DELA HERNIE INGUINALE

spXt région inguinale à tag ‘laquelle se forment les herhies abdominales les plus fréquentes ; doit fixer toute l'attention du chirurgien. Lx ‘connaissance des dispositions que. présentent les parties qui la -composent, fournit l'explication la plus. sûre du mécanisme suivant lequel-s' 'opérent les déplacements dont elle est Te siège ; : elle seule peut servir dé base aux indications à rem plir afin d'obténir leur guérison , et: aux procédés divers suivant Tésquèls on pratique les opérations que

ces maladies réclament.

Les téguments qui recouvrent là région inguinale ne “présentent aneune- disposition digne de rémarque ; ils sont minces et. sillonnés de quelques plis parallèles à l'arcade crurale. Le de cellüläire qui les unit aux {issus sous-jacents *filamenteux et. moins chargé ‘de graisse que ma dés - autres. régions de la paroi abdominale antérieure. Dérrière. ces parties, on trouve une couche de tissu: cellulo-fibreux qui a reçu le. nom de fascia superficialis, et "qui, ..prolongée en bas sur- les ganglions inguinaux et° ER l’aponévrose de la cuisse , en dehors, vers les muscles -fessiers, ‘en dedans, sur la racine -de ‘Ja verge ; ‘où elle se” confond: avec le tissu cellulaire ‘sous-cutané , recouvre en haut: toute la surface des muscles de l'abdomen. Vis-à-vis de l’ouvérture inguinale du muscle grand-oblique, le fascia superficialis, après avoir contracté d'assez fortes adhérences avec le : “contour de l'anneau, se prolonge.sur le eordôn testiculaire, auquel il forme une. première enveloppe mince , celluleuse et lâche, qui l'accompagne jusqu'à la. tunique vaginale, et. se confond même, chez plusieurs sujets, .ayec le faisceau cellulo-fibreux- qui .fixe le testicule, au fond du. serotum. Chez la femme , le. Jigament rond de. la matrice est recouvert, dans toute -soù - éteridue, par un gaine semblable: | |

Derrière . ce feuillet , que‘ Scarpà considère , mais ‘à. tort, ‘comme un prologement de : l'aponévrose de .la. cuisse, . on .trouve la partie. inférieure de l'aponéyrose du muscle oblique extérne. « Composée de bandelettes parallèles à l'arcäde crurale .et entre-

—.143 — ne % croisées par d'autres fibres qui forment avec elles des aûgles plus ou. moins aigus, eette. toile fibreuse , qui est épaisse et forte, : donne naissance, en se re- “pliant ‘en bas, à l'arcade crurale: ‘En: dedans, ‘à trois centimètres environ. du puübis, ses-fibres s'écartent et limitent. ‘une oüverture iréégulièrement triangulaire 1 qui porte. le nom d’anneau ingüinal ou sus-pubien, La base de cet anneau est: au-pubis ; ; son sommet arrondi résultè de: là réunion de ses - bords, dont la jônetion | est:rendue plus solide par quelques fibres qui s'entre— croisent avec eux ; ‘enfin, :50n grand. diamètre - est presque parallèle à l'arcade. crurale, et se dirige obliquement de dehors en dedans et de haut en bas. Il est presque inutile de. rappeler: que dés deux pilièrs de l'anneau, l'interne ou supérieur ,: large et mince, s'attache à la, symphise - -du pubis, en s’entré-croisant-avec celui du côté -opposé, tandis que: le. pilier externe ou inférieur, arrondi et solide, se fixe à l’ épine, pubienne , en même temps qu'il envoie sur la crète. de. -ce "nom un prolongement qui contribye. à” former le. ‘ligament de Gimbernat. : É - hot

Les. fibres infini ofres, du Pre obliqué - 2 ont une. direction ‘presque transversale. De: l'épine iliaque antérieure et supérieure , . ainsi . que dé la partie : ex— terne de:-la - gouttière formée par l'arcade rurale, elles vont se fixer au pubis, derrière. le pilier: interne de l'anneau ; et. ne deviennent aponévrotiques qu'i immédiatement avant de passer au-deyant-du tendon-du muscle droit. Derrière ees fibres , et ordinairement confondu avec elles, se trouve le bord inférieur du muscle.

transverse de. Fabdomen, qui a | leè mêmes. attaches bien. qu en déhors äl. s'étende re moins bas que ‘le petit oblique. + MON, ee sb €

La : face “interne ‘des muscles abdominaux -ést die pissée par une {rame eellulo-fibreuse ; ‘que- Cooper a nommée .fascia transversalis: Quelquefois très-épais, et manifestement fibreux , ce ‘feuillet ; né en dehors de la lèvre interne dé la crête iliaque ; au milieu et en-bas du bord postérieur de l'arcade cruräle, ainsi que de Ja portion correspondante de l'aponévrose pelvienne et.en dedaus -du tendon du muscle droit, se. porte: en häut et se répañd ä la.face intèrne de toutes les. parois abdominales ; adhérant: davantage aux fibres .charnues” qu'aux aponévroses qui les composent. Vis-à-vis du tiers externe de l'arcade crurale; et: à quinze : -millimétres ‘énviron audessus : d'elle, le fastia . trausversalis . : présente une ouverture dans “laquelle il se replié et s'engage de manière à former un: canal qui reçoit chez l'homme le cordon. testiculaire ; et le Jigament rond de-la matrice chez la femme. Ce cänal suit les organes qu'il enve- Joppe fusqu'à leur terminaison; il finit en bas, ‘chez l'homme, à l'endroit où les vaisseaux spérmatiques. pénétrent dans Ja substance du testicule. Le contour de son orifice abdominal est moins épais. et moins dense en dehors qu’en dedans, où il présente un repli solide et la falciforme destinée à-soutenir lé cordon, lorsqu’ il ‘changé de direction: pour” sé porter. en APR et s'en gager dans. sa cavité, ‘ - : *

Née de l'ärtère iliaque exterñe, à l'instant où elle

au les

$ ‘engage sous l'arcade erutäle l'artère, éprgastrique se porte d'abord presque horizontalement . en arrière, à l'angle externe dé. l'orifice abdominal ‘du.canäl. erural ; puis, -sè repliant, en haut, elle. gagne le côté interne de l'ouverture que présente le fascia ‘transversalis. Plus loin, elle se porte encoré en: dedans; et gagne le côté externe. du.muscle droit. La vpiné handnes suit us | même trajet tit eat D “15! 2! Sat 4

: Presque parallèlement, à .Cés vaisseaux ;: s'élève un cérdoi fibreux. , formé: par- T artère. ombilicale ‘6bli: térée , et. qui se dirige des parties” latérales ‘de. la vessie vers :l' ombilie. Le péritoine , situé. ‘derrière le. fascia, transversalis ;: s'étend sur : toutes lès parties que nous: vehons d'indiquer les: recouvre ; et: pré sente par. : coñséquent’ des:.saillies et des -enfoncements” qui corréspondènt -à ‘chacune d'elles. : Soulevée . par le- ligament: ombilical ; cette membrane présente un repli plus ou moïns: saillant ; ‘aux: côtés duquel :$e: trouvént. deux | enfoncèments ou fossèttes très-remarquables. E' ane . dessces fosses ; ‘interne ou inférieure , .é$t ‘petite, limitée : én dedans. par le bord externe - du tendon du musele ‘droit, “êt en bas par ‘l'arcade crurale. L'autre, ‘externe. ou: su périeure , beaucoup plus large et plus *pro: ‘onde ; forme. un cône. creux’, : dont la base, diri igée : en bas : et. en dedans , repose : sur J'arcade crurale ;. et qui contiènt chez quelqués. sujets. plusieurs circonvolutions de l'intestin grêle. ‘C'est au fond de: cette fossette externe que se trouve l'orifice abdominäl -dw canal inguinal. Dans-cet endroit, on observé un petit

enfoncement particulier et'une ‘cicatrice légère qui résulte dé l'oblitération du: éondüit séreux étendu chez les jeunes sujets entre la tuniqüe vaginale et la cavité de. l'abdomen, La rar goux: relative dés enfon= cements dont: il ‘s'agit vârie suivant que le- cordon fibreux qui les sépare est: plus ou: moins” rapproché du puübis. Aussi ce ligament ; qui est toujours situé au côté interrie du collèt du. sac, dans la “hernie ingüinale ordiraire , se trouve-(-il sin tantôt. en dedans, et tantôt en dehors des horries litiges internes où des hernies. rurales. TEE" p M

La région de’ l’ainé ñe présente.” vs; comme le croyaiént les anciens, ‘ane Simple ouvérture dirigée brusquement d'avant en ‘arrière dans le ventre, mais bien un eanal obliquément prolongé de haut en bas et de dehors en dedans, ëntre ‘les plans muséuleux qui forment cette partie -dè l'enceinte abdominale. Des “déux orifices -de. ‘cé ‘conduit , :.Je supérieur : est formé par J'ouverturé du. fascia träns= versalis , ‘ inférieur correspond à. l'anneau: sus-pubien. La: paroi inférieure présente. üne sorte. de plancher fibreux : formé. par l'arcade - ‘crurale: ‘: Antétieurément , le “muscle - “oblique - interne le sépare d'abord de l'aponévrose du grand :oblique , qui forme sa- paroi immédiate | près de l'anneau: En . -arrière, le transverse » puis loblique . interne , et enfin le rebord du trou sus-pybien ; © limitent le canal inguinal. Le cordôn testiculaire ou le ligament rond, qui parcourent ce conduit, glissent d'abord sous le bord inférieur. du muscle transverse, qu'ils

soulèvent ; plus bas et plus en dédans, ils perforent le muséle” oblique intérne, dont ils écartent et en traînent les’ fibres ; ‘enfin ils franchissent Faponévrese du muscle oblique externe ,. et paraissent au-dehors. La Tongüeur de ce trajet: est d'environ trois centimètres ;. mais les niesures auxquelles on à voulu $ou— mettre : ses diverses - “parties ,. ‘’ainéi que les distances qui Séparent le “pubis- ‘des . ‘vaisseaux iliaques ou épigastriques ,. sont : trop variables , suivant les sujets, ‘ ‘et les-hernies y apportent de trop notäbles- ‘changements pour qu ’elles puissent être pr elqe utilité: pri là pratique. : : |

* En sortant’ ‘du: canal - int, le. testicule entraïné. avec Jui une partie ‘des fibres du muscle éblique interne , . qui. franchissent l'anneau et desceñdent plus’, ou moins. bas: ‘en ‘formant, sur: la gaîné du cordon et- jusque sur la tunique vaginale; des arcades renversées dont le nombre et l'étendue sont très=-variables. Cèes ‘fibrés” “coñétituent le -muscle -crémaster. :.une de. leurs extrémités est en, dehors, attachée ‘à la gouttière ‘formée ‘ par: l’arcade: CTU— rale ; l'autre se fixe en ‘dedans, au: pubis ; et forme un : faisceau plus où moins considérable. Ces dispo sitions, quoique faciles à démontrer - chez la plupart des sujets , né ‘sont cependant pas constantes : il n’est pas. rare de voir.le faisceau: externe du muscle ‘cré= ‘ master naître -du -ransverse autant: que. de: l'oblique interne ; s quelquefois, il est “possible de. suivre. les fibres charnues dans ‘tout le {trajet des ârcades qu'elles forment , et leur portion pubienne ou interne reque

presque entièrement, soit .que Jeur ténuité et, leur päleur ne permettent. pas de les. distinguer. soit. qu’elles se perdent. dans l'épaisseur: des atrelopaes Relliénées | du testicule. ee is + cts eh,

Telles .sont . les ‘particularités de. STAGE Le plus. remärquables: que + présentent. les partiës à travers, lesquelles se. ormñent, les hernies inguinales: On a distingué. celles-ci ent plusieurs espèces , süivant qu'e elles : se anifestént chez Jes enfants, ayant l'oblitération du . canal. qui. fait : comjudiquer la. {unique vaginale avec, Je. -péritoine, -ou qu ‘elles. surviennent chez les . sujets adultes. Ces derniers: . peuvent encore‘ présenter | deux. variétés importantés. à distinguër ; -et qui sont. caractérisées par. la. sortie des viscères. en dehors et en dedans . de. Y'arière épigastrique. On nomme - “congéniales. : les hernies inguinales, qui sont contenues dans. le prolongement de. la tunique séreuse . du testicule 3 internes - celles qui ont leur origine. en dedans de l'artère- épigastrique ; et externes... celles qui , beaucoup plus fréquentes que les autres, se forment. en dehors de ce vaisseau: Îl existe. encore des hernies inguinales, que l'on pourrait appeler: anorniales, parce qu'elles sortent à travers des éraillements: pratiqués aux fibres de ‘la partie. inférieure de” l'aponévrose du, musclé, phlique xterne. FETE | délai |

Le déplacement des. viscères abdominaux à. tra | vers l'anneau. sus-pubien , reconnaît des causes semblablés à.celles qui. déterminent toutes. les. autres hernies. Toutefois ; les hommes y sont Plus SRORÉS

que les femmes , dfaison de la largeur plus. considérable chez eux du: canal inguinal. “La faiblesse de LL apo névrose dü- muscle ‘oblique externe, + Ja- largeur inso— lite de sôn ‘ouverture ; - la profondèur extraordinaire dés enfoncements formés :par le péritoine, et: “peut: être aussi les “éxcifations ‘génitales trop ‘souvent féitérées;, telles sont quelques-unes “des causes qui disposent spécialement aux hernies inguitiales. “l’est démontré , par exemple, ‘que: la” ‘turgescence et le gonflement ‘des : vaisseaux ‘spérmatiques durant le coït, favorisent T'apparition ‘des hernies ‘à raison de. la: dilatation et peut-être de la faiblesse qui en résulte , “soit dans la. gaîne . du. cordon ‘testiculairé , soit dans le canal ingüinal ; cette ‘partie étant, chez l'homime , -la. plus faible de Y'énceinte abdominale , ; les efforts violents, Ta Station - droite prolongée ; es secousses conimuniquées par le: cheval éhez ‘es ca= valiers, et toutes les actions ‘du même genre, ‘tendent à pousser les viscères au-dehors , “en Jeur faisant surmonter la faible since ÿ la | région série leur oppose: - + | + Les hernies” inguidales ofditiäites: ou- éitèrnes” ‘sont annoncées d “ lorsqu ’éllés * sé forment avec : “Jénteur'} | par ‘ure- tuméfaction: “oblongue , , ‘indolente, ‘médio= crement élevée K située’ ‘au-dessus: de l'arcade érdralé’; 6 et qui. s'étend: 6bliqueméhnt : ‘de Vépiné! iliaqué añtés rieure et supérieure à l'anneau sus-pubien: Late meur commence au point où le cordon dés Vaisseaux spermatiques s'engage sous le bord du muscle trânsverse. Les. premiers rudiments du sac’ Herniaire ‘sont.

formés, par : le ‘petit enfoncement.:que l'on. remarque dans la foëse. externe du . péritoine. Un filament celluleux et dense, . ‘qüi.n’est, autre: éhôse que- le. débris du canal. ‘de la tunique séreuse du testicule, : occupe ordinairement le: centre du cordon, ét sert en quelque sorte. de guide à la hernie. Célle-ci, placée ‘immé= diatement sur les. vaisseaux spermatiques, glisse d'a: bord” sous: le bord. du muscle transverse, puis eñtre les fibres de l'oblique interne , .en.. suivant. exactement la. marche du, :cordon trot, ‘au-devant . t.dequel elle-se place... :.5: | sit} Piles sie

Quélquefois ,. àla. suite. pe violent: er ; ‘la hérnié. inguinale’ paraît tout-à-coùp sous: Jes téguments. Bornéé : à Laine ; elle. a reçu. le nom de bubonocèle ; on l'appelle hernie strotale ‘où .08= chéocèle ,: {au contraite F lorsqu' elles %e prolonge jusqu'aux . bourses. Dans l'un .et l'autre -cas ;: la tu— meur , est. pyriformie sa. base est. en Das; son sommet éortespond à, l'anneau ; 5: ét ‘son corps. ,.Obliquement . étendu de + haut en: bas et. de. dehors en dedans, à un diamètre: plus où moins . considérable. Comme toutes. des.hernies... cette. tümeur . devient . plus. ‘saillante par.-la. station ; les. efforts violents ‘ ceux. de la toux, set: toutes les - brüsques. contractions du diaphragme ui. communiquent “une impulsion manifeste. Enfin, elle diminue; où disparaît entièrement. ‘pendañt -que -le. tronc est. horizontalement situé, où lorsque l'on exerce sur elle des. pressions 3 mia sb biod ol se égtan sn got

Libre. de toute compression ;. placée. au milieu. de

tissus. lâches; qui ne réa de altérer sa: forme, et’ à trâvers lesquels” on. peut même aisément reconnaître les parties qu w'elle renferme ,: Ja hernie ‘inguinale ‘est presque toujours - “facile à distinguer de toutes les autrés. tuineurs qui sont situées dans ‘la- même région ; et. qui. ont: avéc élle quelque analogie: Les cifconstances qi oft précédé. où qui accompagnent son apparition s, 66n ? “développement ‘constant de | hat en b&s, la facilité avec laquelle on la réduit ordinairement ; Ja. secousse. qu'elle - conimunique à la main -qui V'explore pendant. la toux, -tels sont | quelques-uns des” caractères qui ne: permettent pas de se méprendre sût sa nature. Lors même qu'elle . est irréductible ; l'existence es : ‘autres signes , ds le désordre qu'elle decaionne dans - l'action: des organes. digéstifs y suffisent encore Per assurer : le disgnosie. Heopo. » + Les. dépôts par Soghiions cali dés" 1dtibss:

ou. même ‘du dos’, Filet”: qui» -suivant ‘le cordon des vaisseaux * ‘spermatiques ; viennent: faire : saillie à travers. J'anneau , présentent - bien: quelques-uns des” phénomènes | propres : ‘he, la hernie inguinale $ mais on les reconnaîlra - -factlement aux ‘douleurs rachidierines qui ont précédé leur apparition . à la fluc= tuation ‘qu'ils. préséptent, à la mollesse des tümeurs qu'ils ‘formient ; enfin ‘à: l'état, général - du sujet. Eé même “examén. ‘suffit: pour : ne pas confôndre, Ja hernie - avec. les-bübons inguinaux ‘qui se: rapprochent quelquefois de .sâ situation ét: qui peuvent la com". pliquer. L'hydéocële, sera constâmmént : distinguée

de Ja maladie qui nous ‘occupe , si- l'on fait attention

:son développement’, toujours - lent, et qui, ‘indé rt de tout effort : “musculaire , a constamment dieu de bas en “haut. Ï existe d'ailleurs. ordinairement entre Yhydrocèlé. et l'anneau jun éspace libre: “dans lequel ‘on trouvé ‘que : ‘le cordon testiculaire n’a point augmenté -de’: volume. La. Tumeur est. alors transparente » ses dimensions :ne varient pas par Ja: situation. du. sujet, et il ést- impossible de’ la pousser : jusque dans l'abdomen. : Le cirsocèle et l'infitration : séreuse. : du : cordon |testiculaire- pourraient être “confondus avec Jes | hernies inguinales |épiplocèles , si d'on ne se “faisait rendre compte des causes qui ont pFoduit + ‘ces affections,» et de .la ‘manière’ dont elles se sorit développées: En: touchant de, cordon, il: offre alors une: . consistance : pâfeuse, et,. dans le cas de varices, dés nodosités . ape ou : MOINS considérables. Les. efforts de la toux : n’occa— ‘sionnent. pas . de changement dais la tumeur ; Met en la comprimant , elle” ‘diminué de: volume et ‘de tension, sans -que : les: doigts. repoussent aucune partie dans le ventre ; ce qui. ne pôurrait. avoir lieu: dans le cas de «hernie. D'ailleûrs ;: es douleurs : dans le varicocèle. sont. étendues .à Ja région : lombaire , tandis que. la ;gêne’, prodüite par les “herniés, se fait spé cialement. sentir. : à. Tépigastre.” Les. hydrôcèles : en kystées . du cordon présentent dés.” tumeurs molles , circonscrites, fluctuantes ; “irréduetibles, “que? l'on distinguera d'après”.ces phénoiènes :: 2 des’ viseëres abdominaux déplacés-5- si l’on parvient à ‘repousser

la. collection séreuse à .trayers Vannéau , elle soulève encore: la paroi abdominale au-dessus de celte ,ou— verture, ce. qui démontre: qu'elle ne ol point dissipée par:la réduction, ‘cônimié/1é font les herties. Le. poids: considérable du. testicule devenu squirreux,

la. douleur Jancinante. dont il est le siége ,* sa dureté Le. les. bosselures » de : sa. ‘surface’ ;. ne “permettront jamais de prendie un nc Mid) pour une * hernie. inguinale.… a .e08 su LAPNTE Il “arrive HR aEr 4 - que “Jébinloon endare et devenu . globuleux: dans: une: ‘hernie. ingüinale , simüle un ‘troisième testicule ; 3 ‘ais, ‘indépendamment : “de ce que : l'existence. du testicule’ ‘surnuiiéraire ‘n’a peut-être jamais été ‘bien. -Constatée, on reconnaîtra facilement la. tumeur herniaire :à. son “indélénes ; qui conträste fortément avec. T'exquise | -sensibilité des. testicules. 7" ‘.- 4 OR ML

Un point de diinbelie sur Lapisei on ne. saurait trop arrêter l'attention. -def : praticiens , {consiste à bièn.; distinguer, chez. ‘un. enfant , Thydrocèle con géniale , : ‘ou la-tameur- formée ‘par le ‘testicule arrété à l'anneau ; .du: déplacement ‘des #iscères de l'abdomen, Les méprises de ce genre ne sont : pis rares ; nous. en. avôns observé Élusieurs ; et toujours îles bandages compressifs ‘employés : par: l'ighorance. nat tentive avaient déterminé. de: graves accidénts. Là mollesse | et.°la réduetibilité de la: tumeur péuvents dans les cas. d'hydrocèle éongéniale, en. nnposer au praticien peu exercé ; mais: Ja’ ‘transparence : des parties. et: la. flactuation dé: “la collection aqueuse

qu bientôt l'engager. à, se. tenir en garde contre arences Arompdttsés. S'il jugé enfii conve— ie be, appliquer up brayers ; “il ne doit le: ‘faire qu 'après s'être . d'abord positivement . assuré que: ; la tumeur étant rédüite: ÿ le. tésticule démeure libre au. fond: du. .scrotum. Lorsque l'organe. sécréteur du: sperme est arrêté à J'anneau, sa forme arrondie. et sa grande sensibilité , jointes à la vacuité de la portion correspondante - des bôûirses le font toujours facilement. reconnaître, Le. diagnostic n’offrirait pas même . de difficultés réelles. dans le cas, plus : embarrassant en: apparence, où la présence du testicule à l'anneau serait compliquée d’üne. hernie inguinale. Chez un sujet; qui préseñtait cette complicätion assez rare, :noùs. aYOns pu aisément, après avoir fait. ren= trer les viscères ;. distin uer l'organe sécréteur du sperme, quisétait à peine engagé” dans le trou es pubien. “à Nous avons - été. égaleïhent, nastbte: “fois” dérnotiss d'accidents qui simulaient. ‘des - hernies inguinales , et sur lesquels, malgré leur fréquence. on n'a pas encore fixé l'attention: ‘des. praticiens. Nous. -vouons - parler de l'engorgement inflammatoire : aigu du + cordon testiculaire, ; ," qui survient.” quelquefois après des chutes. dé’ Jieux élevés où -à la suite de violents efforts. Dans un cas” de‘ ce: genre, ‘le malade ; qui était. tombé d’ une assez grande hauteur ; ressentait de vives douleurs dans. le. canal inguinal et jusqu'aux lombes.; des vomissements ‘de -matières muqueuses : et bilieuses se suécédaient avec. assez

de“fréquence ; une. arrxtété générale et une vive agitation totrméntäient le. sujet ; Fabdomen, rétracté, était ‘douloureux à la “pression ; le pouls était pre * concentré ; enfin, une tumêür oblongue , ” ‘assez

très-sensible , soulevait Ja paroi’ antérieure du al inguinal , et’ se prolongeait “jusqu'aux testicules." Ces phénomènes: semblaient” indiquer l'existence - d’uné’ hér- | nie ; : ‘cependant: la tumeur, ‘pour “ainsi ‘diré- identifiée avec le cordon , et decupant toute” son ‘éléndue ; ne se terminait-pas inférieurernent à la manière’ des ‘hernies Jar douleur suivait exactement lé-trajet des vaisseaux cet du üerf- spérmatique ; ; "ces; particularités süffirent pour: ‘dissiper toute’ l'illusion ;’une saignée générale , suivie - de quelques" applications de Sangsues et de topiques émollients , dissipa ‘bientôt- et l'appareil des

| Mi PI os t'tpufes les traces de l'affection locale. + . sie nier D "A n “Les viscères qué l'on rencontre le plus - ordinairement dans les hernies inguinales sont Tépiploon et’ li intéstin grêle. Le. cœcum,,, la portion” ‘descendante du colon, là véssie et la, matrice avec ses añnexes y ont été trouvés chez un grand nombre de sujets. I n'est pas mème fort rare de oir le cœcum sortir à travers le trou sus-pubièn gauéhe , et VS iliaque ‘du* colôn - se porter du côté “droit: Monbalon , “Mauchart,Méry, Lassus et Pellétan ‘ont rapporté des exemples de ce genre: Enfin, la si transverse ‘du “colon ‘et T'estomaé se sont troùv s-en—

gagés dans dés hernies iguinäles à anciennes et très développées. déni

Les. viscères: déplacés à. travers le trou ausrpue bien, et en dehors de-l'artère épigastrique , , sont enveloppés d'un sac péritonéal qui ‘est. lui-même revêtu de. la gaîne “propre. au, cordon testiculaire. Les fibres: charnués… du muscle créraster : # 'épanouissent à la surface. dé la. tumeur ; “ainsi que. l'ont démontré: Sharp; : Monro; Petit, Morgani st Scarpa "4 Cooper..et tous :les anatomistes modernes. Ainsi. que nous l'avons: déja fait observer , «l'artère. “épigastrique est placée - au côté interne de, collet du- sa€. En bas, es viseères.sont arrêtés: par la terminaison du cordon testiculaire , et. un: sillon. plus - ou: moins. profond: les sépare de. la tunique. vaginale et du-testicule, placés au-dessous. an à leur côté interné et postérieur. AT s ad + |

Mais la hernie apporte » Us di dipésisis ls des parties au milieu desquelles. elle est placée, les changements les. plus importants à connaître. À :mesure qu'elle fait. des. progrès , elle. rapproche: les deux orifices -du canal inguinal ; ; et tend à -diminuer la longueur de celui-ci. E‘ouvérture supérieure de ce conduit. se porte en. dedans en même temps que l'anneau s'élargit spécialement. aux. dépens de: son pilier. interne. ou supérieur. L'espace intermédiaire disparaît. insensiblement ;. et les -deux-: ouvertures étant. devenues. parallèles ;. Ja hérnie sort directement du. : sventre , ‘en -$6: portant d’arrière en avant: et de haut “en. bas dans l'aine.et dans le scrotum: Céfte remarquable - altération dañs. la structure du canal ingüinal change : “entièrement les. rapports qui, exis-

taient entre J artère épigastrique et l'anggan. Repoussé par les viscères, à mesure qu'ils. portent l ‘orifice: su-

périeur :du «canal - inguinal ‘en- dedans. ce vaisseau,

naturellement situé. à à vingt-cinq. millimètres “environ de

plus. en dehors que-le trou sus-pubien , -se rapproche

graduellement du pubis, , et parvient:à se placer derrière le pilier interre de l'anneau. Ses rapports avec le collet du sac ne varient jamais durant. cette marche, car. c'est par ‘lui qu'il est: ainsi poussé hors de-sa si-

tuation. naturelle. ‘Le degré d'obliquité que . conserve

‘encore de trajet : des. viscères - en sortant du.ventre; c peut servir à mesurer. l'étendue du déplaceñent impri-

mé à l'artère épigastrique, et‘le doigt, porté dans-le

ventre à travers. le collet du sac; fait aisément-reconnäîtré si. ce vaisseau correspond au pilier externe, au centre ou au côté interne: del orifice inférieur-du- canal inguinal. sien : nobèur ue spears.

Le éiliot-a de sac hetfarée ne idémeure:, pas immobile au “milieu de’ toutes ces ‘mutations. A mesure que : le trajét d'abord très-oblique, de :la- ‘hernie se redresse , on. voit. l'espèce de tube ou. d ‘entonnoir longueur , “et finir. par. disparaître: La -pochès: de la hernie, n° est plus séparée, à da fin de la cavité abdominale ; que -par. un rétrécissement plus:-ou moins étroit, et. dont la longueur est exactement : proportionnée. à: Ÿ épaisseur - de . Ja . mire gens antérieure. "©:

: Au-dehors, Jla- hernie est signa d' abôrd: par les téguments: ‘plus ou -moins tendüs et : amincis,

qu'il : formait, dans le -éañal inguinal ;- -diminuer de.

sim UE

ainsi. que par le tissu: “cellulaire sous cutäne: “qui, tantôt : rést reve plus: räre et plus : filamenteux , et: tantôt converti; au contraire, “en un. plus ou‘ moins grand nombre de - coùchies distinctes. L'envelôppe fournie au ‘cordon: par: lei fascia : superficialis est confondue avec. ce tissu céllulaire, et ne peut: ordinairement‘.en. être “distinguée. ‘Au<dessous de ‘ces parties, est placé le muscle erémaster , dont les fibres sont ordinairement devénues plus fortes et “plus épaisses ; ge chez quelques ‘sujets | affectés de hernies anciennes, on les trouve’ dénaturées | et. réduites f soit en des bandelettes: fibreuses ;: soit en un tissu jaune. et non, contractile: Il n’est, pas râre de: re— marquer. qu'elles : “ont contratté de : solides adhéréences. avec le contour dé l'anneau. Après ‘avoir écarté ces objets, on découvre l'enveloppe: celluleuse fournie au cordon testiculaire par le’ -faseia transversalis j -enveloppe: qui est susceptible de réduction d'atrophie et même de destruction ‘cômplète, “aussi: ‘bien que d'épaississement ». de. trans= formation ‘ fibreuse et d'une organisation. qui Jui donne Taspect. de plusieurs- feuillets aponévrotiqués ou séréux superposés. Les artères: génitales. externes rampent- dans l'épaisseur de: ces parties , “croisent à angles presque ‘droits ‘la direction” de. l'axe de Ja tumeur, pour se porter, . “soit au scrôtum , Soit à la racine .de ‘la+ verge. Placés derrière” le sac péritonéal de la hernie , les vaisseaux testiculaires éprouvent ‘une compression. plus ou moins considérable ; et, lorsque la -disténsion de leur enveloppe celluléuse

est portée. fort loin, it arrive quelquefois: que, d'écure tant les uns des autres ;. ils's! épanouissent en "éque sorte à la “circonférence de la tumeur, et vienn se présenter sur ses côtés - où mêmeau-devant d'elle. ce fait ‘important, déjà observé. par Ledranet Sehmucker, n'a été venant démontré: ee ss les: disselioe de Scarpa, #. -.

Les sie de la: hérite avec: " tngiqué vaginale et les. testicules. nesont point altérés par l'existence coñcomittante ‘de ‘hÿdrocèle. La “collection aqueuse, presque “toujours située en arrière et au côté in * terne‘ de -la tumeur ;: fait “ordinairement saillie dané le ‘sac. hérniaire; quelquefois, ,-au- contraire, » les. viscères “poussent devant [eux, ‘et font: rentrer une portion de. l'enveloppe du testieule: Des adhérences solides. unissent assez souvent les deux membranës :.-et chez plusieurs. | sujets , : y" On a observé “entre elles des ruptures qui, & faisant: -communiquer" la hernie avec la cavité de l'hy= drôcèle, ont été la cause de étranges des” sg où de l'épiploon.- a .® aug:

- La-hernie- ingüinale informe diffère je. ‘éelle LA vient d'être décrite par an assez: grand nombre: de particularités - remarquables, qui n'ont fixé. -qâe fort tard l'attention dois - praticiens. Sortie à travers l'éraillement: des’ muscles transverses et petit. oblique; | ét à péu de: distance du pubis; elle. pénètre” diréc— tement d'arrière en. ‘avant dans.le trou sus-pubien. Là ; elle rencontre Je” cordon testiculaire , * se: joint à lui, et commencée: à suivre . le: même trajet. Cette hernie ; : lorsqu’ ele “ést récente et: peu volu—

— 160 — | mineuse , cpéitente une tumeur plus arrondie que e:: inguinäle externe ; elle” ne .se “prolon icnenient en. déhèrs',. vers. épine. iliaque

antérieur et ‘supérieure , si et. la. saillie. qu ‘elle: forme, :

bornée au au. contour.’ ‘de. l'anneau, : soulève | manifes— tement. Je pilier. interne de: cette ouverture. Le :sac Éerhiaise n’est point. contenu dans lasgaîne. prop du: “cordon; -accollé seulement ‘à ce ‘dernier gl

rec uvert par: “l'enveloppe extérieure que -lui- ourit le: fascia superficiälis, il se place “au-dessous et. au dedans. “de lui. Le’. paquet dés! vaisseaux 3 “encore.

entier, forme. à son côté externe une Saillie ‘quel s

quéfoi sensible. au act. L'artéresépigastrique , Située en -deh rs ‘du collet. du, sac, n ‘éprouve-aucune déviation.‘

par l' accroissement. de la tumeur ; si our daits par laquelle: sortent les. viscères. ‘s'agrändissait. elle. seräit, au contraire, portéé de plus: en “plus. ‘en dehors de l'anneau. inguinal.. Quand . elle, parvient. au. fond düscrotum , cette. hernie glisse en. arrière: -de la tu”

nique : vaginalé- et, du testieule, et peut. descendre au=

dessous de ces . Grganes ayec d'autant: plus. de Facilité :qu'êlle n 1agpas de D opi rites avec:le cordon téSticulaire.… © me | té

‘Analogués aix otinions Yet äux “heniots ingui=

nales ,. ‘puisque ; 4: ‘comme les premières ; ; elles. ‘s0rtent. pèr © -des ouvertures, accidentellement faites à l'oblique interne ‘ainsi . qu’ aü. transverse ;. et. ‘que; semblables - aux: autres , elles “traversent - J'anneau sus-pubien Jes hernies internes : sont assez. rares: IL ‘imiporterait de. pouvoif. les . distinguer toujours

ce lin sûrement. des autres, à ‘raison: : des. rapports ‘différenis.de’ l'artère: épigastrique avec ‘le-*collét du. sac. - Mais. ce point. de “diagnostic est. souvent”très-obseur , et Les signes .que* nous avons’ ‘précédemment indi- <qués n’ont de : valeur qu’ ‘autant que” la. “tumeur “est ‘peu. vôlümirieuse: “encre “En ‘effet, “en. se dévélopipant, la. hernie inguiñale : ‘externe devient: sembläble à J'interne ; puisque ‘le canal. ingüinal étant :effäcé, les viscères , dans Tune comme : dans J'autre, ‘sortent directement : à.- travérs la. paroi. abdominale: La présence des ‘Vaisseaux Spermatiques - en. déhors, . et même - à la. artie antérieure: dû sac, ne met “pas à : l'abri - «toute ‘équivoque , “Car | ce déplacemènt peut. ‘dépeñdre ‘des’: ee A Lee. 65 - par” la hernie. ‘ingüinale : externe "dans. et la texture. pus era ne

| tisaorai. gcc ee ; scéres sont st. en déhors de J'artère : épigasirique , , de- ras ‘que : la: présence des vaisseaux -spermaliques ‘en dehors: d'une: “hernie - peu volumineuse \ démontre -qu'e ‘elle: cest inférne." Îl .ÿ :a plus. -onif serait. autorisé Sédéduire la. même “conclusion ; "si ‘le cordon ; ‘encore réuni : et. “enveloppë dé ‘sa. gaine , était. -placét an côté éxterné d'une tumeur’ «ancienne et: -cônsidé- , rable ; $ car ce déplacement ‘ne - peut. avoir: lieu’, ms les: hernies- -eXlérues,. que par ane sorte de décomposition, du” cordon: et de dissémination. de sés io. l'on ne orne re -dans” sa 6 + siviéé “men. 20 lus 205 ol bash cn à

La hernie congéniale ëst ‘toujours. externe , “puise que l'origine de la tunique vaginäle “est: inivariablement placée en dehors” de : l'artère. épigastrique. s Ac] ‘exception: de” cette particularité que les. viscères qui la constittént sont . contenus” dans: le enveloppe du testicule’, elle suit le même trajet, “et contracte | ” avec les parties voisines les: mêmes rapports que la hernie inguinale ordinaire. “Lorsqu ‘elle parvient au fond ‘du scrotum , les organes abdominaux ‘touchent immédiatement au testicule ; descendent: encore au dessous de Jui ÿ et. “peuvent le’ refoüler en arrière “et en haut, de manière à “rendré* sa pré résence- difficile à constater. : Souvent” des” -adhérences : celluleuses ou autres : les Aphsqutt à° cet organes et il est” à 3 tôt” ces. adhérènces , . aëja établies *

remarquer { dans l’abdon Len. sont : la” causé , ou + que le testicule en. “descend ant. entrainé les” Mister 4 Let. “occasionne

la formation de T hernie ; fantôt. que; “retenu: lui

même par üne arésistance” invincible ; il reste‘ au dessus de l'anneau. ;. sans franchir - jamais ‘cette

ouverture. Dans tous jf cas, la hernie- vongéniale pe. trouvant adeun obstacle à. ‘sürmei jer pour s'ac< croître ; ; fait des : progrès - rapides, et : parvient presque: tout-à-coup. au fond du. scrotum : * cette eirconstance ; jointe, à “la facilité qué l’on éprouve. oïdinairèment, à. réduire là ‘tuméur , et à l'âge “pet avancé du sujets ne permet. presque jamais de la

méconnaître.. Il n’y a pas jusqu'à la. présence. assez.

fréquente ‘d'une grande quanitité de sérosité. dans la tunique vaginale et-célle des ‘adhérences. plus cu moins

ft.

intimes des viscères | au testieule ; qui ne contribuent à rendrè le: diagnostic” plus assuré. Les jeunes fillés: de sont pas à l'abri d’une: espèce « dé hernie inguinale con: géniale; qui. sé forme quelquefois: dans le prolongement | séreux 8 entoure” une, ps . Gsm dc R ‘de’ la matrice. AL & “Arnaud , |Sandiforts Brugrogne ; À Mali Wa mer. et quelques + autres, ont observé ‘des. hernies inguinales doubles. du même côté, et qui ‘résulaient dela. complication ‘d'üne hérnie ordinaire avec une hernie congéniale, On conçoit, en. elfet; qu'en même . temps ‘que le prolongement de: ‘la tunique. vaginale est occupé par: l'intestin : ou . l’épiploon ; d'autres parties des mêmes viscères puissent: former ‘à-côté un noûveau sac parallèle aa premier. : Chez quelques sujets ; les deux ‘hernies, l'une est externe et. l'autre. intérne ; l'artère: “épigastrique “sépararit les - deux origines des sacs. “hérniaires. Il:est encore arrivé que la partie inférieure ‘du canal. établi. entre le- -péritoine. et. la tunique Yaginale ‘étant seule oblis : térées une ans d'intestin s'est engagée : dans sa portion. supérieure à et. à formé ainsi une tumêür analogue à la fois: aux hernies inguinales congéniales et aux hefnies accidentelle externes. Enfin, J.-L: Petit; Rouille et : Callisen ont indiqué : ‘plutôt que décrit des hernies.-formées à travers. des éraillements de - + l'aponévrose du musclé “oblique externe. près de; l'anneau. Mais les déplacements de ce genresont ess et peu de personnes ayant -eu: Focéasiôn d'en obsery er- des -exemples ; ; les rapports, d'ailleurs

DE" ‘très-variables de ces: tumeurs avec: les ‘parties envioniäntes ;. n'ont prèsque. jamais: “été constatés" par la. dissection. Quant. aux hernies , dont. Cooper a fait une - espèce | particulière » et. qui soit ‘ caractérisées

par la présence; d des parties déplacées. dans le canal

inguinal au-dessus de l'anneau, elles : ne - constituent que: dés hernies ordinaires arrêtées -à. Jeur ».première: période, et ne ‘différent. de “celles qui ont ‘été précédemment décrites ; que parce” que quelque -6bstacle ‘s'est opposé à. Jeur issue à travers gs trou sus-pubien. ue | dé Tr aid -#L'étranglement. des’. dobiaise sigles md Te

pendre: de .toutes -les: “circonslatces | susceptibles de

produire: cet effet dans lés autres espèces de“herniess : N- -a ordinairement : son siége , : Soit à l'ouverture :supérieure du canal: “inguinal ; soit “à l'arinéan

du muscle grand oblique. Il résulte, < ou de- la conte

preséion exercée par les, bords de ces orifices, où

de celle, que détermine le ,collet : ‘du : sac ,- quelle

que soit la hauteur à - laquellé il corresponde: Chez

certaines: personnes, ces -causes* se compliquent.

entre ‘elles ; et: l'on est obligé -d'inciser | en. même temps ‘ ou Successiveñient: plusieurs: b brides étendues sur la hérnie. Parmi. ces causes d' étrânglement;,

les unes. sont susceptibles. d'être: | connues ayant

l'opération ; “l'existence : des’ autres. ne peut - “être -éonslatée qu’ LEA us ‘division des. nains de la ven mu, ‘os :