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pa à ee ‘de : Londres. Enfin l'opération

ils” préfèrent attaque, Ja. partie la. plus reculée, + plus profonde : du “contour de Y'oüverture aponévrotique. qui étranglé. les: viscères #.16lle est: donc

plus - difficile -à prätiquer ;7 elle a, dieu immédiate-

ment sous. dés yeux du. chirurgien ,. et expose: dayan-

tage aux lésions -des partiés que renferme la tumeur. Ces derniers. inconvénients ;.bien : qu'ils püissent. être facilement surmontés | par. des. praticiens. ‘habiles , ven existent - pas” moins, et t fon, doit -én tenir: compile

dans: Fappoégitions comparative: ‘des diverses -opé-

rations... : “4 ‘Er Mag ae, às : Débridér - l'oisertaré ile , +@n attaquant, son côté. antérieur , est une ‘opération qui, sur la. femme, |

| n'offre. Aucun”: inconvénient. parce -que le, “canal in

guiüal ne. “renfermant pas chez . elle d’artère volu=" mMineuse , -aucune . hémorragie: n'ést- à redouter. Chez

l'homme, - il :existe plus. de. danger, et L'opération

doit être. faite- avec. plus, de. circorispeétion.. -Cepen-

dant. un intervalle - assez. éonsidérable séparé. le bord

inférieur » de: Farcade -érurâle . des vaisseaux. spermatiques.. Cet rotervalle: -peut être. . consacré, “tou entier : au: ‘débridément ; ; “et - Si Fon. porte la” Jame du: bistouri obliqüement- en‘ dehors, : ou -surtout. en dedans- vers J'attache directe: de Yäreade: crurale au

| pubis, de: manière à-suivrez.à peu: près-la : ‘direc-

tion, du cordon testiculaire , ÿ Ja lame: du. bistouri ;

arrivant- cbliquement. sur, lui, le” divise plus diffi-

cilemént encore, et. on. -péut: opérer. ‘sans, danger

le débridement que. Jés. hernies, les plus: considé= 1 13

räbles rendent - nécessaires. L'expérience : de Sharp ét de la plupart des chirürgiens ‘du’ siècle | dernier atteste l'iinocuité de lincision oblique én haut et en dehors ; tcelle de Dupuyfren; “en. “confirmant Je même fait, démphtre "- les” avantages. du **débride= ment dirigé - en dedans "et ‘un “peu: en: ‘haut ; - “c'est celui qu'il a'le plus ‘souveñit” pratiqué. Il est” indispensable , , “pour ‘exécuter le premier dé’ ces procédés, de commencer le: ‘débridement - à: ‘la: ‘partie intèrne du contour ‘antérieur ‘ ‘de’ l'anneau “érural afin qu'il soit ‘terminé “avant. que T'instrament : ne rencontre l'artère épigastrique , qui se trouve ‘à* la partie externe de cé même “contour. L'imcision “en dedans et ün peu en “haut, déjà. recommandée “par Scarpa ; dans lés. cas où l'incision de 'aponéÿrose fascia lata ne suffirait ‘pas; et où là ‘dilatation de Touverture “crürale” serait . impraticable’, t- expose, à moins. de dangers: ‘éncore, ‘et doit.: être : générale ment. préférée. Le bistouri courbe de :Pott, concave sur son tranchant, "et que l'on: ‘emploie -pour ces. opérations ; ; embrasse trop de parties à la fois; il fait commencér, le .débridement trop baut ‘sur là face postérieure de l'aréade- -crurale'; il- faut presser avec force ‘sur sa lame pôur”la faire “agir, et en la ‘faisant. scier de celte manière , * il est fa- “cile d'arriver : aux. vaisseaux ‘speñmatiques “dont FA section * ‘devient presque “inévitable. ‘ * Dupuytren à rendu -ce bistouri convexe : sur le. tränchant ; -et, par cette ‘ “heureuse ‘rnodificätion , l'action en:-est devenue ‘plus facile et plus sûre. 1l suffit, en effet,

D" | rite

ee “d'iñtrodui ire la Jarñe-à plat,. et coûverte par la: pulpe du ‘doigt ‘indicateur :soûs l'étranglement. A l'instant même où son ‘tranchañt est-relevé et dirigé obliquement en haut et en dehôrs, où mieuxien dedans et très-légèrement en haut ;: on sent Ta ‘portion : ten duë de“l'aponévrose se diviser -sur lui: ul n'est besoin d'exercer aieun effort: avec - instrument , ni de lui im primer aucun ‘mouvement +- un “très-petit noribré de fibres correspondant à. son tranchant,‘ il semble qu elles eèdent spontanément tant elles” sont coupées avec facilité. Alors, Ja lame du bistouri n'agissant pas en sciartit, Mais - seulement en pressant, elle repousse, sans les diviser , le cordon flasque et mou des. vaisseaux” spériatiques orsqu elle: arrive jusqu’à lui: Les expériences faités sur le éadavre. démontrent que. dans: ce €as, ils sont: laissés intacts ; mais ainsi que” nous. l'avons déja dit ; il s'est pas besoin que le débridementsoit. “assez étendu . + y “a le bistouri les

atteigne, * Li SES LE : | “Les deux posés que’ st to de décrire présentent , dernière analyse > une, sommé à peu - près sat d'ävantages et inconvénients! ; ils méritent -presque ‘également . l’assentiment des praticiens. L'habitude : : peut seule méttré- quelque ‘dif férence- -notablé entre eux. - Nous corseïllons , donc aux jeunes chirurgiens de se les: rendre égälenient familiers , > afin : de* Pouvoirs: “les pratiquer : ‘avec autant de. dextérité Yan que : Pautre, dans des’ .cas où. il sérait important de faire un choix * entré eux... C'est ainsi que. Dupüÿytrenr, opérant ‘une “hérnié crürale ; ‘et

ayant-porté son-doigt jusqu'au -siége de T'étranglement,

sentit battre-en dedans, et en arrière des vaisseaux, en “haut: l'artère spermafique, en : arrière -là crurale , en dehors l'épigastrique. Iévita: tous ces écueils-en: débridant obliquëment, en. dedans el très-légèrement en haut. Dans rune “occasion différente , ni “äurail fallu agir d'une autre, miañièré ; >'il-y à toujours de grands avañtages ‘à savoir: varier les practdés, “suiyant res ‘les, cirenstances l'exigent: . à ira

DE LA HÉRNIE PRRNE OÙ CPREARE É

Là -bernje. ombilicalé ‘est Ébeantimp: ph are: que A hernies inguinales et. crürales ; elle. atteint: plus spécialenrent- les : enfants que les sujets” adultes ; :les femmes -y sont plus exposéès que les hommes: La her nie ombilicale’ présente. de -nôtables différences , Suivant qu’elle est congémiale, qu’ ‘elle $e développe -quelque temps -après la naissance ; ou Lite survient - chez des - sujets adultes. | Ç

- Large . et. presque. béant Le Je” Gietus d'ombiic est, avañt. la. naissance ; de, point le. moins résistant de. Ha: “ligne blanche, dont la. partie-supérieure ne présente: “encore; que très-peu de solidité. En parcourant ‘Ja. surface , “interne de. cette digne, ‘on sent l'extrémité du doigt: s'ebpager “avec facilité dans l'anneau. ombilical, “le, traverser ; et. parvenir entre des vaisseaux. dù. :cerdon, | :Fepoussant ‘‘au- | devant. À. lui. une’ pordion du péritoiné “qui. lui :sert

im QUE

d'enveloppe.' Sr l'on exerce. de - légères tractions sur les vaisseaux ombilieaux , $ léur basè- “devient * “plus sillante, » et. l'on. entraîñe avec: ‘eux »: ‘dans. l'anneaû qu'ils “traversent , - fa: mémbrane séreuse. de Yabdo= . men ,. qui forme en dédans une petite: fossette et bientôt une sorte d'enténnoir dans Heqnel les intés= tins : peuvent. ‘aisément © “pénétrer. Ces ‘dispositions analomiques- cexpliquent - au A CS “la formatiôn de- l'exémphale. congéniale ; “à un | époque” où le fœtus, encore-rerifermé dans B: mal ice, ‘ne semble être. Soumis à. âucune: dés. causes - susceptibles de déterminer cette: maladie. Elle parait- dépendre “alors de. a Yargeur - trop: considérable “de l'anneau: du: volume: disproportiontié dés ‘organes “digestifs. Peutêtre aussi de. quelques * “tiraillements -du "cordon oïnbilical , -où “même ‘de. pressions exercées” sur l'abdomen, ou sur Ja base du thorax durant les partüritions difficiles. 222 te asinto SORTE “Les viscëres qui: forment lé éxomphelé- congéniale ge glissent ‘dans l'ouvertire- “ombilicale Fécartent et ‘séparent les” vaisseaux du : éordon , Jaissant ‘en draut la veine, en sbas : où: sur” les* côtés" les artères. La férme de la hernie est celle d’un cône dont: base est; ‘appliquée à l'abdomen ;: ét ‘dont le : somrnet, remonte. à. tie hautear variable ‘sur lé: cordon. | Recouverte; -prés:de- Ja paroi. “abdominale ;- et” dans une partie de son. étendue. “par les tégumients , elle est opaque: ; correspondant : plus -hauf à ‘la membrane. délicate. qui unit les* “vaisseaux. ombilicaux elle acquiert “üne sorte ‘de transparenee qui per-

met d'apercevoir, à travers. ses enveloppes les inégalités des parties . déplacées. La ‘tumeur est constammeht pourvue d'un sac: herniaire - très-mince ; immédiatement appliquée aux téguments. Lorsqu'elle est peu volumineuse, elle ne contient quelquefois. qu'une faible partie da calibre de l'intestin ; plus développée ; au contraire, -et compliquée de - la faiblesse ‘extrême ou de, l'absence de, la. portion supérieure de: la Jigne Hubs et : de d'écartement considérable des muscles droits, on l'a vüe constituer une véritable ‘événtra— tion , dans laquelle se-trouvaient renfermés. la. presque totalité. de l'estomac és plus de la: moitié du foie, la rate, le colon transverse.et la plupart: des circonvolutions . de l'intestin grêle. Ik--est assez: rare de rencontrer J'épiploon .dans les exomphales… -congé- niales, à raison.du- peu. d'étendue ns sé ee chez le fœtus. a18 Tnieuit. POE cd EE ne 4

Lorsqu eMes se. forment quelques: mois après la paissance. , les hernies.. ombilicales : présentent à peu près les mêmes dispositions. que celles ‘dont il vient d'être question. Les: -partiés déplacées sortent. à travers. l'anneau, dont les. fibrés-. -aponévrotiques ; trop. lentes à. se resserrer, .-ont «trop faiblement embrassé les extrémités - oblitérées et devenues liga— menteuses des vaisseaux ombilicaux. .La formation de la ‘tumeur. est: encore. favorisée par-,le défaut d'adhérence de. ces: débris des -artères et de: la” veine émbilicale » “SOI. entre eux, soit. avec tés bords ‘de l'ouverture. qu'ils | traversent , soit avec la” cicatrice que présentent les}, téguments abdominaux. «Les cris

PR continuels de; l'enfant, les efforts - réitérés de la. toux ,. sont. les causes qui -déterminent le plus fréquemment apparition - de. la. tumeur ;: la distance à laquelle on: à. pratiqué la. ligaturé. sur le cordon ombilical n'exerce aucune. influence. directe et. positive. sur :s0n- développement ;. puisque. c'est . toujours. ‘dans, le-même point, à. quelque : hauteur - que les . fils soient placés, -que les “vaisséaux et les téguments : se flétrissent - et -sé ‘séparent des parties vivantes. Les viscères -abdominaux s'insinuent, dans la’ variété de I ‘exémphale. .qui- nous occupe, entre les: cordons - ligamenteux | qui occupent l'anneau om- | bilical ; ils les. éloignent:les:uns. des: -autres-, -détachent leurs extrémités;-dela. face interne de la cicatrice cutanée ; et, donne: naissance à une ‘tumeur oblongue recouverte par : les téguments «le feuillet mince de J'aponévrose abdominale superficielle ét le sac herniaire: Cette: hernie: est: quelquefois inégale ‘dans son contour ,.à raison de la - -Présence : -des.. cordons : fibreux formés -par les. vaisséaux ; et-qui, conservant, dans certains cas, .quelques. ‘adhérences à’ la peau, “dépit et brident; dois ‘es dite ; des “côtés du obiirés: les premières. ses qui : svivent la nais— sance, et, à. plus forte raison. chez les sujets adultes, Fr orbilic- formé de point. le. plus solide.:de la ligne blanche. Les bords de: l'änneau ‘omibilical se : sont fortement resserrés >sur des. extfémités - des : -cordons fibreux qu'il oceupè > un- tissu cellulaire dense et aponévrotique unit toutes”: ces ‘parties ,-et forme,

à l'endroit qu'occupait l'ouverture émbilicale:, un tubercule très-résistant ; -saillant du côté des viscères,, - et : intimement confondu ; ; en. dehors , “avec | la cicatrice - de’ la: peau. Un : tel ‘appareil “oppose à la formation ‘de l'exorhphale. ‘an obstacle que les organes. digestifs ne sauraient ‘presque : jamais. sur= monter; Aussi ,.-les personnes qui ;. dans l'âge adulte, présentent de véritables hernies ombilicalés:, y ont elles . été prédisposées ;- dépuis - leur enfance;, par une faiblesse . ‘anormalé . de J'atimeau ; et presque toujours elles: ont présenté ‘une. saillie ‘du nombrih,,qui était produite - par un léger . degré - de la maladie. . Alors la. tumeur ‘se: formé: Suivant- le même mécanisme que chez les ;enfants. Mais’ Jorsqu' après plusieurs grossesses , ou‘àx la suite. de Phsnyie, ascité, les viscères. se portent au-déhors : à ‘travers la région ombilicale; il est presque - certain ;, d'après les dissections de. Sæmmerring de la‘-Pallet(a, que l'ombilie lui-même est. demeuré : intact, ‘et que’ la hernie: s'est forniée: à travers: un. éraïllenient: de la portion la- “plus -voisine de la. ligne blanche. Ces ouvertures -aceidentelles se forment lé’ ‘plus ordinairement au-dessus de l’ombilie, sur l’un: des” côlés de la veine -ombikicale; et-sont- transversales : à la: direc- .tion de Ja ligne médiane: Un état plus ou moins profond de débilité de éés parties, leur distension pro longée ir plusieurs fois réitérée, ‘les -efforts violents poür-SouleYer- des. fardeaux , telles : ‘sont: les causés prédisposantes- et déterminantes: L dei ces : herniés.

Leurs enveloppes se composent “des téguments , des

feuillets. minces. de l'aponévrose iétidéniniate super— ficielle : et du sac “herniaire. Les observateurs les plus: éxacts : de l'époque actuelle” ‘ont. toujours ren ‘contré. cette. dernière tiniqué, et-il. n'est plus pérmis de méconpaître -son “existence “constante , ‘bie: qu'elle n'ait pas “été aperçue * par. -quelques-uns des. chirurgiens les : plus. habiles du siècle: dernier. Ce qui a pu ‘induire en. errent cef ‘praticiens, : c'est que le ‘feuillet péritonéal qui enveloppe: les parties é déplacées étant” incessamment porté vers-y ments, s'en rapproche , et finit par adhére face interne. Aussi } | quoique* Ja. présèncé “di ‘sàt hérniaire” soit : incontestable ; , faut-il se ‘conformer au. -précepte . établi: par ceux- qui ont .cru. à: son ‘abségce- et ouvrir . Aes ‘exomphales avec : les plus grandes “précautions , à” raison "de l'extrême ténuité de -leurs RON pi peurs sont* anciennes. ét.

volumineuses. | |

La hernie ombilicale - dé adultes , FR ellé ‘a acquis* un. certain degré de . développement: forme une : tumeur plus: large: à sôn sommet qu à: sa base, et qui semble pédiéulée. ‘Son axe n'est: pas pérpendiculaire à l'ouverture ‘abdominale, | “mais “oblique, de haut en bas et: d'arrière en. avant, parce que. les” organes. déplacés tendent toujours a..se sporter vers. les’ pubis. On trouve. orditiairement. dans - ces. hernies.. une portion. du colén transverse et de ‘là partie correspondante de l'épiploon : ci - est beau= coup. plus. rare d'y rencontrer. l'estomac ; des cir+ convolutions du jéjunum: et. de l'iléon y ont été

observées ,. “i l'ôn-a vu le cœæcum lui-même. entraîné par Île colon ascendant, y: prendre place: En général, lorsque l'intestin grêle fait. partie dél'exomphale, iL est enveloppé. et-comme :coiffé par. l’épiploon, ét quand, à d'ouverture: de la tumeur, il se: présente. le. pre mier , il est. presque certain que: T'épiploën a éprouvé quelque déchirure » à-travers. laquelle le canal intestinal a: passé ; “et que l'on a vu. être dos cause de d'étranglement. je ‘rat ufias LÉ CE L'exomphale détarialis. run que au dcrésnl in É ‘guinales.- et. crurales des coliques: habituelles ;, du “rouble dans. l'action’ de l'estomac et des intestins , et des : accidents . ‘symphatiques prodaits par Virri= tation. de ces: orgänes. Elle peut. être. facilement distinguée | de la. saillie : dè l'ombilic; ; déterminée. soit par J'hydropisie abdominale , soit par le développement d'une. tumeur. - graisseu$e - au voisinage du nombril. Lorsqu'elle est ancienne’, il. -n'est . pas rare devoir la tumeur silloniée : par des: vaisseaux variqueux , ou le. sac “hérniaire : rempli de sérosité. Enfin ; des hernies ‘ombilicales ;- proprement » dites ; sont. ‘immédiatement recouvertes” par : H cicatrice du. nombril .qui :s'épanouit. a Sleur - sommet; tandis que les éventrations . très-rapprochées . de l'anneau 3 présentent ; -suivant- la remarque. de . Scarpa, cette même . cicatrice: “«déprimée - et froncée: sur Tune de leurs’ faces latérales. Dans lé premier. cas, Ja. tumeur; détrüisant les. liens qui unissent :les: extrémités des- vaisseaux ombilicaux au nombril. soulève celuisti et le distend ; dans de second ,.au, contraire ;

a 207 — ces àdhérences. demeurant. intactes; la pression du nombril ‘doit. persister else trouver du côté où la-hernie a. repoussé les æordéns. fibreux se soutiensient cette cicatrice. dei : a DRE f pe M € Le ‘traitement des r'ésimrpléls ‘est-’en dgindhat 1e le mêmé Que celui des-hernies ‘inguinales : et. crurales' ; il::$ opère de la -mêmie- manière ; et la étre radicale.…..est aussi facile à. obtenir.” La ‘prémière indication. -qui. -se présente: “consiste” donc-à réduire les parties , et la; seconde: à les-maintenir dans l'abdomen “jusqu'à cé que Vouverture qui leur a livré passage. soit ps êt solidement. férmée:; ee qui se fait par l'usage de notre nouveau spécifique dont. l'indication .sé-trouve- à‘- l’artiele: général : du | traitement de. ces différentés espèces de : maladies: Il- est facile d'opérer. ‘la ‘réduction: de: l'exomphale j même - -sur les énfants nouveau-nés, en ‘pressant la tumeur. dans -uné diréction: perpendiculaire à l'ombilic ; 5 on: est. “assuré que tout. est rentré, lorsqu’ en comprimant: es. parois du. sac ou la basé-du. cordon ombilicäl , on. ny reñcontre pese aucune ee de: ss étrangère. Rd leup M 4 PEN Il ne faut rien Méghiées sg fair rentrer et. pour | maintenir réduites les exomphales congéñiales très=vo- ; lumineuses ,-à raison.de la-mortificätion qui: doit s'emparer de: là -portion de: leur: enveloppe fournie par la tunique: du -cordon; “et dont. l'inévitable résultat serait la dénüdation es sac. avec des accidents. inflammatoires fort graves. n°"! D Lt HCFR LLUE +Lorsque doi exosiphales sont étranglées , ee: qui

est heureusement. fort rare , ‘elles donnent lieu à des :phénomènes très-graves P à à raison. dut oisinage de:. l'estomac; - à. gangrène S'y manifeste. plus rap deinent qué ns la plupart des. autres “hernies. H faut dobe se décidé plus promptement- “& ‘6pérér, Cette opération est fort simple ; elle consiste à - fairé sur. ja - fume unie ”-incisiôn : Jongitudigalé , où er encoré uû & renversé. Les parties étant mises. à découvert, le. débridemeht doit : être - dirigé en’ haut- et à gauche; afin de ne pas affaiblir la partie inférieure -dw. ventre ,- et ‘d'évitér lt veine ombilicale. que: l'on a vue quelquefois âdmettre le sang: jusqu'à: son extrémité. Si: lépiploon était déchiré. par les intestins ; il faudrait dégager ceux-ei dé cette ouverture, en l'incisant s'il ‘en-était besoin. Lorsque is trouve dans Ja Aimeur -un paquet considérable *d'épiploon , il -est vraisemblable que ce paquet renferme: une anse. intestinalé qui peut avoir contracté des: adhérences ‘avec. Son enveloppe im médiate. :On- doit alors incisér : J'épiploon -avec précaution , découvrir : Fintestin ; (4 faire’. rentrer, : et. débrider même , sr. ‘Fan ‘éprouve quélqué difficulté, le :collet. du. sac épipluïque: Cooper æ: vu. l'intestin se Trouver : étranglé ; x dans uné esomphale, par’ les bords d'une déchirure faite au! sac cherniaire ; 5 si ce cas se. présentait ‘de. nouveau, ni: ‘faudrait: débri-. der l'ouverture: “âccidentelle. avant de porter: line strument sûr anneau’ ombilical. ÆEofiv., -dans le cas de tumeur très:voluminénse, il faudrait se borner ; commé dans -ceux d'éventratjons : considérables , à dé-

couvrir là partie supérieure -de l'ouverture abdominale et à la débrider , ‘sans. toucher aü sac. hernidiré: Æa æplaie des tégi s serdit ensuite réanie par première intention; et on procéderait enfin àla réduotion ir immécé où raduée de de Ja Aime -

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