DE LA
La phthisie pulmonaire est une maladie caractérisée par la présence de tubercules dans le poumon.
Le ramollissement des tubercules détermine les cavernes et la mort.
L’induration des tubercules et la cicatrisation des cavernes constituent la guérison de la phthisie.
Ces données étant admises, — parce qu elles sont vraies et irréfutables, — on comprendra facilement que le seul moyen d’enrayer, et même de guérir la phthisie pulmonaire, n’est pas, comme on le fait depuis trop longtemps, de solliciter la fonte de la matière tuberculeuse dans le but d’obtenir la cicatrisation des excavations pulmonaires, mais bien de la prévenir ou
ÉTUDE DU TUBERCULE
de l’arrêter, de la modifier de telle sorte qu’elle devienne à l’abri de toute désorganisation.
Après avoir médité mûrement cette proposition, j’ai fait des études théoriques et des recherches cliniques qui me permettent d’affirmer qu’on peut solidifier les tubercules, faciliter la cicatrisation des cavernes et, par conséquent, obtenir la curation de la phthisie pulmonaire.
Les travaux sur la phthisie sont très-nombreux; mais, il faut en convenir, beaucoup de faits importants sont présentés sans interprétation à l’appui, et si l’on cherche une théorie et une thérapeutique rationnelles, on reconnaît que ces deux inductions n’existent nulle part. — Serai-je plus heureux que mes devanciers ? L’avenir se chargera de répondre; pour le présent, je prends la liberté d’exposer mes idées. Elles n’ont pour parrain que ma conviction et les succès obtenus au lit des malades.
ÉTUDE DU TUBERCULE
Induration des tubercules. — Tous les auteurs admettent la transformation spontanée de la matière tuberculeuse en substance crétacée, calcaire et dans quelques cas, rares il est vrai, en véritable tissu osseux. Ces masses crétacées, qu’on rencontre dans les poumons, sont connues depuis longtemps : on en trouve des exemples dans Galien et Paul d’Égine; Bonnet et Schneck en ont cité un grand nombre ; mais c’est dans ces derniers temps que ces productions morbides ont été étudiées avec le plus de soin. Bayle, Laennec, MM. Andral, Ernest Boudet et sur-
ÉTUDE DU TUBERCULE
tout Rogée, se sont occupés spécialement de cette question. Sur 100 cadavres de vieilles femmes autopsiées sans aucun choix par Rogée (1) à l’hospice de la Salpêtrière, ce regrettable observateur en a trouvé 51 chez lesquels cette transformation avait eu lieu. Ces 51 femmes avaient été phthisiques, et chez toutes, la maladie s’étant terminée heureusement par l’induration des tubercules pulmonaires, leur mort résultait de la vieillesse ou d’affection n’ayant aucun rapport avec la phthisie.
Rogée établit d’abord que la concrétion calcaire et la concrétion crétacée ne sont qu’une seule et même altération, mais à des degrés divers de solidification. Elles coexistent fréquemment dans un même poumon, et il n’est pas rare de trouver, dans ces cas, des indurations crétacées qui contiennent dans leur centre des fragments irréguliers et plus ou moins volumineux de matière calcaire, laquelle est beaucoup plus dure que la matière crétacée. D’autre part, on observe quelquefois, au milieu d’un tubercule bien caractérisé, soit un point crétacé seul, soit une petite masse calcaire au centre, et crétacée autour de ce point central. Ces deux exemples, et surtout le dernier, font voir le passage de l’un à l’autre de ces trois états : tubercule , concrétion crétacée , concrétion calcaire.
(1) Arch. fjènèr. de rnéd.. 3e série, t. V, juin 1839.
Pour Laennec, Louis, et pour tous ceux qui ont étudié cette question, les concrétions représentent une affection tuberculeuse guérie , et sont le produit d’un effort de la nature, qui, cherchant à cicatriser les excavations pulmonaires, a déposé avec trop d’exubérance le phosphate de chaux nécessaire à la transformation des cartilages accidentels, dont les fistules et les cicatrices pulmonaires sont le plus souvent formées.
M. Natalis Guillot nous a appris qu’à Bicêtre, les quatre cinquièmes au moins des vieillards dont il examinait les poumons après la mort, offraient des traces incontestables d’une affection tuberculeuse très- ancienne; enfin, sur 160 femmes ouvertes par M. Beau à la Salpêtrière, 157 présentaient des cicatrices de cavernes au sommet de l’un ou de l’autre poumon.
La guérison de la phthisie peut donc s’effectuer à toutes les périodes. M’appuyant sur ces faits authentiques, il m’a semblé plus logique d’imiter la nature ou de lui venir en aide que de répéter sentencieusement : « Les phthisiques sont incurables» . J’ai cherché à favoriser et même à provoquer l’induration de la matière tuberculeuse et la cicatrisation des cavernes. Je crois avoir résolu le problème que je m’étais posé; pour cela j’ai étudié le tubercule sous toutes ses faces. J’ai cherché à connaître son anatomie pathologique, sa texture microscopique, sa composition chimique,
ÉTUDE DU TU HERCULE
sa nature, son siège, son étiologie, et enlin les moyens propres à le solidifier, pour le rendre inerte et complètement inoffensif. Ce travail est un résumé succinct de mes recherches.
Anatomie pathologique des tubercules. — D’après les auteurs modernes, le tubercule dans son premier degré se présente sous forme de petits corps grisâtres demi-transparents, presque diaphanes et d’une consistance assez grande. Ils sont plus ou moins ronds, homogènes et d’une grosseur qui varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’une graine de chènevis. Ces tubercules naissants sont désignés sous les noms de tubercules miliaires par Laennec, et de granulations grises par M. Louis. Parfois leur volume est tellement ténu, que les granulations sont presque microscopiques. Lorsque les granulations ont acquis un certain volume, comme celui d’un noyau de cerise et même d’une amande, ces corps, en se réunissant à
d’autres tubercules voisins, forment avec ces derniers
des masses plus ou moins volumineuses, homogènes, blanchâtres ou jaunâtres, d’un aspect mat, friable, se laissant écraser sous le doigt, comme du fromage : cet état caractérise le tubercule cru.
Au lieu d’être sous forme de granulation,, la matière grise dont nous venons de parler, existe quelquefois en niasses irrégulières, au milieu desquelles se mon-
GUtRISON DE LA PHTHISIE PULMONAIRE. 15
trent des points miliaires ou tout à fait tuberculeux : c’est Y infiltration tuberculeuse grise de Laennec, dont nous rapprocherons l’infiltration dite gélatini forme ; dans tous les cas, ces infiltrations se concrètent et passent à l’état de matière jaune crue. Le fait constant, c’est que la matière grise demi-transparente précède toujours la formation de la substance tuberculeuse jaune et opaque, et quelle en est le premier degré. Ce point d’anatomie pathologique a été établi d’une manière péremptoire par les recherches microscopiques des docteurs Schrœder Van der Rolk (1) , . Carswell (2) et Guillot (3).
Texture microscopique du tubercule. — Si l’on soumet au microscope le tubercule tout à fait commençant, dit M. Rochoux (4) , on le voit présenter la forme d’une production arrondie, globuleuse, mal circonscrite, ayant de 15 à 20 millimètres de diamètre, noyée en quelque sorte au milieu du tissu p ulmonaire, constamment sain , qui l’entoure. A cet état, on ne peut l’en isoler, l’en extraire, sans enlever, en les rompant, de nouveaux filaments, débris de tissu pul-
(1) (Jbserv. anut. path. et pract. urgum. Amsterdam, 1828.
(2) Cyclopœcl. pract. med. London.
(3) L’Expérience , 1838, n° 35.
(A) Arch. génêr. de méd., décembre 1843.
ÉTUDE DU TUBERCULE
monaire, de vaisseaux et de nerfs qui forment autour d’elle une sorte de tomentum , de duvet. Sa couleur, qui, plus tard, deviendra d’un blanc mat grisâtre, est alors celle de la gélatine , ayant une teinte ou un reflet rosé; d’autant plus prononcé que le tubercule est plus petit. Si après l’avoir coupé en deux, on se contente d’examiner la surface de la section avec un grossissement de âO à 50 diamètres, le tissu morbide paraît homogène comme de la gelée ou de la gomme près de se durcir. Mais sous un grossissement de 500 à 600 diamètres, il offre un tout autre aspect : on reconnaît alors qu’il est formé par l’ entre-croisement de filaments presque aussi fins que ceux du tissu cellulaire, et ne contenant aucun liquide apparent dans leurs interstices : leur mode de texture est assez régulier et rappelle, à un certain point, celui du cristallin. La coupe de la tumeur offre une couleur orange très-pâle, ayant un reflet comme métallique.
M. Lebert (1) a fait des observations sur le tubercule jaune et friable, et de ses recherches microscopiques il a tiré les conclusions suivantes : il existe des différences tranchées entre les corpuscules du tubercule et ceux du pus. Ces derniers sont plus grands, régulièrement sphériques, contenant de un à trois noyaux et offrant une surface grenue, comme fram-
(1) L’ Expérience , mars 1844.
boisée ; ils sont ordinairement libres et isolés, tandis que ceux du tubercule, surtout à l’état cru, sont étroitement unis ensemble. Les globules du cancer sont de deux à quatre fois plus grands et renferment un noyau dans lequel on trouve souvent de un à trois nucléoles.
Composition chimique des tubercules. — Sur 6 grammes de tubercule commençant, M. Hecht (de Strasbourg) (1) a trouvé les résultats suivants :
grammes.
Albumine 14
Gélatine 1,2
Fibrine 1,8
Eau ou perte 1,0
L’analyse du tubercule à l’état cru, faite par Thénard, est le plus généralement adoptée. Voici cette analyse :
Matière animale (gélatine) 98,00
Phosphate de chaux )
Carbonate de chaux j
Hydrochlorate de soude 0,15
Frappé de l’analogie qui existe entre la composition des tubercules et celle des os, j’ai cherché le
(1) Dans Lobstein, Traité cTannt. pathol., t. I.
ÉTUDE DU TUBERCULE
rapport qui pouvait exister entre ces productions morbides et des organes normalement constitués.
Les os, avant leur passage à l’état cartilagineux, renferment les mêmes éléments que les tubercules à l’état naissant. Ils sont composés, comme ces derniers, d’albumine, de gélatine et de fibrine; plus tard, lorsqu’ils sont durs, ils contiennent les mêmes principes que les tubercules à l’état cru.
Voici l’analyse des os donnée par Berzelius, modifiée d’après celles de Fourcroy, Vauquelin et Hil— debrandt :
Matière animale (gélatine) 32,17
Matière animale insoluble 1,13
Phosphate de chaux 51,40
Carbonate de chaux 11,30
Hydrochlorate de soude 1 ,29
Les os et les tubercules ont donc la même composition; seulement, dans les os, la partie organisée est moins abondante que la partie inorganique, tandis que dans les tubercules la matière animale l’emporte sur la portion salin o-calcaire ; dans les tubercules et dans les os, les molécules gélatineuses ont, avec le temps, de la tendance à céder la place aux molécules calcaires, et l’on sait que dans les tubercules arrivés à l’état de crétation, la matière animale est à la substance dure comme h est à 96.
Les tubercules passent par trois états différents; les os se comportent absolument de la même manière. Trois phases successives caractérisent l’ostéogénie; les os sont d’abord mous et gélatiniformes ; leur consistance augmente graduellement, ils deviennent cartilagineux, et ce dernier état précède l’ossification proprement dite. Au début, les tubercules sont gélatineux, puis ils passent à l’état cru ; enfin ils ont de la tendance à revêtir la forme dure, calcaire.
Dans les tubercules, le dépôt de matière dure a lieu du centre à la circonférence; dans les os courts, l’ossification procède également du milieu à la périphérie (Bichat, Cruveilhier) .
La carie est aux os ce que le ramollissement est aux tubercules. Dans les tubercules, le ramollissement commence par le centre; dans les os courts, la carie débute aussi par le centre.
Ce parallèle entre les tubercules et les os pourrait faire croire, à la première inspection, que le tubercule n’est qu’une molécule osseuse accidentelle déviée de sa véritable destination, et que le blastème sous-périostal est représenté dans les tubercules par la membrane nourricière; mais une étude plus approfondie fait voir que ces rapports découlent d’une loi générale que je vais exposer.
Le sang charrie tous les éléments chimiques de
ÉTUDE DU TURERGDLE.
l’organisme ; à toutes les époques de la vie, il contient de la gélatine et du phosphate de chaux dans des proportions définies.
Dans l’état de santé, ces deux substances sont en équilibre; dans l’état de maladie, cet équilibre est rompu.
Si la gélatine prédomine, nous avons à craindre soit une maladie des os (carie, ostéomalacie), soit la scrofule avec ramollissement du système osseux, soit surtout la phthisie pulmonaire.
Lorsque les sels calcaires surabondent, ils engendrent une foule d’affections peu connues, telles que la goutte (1), la gravelle, les calculs, l’ossification des artères, des valvules du cœur, des bronches, des glandes pinéale, thyroïde, mésentérique; de l’ovaire, de la rate, etc.
L’albuminurie, le diabète sucré, et peut-être toutes les maladies, n’ont d’autre cause que l’élimination par les urines d’une substance qui se trouvait en équilibre avec une autre, et pour laquelle elle avait beaucoup d’affinité dans l’état physiologique.
En parlant des causes de la phthisie, nous verrons qu’on peut les rattacher toutes au même phénomène, c’est-à-dire à l’insuffisance des sels calcaires dans le torrent de la circulation. Dans la bronchite chronique
(1) Ce qui confirme cette nouvelle théorie, c’est qu’on n’a jamais rencontré la goutte et la phthisie chez la même personne.
tu
el dans la pneumonie, nous savons que l’élimination des sels terreux s’effectue par la sécrétion urinaire. Chez les phthisiques, l’urine contient du phosphate de chaux en quantité beaucoup plus considérable que dans l’état physiologique. La gélatine, qui alors se trouve libre en quelque sorte, est rejetée au dehors par les bronches, et constitue les crachats gélatiniformes qu’on remarque dans ces affections. Si, au lieu de passer du sang dans les ramifications bronchiques, la gélatine est déposée dans le parenchyme pulmonaire, il en résulte soit des granulations grises, soit de vastes infiltrations g élatini formes qui constituent le premier acte de la phthisie (1).
Nature du tubercule. — La lecture des auteurs nous laisse dans le doute le plus complet sur la nature du tubercule. Les idées théoriques qu’ils émettent peuvent être ingénieuses, mais elles sont toutes facilement réfutables. Pour Fourcroy et Baumès, le tubercule est dû à une trop grande abondance d’oxygène; pour À. Cooper et Richerand, il est déterminé par une débilité ou une atonie de la constitution, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. C’est ne rien nous apprendre sur la nature même de l’affec-
(1) D’après les analyses de MM. Becquerel et Rodier, le sang à l’état physiologique renferme 0,354 de phosphates, tandis que dans la phthisie pulmonaire il n’en contient que 0,302.
ÉTUDE DU TUBERCULE
l'ion. M. Andral pense que le tubercule est formé par une gouttelette de pus, ou du moins par un liquide qui en a l’apparence; cette gouttelette, d’abord sans consistance, acquiert ensuite une fermeté plus grande et finit par présenter l’aspect du tubercule. Les expériences de M. Cruveilhier et de Lallemand, pour démontrer que le tubercule est du pus concret, ne sont pas plus concluantes que celles de M. Andral, car le mode d’évolution et le microscope nous donnent une différence radicale entre les globules purulents et les corpuscules tuberculeux. L’opinion de Broussais, qui pensait que les tubercules résultent d’une maladie de§ vaisseaux blancs, n’est pas soutenable : car, ainsi que le fait très-bien remarquer M. Papavoine, « on a injecté les vaisseaux lymphatiques d’un ganglion tuberculeux comme s’il ne l’eût pas été, et cette expérience paraît démonstrative » .
D’après M. Dalmazzone (1), le tubercule miliaire décrit par Laennec n’est que le second degré du tubercule ; le premier est constitué par un petit corpuscule rouge ou d’un rouge jaunâtre ayant au plus le volume d’un grain de millet, et tenant au tissu environnant par des filaments vasculaires. M. Ch. Baron (2) a fait des observations analogues : il a vu des petits points rouges, d’abord paraissant dus à une
(1) Bulletin des sciences mid ., août 1829.
(2) Arch. génér. de mèd t. VI, 1836.
infiltration sanguine, qui étaient envahis ensuite par la granulation gélatiniforme, et il en a conclu que la matière tuberculeuse n’est que du sang sorti des vaisseaux capillaires, et subissant plus tard diverses transformations.
Comme on le voit par ce court exposé, on a beaucoup discuté sur la nature des tubercules. Est-ce un produit sécrété par les tissus à la manière des corps étrangers? est-ce un produit accidentel, organisé et ayant une vie propre ?
Pour moi, le tubercule est un produit accidentel, formé par l’exhalation vasculo-capillaire d’un plasma, contenant des molécules gélatineuses en excès qui ont, comme dans les autres parties de l’économie, une tendance marquée à s’imprégner de sels phosphatiques.
Le tubercule se développe par épigénèse, et de toutes pièces, au milieu de tissus refoulés, mais non détruits.
Toute compression violente, ou souvent répétée, des capillaires du poumon, peut faire passer dans le parenchyme de cet organe des molécules de gélatine, si cet élément est en excès dans le sang. Les contusions de la poitrine, une toux opiniâtre, des émotions vives et prolongées, l’arrêt brusque du llux cataménial ; en un mot, tout ce qui détermine la congestion des vaisseaux pulmonaires, peut occasionner le dé-
ÉTUDE DU TUBERCULE
pôt de granulations gélatiniformes dans le viscère aérien.
La plupart des anatomo-pathologistes nient l’existence de vaisseaux sanguins dans les tubercules. Pour ma part, je n’en ai jamais rencontré dans les nombreuses injections que j’ai faites; mais cette absence de vascularité ne détruit pas un fait reconnu par tous les médecins : je veux parler du développement des tubercules (1). Cette évolution, qui a ses phases marquées, et dont l’état crétacé n’est, comme le dit M. Louis, qu’une dernière modification de son développement; cette évolution, dis-je, ne peut se faire qu’au détriment du sang, qui fournit successivement des couches de matière tuberculeuse à la granulation primitive. A cet effet, des vaisseaux nouveaux viennent former autour des tubercules, et dans les fausses membranes qui tapissent les cavernes, un réseau artériel extrêmement riche, qui appartient en propre à la production nouvelle ; ils sont créés pour sa nutrition, et destinés, d’après M. Louis, à favoriser son développement. Cette opinion avait été mise en avant par M. Baron, lorsque M. Natalis Guillot, en injectant ces vaisseaux, est venu renforcer cette assertion,
(1) Le cristallin n’a pas de vaisseaux propres, et cependant il vit et peut passer à l’état crétacé, comme on l’observe dans certaines cataractes ; le tubercule peut dpoç s’indurer sans être pourvu de vaisseaux sanguins.
qui a été pleinement démontrée par Yalleix (1). L’existence de ces vaisseaux nourriciers explique donc la possibilité d’agir sur les tubercules en leur fournissant les éléments nécessaires à leur induration.
Siège des tubercules. — Les tubercules sont d’autant plus nombreux et plus avancés dans leur développement qu’on se rapproche davantage du sommet du poumon. Les cavernes les plus vastes et les plus anciennes se rencontrent toujours dans le lobe supérieur. M. Louis observe avec raison que les grandes cavernes sont généralement plus voisines du bord postérieur du poumon que du bord antérieur. Lorsqu’un seul poumon est atteint, c’est plus souvent le gauche que le droit.
Tous les auteurs admettent les faits que je viens d’énoncer, mais là se bornent leurs recherches, et jusqu’ici personne n’a rendu compte des causes de cette disposition. Je vais essayer d’expliquer la présence des tubercules au sommet et à la partie postérieure de l’organe respiratoire, leur fréquence plus grande à gauche qu’à droite, et, lorsque les deux poumons sont atteints, dire pourquoi le droit l’est plus que le gauche.
Dans l’acte de l’inspiration, l’entrée de l’air dans
(1) Archiv. génér. de mèd ., 3° sérié, février, mars 1841.
26 ÉTUDE DU TUBERCULE
les bronches est déterminée par Y agrandissement de la poitrine; cet agrandissement est dû au jeu des pièces osseuses mobiles de la cage thoracique ; ces pièces mobiles sont les côtes et le sternum. La colonne vertébrale, qui est immobile, sert de point d’appui aux leviers osseux, et ne participe pas d’une manière directe à l’agrandissement de la poitrine.
Lorsque l’air pénètre dans les poumons, les côtes, qui étaient obliquement dirigées d’arrière en avant et de haut en bas, éprouvent un mouvement d’élévation. Le centre du mouvement étant à l’ articulation costovertébrale, le mouvement d’élévation est très-peu étendu en arrière, et il devient d’autant plus grand qu’on s’approche plus près de leurs extrémités antérieures. Il est aisé de se convaincre que le mouvement d’élévation des côtes entraîne une augmentation dans le diamètre antéro-postérieur de la poitrine, c’est-à-dire que la distance qui sépare la colonne vertébrale du sternum est augmentée quand les côtes sont soulevées. Le diamètre transversal se trouve agrandi par le mouvement de rotation des côtes autour d’une corde fictive, qui réunirait l’extrémité vertébrale et sternale de ces arcs osseux. Le sternum, auquel les côtes sont fixées en avant, est élevé en même temps que ces dernières, et, de plus, il est projeté en avant. Mais ce mouvement de projection n’est pas le même pour tous les points du sternum.
GUÉRISON DE LA PHTHISIE PULMONAIRE. 27 La partie inférieure de cet os est portée plus en avant que la partie supérieure. Ainsi donc, l’agrandissement de la poitrine est plus sensible à la base qu’au sommet, où il est presque nul. Qu’en résulte-t-il? C’est que le sommet du poumon est comme emprisonné dans une calotte osseuse, que son expansion est bien moins grande qu’à sa partie moyenne et surtout inférieure, et qu’il est, par conséquent, plus facilement hypérémié que ces autres parties.
Cette disposition anatomique explique très-bien le développement des tubercules au sommet du poumon plutôt qu’à ses régions moyennes et inférieures.
Comme la colonne vertébrale est complètement immobile au sommet du poumon, et que plus on se rapproche de la partie postérieure des premières côtes, moins on constate de mouvement, il s’ensuit que le bord postérieur du poumon se dilatant encore ' moins que le bord antérieur, les tubercules doivent être plus fréquents en arrière qu’en avant. Si le poumon gauche est pris plus souvent que le poumon droit, je crois qu’il faut attribuer cette disposition morbide à la présence du cœur, qui vient encore ajouter une nouvelle cause d’hémostase à celle que nous venons de signaler.
Enfin, lorsque les deux poumons sont tuberculeux, le droit l’est plus que le gauche, parce que le malade ne pouvant pas rester couché sur le côté du cœur,
28 ÉTUDE DU TUBERCULE
mais bien sur le côté opposé, il en résulte que cette partie de la poitrine est comprimée et que F expansion du poumon droit est très-incomplète.
Ramollissement des tubercules. — Après un temps indéterminé, si les tubercules ne peuvent pas passer à l’état crétacé, ils se ramollissent et sont rejetés au dehors par les bronches. La place qu’ils occupaient dans le poumon constitue l’excavation connue sous le nom de caverne. Les auteurs ont beaucoup étudié le phénomène du ramollissement. Pour les uns, William Starck, Baillie, Schrœder Van der Kolk, Carswell, Laennec, etc., le ramollissement a lieu du centre des tubercules à la circonférence; pour les autres, MM. Lombard (de Genève) et Andral, il s’opère de la surface au centre.
La cause de ce ramollissement a été interprétée de différentes manières par Broussais, MM. Lombard, Carswell, C. Baron. Les explications données par ces médecins ont toutes été réfutées.
Je pense que le tubercule, qui a une tendance marquée à revêtir la forme calcaire, doit arriver à la décomposition, et par conséquent au ramollissement, lorsqu’il ne reçoit pas les molécules propres à opérer cette transformation. De même que les os courts, avons-nous dit, le tubercule commence son mouvement de création par le centre, il n’est donc pas
