PROCÉS-VERBAL DE DÉLIVRANCE

L'an mil huit cent... le. .= dunes

Nous (noms et qualile) à la résidence de. avons, en vertu de la décision de M. le conservateur des forêts, en date du... délivré dans la forêt... de... au canton de.... en présence du garde du triage, au sieur (n0m du concessionnaire ou de son représentant).

La quantité de (indiquer la nature et lu qualité des produits délivrés)

A charge par ledit sieur (nom du concessionnuire) demeurant RS de verser à la caisse du... la somme de (en toules lettres) et d’acquitter les droits de timbre et d'enregistrement du procès-verbal, qu’il a signé avec nous

le Signature du brigadier. Signature du garde du triage.

Signature du concessionnaire.

Formule N°0 27.