade avait eu quatre ans avant une angine grave, l'année suivante le croup,puis une bronchite ayant duré plusieurs mois, mais sans grand retentissement sur l’état général. La grossesse date de la fin de juillet. Vers le 15 août, la femme est soumise à un examen médical pour une assurance et on ne lui trouve rien au cœur.

Pendant son séjour à l'hôpital, du 14 janvier au 10 février, on diagnostique un rétrécissement mitral avec athérome probable. La malade fait plusieurs crises d’æœdème pulmonaire, puis des accidents d’infarctus pulmonaire : hémoptysie et pleurésie. On se tient prêt à une césarienne post morlem ou si l’état s'améliore à un accouchement par la méthode rapide. Mais la malade déjoue les prévisions; prise de douleurs elle est transportée d'urgence à la maternité où elle accouche, en arrivant, d’un enfant vivant de 4.600 grammes qui meurt quelques jours après.

Mort de la malade quatre jours après l'accouchement en

asystolie.

Auptosie. Poumons : Œdème pulmonaire et gros infarctus. Pleurésie droite.

Foie volumineux, 1 kgr. 50.

Lésions du foie cardiaque sans sclérose avec un peu de dégé-

nérescence gralsseuse.

Les reins sont un peu scléreux, durs à la coupe avec adhérence assez forte de leur capsule et possèdent des granulations évidentes.

Au niveau du cœur : rétrécissement mitral ancien avec sclérose et dégénérescence calcaire sur lequel s’est greffé une

endocardite infectieuse végétante.

OBSERVATION X1ii

PL . Vingt-neuf, d'aspect infantile, pèse 47 kilos et présente une cypho-scoliose. Elle entre au cours de sa première grossesse qui date de cinq mois et demi souffrant, depuis le quatrième mois, de troubles asystoliques et d’un œdème progressif.

Vingt-sept jours après son entrée elle meurt ayant accouché l’avant-voille, spontanément, d’un enfant mort.

À l'autopsie on constate au niveau du cœur un rétrécissement avec légère insuffisance de la valvule mitrale, insuffisance de la tricuspide, l’orifice aortique est insuffisant et légèrement rétréci. 1l existe au niveau des trois orifices des petits bouquets de végétations récentes.

Les reins sont décolorés, leur capsule est épaissie et un peu adhérente. La surface extérieure présente quelques petites dépressions dont certaines peuvent être considérées comme des cicatrices d’infarctus anciens.

Le foie est décoloré.à la surface, muscade à l’intérieur.

Cette malade présente donc, outre son endocardite récente, des lésions hépatiques et rénales, mais surtout une cipho-scoliose et tous les auteurs sont d'accord pour accorder un pronostic particulièrement sombre aux grossesses survenant chez les malades atteintes de défor mations thoraciques accentuées.

Sur les 13 observations de la thèse de Watteau on ne

trouve que 3 cas dans lesquels les lésions découvertes

OR

à l’autopsie consistent simplement en des végétations récentes d’endocardite greffées sur des altérations orificielles anciennes. Mais deux de ces malades ont un passé pathologique chargé qui n'a certainement pas été sans exercer une mauvaise influence sur le myocarde.

C'est une femme, Louise H..., (obs. X) qui a eu des bronchites fréquentes, toussant tous les hivers et présentant des lésions de tuberculose fibreuse des poumons. C'est une autre femme de vingt-huit ans (obs. XII) qui a eu rougtole, coqueluche, diphtérie avec trachéotomie et qui depuis deux ans s’affaiblissait progressivement, toussait sans trêve et avait craché du sang à diverses reprises, accidents non pas de nature bacillaire, mais crises d'æœdème pulmonaire dû à un rétrécissement mitral comme l’a montré l’autopsie,

Seule l'observation VI présente une femme chez qui l’on ne trouve aucun phénomène morbide à côté de son rétrécissement mitral.A la suite d'un excès de fatigue elle est prise d’un évanouissement, de cyanose des lèvres et de douleurs utérines avec quelques hémorragies. Puis deux jours après surviennent des symptômes de péritonite : flatulence, abdomen distendu avec tympanisme, douleur au côté droit de la région hypogastrique, vomissements, La malade entre dans le coma et meurt complètement cyanosée dans l'après-midi.

A l’autopsie pas de péritonite, et au niveau du cœur : rétrécissement mitral ancien avec ulcérations récentes d'endocardite au niveau de l’orifice aortique.

En somme, l'endocardite inflammatoire a peut-être

dans certains cas une action sur la détermination des

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accidents gravido-cardiaques, mais nous pensons que eette lésions locale agit moins que l'infection dont elle est la manifestation. Celle-ci peut quelquefois provoquer à elle seule l'insuffisance du myocarde par des mécanismes divers,mais le plus souvent elle s'associe à l'autointoxication et à la toxémic gravidique.

La conception de l’origine toxique des accidents gravido-cardiaques à laquelle nous nous rangeons n’est donc pas inconciliable avec celle de MM. Gonnet, Fromentet Watteau et, d'ordre plus général, elle l'englobe.

Enfin, la majeure partie des observations de la thèse de Watteau nous présente des malades gravement atteintes, dont les lésions cardiaques se révélaient depuis plus ou moins longtemps par des troubles de compensation ou chez qui des affections intercurrentes sont venues aggraver la cardiopathie existante. La terminaison était donc nécessairement fatale dans tous ces cas.

Mais le fait que plusieurs de ces femmes ont pu, avant l'apparition des symplômes accentués de défaillance cardiaque, mener à hien une ou plusieurs grossesses, la constatation, à l’autopsie, de fréquentes lésions bépatiques et rénales milite bien en faveur de cette notion que le pronostic de la grossesse reste bon chez les cardiopathes tant que la compensation des lésions cardiaques persiste, tant que les organes de défense sont intacts ou peu touchés. Les accidents cardio-pulmonaires. apparaissent, lorsqu'ils deviennent insuffisants « lecœur ne cède qu'en dernière ligne. on ne meurt

pas du cœur, mais du foie des reins ».

Connaissant le pronostic général de la grossesse chez les cardiopathes et la cause des accidents gravidoardiaques, nous indiquerons brièvement la conduite à tenir en présence d'une cardiaque avant une grossesse, au cours de celle-ci et lorsque les accidents cardio-pul-

monaires ont éclaté.

née: oo ct