PROCÈS-VERBAL DE DÉLIVRANCE

L'an mil huit cent..., le... du mois...

Nous (noms et qualités) à la résidence de..., avons, en vertu de l'autorisation de M. le conservateur des forêts, en date du..., délivré dans la forêt... de... au canton de.….., en présence du garde du triage, au sieur (nom du concessionnaire ou de son représentant),

La quantité de (indiquer la nature et la qualité des produits délivrés),

A charge par ledit sieur (nom du concessionnaire) demeurant à.…., de verser à la caisse du... la somme de (en toutes lettres) et d'acquitter les droits de timbre et d’enregistre- 2 du présent PRES qu'il a signé avec nous.

Signature du brigadier. Signature du garde du triage.

Signature du concessionnaire,

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