DÉCLARATION DE PERTE DE MANDAT

Je soussigné..... déclare avoir perdu le mandat No en den... montant à la somme de . . . - | et que c2 mandat ne m’a pas été payé, ainsi qu'il résulte de l'attestation ci-jointe, donnée par M. L. . . . .. comptable, chargé du paiement.

Je demande qu’il me soit délivré un duplicata dudit mandat,

A le 18

Formule N°0 ss,