Or rie

Quelques chirurgiens ont établi. que, plus les herniés sont petites, plus leur sac est “épais ; 3 Monro, autres’; établissait qu en , s'étendant; de péritoine s'amincit ‘toujours, Séarpa préteñd . ques jamais # le sac herniaire lui-même, ne S'épaissit, et que L'augmenfation de densité quel op. a ,CIU Y. D dépend toujours de das condensation +, des f Mets celluleux qui Je “revêtent.; mais ces “propositions sont top générales et trop exclusives: On‘*a- a. que J'enveléppe. péritonéale des” hernies anci acquiert, - quelquefois une” épaisseur assez “gonsidérable. 1 ne faut. pas sroire.cependant que: | les hernies des. plus, 1 récentes - soient celfesa qui ont toujours 1 les Sacs le pl s minces ; une. ‘multitude à faits s'élè- Yeraient . De cette assertion. Enfin, Ch. Bell set: Dupuytren , ont sobservé que. ; dans” certaines héfnies anciennes et yolumineuses , le Sac herhiaire acquiert LS Lo) ténuité , .qu ‘il ‘ressemble à l'envéloppe | Hygatide , el que Sa-disparition totale ‘et sa réso ution en tissu” cellulaire pargissent imminentes . Lé: Péritoine, est “d'autant, plus susceptible d'éprouver des. “ransfomations. celluleuses de ce genre, “qu'il est M et ‘formé de feuillets lamineux CORP ses. | .. :

Le. sac. “herniaire. 2 est: exposé: à -des “flame tions, dont les .upes,, dépendent ue causes. . dir ritation auxquelles : ik est sournis , tandis “qué.… autres lui sont communiquées par le ériione.

Les premières peuyent également remonter, par continuité de : tissu , jusqüe dans l'abdomen ; mais

ee cas est assez rare. Quoi qu'il en soit, l'enveloppe périfonéalé “des hérnies ‘est susceptible de se Fgwplir d’une “sérosité” jauriâtre ‘abondante , et qui. constitue quelquefois ’uñe Yéritablé hydropisie ‘locale. Il se pourrait même “que . ‘ce <iquide étant exhalé en grande quantité par la tunique, herniaire , et s'écoülant ‘incessamment ° “dans: "l'abdomen É devint : la source. d'une hydrôpisie ascite: “Chez d'autres” sujets, au- contraire,” le liquide, sécrélé ‘par ” le péritoine -abdominal , descend” “dans le sac ete Je distend. L'inflamnation de ce : dernier. organe “donne - quelquefois* lieu ‘à l'élaboration d'une‘ plus ou’ moins grande . quantité de pus qui “constitue un Wéritable abeës. Mais elle à pour ‘effet le: plus <onétant” de provoquêr l'exhalaison. d'une lymphe conerésciblé , quisdevient la -base des’ membranes añormales” et des adhérencés , qui -compliquent Vi fréquernient les ‘herhies anciennes. Le péritoine cest assez. ‘sou vent ‘le siége, dans les hérnies , de faches” ‘rouges * brunes où noirâtres, qui dépendent d'une äliération particulière de cette membräne , et ‘que l'on pourrait prendre pour des , traces” de, gangrène si elles ne 8e- manifestaient sur des “parties qui ne semblent pas même avoir été vivement enflammées. Enfin, l'irritation chronique du sac kerniaire a quélquefois occasionné des transformations. fibrèsés, fibrocartilaginenses , éartilagineuses êt: même osseuses de cet orgäne. | |

- Dans les <premiers temps de la ‘formation des hernies , le sac péritonéal’, subiteñient placé : au

milieu des parties. avec lesquelles il n'avait précédémment aucun rapport , est libre, sans adhérences, facile à repousser : : dans” l'abdomen il prend. toutes les “formes que ces parties veulént lui communiquer ; ; Mais, à mesure que: la hernie devient plus ‘äficienne, le sac s’attacl e aux. tissus qui l'avoisinent, des adhérénces celluleüses multipliées le” retiennent au dehors. Tantôt molles ” lâches, ces adhérences permettent à la° tunieur “ ser déplacer ‘aisément :. tañtôt épaisses, serrées ‘presque fibreusés , elles la fixent solidement ais sa situation primitive. Disfendues et pressées à leur ‘four par la hernie, les parties qui la revêtent extérieurèment sont fréquemment altérées dans leür” texture. Les tégüments s'amincissent presque toujours AE “déviennent d'autant plus. ‘faibles et plus. tendus , qué - ac tumeur est plus volumineuse. Les feuillets aponévrotiques et. celluleux placés entre eux et le. sac, “herñiaire ; étant Soumis à des tiraïllements considérablés , sont | gradüéllément usés , confondus , et finissent par. disparaître au. “point qu'il semble inipossible d'inciser | Ja peau sans pénétrer du même coup dans - la arr ‘Chez d'autres’ sujets, les parties coniprimées par: le bandage se condensent ; des feuillets “celluleux anormaux s'organisent , et ressemblent si bièn au sac hérniaire, que l'on a vu des chirurgiens + Fabiles” sy méprendre , procéder au débridement ; ét” même tenter la réduction, alors- que. les parties. “n'éfaiént : pas à découvert. Les feuillets dônt il’ s'agit: ‘soût quel-

quefois entièrement. fibreux et. “ont été. pris pour des expansions - aponévrotiques® des. “müscles. abdominaüx', jusqu'à ce: que Gunz, Haller: et: Monro âiént démontré leur véritable iature. Pong les pârlies comprises | entre la peau et "le" sac herniaire ont été trouvéés réunies . ef. confôfidues en. ‘une masse “dense et fibro-celluleusé très-résistanté. Il exist / chez ‘certaines ersouhes au“devant du sâc* tire , des. paquets graisseux plus ou moins der blsis qui en ont imposé pour des «masses d'épiploon { da méprise est presque inévitable , lorsque ces paquets ; placés à la paroi postériôtre du sac, font saillie dans sà cavité, setf : paraissent: y

être contenus. sie fes] RE à On a quelquefois Houiv, di ‘durs sac “hèr-

niaire , “des kistes: sérux * qui prévonhient ou d'éh-

ciennes “pochés périlonéales. ‘oblitérées à leur’ collet.

et “descendues, en même temps qu une Kefnië! nouvelle , ou dé la “ufañsformation du 1 tissu éellulair en un organe exhalänt. “Ün kjste. de de’ génre ayan nt-élé. pris, par Eecat , ‘pour ar sac heñniairé, la hernie ‘fut réduite en -bloe’, Æ AA Je malade mourut d'un ‘étranglement: entretenu par l'enveloppe- séreuse de la tumeur, Des abcès formés dans-Te tissu tellulaire: qui‘avoisiné les hernies- “ont Jait .quelquéfois méconnaître celles-ci , et ont ce là ‘Cause. “d'accidents funestes soit que le praticien inatténtif eût ou $r l'intestin” en donnant issue au pu, , soit: qu l'arrêté. par - le’ foÿer, il eût entièrement méconnu‘ l'éxisience; de. la: tumeur formée. par les viscères “Abdou. db alutlhut e

… Telles sont les principales dispositions | que pré sentent le plus ordinairement les: parties qui constiluent , qui enveloppént et: qui ‘avôisinent les tumeurs’ “herniaires.… IL n'est aucune dés variétés de forme et de-structure dont nous ‘ayons parlé , qui ne soit importante. à connaitre , et dont on ne doive ienir compté pendant des opérations. Examinons ce que deviennent , après: la réduction , chacune des parties sur lesquelles nous venons de jeter un Cor d'œil rapide. nf

Relativement - a sac: hérniairé, il rentre en même temps. qué les ‘parties , lorsque la tumeur est petite et récente. Le péritoiné abdominal révient alors sur luimême , et reprend Sa ‘situation : normale. Toutes ‘ les ‘fois ‘que l'enveloppe “séreuse - de la hernie n’à pas eu le temps de prendre : une erganisation conforme à $a “destination nouvélle, on peut espérer sa disparition complète ‘après la réduction . dé la tuméur.: En “effet , le péritoine, qui ‘est doué d'élasticité ; retire - graduellement la poche: qu'il formait,. élargit. le collet du sac ; et en rapproche ‘le. fond de: l'ouvériure ‘abdominale: ‘ Chez les-sujets où la portion: de l'enveloppe: her= niaire ; qu ‘exhbrassaïent: les "aponévroses, était: déjà devenue dense et -opaque; ‘on. a retrouvé | à line térieur les vestiges de cette partie, sous la. forme dé stigmates - raÿonnés ;: disposés. en cercle ‘autour: de’ -l'orifice.- interne de l'ouverture à Jaquelle- ‘elle avait correspondu , et d'autant. plus éloigné: d'elle ;

qu'une. plus grande étendue de. son saë herniaire étui 7

était déjà rentrée. ‘Ce: mouvement rétrograde et l'épanouissement de la tunique. péritonéale | des her nies sont rendus. difficiles ‘ou même ‘impossibles par les adhérences. qu ‘elle à souvent contractées au-dehors, et par là. densité du col. L’ ampliation de l'utérus, l'accumulation de Ja graisse entre le péritoine - et les parois de l'abdomen, l’adhérence de l'intestin ou de. l'épiploon au collet. du sac, sont autant de causes qui peuvent déterminer la réduction de celui-ci, sans altérer la’ forme qui lui est propre. C'est ainsi qu'on a trouvé d'anciens sacs placés entre le péritoine et le muscle trans verse, non loin des ouvertures -par lesquelles des -hernies étaient sorties; d'autres avaient été attirés jusque sur la vessie, le cœtum ou d’autres organes. L'enveloppe séreuse des -hernies anciennes reste presque toujours - au-dehors. Alors: elle est suscep— tible de se remplir de sérosité , de pus, ou de disparaître entièrement par ° l'adossenient de ses parois. opposées et sa conversion en tissu cellulaire. L'oblitération ‘ a quelquefois “lieu, au contraire " par la coarctation graduelle des parois du sac, et par l'action des tissus voisins, qui tendent à se rapprocher de plus en plus. Celte action peut avoir enfin pour effet dé repousser et: de pelotonner, au-devant de l'ouverture par laquelle il est sorti le prolongemient péritonéal des “hernies réduites ; -on le trouve quelquefois- replié sur lui-même à -cet endroit, et prêt: à recevoir de nouveau les viscères, s'ils pouvaient sortir. |

cm 108 —

Après la ‘réduction des hernies; les tissus extérieurs qu'elles , avaient écartés reprennent leur situation nôrmäle ; ; MS Se rapprochent , . s'unissent , ét toutes ces traces de. maladie disparaissent. Long- - {temps eñcore après. la rentréé de la tumeur, on trouve cependant , chez quelqués sujets, té sorte de cavité à parois adossées, formée par les lames celluleuses rapprochées “et non réunies, Ces cavités, comme celles des sacs -herniaires, s’oblitérent enfin, ou ellés deviennént le: siége, soit . de collections de liquides divers, soit de tranéformations. organiques variées. Nue }

- Les: irritations dont Je péril dial qui revêt. Immé— diatement - les viséères. abdominaux ét- celui ‘qui forme le sac herniaire sont fréquemment lé - siège , laissent presque toujours à-leur suite des adhérénces qui unissent entre. élles ces: diversés parties. Ces adhérences sont filämentéuses où. immédiates 5 parmi ces dernières, 1l faut distinguer. celles qui sont couenneuses et : molles ;‘ > de celles qui sont solides et celluleuses. Cette classification nous semble plus méthodique et plus simple que celle dé Richter et de Scarpa.' Les adhérences filamenteuses se présentent ordinairement sous Ja forme de filets ‘cellu= leüx plus ou moins longs, tantôt gréles et isolés ÿ tantôt volumineux - et rapprochés les uns dés autres. Les ‘parties . auxquelles ces. filaments s’attachent, peuvent: glisser - “les unes : sur les autres ; et s’écarter à une distance marquée par la longueur du moyen d'union placé entre’: elles. Les: adhérences : immé =

diates fixent , au conträiré les orgañes de : ma nière à ne leur permettre aëcun mouvement ; les surfaces -qu elles réunissent sont actolées , et ne sauraient ‘se séparer. Mais celles-de ces sadhérences qui sont molles et coueñneuses , n'ayant pas SHRURS acquis le complément de leur organisation , peuvént être aisément déchirées et. détruites; au moyen des doigts ou -du manche: d'un -scalpel : elles ne sauraient résistér. à une ‘traction un peu fôrte. Les adhérences celluleuses et iimédiates. ont, au. con traire, une texture ‘serrée; un tissu lamineux ‘à mailles solides les constitue , et, pour les détruire, l'instrument tranchant ét une dissection longue et délicate. seraient nécessaires. Souvent elles réunissent-les parties: si intinrement , qu'il serait fort difficile de. les. séparer sans s'exposer à les entamer avec le scalpel. Les membranes ancrmalés ; ; qui constituent dés AR once sde les hernies, peuvent s'étendre ‘isolément. sur, les organes abdominaux ou à la face - Ste du sac- “herniaire , -mais, le plus souvent ;- elles ‘envahissént en même temps les unes et les autres de ces parties. Dans le premier cas, les intestins: cet l'épiploon ; seuls ou réunis, sont agglomérés en'- üne seule masse, qui est libre au “milieu de l'enveloppe $éreuse- de ‘la ‘tumeur ; dans le second , la ‘tunique péritonéale de la hernie est plus ou moins: épaisée. Quelquefois - encore «la membrane anormale se détache de--la surfacé interne du. sac herniaire, ét se: précipite au fond. de : lä poche qu'il constitue, où ellé”se- mêle :à -de la

ET sérosité, et se détruit. Enfir, lorsque les- viscères et le sac sont énvahis à la fois, toutes ces parties se réunissents. et, ehez. “certains sujets, se: confondent au point- quil est-presque impôssibles de; parvenir per aux intestins sans Îles Ouvrir. V9 LUE

IL serait fort. important# dé: reconnaitre ;: par le toucher , les- adhérences , qui existent. dans les tumeurs. herniaires. Arnaud -a tenté, non seulement d'établir: Je, diagnostic - dé ces complications, mais de faire distinguer - chacune. de “leurs. espèces: Il suffit” de parcourir. ce -que ce praticien et’ ceux qui Lont-imité. ont écrit sur ce sujet, pour se convaincre de. l'impossibilité. ‘absolue où: l'on ‘est ‘dé reconnaître positivement ;. ävant. l'opération ; la - présence de. membranes anormales: dans. les: herniés. L'anéienneté de Ja tumeur. et Fusage: de. brayers. mal faits qui la. comprimäient sans. la contenir, sont des cireonstances-qui favorisent, mais qui.. ne. péuvent démontrer établissement des: adhérences dans les hernies. La réduüctibilité d’une partie de la: tu meur:,. tandis que l'autre - refuse de franchir l'ouverture: abdominale, . n'est-propre non plus qu'à faire présumer : L'existence. de liens: membraneux entre les: viscères: et-le ‘sac » car ce phénomène dépend assez souvent de toute autre cause que. de celle qui nous occupe. Quelques chirurgiens: ont ,cependant-‘aftaché une grande. impôrtancé aux phénomènes produits par: les. adhérences des viscères déplacés au Sac: hérniaineit Ils ont. même été. jusqu'à recommander l'opération. afin, de: la détruire, et mettre

les malades à l'abri des dangers dont elles peuvent être. ‘la source. Sharp et Richter ont vu cette opération devenir funeste à plusieurs malades, et Von conçoit en. effet que,-ne poüyant connaître à priori, ni la nature, ni le siège : des adhérences que l'on . croit-exister, il doit arriver, ou que le chirurgien sôit obligé de les: abandonner, . ou que des dissections dangereuses deviennent. nécessaires pour le détrüire.… Mais il serait inutile . de combaïtre plus longuement des. erreurs de ce genre ; elles ne comptent plus aujourd hui. de. partisans ; -et toutes les fois que- les: hernies : ne sont pas étranglées, on doit les ‘traiter au moyen du ouveau : spécifique que nous indiquons dans cet ouvrage, qu'elles soient, ou- non compliquées. d'adhérences. Enfin, toutes hernies réductibles peuvent . être guéries par: cé moyen. ans Jui | | Les accidents occasionnés par les hernies. simples,

de médiocre, volume , et qui ne sônt pas trop. res=" serrées. par T'orifice ‘abdominal ou par le collèt du sac, ne présentent. ordinairement … aucune gravité. Quelques désordres dans: la digestion , des coliques médiocrement. vives; un. sentiment de gène et d'embarras , produit par l'abord des matières stercorales dans la tumeur, tels sont les phénomènes qui . accompagnent les hernies intestinales, et qui sont d'autant. plus. intenses. -et. plus souvent renou— velés , que Ja tumeur est .plus ‘ancierine, plus VO— lumineuse , ét. que le sujet. fait: usage d’une plus grande quantité : d'aliments. Dans ‘les hernies épi-

ploïques, les malades éprouvent , après ‘le repas, quelques tiraillements à l'estomac et de la difficulté à porter le tronc en. arrière ; | mais ces accidents né se manifestent que dans les épiplocèles volu— mineuses ,. et dans celles où l'épiploon , ayant contracté des adhérences avec-les paroïs du sac, éprouve un. allongement pen re la PPT de l'estomac: |

C'est de linflaimation intéstiéaler ou épiploique que dépendent tous les accidents graves .des hernies. Tantôt elle. est: la. suite de ‘pércussions ou. ‘de confusions éprouvées par les. organes déplacés ; tantôt elle résulte de’ la’ gêne. “que -ces: organes éprouvent dans les hernies anciennes , où de l'accumulation dé gaz, de mâtiéres. stercorales,. de côrps étrangers dans. l'intestin “incarcéré ; - tantôt enfin , -elle est le | résultat de la constriction exercée par les ‘enveloppes ou par le. collet de la tumeur sur les parties qu'elle -renferme. Indépendamment de la délicatesse et de l'importancé des organes qui forment les hernies abdominales , ce qui augmente le danger des . inflammations> dont ces organes sont le siège pendant leur déplacement , "c'est la constriction où l'étranglement qu ils éprouvént ‘presque . toujours alors, qui donne de nouvelles forces à l'irritation et aux accidents qu’elle entraîne. Mais celte constriction n'est pas toujours, ainsi qu'on la cru péndant long-temps, la cause unique et - primitive de tous les accidents: Chez quelques. sujets ; au contraire, elle n'est que secondaire ; c’est-à-dire, que

l'étranglement n'a lieu qu'à raison du: conflement de- “organe , irrité par Jl'afflux des. liquides % et qui devient {rop volumineux. pour. être contenu dans me parties peu exténsibles qui l'entourent: =

-Goursaud -et. ses’ successeurs: ont : divisé. tous les “accidents -des. hernies en. ceux. qui : dépendent de l'engouement , et. en» ceux’ qui sont le résultat ‘de T'étranglement .des’ intestins déplacés. Mais il est évident. que. cette” classification : ‘n'embrasse : qu'une partie des: causes. susceptibles de: détermine. l'in flammation. intestinale. ‘dans les: tumeurs - herniaires. Dans l'un et. dans l'autre des cas. qu'elle : ‘comprend, | le cours: des.-matières fécäles est” également inter— rompu : dans: da: hernie, ét les. accidents sont de même: natures à leur acuité et à leur:intensité près: Scarpa, Delpech, : Lawrence et- quelques autres, sentant les -vices -de la division. de Goursaud; dis= tinguèrent l'étranglement- en deux. variétés: + l'étranglement aigu : et. l'étranglement chronique. -Cette manière. de considérer les aécidènts de la hernie n’est pas-plus méthodique et plus.exacte que l'autre car; en kadoptantss on ne. tiént pas: compte. des irritations. qui précèdent l'étranglement, où" qui se manifestent sans que là cônstriction” des parties les complique. L'inflammation ‘est,. dans tous les cas, le. phénomène fondamental de: Ja : maladie ; c'est elle qui détermine ‘tous les. accidents :secondaires ;: il: faut. donc la prendre pour base de toutes les distinétions à -établir entre les lésions dont elle est la source. Nous diviserons donc les lésions dont

| — 109 — les hernies peuvent être le ‘siége: en deux sectiüns , dont l'une comprendra les inffammations lentes ou chroniques ; et” l’autre les. phelgmasies “aiguës” dont les organes incarcérés” peuvent être le siége. En parcourant successivenfent. les: causes - diverses : de ces affections, noùs indiqüerons les modifications que chacune. d'elles pm rit dans les : ‘phénomènes 0 les caractérisent. CR NO EU oh LE éonte ds Dans les. ttérôbetes: anciennes , volumineusés. “et non réduetibles des douleurs assez vives surviennent fréquemment quelqües ‘heures ‘après. le ‘repas : ces douleurs,‘ qu'une longue: Station, des marches forcées. ou des” efforts. Violents déterminent presque toujours, sont suivies de’ nausées, ‘de: vomisséments, d'un sentiment intérieur : de faïblesse. et. de” défaïllance, qui dépendent dé la gêne extrême-.qu'éprouve .Fintestin incarcéré. ‘ Si- loi examine alors la hernie, on la trouve : en. effet plus volumineuse , plus “rénitente-; plus” sensible que ‘dans l'état 6fdinaire : il est évident ‘qu’elle “est” remplie -de imälières stercorales ou gazeuses, qui distendent l'intestin, Tirritent , “et ne‘ peuvent que difficilement passer dans le, bout inférieur “du” canal digestif. “Cet embarras n’est ‘cependant pas ‘assez - considérable‘ ‘pour ne pouvoir êfre surmonté + quelques boissons délayantes, le ‘repos, des frictions ou de douces pressions -ekercées sur Ja tumeur, des lavements émollients ;- suffisent prdinairement * pour dissiper ce premier degré - d'irritätion -et -d'engouemient. Mais la répétition fréquente de- ces accidents, les

indigestions qui. les accompagnent , les irritations gastro-intestinales qu'ils laissent après eux, en— traînent ; : l'amaigrissement du sujet et la. diminution graduelle des forces. Aussi rencontre-t-on un assez. grand. nombre: de. malades. chez :lesquels des. hernies, abandonnées. à elles-niêmes , . ont déterminé, avec une gastro=entérite: chronique , un affaiblissement extraordinaire , et un état plus ou moins avancé. de marasme. | sad

Lorsque les causes des embarras ssétise dont nous : venons. de -parler sont: plus violentes, les accidents qu’elles déterminent ont plus d'intensité, et se- dissipent plûs ‘difficilement: Qu'une grande quantité de matières fécales arrive à la fois dans un intestin irrité, dont les {uniques sont affaiblies , ainsi - - qu'on l'observe dans les hernies - considérables: et anciennes , alors. l'organe se. laisse distendre - autant que le permettent son extensibilité et da résistance. du. sac herhiaire ‘et. des parties | Yoisines, -Ralenti. d'abord, :le: cours des matières fécales .est bientôt arrêté, et le bout. supérieur de l'intestin partage l'extènsion et T'irritafion- de celui qui forme, la hernie. Dans les premiers instants, celle-ci. est molle; .mais elle devient bientôt. d'autant plus rénitente que sa distension fait plus de progrès. Obscures dans le: principe , les douleurs acquièrent graduellement plus de violence ;: les. coliques s'étendent successivement de ‘la tumeur au reste, du ventre ; ; des nausées , . des envies de vomir, des vomissements- surviennent. Les matières, réndues

Mn do

d'abord chymeuses. et ensuite bilieuses et: mu queuses, sont bientôt ‘entièrement: sfercorales. Après un temps plus: ou moins ‘long, ‘et qui -varie depuis un ou deux jours. Jusqu'à quinze à vingt, les intestins incartérés fi ‘fatigués, dilâtés et irrités , ‘ s’enflarnment, et: réagissant avec force : contre les ‘parois du säc et de son col, se. trouvent . ‘comprimés et étranglés par - ces -parties.… Alors la- scène change. La tumeur , -d'indolente qu’elle était, ‘devient très douloureuse au toucher ; le ventre est tendu ,: et sensible à la. plus : légère pression ; les: hoquets , les vomissements. se ‘ succèdent avec rapidité ; ; une agitation considérable se “manifeste ,; 4e pouls, ‘qui offrait. à peine quelque ‘altération, devient : petit, vif et fréquent. Ces accidents tardent d'autant: plus Jongtemps à paraître, que le sujet est plus: âgé et moins irritable ; que l'ouverture abdominale ou le collet du sac, plus large, interrompt plus ‘difficilement le cours des matières intestinales ; enfin, que l'intestin est moins- disposé. à contracter une vive inflammation. Mais aussi, lorsque: celle-ci survient enfin, . ses progrès sont rapides; au milieu de parties engorgées -par des. substances irritantès- “et très-putréscibles , et la gangrène h termine en peu “de oi, qaslahetuin < même en pe d'heures. salt : Ari F | 7

Des Corps: sosie tels. que des noyaux” de: cerises, des vers-intestinaux ou d’autres matières analogues , ont quelquefois obstrué la portion du canal digestif qui.con--. stitue la hernie, et provoqué l’ apparition des SD T qui viennent d'être décrits.

Parmi les causes susceptibles .de : provoquer l'inflaimation vive et ‘aiguë de l'intestin déplacé:, indépendamment. de toute ‘constriction exéréée sur lui, on doit ranger les coups. portés sur la hernie ; les corps étrangers ‘aigus . tels. qu'une arête de poisson , une. pièce- d'os , des aiguilles ; ele, arrêtés dans la tumeur ; les. irritations iantanes sinalesfqui. propagées le long du canal digestif jusqu'à-la portion. incarcérée » Y déterminent . des : phénomènes d’'autant plus gravés , -que cêlte portiôn. était déjà le siége d’une irritation antérieure plus ou moins vive. C'est ainsi . que : Richter admettait- d'existence. . d'étranglements” bilieux ; muqueux , vermineux et autres. Quant &, la -constrietion. qu'il. attribue au resserrement ac— tif: des. fibres aponévroliques sur «les parties qu tellès embrassent, cette ‘cause d'inflamation: ‘est entièrement chimérique. ‘mo ns s'trvée L. enpe'ahéélier

-E'étranglement dans ‘les. hernies pent à son tour être déterminé de plusieurs manières. Le plus ordinairement , . cet accident : résulte d'un effort durant lequel de nouvelles parties sont poussées dans la tumeur: Alors , d'outlésirnd abdominale , le collet du sac. ou les autres rétrécissements. accidentels du sac. hérniaire se laissent distendre momentanément pour admettre ce surcroît de: matières ; mais revenant bientôt sur eux-mêmes ls compriment avec plus: ou moins de force ce qu ils: ont laissé. passer d'abord. Les efforts. dela toux , ceux du vomissement , les chutes, -et en général Loutes actions susceptibles de déterminer lapparition des hernies, peuvent : aussi

provoquer l'étranglement ‘de celles RP ‘sont sd fanméesne euh 4 JL - FR nn

: Qüe. l'organe, primitivemént: triés | nes soit com primé qu'à raison de l'augmentation ‘de - volumie que inflammation détermine” dans son “tissu , ou que là compression “soit” la cause première : de la phlogôse , une fois que. T'étranglement ‘est. établi, des accidents très-gravés se manifestent, une. vive douleur se fait sentir d'abord dans la hernié, qu'il est. souvent’ à peine possible de touclier. La tuñiéur se. durcit, augmente un.peu de volume ; le’ ventre , resserré ef “contracté ; partage” en ‘peu de temps la. sensibilité des viscères qui sont au-dehors. Les nauséés ; les hoquets,. les. vomissements sè ‘manie festent «et se succèdent avec rapidité. L'agitation devient “extrêine ; ; le pouls est fréquent, petit, dur, enfoncé ; les fonctions inteHlèctuelles . sont “äbattues, et. les forces’ défaillantes. Les matières vomies. sont moins abondantes ‘que dans ‘lé vas précédent ; “lé mouvement antipéristaltique de. l'intestin étant plus vif et plüs intense, les matières ‘fécales sont” plutôt rendues ‘par le + vomissément. Ces matières:, jau- -nâtres’, liquides, éntremélées- de. substäncés: alimen= tairés non encore “altérées, “ont “à. un degré ‘d'autant plüs ‘haut* l’aspect-.ét. l'odeur. qui les. distinguent ; : qu’elles | parviennent * d'un point du, + canal “digestif plüs - éloigné de: l'estomac. “Aussi peuvent-elles , jusqu'à un. ‘certain point , servir à ‘déterminer ‘La position de là : portion : du Re teste x est incarcérée. AoS Hp. 224108) dé

La constipalion est un des. caractères les plus constants et les plüs remarquables des inflammations avec étranglement dù eanäl- alimentaire: : Cependant elle. n’est quelquefois absolue, ni ‘dans les ‘cas de phlogose lente, Jorsque la constriction. exercée sur l'intestin est peu considérable ,. ni dans les étranglements proprement dits, quand une faible partie de la. convexité de l'organe est seule comprimée par le collet- du sac ou par l'ouverture. des parois abdominalés. 11 ne-+-faut pas oublier toutefois que l'on trouve. beaucoup. d'exemples dans les observateurs de constipation absolue’. et d'accidents -mortéls produits: pàr- de simple pincement d'un -àäppendice - ‘intestinal ou d'une petite portion de la convexité de l'intestin. Dans tous les -cas, l'absénce. de - la constipation est toujours une circonstance très-heureuse pour le malade ;. car, . quelques . matières pouvant encore se glisser surdelh de lobstacle., l'engorgemént du ‘bout supérieur. de l'intestin est moins. ‘considérable , l'agi- tation mois grande, les nausées et-les vomissements moins ‘rapprochés et moins violents. L’inflammation aiguë produite par ‘J'étranglement ou compliquée . de cet accident ,-est, au .reste, d'autant plus rapide dans sa marche, plus ‘violente’ dans les. phénomènes locaux et: généraux qui l'accompagnent, que-le sujet est plus jeune, plus vigoureux, plus-irritable , et que l'intestin se trouve serré avec plus’ de force De les: Re Lu l'étreignent. is

Les inflämmations. de l'épiploon. dans les” -herñies sont moins fréquentes que celles de l'intestin ; “parce

que moins de causes agissent sur le premier que sur lesecond de. ces organes. Elles peuvent également précéder ou suivre l'étranglement. Däns Fun et l'autre cas, leurs symptônies: ont moins de violeice et de gravité. que lorsque. le canal: intestinal est affecté. La “douleur et: le gonflement de la héhé se mänifestent . cependant ; le ventre se tend et devient sensible à ‘la moindre - pression ; mais le canal intestinal n’est affecté : que par’ ‘sympathie s Ja con— stipätion ‘ est rarement complète et opiniâtré , et les vomissements ne: dorment pas; ‘chez le- plus. grand nombre des sujets, issue : aux’ matières stercorales. Le pouls , ; quoiqu ‘abdomin'al , ést moïns petit, et lès forces moins ne que ‘dans a inflammations dé l'intestin. Pt , | + | | L don rgioniée produit. dé effets remarquables, et sur les parties comprimées , et” sur les tissus qui exercent la - constriction. Les premières ‘se tuméfient de plus en. plus, deviennent rouges “el même noires. Toutes -les- membranes de Flintestin,, et’ surtout “ja membrane muqueuse , partagent :. cette coloration. H s'opère, dans la cavité ‘intestinale, une exhalaison Sanguinoleñte :qui, pour le dire en passant, est en tout semblable à celle que. l'on trouve -quelquefois: à Ta suite des entérites aiguës ; et que quelquest médecins considèrent -eomme les. résultats d'une : fräñssudation® eadavérique. Plus l'intestin fait. effort pour se tuméfier , plus il. distend - avec violence le contour: des ouvertures abdominales ou des rétrécisséments du sac herniaire qui l’em—

brassent.. Ces parties souffrent, autant. de la dis tension - dont. ellés sont le siége., .qu'elles : font souffrir. l'intestin. par. la: conipression qu'elles exercent sur Jui. Aussi “leur “inflammation- succèdé- . t-elle presque -toujours - à | celle.- des organes ren— fermés dans+la tumeur, et la rougeur. ainsi -que la tuméfaction- se. propagent. jusqu'à la peau., Lôrsque la. gangrène, survient, elle-frappe ‘le* plus :ordinairement , et. les. organes comprimés et les pacte compriniantes. de :. a? | ê ÉTÉ - Toutes les fois qu une “hernie: enflimmée est étranglée, il importe. d'avoir une idée précise du. siége de la constriction exercée : sur ‘les. viscères. Cette consiriction. peut avoir lieu dans..tous les endroits où les : ‘organes. qui forment la tumeur sont resserrés Ainsi,. dans. les . hernies récentes. et formées. sübite— ment ,-elle dépend -de la rétraction des fibres aponévrotiques qui. embrassent les viscères.. Lorsque” la hernie. est. ancienne, au. contraire , les. bandes fibreuses s'étant affaiblies, et le collet. du. sac -ayant acquis de l'épaisseur. et de la solidité, cette dernière. partie comprime presque toujours les organes, qu “elle | entoure, Littre ; Nuck , Ledran , Séarpa ;- et beau—- Coup. d'autres praticiens : ont :mis depuis- Jong-temps cette, vérité. hors de. doute. Dans. quelques. cas , l'ouverture ‘aponévrotique{ et le collet. du sac semblent concourir égalément à la. constriction des viscères. L'étranglemeñt. peut. encore avoir son siège dans. les rétrécisseménts des sacs én° chapelet; dans -les ouvertures de communitation des jsacs.

multiloculaires., dans les: :déchirures -de ces ‘6rganes, enfin ‘dans les orifices par . lesquels ils . communiquent quelquefois avec la. tunique vaginale ou avec : a cavité d’une: hydrocèle." Des brides, des adhérences entre l'intestin, J'épiploon et- les parois. du “5 -oécäsionnent . fréquemment * T'accident qui “neus occupe. L'éntortillement . de ‘Tépiploon - autour de l'intestin , la compression. de celui-ci par ‘les tumèurs squirreuses que J'autre: formé souvent, sont autant de, causes qui peuvent produiré le même résultat. -Une anse intestinale a été quelquefois trouvée coif-. fée par. une lame “épiploïque , ‘ét. étranglée dans cette poche accidentelle. Enfin, Arnaud , Baudéz. loqüe , Callisen - et. Séarpa citent ‘ des” ‘exemples d'étranglements produits par la déchirure de Pépi= ploon-, à travers laquelle l'intestin s'était engagé. La: combinaison de ces dispositions deux à deux ;. trois À trois, sont autant de’ circonstances qui’ font varier presqu'À. infini Jes modifications dont les hernies sont susceptibles, et - ‘qui rendent l'opération que | ces maladies réclament si ‘sôuyent une. de cellés de la chirurgie qui sont les plus délicates, les plus fécondes en ‘incidents nouveaux et inat{eñdus , ‘une : de.célles enfin qui. sont le plus propreë à faire briller Ta déxtérité et la sagacité du praticien:

H serait à “désirer ‘qué* Fon:. éssatl dés signe propres. à faire’ réconnaître , avant l'opération d'une hernie ; lé siégé de. étranglemient. Mais lés : présoptions tirées ‘de. l'ancienneté ‘de Ja. tumeur, dé sa facile réduetion * avant” l'accident, de l'absence

de. toute. espèce de ténsion à l'ouverture abdominale ,

tels sont les indices; 3 : souvent. incertains., qui an-

noncent que la cônstriction- est opérée. par le collet

du.sac. On peut égalément présumer. que l'étran-

glement a lieu: vers le fond de la ‘tumeur; lorsque

sa. partie supérieure est :molle et: peu douloureuse ; tandis .que- son fond est tendu, et ne peut être touché. Mais on est réduit, dais. ke plus grand

à nombre des cas , à découvrir d'aberd. les parties set

he. aperçoit. «

à se laisser guider ensuite par les diipogiions que l'on

‘s'il est difficile de ‘dislinguer" le siésies de la constriction dans une hernie ; il ne l'est quelquefois pas moins de décider .si de violentes irritations gastrointestinales sont étrangères aux tumeurs herniaires , où dépendent de leur - inflammation et de leur

étranglement. ‘Assez souvent les ’coliques, les. nau-

sées, les. vomissements” qui :sont le résultat des entérites très-violentes , “Sont accompagnés de gon-

flément de k° hernie , et: d'une. douleur plus: ou

moins vivé dans les parties qu’elle. renferme. Pott cite plusieirs exerples : de ;inépriée, qui ont <con— sisté à opérer, dans’ée cas, des- personnes | qui n’en. . avaient pas besoin. Or. parviendra . toutefois 4 éclairer” ce point du diagnostic, en $e. rappelant

que, dans les cas d'entérite étrangère. à la hernie ,

la douleur est née-. dans’ le ventre ;. et. non - dans

la tumeur ; que celle-ci ést molle et à peine sen—

sible , alors que autre est dur . et tendu; enfin,

| que l'ouverture abdominalé ,- traversée. par les -vis-

cères est, libre et exempte de douleur. et-de ten sion. La ‘réunion. de. cés signes. ne peut. manquer de démontrer, que les- accidents. dépendent de l'irritation de Ja portion. d'intestin renfermée. dans le venfre, et’ non.de la- phlogose de celle, qui forme la hernie. Ces. phénomènes sont également: prôpres à fairé- distinguer, lorsqu'il J. a déux- hernies , célle qui. est étranglée ; 5 et Jorsque ‘deux tumeurs . herniaires: ont été. réduites et ne peuvent plus sortir , celle qui ést-le siège. à d'un. étranglement interne. Exfir, tous lés- viscères abdominaux recévant des filéts du nerf trisplanchnique, leur iñflammation- se complique souvent de nausées, de. hoquets, ‘de vomissements. Ces accidents accompagnent presque, toujours. les irtations aiguës du rein, de la” vessie, du testiculé. et. de son cordon. Lorsqu ils surviennent chiez» les sujets affectés -de hernie , ils peuvent. jeter de. l'incertitude sur le diagnostic, surtout lorsqu on sotipgonne. l'existence aus étranglement. interne: - jrs do -

Sur les. sujets qui meurent à Ja «suite Ac. Fans glements : intestinaux ;,6n; {rouye Ja: portion du canal digestif supérieure à lä ‘hernie, ‘rouge; - distendue, remplie- de. gàz..et: de matières | stetcorales liquides. Entre la. tumieur et. l'anus s l'intestin. est. rétréci et. presque dan: son état normal. Dans la “hernie même ;, :On- trouve l'anse: intestinale rouge ; ‘noire, rénitente où: flétrie ; grisâtre el -gangrenée. -Une sérosité . roussâtre existe souvent dans le . sac: her— niaire: Le: péritoine tout.entier.-est, enflarimé.# les circonvolutions antéstinales sont fréquemment réuniés

entre elles par une couche: albumineuse plus .ou moins épaisse ; ;- des vaisseaux sanguins nombreux et dilatés ere la surface de ces- organes dans tous des sens :. tout indique , eR.-un mot, .une entérite et--unc péritoniéà beaucoup plus: ‘viélente qe Ti iflammation intestinale. $ L | <

‘La gângrène - est le ésultat Dhs inévitable des inflammations herniaires. compliquées . d'étranglement. “et ‘abandonnées à elles-mêmes. Cetté ermi= maison. funeste de. la maladie. est annoncée -par la cessation. de la. douléur locale et par un, état de calme qui- a quelquefois été pris pour un phénomène: favorable par des chirurgiens” ‘peu expériméntés. Le- pouls faiblit alors, les forces s'éteignent - rapidement ; une couleur livide et . cadavéreuse se répand sur le visage ‘du malade ; dont: les traits - grippés présentent l'image de ce que Ton a nommé la face lippocratique. Les nausées et les vomissements - disparaissent fréquemment , tandis que. le hoguet devient plus fort. Une sueur froide couÿre les téguments ; ; Ja. tumeur; qui est insénsible molle..et flasque ; devient bleuâtre et: même noire. Chez quelques ‘sujets , la éonstriction” exercée ‘sur l'intestin. venänt à. cesser le bout supérieur . chasse dans l'inférieur, à fravers la “hernie, les: “matières qui le disténdent, ‘et : -quelquès- ‘évacuätions- ont lieu. Une fois commencée, la. gangrène s'étend. à un plus ou--moins grand nombre de “parties. Elle se borne quelquefois à former. ‘sur le tube ‘intestinal des plaques grisâtres >" flétries , insensibles, plus ou

moins larges et multipliées. Dans. d'aütres circon— stances ; ° elle s'étend x toûte. la portion. d'iñtestin comprise dans la tumeur, et° #'arrête .à l'endroit de l'étranglemient. où . dés adhérences salutaires fixent prèsque toujours le canal ;- et. empêchent. les. ma. tiéres qu'il contient. de. s’épancher : dans le: ventre. Cliez quelques malades’ enfin,: la : môrtification se propage jusqu'à: intérieur de Fabdomen , <t un épanchément * mortel de matières. fécales : doit: presque inévitablement suceédér à la chufe ou à la Mi des escarrés. -”.".:"? 1 " Deer oi * Lorsque; dans les. cas. es : F4 SAS À sujet ne succombe. pa$ à la violence des douleurs 2 à l'intensité de l'iritation “gastro intestinale , et’à-la proétration: des” forces ; qui accompagne la gangrène, l'intestin se déchiré: laisse - échapper: dans. le sac herniaire les malières qui ik. contient, ‘et -un : vaste abcès gangreneux s'empare de la hernie, On a-vu. alors- l'évacuation des. matières fécalés au-dehors dénner lieu. à “un. ‘soulagement : subit, les. ‘actions vitales se. “rétablir, vet le pouls ‘reprendre ‘son: état normal. Là gangrène s ‘étant bornée , une -suppuration de ‘bonne natüre a succédé : à. l'ichor : sanieux et putride -que fournissait Ja. Phaie. Celle-ci s'est graduellement rétrécie. , et, dé tous Jes ‘désordres. pt mitifs- il, ne resté, plis - qu'un anus anormal,

upe : fistüle stercorale » qui même quélqüefois.: se éicatrise spoñtanément. Fabrice , ‘de ‘Hlden, J.-L: Petit, Louis et plusieurs . ‘praticiens de 10$ jours , räpportént des observations de-ce genre. L'expérience à. prouvé

si de — 122 — -

que, dans les cas” dont il sià s'agit, ir ne faut: pas jüger dé l'étendue du. danger par HA violence ‘dé la gangrène extérieure: on a vu celle-ci être très-considéräble , alors que, l'intestin n'était percé. “LA quo une fort , petite étendue. | | |

Le prâticien doit ‘être FR dans Je pronostic” qu'il. est: Souvent . appelé à iprononcer ‘sur les hernies, Chez les enfants ,” ces maladies ‘sont moins graves que chez les’ adultes": faciles. à réduire et à. ‘contenir, où és voit souvent alors offrir plus de facilité . à, les guérir promptèment. Cepéndant nous avons. “trouvé: “un. grand nombre d'enfants. qui nous ont dome autant et même plus de peine à les guèrir, mr bien ‘d'autrés, «personnes. d'un âge trèsavancé. ds. per ©

Les. fumeurs. horniaires élites irédéehtés constituent. des Jésions toujours dangereuses ,. en. ce qu elles peuvent : % chaqüe i instant, devenir. le siège d'une‘ inflammation, La. gravité de la maladie est plus grande éncore lorsque ‘dés: phénomènes d’em— barras intéstinal..et ‘d'irritafion se: FA déjà plusieurs fois rmanifestés. Les ‘épiplocèles” ne sont. pas . aussi souvent accompagnéés | d'accidents ‘que les “enñtéro— cèles , et Zorsqu’ elles s'étranglent ; £ il est raré qu ”elles occasionnent. Ja. mort: * La suppuration | et “la gangrène - de T'épiploon peuvent . “avoir lieu sans ‘com= promettré béaucoup la.vie du sujet. Dans les entéroépiplocèles , cet organe étant mou ‘et moins sensible que. l'intestin ; protège celui-ci; et rénd , : lorsqu'il est comprimé eh même temps que lui, son incar-

cération moins - dangereuse. Enfin . Miifaitimation avec ‘ létranglement dés intestins déplacés est tou- : jours une affection “d'autant plus. dangereuse qu ‘elle “ést plus violente, que. le- sujet est plus jeune et plus: Yigoureux la hernie- plus . petite, et Ja constriction exercée: “par. une -ouverture - plus: solide” et plus , étroite. La. gängrène, des. intestins, dans les hernies ; . entraine: 7 plus ordinairement Ja. mort des sujêts. pa ..ba D, 1

- Les indications” thérapeutiques que (présentent es hernies. réductibles sont peu, nombreuses 2 et lé trditement que ces -mäladies réclament est, en général, fort. simple. : Réduire | la turñeur et maintenir les viscères | dans* le “yêntre ; tél. ést le ‘but que le. praticien. doit se proposer alofs d'atteindre ; À l'opération: “du taxis et l'application “d'ün. bandage solide” et bien fait, “ensuite l'usage “ du nouveau spécifique. . que nous: idiquos dans - cet. ouvrage, tels sont les seuls :moyens dorit l'expérience à a, dans ces. occasiônis ; consacré. l'utilité. “Toutes les’ hernies, malgré: leur peu de: volume et l'absence: de - tout accident,. exigent Yapplication de ces. moyens. Après la ‘consommation de- notre: nouveau: remède, le ‘bandage devient inutile. Les plus simples d’entre ces “maladies sont encore ‘incommodes , et elles peuvent ; -même “entraînér lés: malades à des” accidents | mortels. Notre nouveau . moyen. | cüratif “est le seul qui mette Je sujet . à l'abri de tous les accidents dént nous - avons parlé. Le: bävdagè , qui n’est cepéndant dans ces circonstances qu ’aécessoire., était, avant

notre .découverte , : considéré comme. le seul moyen propré à ces sortes’ d'infirmités. Aujourd'hui, à il n’est “d'aucune utilité aussitôt après. l'usage - de nôtre ñou— veau procédé. Ée brayer. ne met pas. toujours” pi) sujet à l'abri des adhérences … du développement ultérieür :que ces. maladies sont. suscéptibles de. con— fracter , "des inflammätions et. dés étränglements que peuvent à. chaque: instant ! y’ déterminer les - plus légers écarts de régime, les fatigués et les eflorts les moins considérables. Un. hofnme- atteint de hernie n est pas toujours un- homme ‘actuellement malade , mais on doit.le considérer comme étant soumis à une cause prédisposante féri-active des affections les plus graves. C'est .cette : prédisposition”: qu'il s'agit de ‘éombattre ; , ce sont» lés accidents de phlogose et. de constriction qu'il faut prévenir par la réduction et par. la. conten— sion dés viscères, dans tous les-cas de tumeurs formées par. eux. j45 ” nil est inutile .de faibe Tonguement l'histoire. a moyens : proposés | dans. ‘des siècles. d'ignoränee et. de. barbarie pour. là. guérison. des hernies si facile à obtenir aujourd'hui ; le temps a fait justice de tous ces. ‘moyens , . et: | l'époque est. Keureusement arrivée où Fon peut : se - dispenser. de les décrire. On s'étonne que ces moyens soient éncorè : disttibués. au peuple,. sous les yeux de l'autorité, . par le charlatanisme ; éar, “non-séulement ils sont inutiles ji mais en, éloignant les. sujets ‘de l'emploi de : ‘oyens plus rationnels et plus. “efficaces, , en leur. inspirant uné-fausse sécurité ; ils exposént à-toùs les dan

= bar

gers. de l'inflammation et ‘de faienetenent der herniés. | :

Il: faut déne,… nous. aa. répélons” Fo sà : D ‘à réduire et à conténir : “les. tumêurs. herniaires , ensuite-" faire. usage. du : nouveau remède que nous äindiquons dans cét ouvrage: Lorsque: là hernie est descendue , et - qu 'elle offfe quelque diffeulté. Ras rentrer ; et qu Al y'a symptônie - d'étranglement, ‘ la. situation ordinaire ne suffit pas ‘pour ‘la: retourner .par Îe. taxis. , fait “eplôyer l'usage: du cataplasme démontré. dans cet ouvrage à l'ordre du traitement ; mais , dans .ce ‘cas, il-ne faut pas qu ‘il Y- ait plus de’ deux ou trois. ‘jours que la hernie. ‘offre le symptôme doadits autrement, ce bu dE * sérait en vain. Sir. : s L'ours Après avoir .imis en. usage sans succès 44. moyéns de . traitement les plus rationnels , cet s'être. convaincu : de leur, inéfficacité , il faut, sans hésiter: recourir . à l'opération: . Une: ‘temporisation trop prolongée compromettrait ; sans. résultat, les: ‘jours du sujet. ‘Saviard blämait déja ceux: qui, tardent trop: à. débrider, et ‘ce. n'èst que Jépais, qu ils nt imité lés chirurgiens | français » et qui ils opèrent -promp— tément., que. Jes praticiens anglais obtiernent des. succès. nombréux. dàns Je - traitement des -hernies étranglées. L'époque à laquelle ik faut. nécessaire ment ‘opérer est; - pour ‘dés hernies médioerenient irritées et. engouées celle où -des symptômes : | de vive. ‘inflammation | ‘commencent à. se- manifester. Dans. ‘les « hernies comprimées avéc force, l'opé-

ration” est ‘d'autant bis nécessaire promptement, que les accidents sont plus violents et marchént avec plus - de rapidité Pott . -&. vu la” gangrèné se mänifester en huit heures. Lorsque les: évacüations sanguines, les Hains “et ‘les * applications émôllientes ne diminuent -pas: Y'intensité -des symptômes, il faut opérèr sur — le - champ : © Y'irritation. est portée à un très-haut “degré, et les efforts du - faxis "sont presque. “toujours : inutiles ‘ ou “dangereux On. peut attendre , “au ‘contraire ; quelque temps : encore , lorsque. les antiphlogistiques ‘procurent “un” soulagement. notable, et profiter de cet état de bien-être pour essayer quelques ‘efforts de: rédaction ;: mais. aussitôt que. les ‘accidents so renouvellènt, il faut opérer. Ni les” hoquets ,- ni - les douleurs générale= ment répandues * dans” Je ‘véntré, ne sont des” signes certains qui puissent indiquer’; - dans tous es”. ‘cas, la” nécessité actuelle - de * “l'opération. Chez : certains sujets, Ces.” phénomènes se: mañifestent au début de la phlogose .; 3° chez” d'autres; : Ti ntestin est: déjà gañgrené lorsqu' ils: surviennent. at faut done se” diriger sur l'ensemble des’accidentss il faut- tenir compte - du volime de la tumeur, de la force et «du-tempérament du sujet, de l’époque où les symptômes : ôn ônt débuté; en un: mot, de tout .ce “qui pen éclairer le pair du praticien. ES T-R : SUPOAFS LE 4 “à

L'opération de la ‘hétnie eët: encore intégrées; malgré l'extrême - faiblesse - du - sujet et de ‘la pro babilité de - la. gangrène.. Cette’ opération. en effet, toutes les fois que le malade ‘est capable “de la

| ef =

suppôrter ; “loin d'aggraver sa situation , peut. Jui conserver - “la ie. “C'est à tort que, Delpech prétend qu ‘il ne füut” pas. opérer Les ” hernies Volumineuses. et depuis” Tong-tempé irréductibles, et cellés qui sont ‘profondément “situées.” Un “chirurgien habile ne “peut-il pas toujours: ‘espérer de” vaincre les’ diffi= cultés de’ l'opération, , et ne sera-t-il pas temps. de läisser. périr le maladé,. uand on äura, vainement essayé dé le ‘sauver LE Enfin, quand, ainsi que Ledran, Lafayé ; , Leblanc: Richter , Béll,: Sabatier, “Lobstein l'ont ‘observé la tümeur toute- entire, . étranglée par” Je collet -du sac , est rentrée dans Te ventre, à travers l'ouvertüre aponévrotique ; et que les accidents continuent , il faut s'efforce de faire sortir de- nouveau la hérnie ,* afin de l'opérer” On la trouve ordinairement dans r abdomen ; non. loin de Yorifice par lequel elle est rentrée , ‘et Ton parvient à “T'attrer au-déhors. L |

EL opération dé. sé hernie à pour objét enuler de” faire" cessér la . compression “exeréée. sur les organes digestifs enflammés: Trois procédés principaux ot’ été. . proposés. pour‘ exécuter celte . opération ; 3 ils. “consistent : 4 à “inciser ‘la ‘paroi abdominale au-dessus de la hérnie ; à pénétrer dans-la. cavité du ventre, et à débrider ‘de dedans en dehôrs dl 2e à découvrir et à débrider l'ouvertüre: abdoniale ; sans” intéresser le sac. herniaire ; À 3. ES inciser.. toutes les enveloppes de Ja fümeur ; Qu d'opérer le débridement.

"Il est facile de voir’ que le : premier dé ces | pros

cédés ; déjà. décrit par Rousset et Pigiay, quoi— qu'il ait été attribué, paf Heistèr, à”Cheselden , pré. sente une foule de: Brâyes inconvéniénts ‘qui doivent le. faire rejeter. Faïrè une incision aux téguments.,. aux: muscles et au périfoine : de Ja paroi. abdomi- -nale , à un: travers, de - doigt au-dessus: de. l'origine de la. hernie, - et essayer “ensuite | d'attirer” > par l'intérieur ; l'intestin qui forme la tumeur ,: c'est agir ‘en aveugle, et se mettre dans le cas de déchirer- l'organe et. de produiré “un épanehément mortel. : Porter; : “lorsque : l'étranglement est très-serré, Ja lame d'un bistouri dé ‘dedans en ‘dehors, jusqu'à. d'ouvéfture abdominale ;: c’est:-'s expôser: à

blesser “l'intestin; “et, -en supposant que’ l'on réussit ,

il serait impossible - de reconnaître. “Fétat .des :or= ganes renfermés - dans le sac herniaire, et. paf ‘conséquènt: de combattre tés di ne w ils Fonte fréquemment. : -

-Prôposée par J:=L. Petit, ‘et t'attaquée bientôt’ après par : :Mauchart ; Heister ; Ledran , ‘Sharp, Bell, Fabre. et. Louis , J'incision - au’ myeau- de l'ouvér£. türe - herniaire: est. facile à: pratiquer: Une. incision. longitudinale 5 à l'origine de-ta “hernie: suffit pour. découvrir Je. collet. du sac, à. l'extérieur. duquel: -on glissé une. sénde cannelée et an bistouri, . ou; mieux encore un bistouri boutonné avec lequel on dé- - bride. Ce procédé”. êst fort. ‘siniple,, . il est vrai: mais il: est insuffisant toutès. lés fois que -la- constriction | dépend du colet- du sac. Ïl ne. pérmét ‘pas. non plus de juger de’ l’état des - viscèrès abdominaux ,

et de- remédiér aux affections : nombreuses dont. ils peuvent être attéints. Aussi n'est-il plus exécuté que dans les hérnies. anciennes, volumineuses ; ; irréducti- ‘bles, que. l'on se propose dè laisser . aû-dehors. Alors ‘le chirurgien, après avoir incisé les téguments » OUVre ‘le sac herniaire-à son origine, 2 -débride son- collet, ainsi que. l'ouverture abdominale, et, ‘après avoir. débarrässé la hernie des matières qui- T engouaient \ réunit les lèvres de. la plaie. Une pression - -douce ‘et. continuélle achève de dissiper l'embarras intestinal , -êt ‘la solution “de continuité "se cicatrise ordinairement ‘en ur temps fort court... rs à nas. «

‘ L'opération aidinälte de la- hernig la seule que l'on pratique ‘aujourd ge ‘exige un- assez grand nombre “d'instruments ; . doit préparer, pour l'exécuter un. bistouri ren et.un “ bistouri. con vexe, des ciseaux , des pinces. à Jigature, deux sondes ‘ canrelées : + Tune ouverte -et l’autre: fermée . ka pointe ,. un bistouri cohcave | ‘de Cooper, ou -le bistouri étroit , boutonné- et convexe | ‘de Dupuytren ; : des fils. cirés,- des “éponges ,, » de J'eau froide et de l'eau chaude complèteront les objets dont on aura bésoïin durant l'opération” L'appareil” de ‘pansement.. exige une compresse fenêtrée, dé la charpie ‘de vieux. -linges, c'est-à-dire , de vieille toile , dés compresses ordinaires, et un bandage qui À Yarie-suivant Ja région” sur laquelle on opère. - -. à

Il convient-de faibeitaet je älade sur Je Bord droit de son lit, Les. jambès ei les cuisses Jégèrement fléchies, el'la tête ‘ainsi que læ poitrine soutentes sur le venfre.

= 10 = Les parois de cette cavité doivéntrètre dans He état parfait dé relâctiement. M ds ia. © Afin de. prätiquer : ‘sûrement: la. première incision, k chirurgien fait. à la peais: perpendiculairement à. l'axe - longitudinal: de: la : fumeur. “un: pli, dont il confie - l’üne . des -exfrémités | à ün . saïde, “tandis-

qu ÿl tient. lui-même : l'autre * extrémité ‘de la main

gauche. Ce pli ‘est. incisé:. d'un “seul, coup sjusqu'à sa base. . La division. “produite ! dans ce premier temps de l'opération, doit s'étendre depuis trois centi-

mètres au-dessus ‘dé l'ouverture da ventre, jusqu’ au

fond du sac herniaire:. Si elle-ne suffisait pas, on Yagrandirait, on même on -la rendrait cruciale. Lorsque . les 1éguments adhèrént à- la tumeur, et qu'il . ést ‘impossible : de les souleyer , il faut. abso= lüment: les eridre . avee: la ‘main ‘gauche 5 et les inciser, en place. au moyen du bistouri à lame convexe. ‘On: doit. apporter. d'autant . plus. de. cireonspection dans : ce premier temps de la herniotomié., que. la’ peau’ parait plus : mince. et plus immédiatement adossée au. Sac herniaire.. La division, du. tissu. cellulaire’ placé. au-devant du sac ,. exige. toute: l'at-

tention du ; chirurgien :: lès ‘uns: veulent. : qu'on ‘le |

déchire” avec les. ongles. ;. d'autres. Je soulévent. au

moyen “d'une érigne. mousse. et: le -coupent avec

le bistouri ; . Lédran. et. Louis vouläient que. l'on introduisit sous $es- divers feuillets une soñde cannelée ; .ouverte. et -pointie ; mais - aujourd'hui l'onpréfère généralement la. pince -Ÿ digature. et, le -bis—

tôuri.. Avec la première, on soulève chaque feuillet |

su 1 de

= = celluleux, que l'on divise à Ha base avec la lame tranchante;,. portée . en dédolant, H “faut: saisir d'au tant moins ‘de parties .: à la’ fois, et. COupér d'äutant plus près : des extrémités des -pinces, que lon arrive plus près du, sac herniaire. On: distingue - velui-ei- -des feuillets celluteux -0u cellulo--fibréux qui. le recouvrent: à son äspect bleuätre, aux vaisseaux qui: ram pent: à sa surface , el à Ja sérosité:qu il contient. Quelques: pérsonnes. alors. le ‘saisissent avec’ les - “doigts. et. le . soulèvent avant de le diviser ; d'autres plongent obliquiemént Ja pointe. du- bistouri. ‘dans -sa partie inférieure ; où se trouve - accumulée Ja séro— sit; mais, il est. facile: de le- soulever” avec-lés pinces, comme. on à. fait des : parties - précédentes , et. d'y faire , à :dédolant:,, | une. petite. ouverture... Une sonde : tannelée mousse. doit. ‘être. introduite , dans le sae, appliquée | À... sa face. ‘interne. dans toute son . étendue, et l’on ncise. sur ‘He la paroi antérieure -de cettè! poche, : après . s'être assuré . :avec le : doigt que | «l'intestin, et : l'épiploon - ne “sont. pas compris. sur d'instrument. Les--ciseaux- dont ‘on. s’est servi. pour celte partie : -de: l'opération. sont moins {commodes- que. le: bistouri, et’ d'une. action peut-être -moins sûre : ls ‘doivent être courbés- dans Je. sens de leurs bords. On reconnait que. le sac est. divisé à là: sürfaée lisse “et séreuse. des intestins ,° à la ‘ couleur rouge, où bruné . que. leur: dônne, l'inflam— mation ,. aux "vaissedux : ‘sanguins qui les recouvrent, au liquide qui s'est écoulè en ouvrant le sac, et x la «possibilité de promener * le doigt. däns’ tous

les sens, entre les viseères -et leur “enveloppe. “Si la première incision de. celle-ci ‘ne suffisait pas , | il faudrait la- rendre cruciale , comme -celle: de là peau. Où né -doit : rien | négliger de ce. qui peut Sértir à à- méttre” les parties “complètement à. découvert. Les vaisseaux doivent être liés à mesure* ch: ‘on les oùvre. ee dé PR A |

Le chirurgien ; étant: parvent jusqu’ aux : viscères enflammés et étranglés, doit s'assurer, avant d'aller plus loin, du siége de l'étranglement. I reconnaitra sans peine les constrictions déterminées par les brides. inté- | rieures pal entortillement de l'intestin, par les. Tup— F4 ou pr - les ouvertures | des cloisons du sac, er un mot, par toutes lés causés placées au-déssous, de l'oure herniaire. Lors même que ,: ne irouvant . rien inférieurement, il porte: l'instrument -sur celle-ci, sa première attention doit être. de reconnaître .si la con= striction -ést exercée par. le -collet du :saé., par lou= verture aponévrotique , où a. tous. doux en, miême temps. GE ds ere

Dans le. her cas, il PAT autant que possible, de ne-faire - porter - le débridement. que.s sur le collet membraneux de la hernie ; - dans’ lés autres ; on. incise-,. en même temps que le collet, l'anreau. fibreux : qui l'entoure. L'incision: -des, parties qüi compriment l'intestin est aujourd'hui - généralement préférée à la dilatation , méthode qui, malgré lés efforts de Leblanc, | ne parvint. jamais à être adoptée. ] DRE beaucoup de: | praticiens. ra J PET Pour opérer ‘le débridément: avec sûreté on ne

fait plus usage, ni de la sonde ailée de Méry,

© des: ciseaux. herniaires de Morand, ni. du. bistouri de: Ledran, ni “d'aucun de tes instruments. si compliqués que nos prédécesseurs avaient inventés- Ure sonde cañnelée et un bistouri. droit ordinaire ; ou un bistouri boutonné ; servent * à cette partie de l'opération... Fait-on usage des premiers. les intestins étant abaissés sur la maïn gauche placée en :Süpination , la sonde, légèrement | ‘ourbé. sur : sa. cannelure , doit être introduite‘ sous l'étranglement. ‘Où saisit ensuite la plaque entre -le pouce et ‘la paume de’ la: main gauche ; réstée en place, &, après s'être assuré que la. éannélure n’est: placée sons aucune partie d'intestin, on glissé sur elle “le. bistouri, qui opère le débridement. ‘Pour -se ‘servir du. bistouri boutonné concaye , on porté le doigt. indicateur gauche jusque. près” ‘de la constriction, et, déprimiant. l'intestin, - on insinue, en: dedans du collet du sac, le. bouton du bistouri, avèc lequel on incise. Nous préférons au bisfouri ordinaire de Cooper. : dont Ja lame, mousse dans presque toute son étendue , ne présente ‘que trois centimètres environ de tranchant près de son extrémité. Le bistouri convexe de Dupuytren , dont nous avons parlé, peut, être’ em plôyé dans tous les débridements.. avec succès, Enfin, comme on éprouÿe souvent de- la difficulté à. mary l'intestin et à- l'empêcher de se présenter obstinément au tranchant du bistouri , Chaumas a imaginé un bistéuri concave , à, l’extrémité- de la lame. duquel: est une petite plaque en feuille de myrthe qui en ‘dépasse un. peu la pointe. Cette aggitiqn, aui à pour résultat

= Uk =

touri , nous paraît héureuse ; -elle mérité d'être, at— cueillie par les praticiens ; mais il ne faut pas oublier que, dans des opérations de la hernie, : comme ‘dans toutes les ‘autres, les” iistrüments les ns simples sont toujours les meilleurs. ?

Le débridement étant. opéré , etil ne, dits avoir à étendue .que-ce. qui est strictement nécessaire pour détruire

létranglement et rendre la réduction possible, il faut

porter le. doigt dans” l'ouverture abdominale , afin. de

reconnaître . s'il n'éxisterait pas “à l'intérieur de nou velles causes de ‘consfriction ; -ensuite , après avoir tiré au: dehors la partie de l'intestin qui était ‘serrée ; ‘afin de s'assurer de son état et d'étendre les matières qui distendent la portion. étranglée, le chirurgien ,- les doigts indicateurs convenablément hüilés, repoussé

l'organe en faisant rentrer les premières celles de ses

parlies qui sont sorties -lès dernières. Cette ‘opération doit étre exécutée de ‘telle sorte ; ; qu'un doigt reste à l'anneau. et y maintienné les parties qu l.y a fait entrer, tandis que ‘l'äutre va s ‘appliquer à° dé nouvelles parties, qu'il pousse à. son four dans le ventre. Assez ordinairement cette réduction est facile, et Les intestins, fuyant. pour ainsi dire sous les doigts, semblent réntrer d'eux-mêmes. * L'épiploon présente plus de difficulté, et, avant de le réduire, il faut toujours le déployer , et examiner sil n’envelôppe aucune” partie d'intestin dont il pourrait oteasionner el. perpétuer l'étranglenient: Ni la disseetion du sac, ni l’excision d’une. partie de son éténdue, ni Sa- réduction: ne sont

nécessaires: Après avoir fait: reñtrer de Ar ty il faut L.

É g au pansement. té .

* Si l'intestin est adliérent | T'épéfétiän: devient plus compliquée. Ces adhérences peuvënt présenter plusieurs modifications ‘importantes : 4° lorsqu’ elles unissent à 1$0lément- l'anse d'iñtestm à elle-même , et qu'i il n’en peut résilier aucun obstacle au cours-des matières! fécales , il convient de les’ respecter et de procéder à la réduc= tiôn comme dans les cas’ ordinaires , à moins foutefois

qu’elles ne’ soient récentes , molles et formées par: üne

exudation lymphatique. non organisée ; 2 quand ces -

adhérencés unissent les intestins au corps‘ou au fond du sac. herniaire,, il faut, si elles sont couennieuses. et sans, résistance , les déchirer avec les doïgts : ‘où avec le manche” ‘du bistouri ; si elles sont filanienteuses au contraire ; les’ ciseaux, portés sur les lames cellüleuses qui les-constituent, les diviseront facilement ; sont-elles enfin immédiates , tr ës-solides et étendues, Al ‘convient. de les respecter: ily a moins d'inconvénient à laisser l'intestin - au-dehors qu'à l'irriter par üne dissection: longue , délicate, ‘et qui aurait pour résultat de le’ ré= duire alors qu il. offrirait-une surface saignanté ae -

à s'agglutiner avec ‘les autres parties du: péritoiné ou . des intestins ; Ce serait prolonger sans . avantage les

douleurs et Tanxiété dù malade ; 3° les adhérences qui

ont lieu entre le collet du sac ét les parties qui le tfaversent , ‘laissent quélquéfois des espaces libres, ét à travers lesquels ‘on peut pôrtér le bistouri-pour débri=

der. Après cette ôpération, on ëhérché, conime: dans .

le éas précédent, à -détruiretles mémbranëés anormales

x filämenteuses. ou muqueuses, et. Lon respecte. les autrès. L'adhérence est-elle, au contraire , tellenient, intime et solide que le. collet. du. sac fasse COTpS avec les intestins , il ne rèste d'auire parti: à prendre ‘que « d'inciser ceux-ci. et -de: débrider par leur cavité: le doigt porté dans l'intestin sert 'de guide au bistouri et. dirige son. action, Le débridement doit être: borné alors à la plus. pelite étendue possible, afin .de-ne pas s étendre au-delà des adhérences qui préviennent seules un épanchement mortel dans le vénire.’ Si même l'incision du

- canal était suivie. d'abondañtes évacuations, ce qui ‘est rare, on pourrait se dispenser dé débrider. On panse ensuite- comme dans le càs de hernie gangrenée.

+ L’ intestin est-il rétréci à l'endroit, de la costriction au: point qu'il ne puisse évidemment suffire au cours des matières fécales , il convient d'examiner si ce ré— trécissement est ancien. ou:s'il est récent : dans le > pre mier cas, que l'on reconnaît à la densité. presque: fibreuse des : parois intestinales , on doit retranchér, avec les ciseaux, toute la partie affectée, se bornant: à l'endroit. du rétrécissement, s'il n'affecte que l'un, des “bouts de Tintestin ,. et comprenant toute la partie her-

miée,, . si elle est bornée par, deux : coarctations, portées à un haut degré. Lorsque. le rétrécissément paraît

| récent, ainsi que l'a observé. Rigal ,; on pêut:, après. ayoir incisé l'intestin au-dessous de la coarc-

tation , essayer de la:dilater avec le doigt, et d'ouyrir ainsi une issue aux matières fécales. Li incision de

e. Pintestin- æst encorè nécessaire dans les. cas de corps

ÿT étrangers, dont on ne peut ou dont il serait dange-

reux: de QU Pom à portion hérniée par tout autre moyen., : PORTES

Toutes lés fois que l'intestin est gängrené ou per foré , quelque petites que soient les estarres ou la perforation, il faut laisser l'organe aû-dehofs Ce procédé n'entraîne aucun danger, tandis que la réduction peut êtré mortelle ; én oecasionnant un ‘épanchement ster— coral dans l'abdomen: On doit alors pratiquer sur. l'organe uné inéision, assez étendue pour: permettre aux malières de s’écouler ; et si cet écoulement n'avait pas | lieu ou. s'il était difficile, il serait nécessaire dé dé— brider le collet du sac," où même l'ouverture ‘abdominale, par la cavité de l'intestin + Cette dernièré Opération ‘est toujours suivie d'une évacuation ‘abondante de gaz stercoraux et de matières stercorales, Louis prétendait que jamais ce débridement ne: doit être pratiqué dans-les cas de gangrène intestinale; mais l’expérience de Dupuytren démontre qu'il est’ indispensable d'y recourir, toutes les fois que l'étranglement con— serve sa force , ét que les organes de la .constriction n'ont pas encore été relächés et : frappés par la gan- ‘grène. On conçoit; en effet, qu’alors, après l'incision de l'intestin , on n'a rien fait pour le rétablissement du cours des matières fécales et pour la levée de l’étranglement. 11 faut. donc attaquer celui-ci à son tour et le détruire, afin d'achever l'opération et de rendre possibles les évacuations abondantes. |

Dans les -herniès complètement gangrenées et cônverties-en un abcès stereoral,, on ouvre, d’un seul coup, toutes les enveloppes de la tumeur , et l’on emporte les

lambeaux putréfiés de la peau, du tissu cellulaire, du sac herniaire et: de l'intestin lui-même, Une anse In— testinale 4 complètement gangrehée dans - la’ hernie, devrait être retranchée: Si l'intestin. a conservé des adhérences avec le péritoine, ce qui est le plus ordinaire et. le plus. heureux, ilfaut lés respecter ; dans le cas contraire, ‘il est prudent de passer un fil dans. le-méseñtère , et de retenir ainsi l'organe au-dehors, jusqu'à ce que. les. adhérences dont il $’agit.soient établies. La faute la. plus légère. 9. durant l'opération de la hernie, poñvant être mortelle, on ne saurait apporter trop ‘de ciréônspectiôn -et .de prudence: dans l'exécution. des procédés qu’ ‘elle réclame. *.

Les adhérences- “de l'épiploon RL être délruites. ou respectées, dans les mêmes cas que celles de l'intestin. Si cet organe s'est développé ‘au-dehors,.s ‘il forme"des tumeurs dures et fibreuses ,. s'il est gangrené, il faut retrancher’ les parties affectées et employer ensuite les moyens indiqués au mot “piploon. OT

La plaie qui résulte de l'opération. de la. A est

: uné division simplé à dés parties par elles-mêmes peu importantes, et qui doit guérir très-promptement. Une compresse fenêtréé.,. enduîte de cérat, doit être étendue sur ses bords, et. couverte de plumasséaux et de -compresses carrées ; un. bandage approprié-au lieu de l'opération , maintient T'appareil sans observer aucune compression - ‘douloureuse, Si-l'on-a été obligé de laisser l'intestin ausdekiors > Où Je recouvre: mollement et de la même manière. Enfin, si les parties étaient gangrenéés , on enfassera sur là plaie de la charpie brute,

— +39 — susceptible d'absorber les liugids stercoraux, sans nuire à leur écoulement:

L'opération est ordinairement suifie de Ja Pa eu de tous Les accidents : Je pouls se relève; les forces renaissent ,. le moral reprend son énergie ; bientôt de légères coliques ainsi que des borborÿgmes se font sentir, et sont suivies d’évacuations abondantes. Quelques la- . yements, rendus? laxatifs par Tadditioni d'un sel neutre, sont ordinairement. utiles pour hâter le rétablissement dès, contractions péristaltiqués de l'intestin. Des boissons délayantes, une diète sévère, favorisent durant les.premiers jours, le, succès de l'opération, en donnant à Finflammation de l'intestin.le temps de se’dissiper. Les purgatifs, les excitants. et les autres moyens du même genre, que-l’on prodiguait autrefois afin de provoquer, pour ainsi dire de vive force, les évacuätions alvines et de eonsoler les intestins, doivent être bannis d'une saine ‘pratique. Agès l'opération de .la hernie; le chi- | rurgien n'a qu'une entérite intense à traitér : il doit ‘done recourir aux. moyens que cette äladie réclame ; et si les accidents de l'étranglement sont détruits, si le sujet est calme, il doit Jui importer. peu. que les évacuations surviennent quelques heüres plus tôt’ ou plus tard : nous les ayons vues, tarder vingt-quatre heures sans inconvénient. Si 46 malade n est tourmenté par aucun accident, -quelques- bouillons pourront lui être accordés le sécond ÿ jour après celui de l'opération, et l'on permettra successivement des aliments de plus en plus, substantiels. Mais si la lièvre s'allume, si la douleur abdominale persiste et fait des progrès, Il faut

insister sur Ja diète la plus sévère, et recourir aux saignées générales, et. locales, aux fomentations-émollientes, en un‘mot, au traïtement qu ne entérites et péritonités. aiguës... ds v ir:

Les pansèments consécutifs Te aussi simples que Je premier. Dans les cas ordinaires, les bords de la plaie se rapprochent - et la cicatrice est quelquefois opérée

du cinquième au ‘dixiènie jour. Lorsqu' on:a laissé lin .

testin intact au-dehors, on le voit se rapprothèr graduellement de. l'anneau ; ; ses adhérences” s ‘allongent, et il reûtre ordinairement dans Je ventre, pat le double

effet de l'amaigrissement , de la diète et de la situation |

horizontale. Lorsque l'intestin était gangréné ou que l'on a été forcé de l'ouvrir, “on voit. la plaie, d'abord large et fournissant une quantité considérable dé ma-

tières fécales, se fermer graduellement et s'organiser

en anus: añormal ,- qu'il faut traiter ensuite conime toutes} lès affections de-ce DRE: L |

140 é Z Rx ee, =) DÈRETE