ON

chement qui, s'il tendait à se former, se porterait, dans tous les cas, au-dehors. Mais, malgré la promptitude et les heureux effets du. travail de la nature dans ces occasionS , il serait cependant peu convenable de s’y confier, lorsque la solution de continuité a un centimètre ôu plus d'étendue. Alors la nature est nécessaire, moins , il est vrai, afin de réunir immédiatement les lèvres de la plaie, que pour les mettre en contact, et pour s'opposer à la sortie des matières stercorales , PAS ce que des adhérences solides les -aient fixées aux parties voisinés du péritoine. lo + o

La suture du pelletier, où à surjet, est celle que l'on a le plus anciennement pratiquée dans ces occasions: Pour l’exécuter, on rapproche les deux bords de la plaie, et, avec unesaiguille ordinaire, on fait sur eux, en les perçant toujours du même côté , une quantité de points proportionnés à leur étendue. Le fil décrit ainsi une spirale plus ou moins longue, et ses extrémités , retenues au dehors, servent à maiñtenir l'intestin au JNisirege de la solüfion de continuité ‘éxtérieure, après qu'on l'a fait rentrer dans le ventre. Ledran proposa de sub stituer à ce procédé “la suture “dité” à anses., et’ qui consiste à traverser® lés deux lèvres de la. plaie. | d'autant de fils «séparés que l’on juge de points nécessaires. Les: bouts de ces fils qui correspondent à chaque côté de la plaie sont nouës entre eux , et les deux faisceaux opposés étant réunis et tordus ensemble , les deux bords de la division. sont rap—

péchés en même temps qu'elle éprouve un froncement qui diminue son étendue. Le faisceau unique , formé de toutes les anses des fils, est retenu audehors après la réduction de l'organe blessé. Ber-

trandi paraît avoir enfin décrit le premier une

espèce de suture dite à points passés, et que l’on

pratique en faisant passer successivement l'aiguille

d'un côté à l’autre dé la division intestinale, sans que le jet du fil recouvre jamais les bords de celle-ci. ;

Tels sont les trois procédés" principaux suivant lesquels. on peut opérer l'entéroraphie. Il convient alors de ne pas multiplier outre mesure les points d’aiguille, et pour cela on doit les placer à deux lignés , soit les uns des autres, soit des angles de la plaie. L’instrument doit toujours marcher obliquement dans l'épaisseur des lèvres de celle-ci, dont un aide soutient une des extrémités, tandis que le chirurgien fixe l’autre avec sa main gauche. Enfin, l’on prévient la section trop prompte - que le fil pourr ait opérer, en perçant toujours les parois intestinalés , à une ligne environ du bord libre de la solution de continuité. Des trois espèces de sutures qui ont ET précédemmént décrites, la première, ou celle du pelletier ; présente le + grave inconvénient que les jets du fil; en passant sur la plaie, s'opposent à la prompte adhérence de celle-ci avec le péritoine. Ce fil, d'ailleurs , à raison de la spirale qu'il décrit, ne saurait être retiré sans tirailler les parties de manière, soit à détruire

TD leurs adhérences, soit à couper les portions d'in testin qu'il embrasse, et que l'inflammation a rendues plus faciles à se déchirer. Dans la suture à anses, les fils sont encore interposés entre’les lèvres de la plaie et le péritoine ,* de manière à diminuer l'intimité de leur unions; et le froncement de l’intestin rétrécit souvent alors la cavité de cet organe, gêne le cours des matières fécales, ou même favorise leur suintement dans le péritoine. Aucun de ces inconvénients n'existe dans la suture # points passés : elle laisse les bords de la plaie bbres, saillants, dirigés d'eux-mêmes vers le péritoine, avec lequel rien ne trouble leur union; le fil qui les unit décrit une ligne presque droite, qui permet de le retirer avec facilité ; enfin , la cavité intestinale conserve toute son étendue, et ses fonctions n’é— prouvent aucun obstacle mécanique. Ces avantages doivent constamment la faire préférer aux deux autres procédés, qui sgrvait à ER les mêres indications. * | h

Six jours environ suffisent pour que l'intestin blessé ait contracté de .solides adhérences avec les parties du péritoine avec lesquelles il a été mis en contact. A cette époque, le fil qui a servi à la suture devient inutile, et peut même occasionner une irritation vive dans les parties. On doit donc procéder à son , extraction. Pour celay on coupe une de ses extrémités, le ‘plus près possible de la plaie, et ‘l'on tire avec ménagement sur l'autre, avec la Main gauche, en même temps que les doigts

a MOI de l’autre main soutiennent les lèvres de la solution de continuité , et préviennent les tiraillements que poürraient éprouver les tissus nouvellement unis. La plaie est alors redevenue simple, et doit être traitée comme telle. ‘

Ces procédés conviennent, et dans les plaies longitudinales des intestins, et dans celles qui ne divisent pas les trois quarts de la circonférence de ces organes. Mais, lorsque le tube intestinal est complètement coupé en travers, ou que, frappé de gangrène ,«on en a retranché une portion plus ou moins grande, les chirurgiens ont pratiqué d’autres opérations. C’est encore ici le lieu de déplorer cét esprit de routine qui conserve et préconise les moyens les moins rationnels, par cela seul qu'ils sont anciens , et que nos prédécesseurs les” ont employés. L'invagination recommandée dans les blessures transversales du canal alimentaire , soit qu'on l'exécute comme les quatre maîtres et Duverger, et Sabatier, Ritch, Chopard et Desault, Boyer et la plupart des praticiens , en sou-— tenant les parois intestinales au moyen d'une portion du tube introduite dans là cavité qu'elles forment , soit qu'a l'exemple de Ramdohr on l’opère sans faire usage d'aucun corps étranger ; . l'inyagination , disons-nous, est un procédé vicieux, un véritable quitte ou double, dont l'emploi peut procurer une guérison -rapide , mais qui est plus fréquemment encore suivi d'une mort précipitée. Dans l’état actuel de la chirurgie, avec les moyens que nous possédons

de guérir consécutivement l'anus anormal, il est de beaucoup préférable de recourir à l'établissement de ce dernier. En adoptant ce parti, le sujet peut se rétablir plus lentement, mais au moins il n'est exposé ni à une inflammation intestinale dangereuse, ni à une péritonite violente, ni à un épanchement stercoral presque constamment funeste. |

Comme les divers procédés relatifs à l'invaginatidh ne sont point. encore généralement proscrits , il convient de les indiquer sommairement .ici. Avant d'exécuter aucun-d'eux, il est indispensable. de distinguer d'abord de l’autre le bout gastrique du canal intestinal. Ni les mouvements péristaltiques de l'organe, ni la quantité de matière qui sort de chacune -de ses extrémités ne fournissent de signes assurés à: cet égard ; il faut, afin d'éviter toute erreur, faire prendre au sujet trente-deux à soixante-cinq grammes de sirop de violettes ou d'huile d'amandes douces , -et observer attentivement par quel bout sort l'un ou l’autre de ces liquides qui présentent alors l'avantage d'agir comme de doux laxatifs, et de débarrasser la partie supérieure du canal alimentaire. Veut-on ensuite faire usage*d’une canule susceptible de soutenir les parois intestinales ? au morceau de trachée-artère de veau que l'on a employé d'abord, il convient de substituer une carte roulée et .collée à ses extrémités, de manière à former un cylindre, qu'on fait tremper dans. l'essence de térébenthine, et ensuite dans l'huile d'olive, afin de le rendre moins altérable à la chaleur et à l'humidité. Un

fil ciré, long de soixante centimètres, doit être placé à la partie moyenne de ce cylindre, et fixé de façon, à l'aide de deux points, d'aiguille, que ses bouts sortent aux extrémités de l’un des diamètres du tube, et que son milieu passe en dehors de l'instrument, et laisse sa: cavité parfaitement libre. Ces préparatifs étant terminés, la carte est intro— duite dans Je bout supérieur de l'intestin, que l’on fixe sur elle enle traversant, de dedans en dehors, à une égale. distance du mésentère et du centre de sa convexité, au moyen de deux aiguilles, qui entraînent après -elles les extrémités du fil dont nous avons parlé. On emboîte ensuite cet appareil dans le bout inférieur, qui est fixé sur l’autre au moyen des. mêmes aiguilles et du même fil. dont on le traverse à son tour. Les deux bouts de ce fil sont ensuite réunis , et l'intestin retenu, par leur moyen , au Yoisinagé de la plaie extérieure, après sa réduction complète. | -

Ramdohr est le premier, et peut-être le sil qui ait pratiqué avec succès l’invagination intestinale sans addition de corps étrangers. Ce praticien intro— duisit le bout supérieur de l'intestin dans l’inférieur, et l'y maintint par deux points de suture. L’organe fut ensuite repoussé dans le ventre, et placé près de-l'ouverture de la paroi abdominale. Aucun accident ne vint contrarier la marche de la suture vers la guérison.

On avait cru, dant ces derniers temps, d'après les recherches de Bichat sur les propriétés vitales des

différents tissus, que la membrane muqueuse du bout inférieur de l'intestin ne pourrait pas, après les opérations qui viennent d’être décrites, se réunir à la tunique péritonéale du bout-supérieur, et l'on a encore proposé .de dépouiller ce bout” qui se tapisse de la membrane: interne, afin de favoriser son agglutination avec l’autre. L'expérience a démontré et la futilité deJ’objection et l'impossibilité d'exécuter le procédé conseillé. D’autres personnes ont voulu, dans. l'intention de-rendre l'invagination plus profonde , eouper le mésentère du bout supérieur , pour mieux faire entrer celui-ci - dans l'inférieur ; mais des hémorragies dangereuses et même la mort ont succédé à cette tentative. Dans les cas ordinaires , soit que l'intestin contienne un tube étranger afin de. soutenir ses parois, soit qu'il ait été abandonné à lui-même, la guérison ne s'opère qu'au moyen d'adhérences. qui enveloppent ses deux bouts et les unissent à toutes les parties environnantes du péritoine ; mais on sent combien leur union est fragile, avant: l’organisation de ces adhérences, et combien les causes les plus - légères peuvent agir efficacement pour la détruire, dans les* premiers -instants qui suivent l'opération. Lorsque, toutefois, celle-ci n'est suivie d'aucun accident grave, on peut, du sixième-au huitième jour, si l'on a fait usage du cylindre ,- couper les fils le plus près possible de la plaie ; bientôt le corps étranger, entraîné par les contractions péristaltiques, se dégage et sort par l'anus, Dans-le cas

un

contraire , on procède à l'extraction du fil comme après les sutures simples de l'intestin.

Les complications qui résultent de la lésion ou de la sortie d’une partie du tube intestinal, étant détruites, la plaie de labdomen doit être considérée comme une division pénétrante simple, dans le traitement de laquelle on redouble toutefois de précautions , afin de prévenir le développement des accidents inflammatoires. Le blessé doit être couché du côté opposé à ‘la blessure, et de telle sorte que toutes les parois du ventre soient relâchées. Des saignées générales et locales seront pratiquées, en les proportionnant, et aux forces du sujet, et à la gravité du mal. Des fomentations émollientes, et surtout fréquemment renouvelées, recouvriront l’abdomen. Il: convient enfin de n’administrer, durant les premiers jours, que des boissons délayantes en «petite quantité. La saine pratique repousse ici l’usage de tout ce qui pourrait exciter les contractions intestinales , comme de l'émétique , des purgatifs et même des lavements. Tout , au contraire, doit être calculé pour maintenir les organes blessés: dans un état de calme et d'immobilité indispensables: à la formation des adhérences, et propres surtout à empêcher la dissémination de lirritation à tout le péritoine. Si la solution de continuité est fort étroite, on peut l’'abandonner à elle-même , en la recouvrant seulemeut d'une simple compresse que les fomentations entretiennent humide. Lorsqu'elle est plus étendue,

on peut placer sur elle une emplâtre de diachylum gommé qu’on lève chaque jour, afin de voir si rien ne se présente au-dehors. Enfin, si des matières alimentaires ou autres s’échappent de-la solution de continuité, le praticien doit favoriser leur sortie en inclinant le sujet du côté de celle-ci, et en ne travaillant pas à la réunion de ses bords. Les bourdonnets , les mèches et tous les corps dilatants dont on a conseillé dans ces cas l'usage, n'ont d'autre action que. de froisser les parties et d'accroître leur irritation." La fistule ne se forme alors que quand la source de l'écoulement des matières s’est tarie, et que la un intestinale est formée. 1)». |

Les corps étrangers, és de la bouche dans les intestins, sont ordinairement rendus par les selles, -après-un temps plus ou moins long. On est, toutefois, d'autant plus fondé à rédouter des “accidents graves et même funestes, que ces corps sont plus aigus, plus volumineux, plus propres à déchirer les parois intestinales. Jusqu'a ce que ces accidents “3 manifestent, on ne peut que maintenir le sujet en repos, lui faire prendre dess boissons émollientes et légèrement laxatives, telles que l'huile d'olive , et “observer. ainsi la marche des phénomènes. Quelquefois, s’il n’est pas expulsé par les selies, les corps étranger détermine une irritation d’abord -très-vive, et qui dégénère ensuite en entéfite chronique mortelle. Chez d’autres sujets, l'intestin, poussé contre la paroi abdomifale , y à contracté des adhérences, et.le corps “étranger est

mp

sorti avec le pus de l'abcès dont il avait déterminé la formation. Mais si la pression exercée sur l’abdomen permettait de sentir; à travers ses parois, un corps volumineux aigu, dont l'issue spontanée par l'anus parût impossible, ne serait-on pas autorisé, lorsque des accidents graves se manifestent, à inciser les téguments- et les muscles du ventre, afin d'attirer au-dehors l'intestin et d'extraire de sa-cavité le corps étranger qui l'irrite? Cette opération serait grave sans doute, mais nous pensons qu’elle constitue une ressource dernière, dont le praticien ne doit pas hésiter à faire usage, lorsque la vie du sujet est compromise , et qu'elle seule peut offrir prete probabilités de la conserver. | *

La même opération serait-elle. indiquée lorsque des noyaux de cerises, ou d’autres mätières semblables, accumulés dans le canal intestinal rendraient le cours des matières impossible , et occasionneraient les accidents des hernies étranglées ? On sent combien. cette question est délicate, et qu'il faudrait , avant de. songer à l'opération, avoir épuisé d'a— bord tous les moyens internes propres à à débarrasser le canal digestif ; et reconnaître positivement, par le toucher, le siége de l'obstruction. Un cas sem blable s’est présenté à notre observation ; la, constipation .durait, depuis six jours; les vomissements étaient. fréquents, muqueux et verdâtres ; mais le sujet, qui était fort âgé, ‘n'avait ni douleur ni irritation #vive : des. matières étaient accumulées au-devant du cœeum , et y formaient une tumeur

date (HD “ame

sensible au tact. Si les accidents avaient augmenté [ et si des selles n'avaient pas eu Jièu à la suite de l'administration de lavements fortement purgatifs,

il aurait été possible que: l'entérotomie: devint nécessaire, et nous n'aurions UE hésité à la proposer et à l’exécuter. ,

Les intestins at être, dans le ventré , le siége d'une constriction, qu'a raison de son siége, on a désignée sôus le nom d'étranglement interne. Presque tous les ‘sujets qui ont présenté des exemples de cet “accident terrible, avaient antérieurement éprouvé - des “péritonites plus ou moins “intenses, à la suite desquelles des adhérences solides s'étaient formées ‘entre l'épiploon 4 l'appendice cœcal , ou quelques circonvolutions * intestinales ‘et lun des points de la circonférence du ventre. D’autres fois , des plaies pénétrantes-ow d'anciennes hernies réduites avaient été l'origine de ces brides étendues , "chez" quelqués®*malades, d’une portion à l’autre du canal digestif. Dans tous les cas, l'intestin s'était glissé ‘ou même entortillé © sous ces. productions pathologiques ,” et s'y trouvait pincé et comprimé ‘comme il aurait pu l'être par le collet d'un sac herniäire. | Presque toujours “l'étranglement affécte dans ces cas une portion plus ou moins étendue de l'iléon, à her rer tie par sa “longueur et sa mobilité.

Tels sont les principaux désordres observés à l'ouverture des cadavres : la rupture du mésentère, dont on a tant parlé, ne s’est montrée que très-

—+ (DE rarement, ‘et presque jamais Tl'invagination intestinale ou le volvulus n’a occasionné la mort. Les sujets affectés d’étranglement interne éprouvent d’abord une constipation absolue ; les gaz eux-mêmes ne sortent plus par l'anus. La distention inégale du ventre , le soulèvement de ses parois, qui résonnent à la percussion, bien qu’elles. conservent leur état normal ; les coliques, les hoquets, les nausées, les vomissements de matières d'abord muqueuses, puis bilieuses et enfin stercorales , tels sont les principaux phénomènes qui se manifestent d’abord. Souvent, les traces des circonvolutions intestinales, distendues, se dessinent à travers quelques régions de l'abdomen, tandis que les autres sont affaissées , et une douleur fixé à ‘laquelle. viennent aboutir toutes les coliques, indique le “siége que. l’étranglement occupe. Bientôt les accidents augmentent , et tous les symptômes des hernies étranglées se manifestent: ÿ . L’affaissement du sujet; les sueurs” froides , la petitesse et la concentration du pouls ; la pâleur , l'amaigrissement subit, la contraction des “muscles du visage, le refroïdissemênt. des*ntèm— bres ; le hoquet et le déliré sont lés précurseurs: * de Ja mort, qui a lieü du troisième au huitième ou au-dixième jour. F #

Six à huit malades se ‘présentèrent à un hôpital où je me suis trouvé, afféctés d'étranglements in— ternés, et tous, excepté un seul, y périrent malgré la diète la plus rigoureuse , : les applications locales de sangsues, les” fomentations émollientes - sur: “le

ms ventre et l'administration réitérée, des lavements. Chez tous, on trouva des obstacles mécaniques apportés au cours des matières fécales’, et qui pour la plupart auraient pu être levés, si le chirurgien avait pu les découvrir. Bientôt, on. conçut le projet d'ouvrir l'abdomen, et d'aller à la recherche de l'étranglement, et, quoique la seule tentative de ce genre qu'on ait exécutée soit demeurée sans succès , cette ‘entreprise ne doit pas. demeurer inutile à la. chirurgie. Bonet rapporte l'exemple d’une opération de ce genre qui fut suivie de guérison ; et Nuck, dit-on, sauva de cette manière la vie à un malade qu'il croyait atteint, d’une intussusception intestinale. Quoi qu'il en soit, ce n’est jamais sans tenter un moyen qui peut être utile, qu'un chirurgien digne de, ce nom abandonnera un sujet à une mort assurée. Mais; afin que NE ACE puisse être tentéé, il. faut être bien sûr : 1° quil existe un étranglement interne ; 2° que cet: étranglement occupe .telle ou telle région du ventre. D.

Bien qu'un grand sobre de lésions abdominales puissent occasionñer des nausées et des vomissements en même temps qu'une constipation opiniâtre, cependant, ces accidents ne sont presque jamais portéssalors à ce degré de violence et d'opiniâtreté que l’on observe lorsque le cours des: matières in testinales est interrompu par un obstacle mécanique. Jamais surtout les substances vomies ne deviennent rapidement stercorales, que quand l'intestin est for-

tement comprimé. Ce symptôme est, au début de la maladie , un signe pathognomonique de l’étranglement interne. Quant au siège de celui-ci, on le reconnaît à la nature des désordres antérieurs, tels qu'une blessure, une. hernie, etc. ; au siége constant de la douleur qui, née dans un point du ventre, y persiste” toujours , et s'y fait sentir encore avec violence, lors même que la phlogose s’est étendue à tout l'abdomen. Il faut: alors explorer avec beaucoup de soins toute la surface du ventre, et fixer spécialement son attention sur les cicatrices qu’elle peut offrir. | Lg

Ces connaissances étant acquises ;: à ape existé faut-il opérer ?.: Ici, plus encore‘ que dans les éas de hernies, le. chirurgien doit se garder, et d’une précipitation qui lui ferait : pratiquer une opération inutile ; et. d'une temporisation trop longtemps prolongée, qui rendräit toutes ses tentatives infructueuses. Il faut opérer aussitôt que la ‘nature de la maladie est bien connue, et que son: incurabilité , à l’aide de -tous les moyens médicaux, a été constatée. Alors , en effet, on n’a plus rien à espérer des médications | internes ou externes , et l'opération seule présente quelques chances de: de F il faut s'empresser de saisir.

sC est toujours sur le lieu où l’on croit rencontrer l'étranglement- qu'il “convient d'inciser. les parois abdominales. L'ouverture que. lon y pratique doit être plutôt trop grande’ que trop petite ; ‘afin de présenter une voie libre aux explorations qui sont

— 53 — . RU souvent indispensables et. de permettre aux ins truments d'agir - avec facilité. ‘Après lincision ‘du péritoine, si le doigt fait découvrir la cause de l'étranglement, il faut conduire sur. elle ,+ soit un bistouri boutonné : , soit les extrémités de ciseaux mousses, et inciser la. bride en préservant ‘toutes les autres parties de l’action des instruments. l'étranglement était inaccessible . au : chirurgien k: deyrait-on abandonner le ob et shéiagéag le reproche d'avoir exécuté une opération ‘inutile ? Nous ne le pensons pas : un moyen de salut se présenterait encore , et l'on devrait. le tenter. Ainsi que Manoury d'a déjà conseillé, ‘il faudrait attirer au-dehors la: portion rouge et dilatée de l'intestin, leplus près possible du siége de l'étranglement, passer un fil dans le mésertère, et ouvrir l'organe de manière à établir un anus anôrmal. On verrait bientôt, sans doute, tous les accidents s'apaiser, les matières fécales sortiraient librement par la plaie, et peut-être qu'un jour, l'intestin reprenant: sa liberté, l’on pourrait efficacement travailler à obtenir une guüérison complète.

je intussusceptions intestinales alt plus rare. ment ‘que l'on ne croyait aufrefôis , la cause des coliques violentes, des constipations opiniâtres, des vomissements stercoraux et. de tous les accidents des hernies étranglées qu’on leur a si généralement attribués. Nous en avons souvent rencontré sur des cadavres, sans’ qu'aucun symptôme décélât leur exis-

tence durant la vie. Toutefois, les lésions qui peuvent

7 — 54 — résulter de ces invaginations des intestins, doivent être combattues comme celles dont les étranglements internes sont la cause. Les balles de plomb, le mercure à l’état métallique, les purgatifs violents, ne peuvent être employés que par une ignorance aveugle et meurtrière. On æ'vu quelquefois, au contraire, les antiphlogistiques réussir, et la portion invaginée , frappée de gangrène, sortir par l'anus, après que des adhérences solides

LS avaient établi la continuité du canal digestif. Parmi les

ééplés de ce genre que l’on connaît, le plus extraordinaire est celui que Rigal et Bouniol ont récemment communiqué à l'Académie de médecine, et où l’on voit qu'un mètre trois centimètres d'intestin mortifié ont pu être expulsés par les selles, sans que la-mort ait été le résultat de cette énorme déperdition de substances. Lorsque l’on se propose d'ouvrir le canal intestinal sur les cadavres, un des instruments les plus commodes consiste, soit dans un long couteau à pointe large et mousse , soit dans de longs ciseaux, dont une des lames supporte un bouton olivaire aplati,. en même temps qu'un petit crochet, susceptible de retenir l'intestin sur elle, est placé à son extrémité. Ces ciseaux, auxquels J. Cloquet a donné le nom d’entérotome, permettent d'ouvrir toute l'étendue du canal digestif en moins d’une

minute.