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eee grave , l'est cependant . moins que celui :

— 165 — | du déplacement : dont l'ouverture. crurale est le siége. Elles .sont .en effet plus : faciles. à contenir, et leur. débridement ne présente pis. autant de danger. Les. deux. orifices ! du canal inguinal étant susceptibles d’une. grande dilatation , les hernies qui, nous occupent acquièrent fréquemment un volume énorme, et communiquent ayec le ventre par une ouverture de quarante-cinq ä soixante ‘millimètres de * diamétre :! de. telle sorte. ‘que, si le cours des. mdtièrés fécalesy est gêné, si elles troublent les fonetions digestives, si même elles ne permetfent pas. au sujet de se’ tenir débout, leur étranglement aigu est alors asséz rare. il est évident que le pronostie est d': autant plus grave , que la maladie - est plus. anciéine, et qu'elle .-est accompagnée” de ‘complications “plus . graves ,.. telles’ que celles qui résultent de- la’ présence du. cirso—" cle, -de lhydracéle” et ‘des ere ee: du même | genré..

Comme celui de toutes les hote Le traitement des déplacements des viscères: abdominaux. à travers le canal inguinal consiste -dans” la réduction. et la contention des: parties. Pour exercer alors convènablenient je taxis, il convient dé faire coucher le sujet , le bassin un peu plus. élevé - que ‘le reste du. tronc, les jambes, les cuisses, la: poitrine et le. thorax. fléchis: et. rapprochés: du veutre , de manière à ce que les : parois : de cette cavité soient dans un état. parfait 24e) -xelâehement.- Le chirurgien, place du côté:c prréspondant : à la maladie, saisit Ja Cuméur | » afin de la Re dans ‘une de’ ses mains, ets:

en même temps quil la, pousse dans le. canal in guinal , il diminue: le volume de. sa partie supérieure: avec, les doigts réunis en cône. L'autre Main, placée au-devant de”, l'annéau, maintient les pañties réduites pendant que. lx première. redescend. en chercher. de nouvelles. Ces efforts, , alternatifs : ‘doivent être, faits, dans la. direction. du. canal, et exécutés: Avec assez de prudence pour. ne pas’ froissér ou confondre violemment les parties, -et préparer ainsi. les- acpitens Jes: plus graves. : , | folda

Les hernies 'ingüinales. Arop. volümineuses.. ou retenues au-dehors. par des adhérences trop solides | pour. être. réduites , réclament l'emploi de : sus— pensoirs qui s'opposent. à à leurs progrès. , C'est dans . les Cas d'épiplocèles de ce genre , que Verdier a obtenu les meilleurs effets: des douches : ascendantes d'éau froide. Pour. que ce moyen réuésissé il. faut que le malade soit couché sur de. dos, les - jambes écartées , la tumeur -contenue dans un SUSDERAON » et, que la douche dirigée d'abord vers le: périnée, soit ramenée graduellement en . “haut et promenée sur touté la périphérie, de- la ‘hernie ». .de manière “me la terminer ‘par l'ânneaur inguinal. "AE d'éviter. des percussions trop. fortes ; À conyient ‘de préférer. la. douche: en .arrosoir # celle. “dont. la. colonne d'eäu n'est” pas divisée. Lorsque. la hernie .. est totalement rentrée, il faut sans hésiter faire sage de notre, nou.

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veau remède. sut 2

Les autres procédés. AE or. ie emploie ra procurer la guérison radicale de iernies' iféinales

nes

el autres, tels : que la castration; la: cautérisation avec le fer rouge.ou avec le caustique: le+ ‘point doré, la suture royale, l'excision du sac’ herniaire, les topiques , etc. , ete: , ‘doivênt être aujourd hui généralèment abandonnés; pour : recourir à notre -nouveat spécifique, qüi 1 resté seul propre à ces sortes. d'infirmités. Il est temps enfin que les anciens procédés, proscrits par la raison, ces monuments de l'enfance et ‘de la ‘bar barie de: l'art, disparaissent ‘ de: nos traités: de chirurgie : c'est: déjà trop que l'histoire en ait conservé le ‘souvenir: |

| bei des wdhérencesr intimes unissent le teslicule : à l'intestin ou à l'épiploon, il’ est souvent impossible. de maintenir: ceux-ci dans l'abdomen saus que lé, bandage porte sur l'autre: Or, les inconvénients, qui résulteraient d'une semblable compres— sion sont tels, qu’ al vaudrait mieux laisser la’ hernié au-dehors ,--et se: borné à la contenir au moyen d'un. suspensoir. : Cependant Boyer: conseille alors, si l'anneau sus-pubien et le- canal inguinal sont assez larges pour permettre la rentrée facile du. testicule, » de porter ‘cet organe dans ; le ventre, et de l'y maintenir enfermé ay moyen du bandage ; il pense que ce parti est: préférable à une contention ordi naire', qui ne s'oppose. - qu'imparfaitement aux progrès de la: “tumeur, et ne met pas le sujet à l'abri des accidents ‘dont elle- peut. être: la source: Mais il faut, ‘avant d'appliquer le brayér ,;: s'assurer bien que le: testicule n’est point: “arrêté. derrière l'anneau , ‘dans: le trajet du canal’ inguial , ‘et qu'il.

ne peut souffrir -aucuñe , atteinte ‘ de. la: compression. Dans: le ‘cas où ce procédé esl impraticable:,. et- où cependant :l importe de guérir un sujet. Jeune et vigoureux que la hernie peut réduire à* l'inaction, ou même faire- périr un jour, il ‘est permis. - sans encourir le reproche de témérité ;: d'i inciser- la tunique vaginale ; de découvrir à la. Sal le testicule et les viscères , ét enfin de les. séparer-et de “réduire: la hernie , en laissant au-dehors l' organe sécréteur du sperie. Toutefois, cette ophoMt ne devrait être tentée que si l’on pouvait s'assurer d'avance que les adhérences sont de nature filamenteuse, et assez étendues pour quecl’on ne soit pas obligé - de disséqüer péniblement les. organes, et d'y préparer une inflammation oups ou même mortelle. ‘sue “han :

Lorsque le testicule est retenu: à Mahab uit ÿ “en même temps qu’une- hernie existe, il faut chercher , par des: applications émollieñtes et par des’ bains ,. à faciliter sa descente, afin de pouvoir, ensuite appli quer un bandage sans le. comprimer j ou le. détacher du viscère. )

Afin d'exécuter: l'opération de: Ja INépeié Mbéipaie étranglée, le Sujet doit être -situë sur ‘lé côté’ droit : de: son lit, et contenu par des aides dans: une position telle que les parois. abdominales soient relächées / le chirurgien'sè place ensuite de- manière à ce que-sa main droite corresponde aux pièds du sujet: Une vive lumière doit être: dirigée de bas en haut sur la-région inguinale. Tous les autres préparatifs. élant terininés , l'opérateur procède à la division des parties, suivant les’ règles

— pe

exposées à l’article des hernies en wide, et qu'il serait inutile ‘de reproduire iciinov/Hbetet no

La prémière. incision doit être. dirigée suivant l'axe de la- tameur; -et-s'étendre ‘depuis quinze millimètres au-déssus du: rebord. de l'anneau ‘jusqu'à la partie inférieure. de ‘la ‘hernie. H- “importe, d'une part, de mettre - parfaitement © à- décoûvert. da partie sur” laquelle doit porter le débridement ; et, de l'autre, de diviser les téguments , de manière -à ne ‘laisser aucun clapiïer susceptible: de- retenir le -pus.-Le sac, ouvert - avec les précautions ordinaires, doit être divisé dans‘ la même direction , et dans une éten— due aussi considérable. que- la peau: : Lorsque - la hernie: est compliquée de l'hydrocèle de la tunique vaginale , Il convient: d'ouvrir: en même temps - l’une et. Jautre; tumeur: Cette double: opération permet de guérir: en même temps les. deux maladies, et | d'apércévoir . les. rapports -qu ‘elles: ont entre elles , de manière à détruire: les “proie, qui peuvent én résulter. Le} 1 p4 CU,

* La partie la: nids fnitontuntèis ds l'opération: de la “hernie. inguinalé, ou le : débridement, -a beau coup -occupé les chirurgiens. Juncker , ‘Dionis, -Lafaye ,” “Pott et: Sabatier préféraient l'incision en déhors , - dirigée sur le pilier externe de’ l'annéau Platner , “Heister F Bertrandi, Mouchart# : Dejean | Richter et plusieurs autres divisaient'äu, contraire le pilier. interne ou inférieurs enfin, Ravaton-et Ledran opéraient : indifféremment. de l'ün et -de l'autre-côté. - Frappés Ales? -ces contradictions et des aceidents- dont

chacune de, ces méthodes -avait été suivie, Chopart et Desault conseïllèrent d'inciser - loujours du côté opposé à célui, vers. lequel se trouvé le ‘COT—. don testiculaire. Ce précepte était .évidemmént un des plus judiciéux que. lon pôt. donnér ; il. atteste que ces praticiens avaient - obsérvé déjà que l'artère épigastrique e$t. située‘ tantôt en - déhürs et tantôt en dedans du. collet du sac, et: que ées dispositions sont . indiquées par la: ‘sifuation du cordon. Mais ce signe, quelque précieux qu xl soit, “peut être rendu équivoque par le -déplacement et la dissémination des vaisseaux testiculaires ; alors” le - -praticien retombant dans | l'incertitude, ne “pourrait ‘éviter. sûrement l'artère *épigastrique. | Sharp- avait : déjà remarqué quen incisant : directement en haut; et parallèlement à la ligne blanche, . on ne $e ‘rap proche jamais assez .de ce- vaisseau pour le diviser. Scarpa, , depuis cette époque; a démontré que’, dans tous les cas, et quelle - que soit l'espèce de la hernie, un débridement modéré, pratiqué suivant: ‘cette direction, ne saurait occasionner . aucun ‘accident; et ce précepte, adopté par les chirürgiens: les plus habiles de’ toute - l'Europe, a reçu déjà la sanction d'uñe expérience universelle. Il faut ‘observer toutefois, en- Sy, -conformant, d’une part; de ne pas prolonger ‘le ‘le débridemerit au-delà de quelques millimètres , et,.de l'autre, de porter le’ bistouri au-dessus : ‘de la-moitié supérieure du pilier internè de l'anneau. Sans ces précautions ; l’on serait encore-expasé à blesser l'artère épigastrique, Ds 110:

Au-reste, toutes les’fois que l’on ne rencontre pas le: cordon en: dehors. de la hernie, on peut diviser : angle süpérieur : et externe de l'anneau, Boyer pense même que ce débridement est’ sans” danger, quand le-cordon se tfouve au=devant de côté interne-du”sac , et. ce n'est: que: chèz® lés sujets où œet: organe. est placé à la partie âñtérieure êt ‘externe de la tuméur , qu'il “incise : le trou sus=pubien en dédaïis ; - mais. dans. —lés' cas douteux ‘al est. évidem-— ‘mené. préférable rde suivre le” conseil" donné Searpa: lo pi s a moon ÀE an 4

Quoi qu'il'en- soit, le lieu märqué pout le dé bridement : étant fixé, ak -chrutgidh fait écarter et. soulèver par un ‘aide -les hords -du sac herniaire près de son col, et {andis qu'un autre aide. déprime les intestins ik introduit l'extrémité du doigt ‘indicateur de ‘la :-main gauche jusqu’au siège “de JL étranglement. L'extrémité du “bistouri ‘boutonné est ensuite glissée sous: a bride; qu’ on divise autant que cela semgble* “rfécessaire pour” ‘rendre Ja réduction facile. Après d'opération "le doigt indi- ‘eateur sera : porté. dans -le ‘frajet ‘que. ‘parcourent les. viscères ,: afin ‘dé: s’assurér qu LE n'éxiste ‘pas d'autre. point de compression ;” et que là réduction peut être-opérée facilement et ‘sans danger. ‘C’est spécialement - dans les’ -hernies inguinales “volumi- meusés -et* irréductibles qu'à : réussi la méthode dedébrider l'anneau sans ouvrir le sac hériiaire®+ou en n'incisant que” sa” partie la: plus voisine” de l'étranglemént.- C'est aussi dans des her nes inguinalés

rentrées en.bloc, que l'on. a pu faire ressortir la tumeur afin de lopérer, ét que même Dupuytren a incisé les téguments ainsi que l'anneau , afin d'aller . da recherche de - la hernie , qu' ‘il a altiréé: au dehors et.débridée en: incisant’ le collet du sac. Ilest à remärquer que , dans ces cas graves, la tumeur, retenue par le péritoine, reste toujours au voisinage de l'ouverture supérieure du -canal‘inguinal ,*et qu'elle est accessible ; soit ‘aux doigts -du -chirurgien, soit aux branches des pinces dont on-peut se servir pour lui faire franchir de ne ‘les sortes de - pes en dehors. 4 4° La-.blessure .de l'artére: pi ronltiique dite l'apération de la hernie ‘inguinale étranglée, ‘est ,” il est vrai, un accident rare. Cependant Gunz;: TLéblané L Richter, Bertrandi, Scarpa ;. Hey; Cooper, Lawrance et. plusieurs : autres en rapportent des -exemples. Cette lésion est d'autant plus grave, que le. “sang - s'épanchant ‘dans la cavité abdominale, on me Ja reconnaît qu’ aux signes généraux des hémorragies , : et qu ‘alors qué Le danger le plus pressant menace déjà le. sujet. La plupart -des. écrivains se taisent sur lès moyens curatifs à .employer . en: pareil cas , et l’on voit: dans toutes ces observations les malades périr ; ou né devoir leur salut qu'au, hasard-de syncopes . salutaires qui ont suspendu la circulation et: fa- - vorisé. la formation de caillots assez -solides pour préveiir-uné effusion- nouvelle. Nous pensons cependant, ‘avec Lawrance, que si un -chirurgien acquérait la certitude que l'artère épigastrique est © ouverte, il

devrait ,. .sans hésiter, agrandir largement la plaie, découvrir le vaisseau , et jeter une ligature sur chacune. dé ses, extrémités. Les: connaissances. anatomiques sérviraient alors. de. guide” au: praticien ; ; et si, ‘dans l'état actuel de la. chirurgie.” on peut avoir. le ma- -Iheur d'occasionner l'accident. qui. nous occupé’, ‘on serait impardonnable ; en ‘supposant que. l'on. reconnüt assez tôt la cause -de l'hémorragie ; , de.ne pas pratiquer. la séule opération qui Rien conserver la vie au”mialade. : ile à poÿrte-

CURE è Li … ee

DE LA HERNIECRURALEN 2"

Les: jisraies! abdénitiiales qui s ‘opèrent à travers l'ouvérture crürale sont. ‘beaucoup plus: fréquentes chez les fémmes que chez-les jeunes filles, et surtout que chez les hommes. Les, femmes ont le bassin trèsétendu transversalement, le repli fibréux qui constitue l'arcade cruale , très long chez ‘elles ; -est encore : “affaibli par des grossesses. réitérées ; : enfin, l'ouverture à travers laquelle sortent les vaisseaux ruraux ; présente, ‘sur les femmes qui ont fait plusieurs- enfants, un--pèu plus: de largeur ; et sé laisse un peu plis. facilemieht ‘dilater- que: chez les . ‘autres sujets. Par des. dispositions” anatomiques | con-— traires ,: les homimes sont. plus spécialement. exposés aux hernies inguinàles ,. dont. les fermes ne -présentent que rarement des exemplés ; 3. aussi est-il fort rare, -dans.la pratique, de rencontrer, sur le

même sujet, la complication dé ées deux espèces de maladies. ‘Cependant cette. hernie ‘crurale , ‘que Morgagni n'avait jamais. ôbservéé sur l'homme , que : Sandifort , -Wälter; Searpa: n'avaient ‘rencontrée ol une fois; s'est: déjà “présentée à nos propres” yeux plus de: eiqnnte fois’ EE des cv masculins. bise

- Une tumeur indolente ; sans changement de. cou leur à la: ‘peau , survenue; tout-à-coup à à l'occasion d'un effort, et sitüée dans le pli de laine, audessous de l'arcade . crurale, tels sont les caractères physiques de” la hernie qui.nous ‘occupe. D'abord me. NA “cachée dans Tépaisseur des tissus qui. forment la partie. antérieure et supérieure de la cuisse, il est « assez. difficile” de” reconnaitre au premier abord, et la. nature ; + et’ la véritable. -origine de la maladie. Ce n'est. qu' après plusieurs observations que. lon parvient. à: cette époque, même : “chez © les sujets. dont l'embonpoint est peu considérable , à sentir : le col ‘de la hernie ,-et à distinguer le canal tendinéux.. à travers : lequel les viséères : se. sont “échappés. À mesure. ‘que* son Vo lume s'accroît, cette hernie. se- rapproche des téguments:; et il ‘devient plus facile d'en déterminer. les limites : elle - forme : alors. ai tumeur. -oYalaire , aplatie, - märônnée ; - sainsi- qu'on - Ja “observé, et . dont: Le” grand : diamètre -est transversalement: situé. Elle s'étend , ? dans ‘ceftains cas, de tous côtés, et ‘remonte . au-devant. de : l'areade crurale jusque vers l’ânneaû inguirial - Ce.- développement ‘extrême

n'imprime -aucun changement à la situation. de: sor col :: profondément - placé et : caché par- le corps de la tumeur, il -est -fort difficile de de sentir ; mais il conserve les mêmes rapports avec les pañties. qui l'environnent: On a: vu des hernies de ce genre présenter ‘soixanle-quatorze à- quatré=vingt-deux. centimé tres de circonférence ;-elles s'étendent alors de ‘Tong de la cuisse ,: et acquièrent une forme allongée de-hant. en bas, au lieu de continuer à. ‘être ovales transversälement. -Chez quelques sujets atteints -de ‘ces férnfes énormes, Je sàc'hérniaire s'était tellement rapproché de la peau amincie , que. l'on pouvait sentir avec la. “main le niouvement péristaltique “des intestins qu'il renfermait. Il n'est pas rare alors de voir :la tumeur , : eomprimant- les. vaisséaux et les. nerfs; déterminer de ‘la douleur et de l'engourdissement dans. le membre , la dilatation des. veines. et: de. l’éngorgement œdémateux du tissu cellnlaire du pied et. de sin. CÈ dd «ces: au +2 04 GO

Des. chirurgiens distiughäs #- et entre. autres Sabañer ont pris des ‘herniès crüräles pour des. ga glions inguinaux “engorgés Afet réciproquement Petit. ‘et Cooper : citent, dès ‘observations : ‘analogues ; dans l'une: de celles . que: rapporté. le präticien anglais, on ouvrit Tintestin pour un: ubon ,* et’ le naladepérit : sil faut ‘donc. apporter ‘un . sôin extrême à l'examen de toutes: les ciréonstancés | qui peuvent éclairer sur la nature de la maladie: Si la -tumeur , survenue à l’occasion. d’un éflort, augmerite de vo- Jüme “pendant la: marche , et diminue où. disparait:

en... ours

par la situation horizontale , ou à la suite de pressions modérées’, si. la toux: lui, imprime : une impul-

, évidente, -on” ne: ‘saurait - douter qu'il n'existe

e. hernie ; ÿ car les engorgements des ganglions Maplatrise ne présentent aucun . de -ces ‘carac- .tères. Mais ils cessent eux-mêmes. presque eomnplétement d'exister ; lorsque l'étranglement de la hernie survient. Cependant: la lumière dont elle. s'est for-

méé , “et les. phénomènes - qu'elle . présentait + anté=

ri$urement.; devraient encore ; dans cé Cas. la faire reconnaîre , si le trouble : des fénctions digestives: , l'anxiété, les ‘douleurs: ‘abdominales et les autres aceidents qui. se. manifestent, pouvaient: laisser des doutes: dans l'esprit du chirurgien. Ces phérromènes ne sauraïént jamais ‘être le. résultat dunes inflanima-tion. des ganglions ; et lors même que l’on ‘serait. encore. incertain sur la pature- de la tumeur ; il faudrait se. comporter comme: si l'existence de la hernie- était démontrée: Une incision faite sur. un bubori ne peut être suivie . d'aucun aceidènt grave ; et le” chirurfien après- l'avoir pratiquée , Serait absous par fous lesthommes instruits ; : 1Midis qu’ une inäction, Loujours dangereuse, le forait accuser .d'inéptie où de timidité ,

et’ pourrait oceasionner la-emôrt du. . sujet. La con

“duite que rious consèillons est . d'ailleurs justifiée par les succès. “ques. Leblanc. obtint. dans des. cas sem— blables. Il ne faudrait ‘pas même :se. laisser . arrêter

durant : Fopération , si. les -accidents d'étranglemént

étaient -évidents, par. là présence d'un ganglion inguinal enflammé. Callisen , trouvant ùn bubon. chéz

mn ir un sujét qui était daris ce cas, poursuivit ses re» cherchés , et découvrit profondément une jte hes- -nie, qu'il réduisit après avoir .débridé l'ouverture qui -lui livrait “passag e. Else rapporte. que, dans une semblable Occasion , là: conduite opposéè” du chirurgien fut. suivie de. la mort” du. sujet: On trouva, à l'examen. du cadavre , .qûe, derrière les : .gan- -glions enflammés, existait uné portion . d'intestin grêle étranglée. I} ne faut jamais, chez .les sujets dont la. maladie né semble pas parfaitement caractérisée , “que Je praticien ‘accorde phig,. de valeur au ln er de son toucher , qu ’aux conseils" sa ‘raison. et: aux. “indications qui naissent : 4 accidents intéfieurs : éprouverit - le malade. à : ss up À Ces! cénsidérations. s'appliquent Diféoment au cas où ‘des tumeurs enkystées : situées à ‘voisinage de l'arcade- cruïale, pourraient , où faire croire à la présence d'une hernie : qui n'existe - pas». ou fäire méconnaître * en {la récouÿrant, üne hernié. qui existerait. Il n’est. pas très-rare ; ainsi que Dupuytren | l'a: plusieurs ‘fois: constaié ,, de ‘trouver: des. kistes séréux au-devant des -$acs ‘herniaires situés au-dessous dé l'arcade’ crurale , et il n’en’ faut pas Moins } lorsqu' on les : rencontre , . continuer l'opération. Petit , Cooper, et : quelques - - aütres -clirurgiens, ont vu des varices de la veiñe crürale ‘simuler des herriies: L'on a ‘quelquefois alors. couvert la tumeur d'emplâtres- : astriigents:, ou appliqué : sur elle des bandages compressifs qui. aggravaient la‘ maladie,

… 118 = et: occasionnaient te déuleurs insupportables. Mayer ouvrit ; dit-on ; pour uné hernie crurale, un ané— vrisme - de Tartère de ce nom; 1l ne fut ‘averti de. son erreur: que: par a sorlié du. sang artériel. ‘Une compression “iéthodiqué: sauva le malade. s suffit de connaître: de pareilles ‘erreurs. pour : les ‘éviter. Des dépôts par “congestion., sortis. par . l'ouverture crurale ;. ‘peuvent simüler. des tumeurs herniaires. Mais les. - douleurs dorsates où 16mbairés ‘ dont ces collections purulentes ont été précédées , | la saillie qu ‘els forment. lorsque- Je sujet : est. debout, la manière brusque, et: “facile - ‘dont : elles mime à l’occasion des plus. légères pressions he : J'absence constänte de toute espèce de trouble dans les fonc estif, tels sont les phénomènes qui slaniment Jes Jr ne: ME ré

tions du can

de ce ‘génr $

Des chifurgièns" fort: âttentits. et: fort: Habits oût éprouvé quelquefoi 8 “beaucoup "de. difficultés à ‘dis ‘inguer les hernies crurales de celles qui se forment à- {ravers l'ouvertire inguïnale. Pellètan” avoue qu'il a plusieurs fois opéré . -des tumeurs de ce genre, croyant qu “elles étaient sorties par l'anneau. inguina}, è et “qu'il n'a reconnu son: erreur qu après. l'ouverture du sac. Cette méprise ‘est toutefois des plus, graves ; car les pressions que nécessite le taxis, dans les hernies inguinales OU! crurales , doivent être faites. suivant des urectiouée dilféréntes : et les ‘ineisions qu'il est indispensable de pratiquer -pour -opérer le débridement de chacune d'ellés, pourraient

devenir. idabosiuss si l'on,se trompait. sur le siège et: sur l’origine de la tumeur. Dans les: cas. ordi= nairest;. il serait difficile de mécornaitre . la. hernie crurale : :sa, situation, -la. direction: de-: son COrps , la possibilité de parcourir : au-dessus d ele toute l'étendue : de l'arcade crurale, sont. autant ‘dé particularités : qui. n'appartiennent , pour. ainsi; dire, qu'à. elle. Lorsque, très-développée. et. portée, en haut, cette “hernie se . died de l'orifice externe du . san ingüinal , trouve, en abaissant: la tumeur, que. son cok-est ‘situé au. niveau et. en dehors de: “l'épine ‘du pubis.;* tandis que ;: dans. le, cas de hernie inguinale , | cette. saillie osseuse. esf* au, con— traire- placée en bas et en arrière du col* du sac. D'ailleurs , chez ‘les sujets. dont les ‘hernies sont le plus. olumineuses. ; il est presque toujours possible, lorsque le canal inguinal se trouve libre, de. le ‘reconnaftre à. l’aide. -du: toucher , et. dé «passer ‘le doigt entre son. drifice et. la partie’ supérieure - “de; la hernie; érurale ; ; enfin de s'assurer, Chez Thomme que. le cordon des vaisseaux, snerrAique ne présente point alors: de: tuméfaction: |

: Les. viscères. qui, forment : ‘la hernie, crurale, sont ofdinairement l'intestin. grêle et } épiploon. On y a trou vé, toutefois, à droite, Je. cæcum ‘et, une portion du. colon ascendant, et à gauche, la partie descendante: de: ‘eë dernier intestin, avec'le conimencement du: rec— É tunr. La, vessie a souvent été rencontrée dans des hernies: de ce genre. La matrice: elle-même à Ÿ est trouvées.

nrais rès-rarement, ératoée Re

La véritable sityation de la hernie crurale., rela= tivement " Faux vaisseaux CrurAUXx , n’est bien connue que. depuis ] les travaux de Gimbernat, Hey, Monro, Cooper et Scarpa. Il ‘est vrai que Bertrandi , De sault , Lassus - et quelques autres praticiens avaient exposé ces rapports avec |exactitüde ; ; “mais leur opinion n'était pas parfaitement démontrée ; , #êt Petit, Sabatier, Callisen , Richter, avaient établi que la hernie peut se trouver en dehors , en: avañt ou en dedans des ‘vaisseaux cruraux. Il. suffit d'éxaminer altentivement là -structüre de- l'ouverture crürale - supérieure et la disposition ‘des ‘organes qui la traversent ; pouf. découvrir le peu de fondement de

— … LS LC

ces opinions. D . Pour former la hernie - qui” nous occupe, * les viscères commencent “constamment par : surmonter la résistance du ‘tissu qui . ferme. en haut l'ouverture crurale ‘supérieure. Is descendent ensuite le long du canal crüural , ét ét sortent, soit par son ouverture inférieuré , soit ,- ce qui ést ‘moins ordinaire’, par l'une des ouvertures que. présente Sa : “paroi antérieure ; on les.à vus s'échapper en arrière par Ja paroi postérieure de ce canal; et se diriger vers les muscles ‘pectiné et ‘adduéteur. Dans tous ‘les cas, l'artère et. la .véine fémorales restent. à la partie externe du collet du .sac. Celui-ci, à à peine : dégagé dé l'apônévrose “utäle, sé trouve Moins resserré : il admet de nouvelles portions d'intéstin ou d'épiploon, et se: ‘dilate de matière à former ‘une tumeur plus of-moins. volumineuse. Le’ tissa cellulaire de

la cuisse, plus dense et plus serré en bas qu’en haut, permet à la hernie de se développer davantage dans ce dernier sens que dans l’autre. Par la même raison ; elle s'étend transversalement, et surtout du côté ‘externe. La tumeur se relève. done sur l'arcade crurale ; son fond , qui devait être inférieur, se trouve. en avant ; celle’ de ses - faces qui aurait été antérieure si la tumeur ayait continué. de descendre le long de la cuisse, forme son.bord supérieur. Le rebord |

falciforme * ‘qui termine “inférieurement la paroi anté-. :

rieure du canal érural, se trouve, à raison de ce-* mouvement, * relevé .vers. l'abdomen; le: canal luimême devient plus- court; il disparaît en grande. partie, et bientôt Ja hernie Si- elle continue de s'ac— croître, semble, aussitôt après sa: sortie de l'abdomen, s'être directement portée en avant et dilatée sous la peau. Dans ce-cas, elle recouvre les vaisseaux CTUFAUX, et-s'éterid même jusqu'à. Jeür partie externe; mais, on ne $Saürait trop le redire, le “collet du sac ou. origine | de la tueur” conserve ‘avec. eux Les rapports que nous avons indiqués. . 10. #b- n M Te: | I résulte des : modifications que la hérnie crurale imprime aux parties -à “travers lesquelles ‘elle. s’échappe ; ; ‘qu'élle paraît formée de: deux - ‘portions-: l'une, qui : constitue sn collet, dont l'étendue, est d’environ D millimètres; et qui- se dirige ‘de häut en bas et d'a re en.avant : J'autre, -qui .ést formée: par le sac. lui=mêmé, et dont, l'axe est, au contraire! dirigé en haut et en ävant.. Léféänol Sur est souvent alors presque entièrement ellacé: d Opoit BH mi “Hype >.

si,

| — 182 — Considérée dans son ensemble , la hernie crurale a les rapports suivants, avec les parties qui l'avoisinent :. son col est recouvert en avant par les’ vaisseaux spermatiques qui. ‘parcourent : le canal inguinal ; il n'est séparé d'eux que par un interväle - de quelques millimètres , et par cette lame aponévrotique fort mince qui: forme -la paroi inférieure du ‘canal

et le Pord : infériéur de l'arcade crurale. En: dehors

et én avant on trouve la partie. inférieure de l'artère épigastrique , qui, de l'artère crurale , #e porte en

‘hauteten dedans vers le’ muscle droit de l'abdomen,

et contourne la partie externe . de l'origine du ‘sac | herniaire ; ; deux rameaux: nés de cette artère entrent dans le canal ingüinal ,. se réunissent: aux vaisseaux sperniatiques , et passent avec ‘eux au-devant- du colletsdu sac. En dehors, et un: peu. en- ‘arrière de ce dernier ; on observe l'artère: et. la: veiné crurales , qui sont couchées au côté interne des. muscles: psoas ef. iliaque. En arrière se trouve la branche du “pubis, mp par l'aponévrose pelvienne et-le muscle pea Enfin, : -du côté interne , le col. de la hernie est Fra. rapport avec le ligament de Gimbernat. . Ce . Côté. est le ‘seul-qui ne présente: pas. ordinairement pr vaisseaux considérables ÿ et. dont Ja lésion serait dangereuse... Cependant , © lorsque | l'attère sous pubierme sait par. un trou - commän avec Pépigas- trique ;, Ce qui a heu environ une fois sur: drois où sur quatre . on observe: que le premier de ces vaisseaux contoufne. le collét du sac: herniaire , . et - descend

‘epsuite vers le trou 1 sus-pubièn, ‘Quand le tronc

commun. de l'épigastrique et dela sous-pubierine est fort court, cette derrière se trouve placée au-dessous du col de la tumeur.et du ligament de Gimbernat : Herr il est long, au contraire, ‘elle passe au-dessus et en‘avant dè ce même col, et croise: la direction du: ligament: dont il- s'agit ; mais celte \dispositiôn est : la plus rare. Suivant Monro, elle’ n’a lieu- qu une fois sur cent ; peut-être : ème est-elle : ‘moins fréquente encore. Enfin ; ‘le débridement dirigé du côté. du ligament de Gimbernat n’est pas aussi constamment exempt : de danger. qu'on le pourrait croire au premier abord ,: parce qu'il arrive assez souvent -qu’ une branche de l'artère épigastrique passe derrière lui, ‘s’unit à une. branche semblable de la : sous-pubienne , et se ramifie à là face: postérieure du .pubis , dans le tissu cellulaire qui unit cet os à la paroi vésicale . antérieure, enfin: à: la portion: de l'aponévrose ‘ pelvienne qui recoüùvre le muscle obturateur interne, Dupuytren à -plusieürs fois rencontré :cette disposition remarquable:

Ce serait une: ‘erreur que de croire ;avec. la plupart des auteurs, que la hernie. cruralé est recouverte part F'äponévrose. fascia-lata. Cette ‘disposition : n'a lieu que dans les. ‘cas, fort rares, - où. la tumeur, “très-petite,, … est:" encore“ contenue dans le. canal crural. Mais, chez . presque tous les: sujets, le’ COFps de ‘cette tumeur - se place. au-devant du feuillet superficiel de l’aponévrose : crurale ; c’est là qu'elle s'épanouit ;. et forme. la ‘tumeur: aplatie: qui : la ‘distingue. Cette tumeur est donc recouverte ‘pér les

téguments, le tissu cellulaire sous-cutané, les ganglions lymphatiques de l’aine , les vaisseaux et. les nerfs eruraux superficiels ,: les artères: génitales externes, et le feuillet mince et. fibro-celluleux du fascia superficialis. Cooper 4 décrit encore, sous le nom .de fascia-propria, une enveloppe. cellulofibreuse immédiatement appliquée au sac herniaire, et qui, fermant d'abord l'ouverture crurale supérieure aurait été poussée en bas, à mesure que la hernie s'est développée ; : et se serait. appliquée ‘à sa face externe; mais les dissections les plus minutieuses n’ont pas fait: reconnaître cette “enveloppe , et il est probable, que le chirurgien anglais a pris, dans ce cas, pour une membrane distincte , les lames de tissu: cellulaire condensé qui révêtent immédiate ment; chez beaucoup de sujets ,. l'extériéur du sac berniaire.

En séjournant au milieu. ‘des. parties extérieures , la herhie les irrite d'une manière lente et en altère la texture. Tantôt élle provoque, ‘au-devant’ du sac péritonéal. qui l'enveloppe; la formation des’ kistes séreux - ou d'abcés plus ou : moins considérables ; d’autres fois elle use, - “atrophiè et: détruit, par la pression qu'elle exerce, les tissus” qui. la séparent de la-peau, de telle sorte qu ‘elle dévient énifin. souscutanée. Ces tissus acquièrent: quelquefois au. confraire une densité ‘et une épaisseur considérable ; ; ils forment au-devant ‘dun sac herniaire plusieurs feuillets … distinets dont . l'apparence est. souvent fibreuse, et qui, chez d’autres -sujéts, ne, paraissent

être .que: celluleux ,. ressémblent assez au péritoine. Ces variétés -de structure des parties situées. audevant des hernies -crurales sorit presque. infinies ,- et il serait impossible. de les -énumérer toutes. Nous dirons seulément qu 'ilrésulte: de beaucoup d’obser-vations , qu'il existe rarement deux tumeurs qui soient parfaitement , semblables ,: et que l'opération - est “une des plus difficiles et des plus délicates de toutes celles du même. genre ; ; elle ‘exige plus que’ toutes les autres une ‘extrême prudence , un coup-d'œil exercé ; et un imperturbable sang-froïd de là part du chirurgien: |

Les symptômes . qui : caractérisent d'écniela nie de.la hernie. crürale ne diffèrent pas de ceux que: l'on - observe dans. tous les autres cas de-hernie , et ils - réclament otdinairement, l'emploi des mêmes moyens généraux de. traitement. Enfin, les maladies du sac herniaire *sès dispositions variées et plusieurs autres” particularités des hernies n’offrantrien de- spécial pour « celle qui fait le sujet: de cet article , -nOUS en renyoyons l'histoire. aux mots : Des Hennixs EN GÉNÉRAL, : i9%4 : A

: Le taxis” est* plus. difficile ÿe ODÉEO : dans les : cas. de hernie. rurale -que , dans ‘là: plupart des : autres, à raison : ‘de Ja: rigidité du contôur de . Fouverture crurale supérieure êt de son. extrême. étroitesse: Le. changement de. direction : ‘que la: tumeur éprouve. en se. portant au ‘dehors et Sa forme aplatie, ‘sont autant d'obstaëles qui s'opposent encôre à l'efficacité des ehforts de réduction ; aussi faut-il une patience

extrême et les plus grandes précautions pour faire réussir les tentatives de taxis que l’on- se permet dans ces cas difficiles. Le - süjet doit être couché sur le dos, la tête et la poitrine inclinées sur le ventre, les jambes et les cuisses également fléchies. La cüisse du côté malade , un peu moins relevée que autre, doit être portée en dedans afin. de relâcher le feuillet superficiel de. l’aponévrose ‘fascialata, et de permettre aux viscères de s‘engager plus facilement dans l'ouverture inférieure ‘du canal erural. Le sujet devra respirer largement, éviter toute espèce d'efforts et de. contractions abdominales. Si la douleur lui arrache: des: cris ; il doit les exhaler, ‘et ne pas ‘chercher à les étouffer, car ,alors, le diaphragme et les muscles abdominaux se contractent, les viscères ‘tendent à sortir , et la: réduction devient impossible. Le chirurgien ; ,' placé - du -côté de la maladie, fait d'abotd déscendre autant qu'il “le peut le fond dé la ‘tumeur ;: x et Ja place directe— mént en -avant de l'ouverture qui l'a. tranëmise au dehors: Couvrant - alors toutes ‘les parties de la hernie ave Tune de ses mains, ou avec les ‘déux si elle: est volumineuse ; il ‘en rapproche” Ja circonférencé du. centre. en même . temps quil presse , d'avant en arrière et un” peu de. bas ‘en haut,

sur ‘cette: partie . <entrale. H Tétrécit- ainsi, la cavité ‘extérieure qui reçoit les viscères , et, les soumettant- à -üne : force plus grande. que celle qui les repousse - de la cavité ‘abdominale ; il les: force d'y rettrer. Souvent, dans ce cas, de légers mou-

vements de circumduction , imprimés à Ja tumeur pendant qu on la: ‘presse , sont’ suivis” d’un heureux résultat. On n 'obtiendrait aucun avantage de violenter les parties , de: les soumettre à ‘des’ mänipulatiôns réitérées : “la saine’ -pralique repousse toutes les ” manœuvres de. ce genre. IL-faut agir avec modérätion , ‘exciter. Le: moins de: douleur-possible ; presser d'üne manière: ‘uniforme et: graduée ; et se garder surtout, en’ faisänt porter les efforts sur-là partie supériéure dé la himieur , ‘d'appliquer. cette partie du-canal crural au-dessus de” son vuyertüre : inférieure, et, en le fermant ainsi , de s Ve en soi-même au succès de PM 1850 uw} 2 | |

Lorsqué. lé taxis né és pas, et ‘que de accidénts persistent ; .cé qui a lieu te:plus ordinairement il faut:opérer. Ce parti est d'autant mieux ‘indiqué, que, d'après les ébservations de Hey et. de Cooper, J étranglement ‘étant très-étroit dans. les. hernies: cruralés , La terminaison est” plus res funeste que dans les. autres. puise

“Le -malade doit être ogké sur Je Hor droit | de son lit, même lorsque la hernie: est à gauche, si le: chirurgien éprouve quelque difficulté à se servir. de la main gauche ; : mais , sil.est: réellement ambidextre opérateur aura: plus d'avantage à faire placer de sujet sur le “bord du” lit : correspondant à ‘a ‘tumeur, parce qu ‘alors. il sera plus. près ke parties sur lesquelles ilopère », et. pourra: Îles : miner aveé “plus de facilité. : L'appareil. d'instruments et: celui dé pansement ne différent pas de ce ‘qu'ils

doivent être pour. les autres opérations du même genre. Si la peau est' libre, si elle peut être soulevée sur la tumeur, le chirurgien doit profiter de cette disposition et faire à la miembrâne un pli transversal ,. dont il - saisira luiHnême l'une ‘des extrémités ,: tandis qu'il confiera l’autre à un aide intelligent: La base dé la lame. d'un: “bistouri droit, et: convexe sur le- tranchant, “étant” portée sur le pli, doit le’ diviser; “d'un seul coup. ‘dans. toute sa hauteur. Cette: première incision. doit s'étendre du tiers interné‘de l’ärcade: crurale , et dé trois centimètrès au-dessus d'elle, jusqu'au:dessous de la par tie inférieure de la tumeur. Si élle n'élait pas d’äbord assez éténdué , “on J'agrandirait en incisant secondairement ses angles: Dans. le cas où les. téguments ne. peuvent être soulevés ; “il. faut : Promener sur eux la lame du Distouri, de manière ; à les diviser d'un seul coup. dans toute leur épaisséur. et. dans toute l'étendue. que. nous - venons d'indiquer. Al convient alors que l'instrument * ne pénètre pas au-delà du dèrme, car il arrive. assez fréquemment que le- sac herniaire. est très-rapproché- de là. peau. Si - la tumeur est peu volumineuse, et que l’on juge pouvoir aisément découvrir les viscères à l'aide de cette première division: il faut continuer là - sec tion des parties ‘en s'approchant du. sac. Dans le “ contraire , l'incision doit être réndue’ cruëiale , e coupant chacune : de ces lèvres à. sa- partie moyenne, et -perpendiculairement à‘ sa direction.

IL est indispensable ee cés deux sections secon-

daires s'étéident , d'un côté à, l'a re, jusqu'aux linites de la tumeur , et. la forme ovalaire et trans— versale de cêtte dernière exige prete constamim il qu'on les. pratique. . Jamais , däns. les opérations graves et délicates ‘ il ny a d'inconvénient#à, largement: diviser la peau ; le chirurgien exécuté par ce- moyen- la section” des “paries- profondes. ayec plus : dé facilité, . de prompfitude ét. de : sûreté, Les vaisseaux qui “pourraient être. coupés. fans cer premier témps ‘ de: l'opération: doivénts ….immé- - diatement Hiés: On’ doit éviter d'int Li de - la veiné:”: saphène ; mais ,- si dE il faudrait “placer: une - Rgntusp à sur éhacune , de ses extrémités. . ru Les. paris situées . entrè - dec gun et Vs sac herniaire . exigent ; TE :pour * être divisées ;. les plus grandes: précautions, Tantôt,” avec les pinces à ligature. ; le’ chrürgfe, saisira et soulèvera quelques portions: de lissu , qu'il éoupéra en dédolant avec les bistouri - porté à plat; d autres - fois, dirigeant x: gs de cet. instrument, couché sur June de faces; au<dessous dés feuillets fibreux qui se préentoit à il les détachera ‘et. en fera ‘la Lee en “leur ‘présentant le tranchant de la lame ; ; “dans quelques cas enfin,, Jl: -glissera sous les parties une sonde cannelée’, à. pointe mousse. ét sans cul-de- | sac; sur Jaquelle: il les. divisera. L'habitude et la disposition spéciale ‘dès ‘tissus feront tour-à-tour employer et préférer chacun: de. ces, moyens. Il faut agir avec d'autant plus -de- prudence qu'il” existe

rarement heäuçoup de ‘sérosité dans 1e sacs des hernies crurales: On, ‘doit: saüssi éviter de se -mêréndre - ‘sur. 1 vature, des parties” ‘qué l'on divise , et ne pas . croire que, le sac. herniaire a été ouvert, tandis que l'on n'en, a coupé que les enveloppes extérieures. ® Cooper : rapporte . qué . dans un Cas semblable un: chirurgien croyant avoir pénétré, jésqu' aux -viscères, “débrida € réduisit la funieur, ont l'étra glement - se continua , et fit périr le

] sac herniaire est en ‘général. libre dans ie de ‘sa circonférencé: Jasérosité | "donne ‘une demi-transparence + fort remarquable , ét, dans le. cas. où il est. immédia= tement - “appliqué. à l'intestin enflammé , cet. -organe le fait paraître d'un -bleu rougeâtre. Il: faut- l'ouvrit, soit en-le. piquant légèrement avec la: pointé du bistouri, soit ‘en. introduisant entre -les' lames qui le composent l'extrémité dé la’ sonde cannelée. C'est -ordinäirement : par “sa. partie. ‘antérièure: et inférieure qu'on l'attaque d'abord ; -e ;* quand silest ouvert, on J'incise - dans ‘toute, son - ‘étendue et dans la même direction que: la. peau, soil avec-le bistouri et la sonde. cannelée, soit avec les ciseaux mousses. |

Les” péécautions à préndre | pour” éviter de- hlès= ser, : Fintestin dans ce ternps + de d'opération ,:; la manière de: mettre cet organe à découvert et. dé le séparer de Tépiploon , dés: procédés à l'aide desquels on rémédie aux diverses‘ complications que ces ofrganes peuvent- présenter , . ‘soit à raison | de

Jeur adhérence 5. TP eux ou avec le sac, herniairé, soit sous le-rapport de ur inflammation ‘ou dé a” gangrèni,. toutes CN parties : impo) intes. «de l'opération sde , fa hernie” étranglée ne présentent rien de spécial dans le ‘cas “pariéulier qui nous occupe. . |

Lofsque | le sidét de ardésnglement est à pot verture crurale NUS , OÙ bien à l'une de celles que présente la paroi antérieure du canal crural, il -est facile de débrider ces. ouvertures à l’aide d’une: sonde cannelée ,- glissée, entre leur bord et les viscères. Les fastes de la chirurgie ont conservé plusieürs - exemples de variétés de l'étranglement dans Jesquelles le débridement que nous conseillons a suffi ‘pour faire ren{rer ks parties.

Les chirurgiens ont singulièrement multiplié les sb afin de rendre moins dangereux le débridement de- l'ouverture ‘crurale supérieure, qui est le siège le- plus” ordinaire de l'étranglement de la “hernie dont nous träitons. Arnaud fit. voir. le premier quê la lésion de l'artère épigastrique n'était pas ;. dans cette Opération , le seul écueil qu ‘il faltût éviter. L'artère spermatique, renferfée avec le cordon testiculaire -dans le canal inguinal , peut aussi. être. ouverte et faire périr le. sujet d'hémorragie. Cette. artère -en avant réunie à deux ràmeaux - de l'épigastrique ; le ‘tronc de cette dernière en dehors ; en dehors et en arrière les troncs considérables ‘dés’ vaisseaux: Cruraux , telles sont les branches vasculaires qui entourent de trois côtés

le collet du sac, et qu'il. faut respectér.. - En arrière “on ne saurait débrider® puisque :la* branche du pubis forme, dans ce sens, le conjour de l'ouverlüre ‘rurale. Il reste denc le côté. internes. “formé par "le ligament de. Gimbernat ; mais: le débridement n'y est: pas toujours aussi assuré que ce chirurgien le pensait ;, | à-%raison des vaisseaux = dont tous avons parlé” précédemment, et qui. rampent sur la: face postérieure. ou Supérieure de. ce repli fibreux. 3 i

Leblanc, afin d'éviter tous : ces écueils SN A proposé de dilater ‘l'ouverture crufale supérieure à l'aide d’un instrument en forme de gorgeret, fendu suivant sa longueur , et dont les: deux parties latérales étaient susceptibles de s'écarter au moyen d'une pression exercée sur es branches qui les termidaient. . Cet instrument et ce procédé - sont aujourd’ hui abandonnés, parce qu il est presque :im— possible de Se ‘servir du premier ,et d'exécuter l'autre ; surtout lorsque les - parties ont très-serrées par l'ouverture qu'ellé® traversent. Le crochet. ‘d’Arnaud na pas. obienu , dans ce.cas, un succès plus durable que le dilatoire de Léblane. Searpa, “cependant , - en recommande : l'usage, et äfin d'en rendre l'action plus “efficace ; ‘ce chirurgien prescrit d'inciser, parallèlement à. l'arcade crurale , le repli falciforme. qué présente. l'aponévrose | crurale ‘au. devant. du : collet du sac. Mais bien que. cette incision, en - relâchant l'arcade crurale , et en lui permettant de. remonter un peu vers l'abdomen, favorise la’ dila-

tation de l'ouverture crurale supérieure , il est ident ; aux yeux de tous les praticiens, qu'elle est insuffisanté pour permettre de “réduire, les DEF d’un volume: même médiôere: “gi ii à

Il faut donc absolument heu" à l'aide ‘ du bistouri, le “contour ‘de l'ouverture qüi a donné passage à la hernie. Bell voulait que, dans ce cas, après avoir introduit, le plus profondément pos— Sible, le doigt indicateur dela main gauche “entre Vintestin et le digäment de Fallope, le chirurgien divisât , de dehors en dedans , l'épaisseur de l'arcade crurale, L'incision dirigée perpendiculairement bord inférieur de l’arcadé, devait l'amincir .graduellement , de manière à éviter les vaisseaux sperma— tiques, et à respecter les parties étranglées que protégeait le doigt placé au-devant d eleges ce procédé, qui est long, difficile à exécuter , * qui ne met pas plus que les autres à l'abri du ‘danger ‘que l'on redoute, na ‘jamais été ‘adopté par un. grand nombre de praticiens. Il est aujourd hui tombé dans un oubli complet.

- Else a. proposé . ‘une “opération à peu près sem— blabie-ä la précédente , et qui n'a pas plus qu elle obtenu le suffrage des praticiens. judicieux. : Cette opération , pratiquée ‘par Law et par Borest, consiste à inciser l'arcade crurale parallèlement à -son bord inférieur, et un peu aü-dessus dé lui. Toute sôn épaisséur étant divisée, on doit passer une sonde cannelée : -par l'ouverture, l'engager sous la” por: ion ice ai à qui étrangle l'intestin , et

inciser celte portion, autant quil ‘est nécessaire pour” M adre la réduction fatile. Qui ne voit que cette *opération laborieuse * expose à ouvrir l'intestin au-dessus : de l'étranglement ? d'ailleurs l'adhérence du . fascia transversalis à. l’arcade crurale , rend le passage de. la sonde -fort difficile. Enfin, dans. les cas où les vaisseäux - sont situés ! près du collet du sac pour être divisés, celte manière d'opérer. ne saurait faire éviter le danger. Le procédé de. Cooper, qui consiste, à inciser l’arcade crurale. jusque dans:le canal inguinal , et à éloigner ‘ avec une sonde recourbée le cordon des yäisseaux ‘spermatiques, du tranchant du. bistouri,, tandis que: l'on débride à à la manière ordinaire, ce procédé , disons-nous, est moins désavanta eux ‘que celui d'Else, mais il est trop com pliqué , et1 ne sèra. Jamais, par cette raison, généralement adopté.

. es Rules. méthodes de Anbriderdai de la hernie crurale- entre lesquelles ous les praticiens. se . trouvent. actuellement partagés , sont : 1° celle qui consise à inciser le ligament de Gimbernat près de son insertion au pubis ; 2 celle, plus ancienne , suivant laquelle on, porte l'instrument obliquement sur. l'arcade crürale. Inciser cette -arcade directè+ ment en haut, vers l'ombilic ; serait allèr: à:la rencontré du cordon des vaisseaux spermaliques , et quoique ce ‘procédé ait plusieurs fois réussi ; il présente trop de dangers pour que nous le recommandions.… Diriger. le débridement ‘en haut et ‘en dedans, serait plus imprudent encore, puisque

le cordon testiculaire descend de*haut en bas ‘et de . dehotè. en: dedans, et que, suivant ce procédésmil. n'existerait presque® aucune: pétsibilité l'éviter. Liér. d'abofd, ‘ainsi que le . préposait .Arnaüd”, le cordon: tésilvoliète au moyen d'une aigüille courbe, afin d'éviter les dangers de: sa lésion, estüne opération barbare qui entraîne la perte. festicüle, et qu'il n’est. plus. besoin’ de combattre. Les mouchetures, pratiquéesälélong du bord inférieur de l'arcade crurale, assurent d'abord : là Stimidité; Mais , en dernier - résultat , il faut qu'elles “soient -assez profondes. pour rendre aux viscères ÿ leur liberté, et, - dans *ce cas, elles ‘équivak incision. isolée qui . présente älors l Mage d'être” plus rapidement faite et der ne pas, exposer à autant de tâtonnements. . | ’À

Inciser, le- ligament is Gimbernat ‘ou arcade crurale, tels sont donc-les deux is dé: débridemént' qui. sont le plus généralement adoptés dans les cas: de hernie crurale. Les - Anglais préfèrent le preMier, tandis qu'en France. le second” réunit le plus grand nombre des. suffrages. Les raisons que nos voisins allèguent, afin de. justifier leur : cor duite, consistent. en ce qu’en incisant le ligament on ‘attaque directement là- cause la plus puissante de l'étranglemént et que, lon, peut couper ddfs l'étendué. de- quinze. millimètres et plus, du côté : de l'épine pubienne | sans | intéresser: l'attache : principale. de’ l’arcade crurale à l'os, d'où il résulte, suivant que ce- repli fibreux est moins affaibli après

l'opération, que S'il avait été directement intisé.

Ilsése fondent aussi sur ce qu'il n'existe presque jamais en “ledans Aucun vaisseau dont -la désion soit à redouter.… Comme dans tous les cas du même genre, l'opération consiste à introduire sur la pülpe cateur de la main gauche, la lame d'un bistouri bo tonné que l'on glisse sous Y'étranglèment ,

de manière à ce que le bouton dépasse seul. à l'intérieur la partie que l’on veut diviser : le bistouri. de Poit, modifié : var pers convient parfaitement dans ce cas. . re On, peut opposer à ce procédé ; qu'à raison a la présence ; fréquente de vaisééaux artériels der- “rière. le Fitent de Gimbernat, il ne met pas plus constamment à l'abri de l'hémorragie. qu'une autré opération qui, portañt sur l'arcade: crurale, n’intéresserait | ni les ‘vaisseaux ‘ spermatiques ,

ni l'artère - épigastrique. Quant à. cet avantage , qu'après l'opération de Gimbernat, Farcade ‘cru fale reste moins affaiblie que si elle avait été divisée il ést évident qu'il n'existe pas. En effet, c'est moins le relâchement de l’arcade cerurale qui dispose aux hernies qui se font au-dessous d'elles, que la dilatation, T'élargissement, le peu. de -rési-

stance des parties qui- forment le. contour ‘dé l’ou- | vérture crurale : supérieure. Or, dans le procédé : dont il est question , cette ouverture ; incisée en dedans, reste aussi large et aussi faible que si elle avait été divisée en avant. L'expérience ne justifie. par aucune observation les assertions . contraires