PROCÈS-VERBAL DE DÉLIVRANCE

L*an mil huit cent..., le du mois

Nous (noms et qualités) à la résidence de... avons, en vertu de la décision de M. le conservateur des forêts, en date du....

délivré dans la forêt de au canton de .... en présence

du garde du triage, au sieur (nom du concessionnaire ou de son représentant),

La quantité de (indiquer la nature et la qualité des produits délivrés),

A charge par ledit sieur [nom du concessionnaire) demeurant

à de verser à la caisse du la somme de (en toutes

lettres) et d'acquitter les droits de timbre et d'enregistrement du procès-verbal, qu'il a signé avec nous

A le

Signature du brigadier. Signature du garde du triage* Signature du concessionnaire.

FORMULE No 27.