PELLAGRE. — TRAITEMENT

renfermer pour la conserver, peut être fort utile; quant aux mesures administratives, ce n'est pas ici le lieu de les indiquer. Quant aux cas isolés, comme ils résultent, selon loutes les apparences, delà transgression des règles de l'hygiène générale, c'est à rendre cette hygiène meilleure qu'il faut s'attacher.

Mais les médecins sont appelés à traiter des individus affectés de la pellagre. Quels sont alors les moyens qu'il convient de mettre en usage? Le résumé suivant de MM. Cazenave et Schedel, auquel il serait inutile d'en substituer un autre, répond parfaitement à cette question s

« Dans les campagnes de la Lombardie, on ne s'occupe du traitement de la pellagre que lorsque des accidents graves se manifestent. On se contente de donner une meilleure nourriture à ceux de la famille qui en paraissent menacés ; de leur faire boire du vin, et de remplacer la polenla de maïs par du pain de froment et de la viande; et le but .est, en général, atteint. Vers la fin de mai et en juin, beaucoup d'habitants de la campagne viennent prendre les bains au grand hôpital de Milan, dans lequel ils séjournent et se baignent quinze à vingt jours, faisant meilleure chère que chez eux ; puis ils font place à d'autres.

» Comme traitement hygiénique, V hydrothérapie serait probablement très utile, d'autant plus que, convenablement appliquée, cette méthode donnerait du ton à là peau et à toute l'économie, en même temps qu'elle solliciterait l'action cutanée. Le simple changement de nourriture amène souvent les meilleurs résultats, et ce fait vient à l'appui des expériences de M. Magendie, qui ont fait assez connaître quels effets nuisibles peut produire un seul et même genre d'alimentation continué longtemps et d'une manière exclusive.

Il ne paraît pas que le vin et le régime animal soient indispensables, puisque Margari a vu, chez des individus entrés avec des symptômes de pellagre dans les prisons, une amélioration notable survenir, alors que leur nourriture consistait en pain de froment avec de l'eau. Frapolli, qui avait posé eu principe que la pellagre provenait de la suppression de la transpiration sur les parties affectées , et que la viande était nuisible dans ces maladies, reconnaissant cette cause pour point de départ, Frapolli, disons-nous, obtenait des succès marqués tout en s abstenant du régime animal.

» Mais le laitement hygiénique ne suffit pas pour combattre les symptômes graves de la pellagre, qui souvent réclament des moyens énergiques. Ces accidents sont ou nerveux ou congestifs, et souvent l'un et l'autre ; aussi est-il certain que les évacuations sanguines locales et générales, et l'emploi des antispasmodiques ûesopiaces réunis aux ionique», sont d'une utilité pratique reconnue. Quelques praticiens blâment énergiqucmenl et rejettent absolument la saignée, soit locale son générale, dans la pellagre; mais comme ce moyen dissipe assez promptement les accidents congestifs qui, dans cette affection, simulent l'inflammation franche, M qu'il importe de combattre, on y a souvent cl utilement recours. Il serait d'ail'eurs difficile de lui substituer un autre moyen pour obtenir le inème résultat 1 hydrothérapie n'étant pas du gofil de chacun, et n'élant pas toujours d'une anolication facile. 1

" U traitement de ces divers accidents est donc à peu près le même que celui des diverses all,,:i,„ns gastro -intestinales, méninge-encéphalites, entéro-'nénin gîtes, eniéro myélites, etc. , à la condition toutefois de se rappeler que l'on n'a pis

oou MALADIES DE LA PEAU.

affaire à des inflammations franches, mais bien de nature pellagreuse. Aussi les boissons adoucissantes, les lavements amidonnés, les opiacés, les émulsions, les fomentations, sont souvent utiles et nécessaires.

» Quant à l'affection cutanée, les bains simples de 25 à 26 degrés Réaumur, et les fomentations émollientes, en cas d'irritation un peu vive, sont tout ce qu'elle réclame : l'utilité des premiers est telle, que beaucoup de praticiens les considèrent comme la base de tout traitement de la pellagre, pourvu que les forces des malades permettent d'y avoir recours ; mais, ainsi que Gaetano Strambio le remarque, on se gardera bien de considérer les bains comme l'unique et le principal remède contre cette maladie. »

ARTICLE V

ACRODYNIE.

On est dans la plus grande incertitude relativement à la nature de cette maladie ; aucune des opinions qu'on a émises à ce sujet ne peut supporter un examen rigoureux, et, dans cette incertitude, nous avons cru pouvoir rapprocher l'acrodynie de la pellagre, avec laquelle elle a une certaine analogie. C'est, du reste, ce qu'avait déjà fait M. Rayer (1), qui a rangé celte affection parmi les maladies pellagreuses.

L'acrodynie a été observée à Paris depuis le mois de juin 1828 jusque vers le milieu de l'hiver de 1829 à 1830. Avant cette époque, on ne trouvait aucune trace de son existence en Frauce ; mais dans d'autres pays, et surtout en Allemagne, on. avait vu assez souvent apparaître une affection semblable, à laquelle on avait donné des noms différents que nous indiquerons plus loin. Ces affections sont-elles identiques? C'est ce qui n'est pas parfaitement prouvé; mais il est certain qu'elles ont beaucoup de caractères communs, et qu'elles se sont manifestées, dans les nombreuses contrées où on les a observées, sous forme épidémique. Parmi les auteurs allemands qui ont écrit sur l'affection épidémique convulsive, assez fréquente dans leur pays, nous citerons Schwenckfeld (2), "VVolf (1717), F. Hoffmann (3), Millier (k), 'etc. ; et parmi les médecins français qui ont étudié l'épidémie de 1828, nous mentionnerons particulièrement MM. Chomel, Cayol, Genest (5), Dalmas (6), Dezeimcris (7) et Dance (8).

§ I. — Définition synonymie, fréquence.

Il est extrêmement difficile de donner une bonne définition de l'acrodynie. Nonseulement, en effet, nous ne pouvons exprimer sa nature, mais encore il y a

(1) Traité des maladies de la peau. Paris, 1835, t. II, p. 890.

(2) Bericht von der Krampsuchl, etc., 1577.

(3) Opéra omnia tnedica, t. III.

(4) Ad. med. Berlin, t. VI.

(5) Archives gén. deméd., 1828, t. XVIII, p. 332.

(6) Journal hebdomad. demrd. Paris, 1829, t. I, p. 331.

(7) Journal général des hôpitaux.

(8) Dict. de méd., I. I, art. AGRODYNIE.

ACROD Y/NIE. — SYMPTÔMES. 561

eu trop de variations dans les divers cas qui se sont présentés et dans la physionomie de la maladie, suivant les localités, pour qu'il soit possible de donner en peu de mots tous ses principaux caractères. Nous indiquerons les suivants : engourdissements, fourmillements, douleur des extrémités, parfois contracture, éruptions diverses, altération de l'épiderme, troubles digestifs marqués, tels sont les principaux symptômes de la maladie.

Si l'on admet que l'affection dont nous allons nous occuper est identiquement la même que celle qui a été décrite par les auteurs allemands, on doit en chercher la description dans ces auteurs sous les noms de A'rampsucht, Kornstaupe, Kriebelkrankheit, morbus spasmodicus malignus, epidemicus, convulsivus , morbus cerealis. Par la plupart de ces dénominations, on voit qu'on a attribué assez généralement, en Allemagne, la maladie à une altération des céréales, et c'est là un trait de ressemblance entre cette affection et la pellagre, que M. Roussel a très bien fait ressortir.

Tous les auteurs conviennent que les causes de l'acrodynie ne sont pas connues. On a attribué la maladie à l'usage dé divers aliments et de diverses boissons; mais il a été facile défaire sentir combien cette manière devoir était peu fondée, puisqu a Paris la maladie a sévi sur des sujets qui avaient une nourriture très différente, et que d'autres en grand nombre, dont la nourriture était la même, ont été atteints ou épargnés, suivant les localités où ils se trouvaient. C'est ce qui a été surtout remarquable chez les militaires, certaines casernes présentant un assez grand nombre de malades pour qu'on fût obligé de les évacuer, et d'autres n'en ayant aucun. Les mêmes remarques s'appliquent à l'influence de V encombrement, m altération de l'air, de Y humidité des habitations. Quoique l'affection n'ait épargne aucun âge et aucun sexe, elle s'est montrée plus souvent chez les adultes et chez les hommes que chez les enfants et chez les femmes. Rien n'a démontré qu elle fut contagieuse.

le seul fait un peu important relativement à l'étiologie, c'est que la maladie s'est montrée dans des années où les étés ont été remarquables par leur humidité et le pou d élévation de la température. Mais doit-on accuser l'influence prolongée de ces «s sur l'économie animale? ou faut-il admettre que, dans ces années,' les Céréales n ayant pas atteint le degré de maturité convenable, l'alimentation a été malsaine et ...suffisante? Si l'exactitude de cette dernière opinion était démontrée on aurait une raison de plus de rapprocher l'acrodynie de la pellagre. Nous avons vu plus haut que les auteurs allemands professent cette manière de voir, mais la "• nionstration est loin d'être complète.

S III. — Symptômes.

En général, les premiers symptômes qui se manifestaient dans l'épidémie de ans étaient un engourdissement et des fourmillements incommodes aux nieds et auxmams Chez quelques sujets il y avait, dûs les premiers temps, £ Z V6mfes dan? ces - général, ce dernier symptôme seml

7JZq7 T'f '' " ra,"C ,|U<> m scnsalion«' Plus ou moins

douloureuses, existassent ailleurs qu'aux extrémités; dans quelques cas seulement, les membres eu étaient atteints à une certaine hauteur, et quelques sujets les ont éprouvées clans toutes les parties du corps.

On a aussi observé des altérations du tact et du toucher. Certains malades ne pouvaient loucher le corps le plus doux sans éprouver une sensation pénible, comme s'ils touchaient des corps raboteux; d'autres, en mettant le pied sur le sol, croyaient marcher sur un corps mou ; d'autres encore avaient perdu la sensibilité tactile au point de ne pas s'apercevoir que les corps qu'ils croyaient tenir leur avaient échappé, ou qu'ils avaient perdu leur chaussure. Ces aberrations du toucher étaient assez variables, et il est facile de s'en représenter les diverses variétés. ,

En outre, on remarquait des lésions de la motilité. C'est ainsi qu'un certain nombre de sujets présentaient de la contracture, des spasmes des muscles, des crampes, des tressaillements. Les convulsions se montrent d'une manière particulière dans le viorbus cerealis des Allemands, ce qui a fait donner par beaucoup d'auteurs, à cette maladie, le nom de morbus convulsivus. Mais, comme plusieurs ont fait entrer dans leur description l'histoire de Yergotisme, il y a quelque confusion sur ce point.

Les mouvements devenaient fréquemment si difficiles, que les malades ne pouvaient plus se servir de leurs doigts, et la paralysie des extrémités inférieures était souvent telle, qu'ils ne pouvaient marcher qu'en traînant par terre la pointe du pied. Ces diverses altérations de la motilité (contracture, crampes, paralysie) étaient loin de se montrer isolément; on les voyait, au contraire, habituellement se succéder chez le môme sujet.

Dans le cours de la maladie on voyait apparaître, principalement aux pieds et aux mains, des éruptions de diverse nature. C'étaient des papules, des pustules, des taches cuivreuses, et même des phlyclènes ou des furoncles; enfin une desquamation de plus ou moins longue durée, et se renouvelant plus ou moins fréquemment. Chez plusieurs sujets on a observé des sueurs des pieds et des mains. A la suite de ces phénomènes, on voyait l'épiderme s'amincir, se ramollir, et parfois le corps muqueux être mis à nu. En pareil cas, la sensibilité des parties était très exaltée. Plus rarement, on a vu les mêmes altérations se montrer dans d'autres parties du corps, et Chomel a cité un cas dans lequel l'épiderme du mamelon s'est détaché en totalité.

Un phénomène qu'on peut regarder comme caractéristique était la rougetâ éryt/témateuse des pieds et des mains, occupant les deux faces dans cette dernière partie, et bornée à la face plantaire dans les extrémités inférieures. La rougeur érythé'mateuse se montrait aussi dans d'autres parties du corps ; et, en outre, dans un assez grand nombre de points, notamment sur l'abdomen et aux plis des articulations, on voyait apparaître une teinte brune ou noirâtre de la peau, qui n était pas le phénomène le moins remarquable, de cette singulière affection.

Dans la première période de la maladie, et parfois dès le début, on notait des troubles variables du côté des voies digestives. C'était assez souvent une sitnpjj perte de l'appétit, avec une tension, une pesanteur plus où moins marquée dans la région épigaslrique ; parfois des voinituritions ou des vomissements ; des coliques, un dévoiemenl quelquefois considérable et alternant avec de la constipation;

ACRODYNIE. — MARCHE, DURÉE. 563

enfin, quelquefois des selles sanguinolentes, et même des vomissements contenant un peu de sang.

« Un œdème, le plus souvent partiel, mais quelquefois général, survenait, dit Dance (1), ordinairement dès le début chez la plupart des malades (les deux tiers environ). Il se remarquait principalement à la face, sur les lèvres et les joues, aux pieds et aux mains, quelquefois sur les parois abdominales, ou même dans toute l'habitude extérieure du corps, produisant alors une sorte de bouffissure générale. Cet œdème était ordinairement peu douloureux, peu considérable, ne conservait ( pas l'impression du doigt, et faisait peu varier la couleur de la peau, si ce n'est dans certains cas où elle semblait plus pâle ou comme tachée par des ecchymoses

« Fréquemment, dit le même auteur, on observait en même temps une rougeur des yeux bornée à la conjonctive oculaire ou palpébrale, quelquefois au bord libre des paupières, et accompagnée de larmoiement, de sensibilité de l'œil à la lumière, et surtout de picotements, d'élancements, ou de la sensation de graviers interposés entre les paupières, sensations imitant, par leurs variétés, celles dont les pieds et les mains étaient le siège. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que ces phénomènes s'observaient quelquefois sans qu'il y eût de rougeur aux yeux. »

Excepté les symptômes du côté des voies digestives, que j'ai décrits plus haut, on n'observait pas de phénomènes généraux bien notables. Une fièvre légère dans i quelques cas, plus forte lorsque les symptômes digestifs acquièrent une grande intensité; une insomnie assez opiniâtre, de l'irritabilité, tels sont ceux qui méritent d'être cités.

Toutes les relations de cette curieuse épidémie s'accordent, du reste, à dire que les symptômes prédominants étaient variables suivant les localités. Ici c'était la douleur, les fourmillements, l'engourdissement qui dominaient; là l'œdème, ou bien les éruptions, la coloration brune de la peau, etc. Quelques-uns même des symptômes précédemment énumérés manquaient complètement. Ainsi, à la caserne ide Lourciue, on n'observa pas la coloration brune de la peau; dans d'autres, on vit rarement l'ophthalmie, etc.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

On a voulu voir dans la marche de la maladie trois périodes, mais Dance a démontré que ces périodes étaient loin d'être distinctes. Tout ce qu'on peut dire, c'est que les troubles des voies digestives se montrent principalement dans les «premiers temps ; que la maladie présente alors un certain degré d'acuité, cl qu'elle prend ensuite une marche essentiellement chronique. « Cette maladie se prolongeait ordinairement, dit M. Rayer, plusieurs mois, ou cessait après quelques semâmes. Beaucoup de malades, après une guérison apparente, ont été repris de la maladie, qui n'a cessé qu'avec l'épidémie, lille se terminait rarement par la mort, excepté chez les vieillards. »

(«) Loc. cit.

§ V. — Iiésions anatomiques.

Nous n'avons rien à dire des lésions anatomiques. Dans la description des symptômes, nous avons fait connaître ce qu'on observait à la peau, et, quant aux lésions internes, elles appartiennent, ainsi que le fait remarquer M. Rayer, à de simples complications.

§VI. — Diagnostic, pronostic.

Ce n'est qu'avec la pellagre qu'on pourrait confondre la maladie dont nous venons de donner la description; mais la marche de ces deux affections n'est pas la même. La recrudescence remarquable qu'on observe au printemps, les effets de l'insolation dans la pellagre, ne se remarquaient pas dans l'acrodynie; l'altération de la peau est différente. On n'observait pas une folie acrodynique, comme on observe une folie pellagreuse. Enfin, le degré de gravité des deux affections est loin d'être le même.

Faut-il chercher à établir un diagnostic entre l'acrodynie et le morbus cerealis i des Allemands ? Nous ne le pensons pas. Les auteurs qui se sont le plus occupés | de cette question sont d'avis que ces affections sont de la même nature. Il y a, sans doute, des différences dans les diverses épidémies ; mais ne savons-nous pas s que c'est précisément un caractère fréquemment observé des épidémies de la même affection, de ne pas se ressembler complètement? Et comment voudrions-nous quee des épidémies observées dans des climats différents, à des époques éloignées, fussent identiques, lorsque nous voyons à Paris la maladie varier notablement suivant l les localités?

Pronostic. — L'intensité des divers symptômes et la longue durée de l'affection i faisaient de l'acrodynie une maladie sérieuse. Cependant ce que nous avons dit? plus haut de la terminaison prouve qu'elle ne peut pas être rangée parmi les maladies très graves. Le grand âge et la grande intensité des symptômes qui avaient pour siège les voies digeslives étaient les circonstances les plus fâcheuses.

§ VII. — Traitement.

Nous ne connaissons pas de moyens très efficaces contre cette singulière maladie. Il n'y aurait pas grand avantage à entrer dans de grands détails à ce sujet; le résumé suivant, emprunté à l'article de Dance, nous paraît suffisant : « La saignée, dit cet auteur, n'a été avantageuse que pour dissiper un état de pléthore ou da congestion accidentel; les sangsues, appliquées sur le bord des pieds, ont parfw calmé l'érythème, mais sans diminuer les engourdissements; sur le yentre eiw ont un peu d'efficacité contre les symptômes gastro-intestinaux; sur le raclns e en grand nombre, elles ont paru à quelques praticiens plus favorables contre : l ensemble des symptômes. Les cataplasmes émollients autour des pieds ont été le pDj souvent de nul secours contre les fourmillements; quelquefois . les ont augmentés. Les frictions sur les mêmes parties, avec des corps gras chargés a une i volatile (térébenthine) ou d'ammoniaque, ont eu plus de succès ; il en est de m des lotions froides aiguisées avec de l'acétate de plomb. Nous ferons remarque

SCLÉRÈME. 565

à l'égard de la térébenthine, que ce médicament, en frictions., s'était déjà montré avantageux dans plusieurs des épidémies dont nous avons parlé précédemment en particulier dans celle que Boucher a décrite. Un certain nombre de malades lui durent même leur guérison, au rapport de cet auteur, ce qui rapproche ces affections des névralgies, dans lesquelles la térébenthine est employée avec quelque succès. Les bains simples, liquides ou en vapeur, sulfureux ou aromatiques, n'ont en général produit que peu de soulagement. Les vésicatoires sont, de tous les moyens externes, ceux qui paraissent avoir eu le plus de succès pour calmer les engourdissements et les fourmillements, dans les cas notamment où ces douleurs n'étaient point bornées aux pieds et aux mains. Appliqués le long des membres, et surtout dans la direction du rachis, ils ont plusieurs fois amené la cessation de ces symptômes. Le moxa n'a été employé qu'un petit nombre de fois , et sans avantage marqué.

» A l'intérieur, on a mis en usage Y opium, la belladone, l'extrait de noix vomique, Yasa fœtida, la valériane, la poudre de Dower, sans obtenir en général d'autre changement qu'un calme temporaire dans les douleurs par le premier de ces médicaments. On a également tenté les purgatifs, Yémétique à haute dose, le traitement dit delà Charité pour la colique des peintres, mais sans résultats plus favorables. Ce dernier traitement paraît toutefois avoir eu quelque succès entre les mains de M. Cayol. Enfin, dans les cas où la maladie se présentait sous une forme rémittente ou intermittente, le sulfate de quinine s'est montré inefficace comme les autres médicaments. »

Pour compléter ce traitement, ajoutons ce que dit à ce sujet M, Rayer, qui a suivi les diverses phases de l'épidémie : « Dans l'incertitude où j'étais sur la nature de l'acrodynie, j'essayais, comme la plupart des médecins, divers remèdes que je croyais propres à combattre les symptômes prédominants, mais sans succès remarquable, la maladie étant toujours très longue et variée dans ses phénomènes. Le plus souvent j'opposais Y eau de Seltz, le diascordium et la thériaque aux dérangements des fonctions digestives. Lorsque les symptômes nerveux se montraient avec intensité dès l'invasion, je faisais pratiquer une petite saignée; le malade était ensuite plongé dans un bain tiède, et prenait un grain d'opium le soir : si ces symptômes survenaient, au contraire, dans la seconde ou la troisième période do la maladie, et lorsque leur constitution avait déjà été détériorée, j'administrais les bains sulfureux, et quelquefois avec succès. Quant aux symptômes cutanés, je ne leur ai jamais opposé que des bains tièdes, des lotions et des applications émollien/es. »

ARTICLE VI

SCLÉRÈME.

Il y a à peine quelques années l'existence du véritable sclérème, de celui qu'on a décrit dans ces derniers temps sous le nom de sclérème des adultes, était tellement ignorée de la plupart des auteurs, que celte maladie ne trouvait pas de place dans le cadre nosologique. C'est en 1865 que M. Thirial (1) publia une observa-

(1) Du sclérème chez les adultes, etc. (Joum, de méd., mai cl juin 1St5).

lion qui fixa l'attention générale. Plus tard, M. Forget (1), de Strasbourg, qui ne connaissait pas le fait cité par M. Thirial, eut occasion d'en observer un nouveau, et crut qtl 'il s'agissait d'une maladie nouvelle. De là une discussion de priorité entre ces deux médecins (2) q'ui ne pouvait pas être longue, puisque l'observation rapportée par M. Thirial avait une date antérieure bien constatée.

Cependant cette maladie n'était pas nouvelle, ainsi que l'a démontré M. le docteur Ravel (3), qui, dans des recherches biographiques très étendues, fait remonter la connaissance de la maladie jusqu'à Hippocrate (k). Cet auteur cite ensuite un grand nombre d'ouvrages dans lesquels on trouve non-seulement des exemples multipliés de la maladie qui nous occupe, mais encore des descriptions générales de cette affection, parmi lesquelles il distingue en particulier celle de Lorry (5). On ne peut entrer ici dans d'autres détails sur cet historique : on devra sur cé point consulter l'article plein d'érudition de M. Ravel. Au milieu d'exemples incontestables de véritables sclérèmes, il s'en trouve très certainement un nombre considérable sur lesquels on pourrait élever des doutes.

Quoi qu'il en soit, il es! li és évident que celle affection n'avait frappé qu'imparfaitement l'attention des médecins, et qu'elle était presque complètement oubliée, lorsque M. Thirial a de nouveau attiré l'attention sur elle, et qu'en outre cet auteur a eu le mérite de préciser ses caractères, bien plus qu'on ne l'avait fait jusqu'à lui. Depuis l'époque où il a cilé le premier cas qui se soit offert à son observation, d'autres faits semblables se sont présentés avec des caractères parfaitement tranchés. M. Thirial en a lui-même rapporté de nouveaux (6), et nous en devons plusieurs autres à MM. Bouchut (7), Pulégnat (8), Rilliet (9), et Peletier (10).

A l'époque où fut publiée la première observation de M. Thirial, on pensa que cette maladie était semblable à celle qui se produit si fréquemment chez les nouveau-nés, déjà décrite sous le nom d'oedème des nouveau-nés, et qu'on a aussi appelée sclérème'; mais nous avons fait voir alors (11) que les symptômes et les altérations anatomiques étaient essentiellement différents et constituaient deux maladies distinctes. Les faits, comme on va le voir, sont venus démontrer l'exactitude de cette opinion, et je crois qu'aujourd'hui il ne reste plus de doute sur ce point dans l'esprit de personne.

(1) Mém. sur le chorionilis ou scléroslénose (maladie non décrite par tes auteurs) (Gazette

méd- de Strasbourg, juin 1847). j?^„.t

(2) Thirial, Du sclérème des adultes; identité de celte maladie et de celle que M. I oigei, de Strasbourg, vient de présenter comme nouvelle sous le nom de chorionilis, etc. (Inton

^(3) flîcft! m^lalllgnôse (sclérèmedes adultes) (Journ. deiconnaiss. méd. -chir., novembre

et décembre 1 848). , , ..... . v « ons

(4) Épidémies, liv. V, chap. IX, Œuvres d'ilippocrale, trad. de Luire, t. V, p. 203.

5) Tractatus de morbis cutaneis. Paris, 1777. , oll

(6) Note pour servir à l'histoire de la maladie nouvelle appelée sclereme des adultes, ou sclérodermie (Union médicale, décembre 1849).

(7) Observ. de sclérème des aduUes (Gaz. méd. de Parts, 2:/septembre 18"), .

(8) Sur le chorionilis, ou scléroslénose de la peau (Journ. de méd. de Bruxelles, 1847).

(9) Hevue méd.-chirur- de Paris, 1818. . .

(10) Voy. Forget, Lettre sur le chorionilis (Hevue med.-chtr. de Pans leu.c . jj'„»«

(11) Voy. Archives générales de médecine (Bulletin, correspondance), 4 sene, l. X, p. mars 1846.

SCLÉRÈME. — CAUSES. 567

On peut donc dire dès à présent que le nom de sclêrhmè doit être réservé à l'endurcissement de la peau qui se manifeste avec les caractères observés chez les adultes, et que, pour éviter toute confusion, on ne doit plus le donner à l'œdème des nouveau-nés.

Avec les documents que je viens de mentionner, il est permis de tracer une histoire à peu près complète du sclérème.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Il est impossible de définir la maladie d'après sa nature. D'un autre côté, parmi les observations qui ont été citées comme exemples, on ne trouve pas toujours les lésions bornées au seul tissu de la peau, ni même du tissu cellulaire sous-jacent, en sorte qu'il est assez difficile de donner une définition rigoureuse. Cependant, comme dans tous les cas ce qu'il y a eu de principalement remarquable, c'est l'endurcissement du tégument externe, on peut jusqu'à nouvel ordre définir le sclérème : une maladie caractérisée par la dureté, la rigidité de la peau, avec ou sans changement de coloration, de cette membrane, et sans altération notable des fonctions des autres organes.

Il résulte des recherches bibliographiques de M. Ravel, que la maladie a été autrefois désignée sous les noms de stegnosis, cutis astrictio, constrictio, durities, spissitudo, sclérèmie. Dans ces derniers temps, on lui a donné les noms de sclérème des adultes, sclêrodermie, chorionitis, sclérosténose cutané. Nous pensons qu'on peut lui appliquer exclusivement le nom de sclérème, qui ne saurait plus appartenir à l'œdème des nouveau-nés.

Cette maladie doit être considérée comme très rare, puisque, dans l'espace de cinq ou six ans, on n'a pu en observer qu'une douzaine de cas. Mais le nombre de ces cas, quelque petit qu'il soit, prouve qu'elle n'est pas aussi rare qu'on aurait pu le croire au premier abord, car les faits cités en 1845 parurent si nouveaux, qu'on les crut tout à fait exceptionnels.

g IX. — Causes.

Les causes de cette maladie sont fort obscures, et le petit nombre des cas que nous connaissons nous présentent des circonstances trop variées pour que nous puissions arriver à des résultats satisfaisants. Voici ce qui ressort de plus positif de ces faits.

1° Causes prédisposantes.

Age. — Le plus grand nombre des cas de sclérème a été observé chez les adultes; et chez eux l'âge a varié beaucoup, puisque nous trouvons des cas chez des sujets de quinze 'a quarante-huit ans. Si même on admettait comme des exemples incontestables de sclérème les observations de M. Pierquin cité par M. Ravel (1), il faudrait porter ce dernier extrême de l'âge jusqu'à soixante-douze ans. Mais dans la première de ces observations, les détails manquent complètement, et dans la seconde, il va une circonstance particulière qui fait croire qu'il ne s'agissait pas d'une ma-

(1) Loc. cil., p. 185 et 186.

ladie semblable à telle qu'ont décrite MM. Thirial et Forget : c'est la mobilité de la lésion qui se portait d'une partie à une autre, et le prurit qui l'accompagnait. Je reviendrai sur ce point dans la description des symptômes. De ces faits on avait conclu d'abord que la maladie était propre aux adultes, et c'est ce qui lui avait fait donner le nom de sclérème des adultes. Cependant M. Rilliet a rapporté un cas d'induration de la peau chez une jeune fille de neuf ans. Quant à l'observation de MM. Rilliet et Barthez (1), que M. Ravel (2) veut qu'on regarde comme un exemple de sclérème, nous ne croyons pas qu'on puisse l'accepter ; car il s'agissait d'une simple hypertrophie du tissu cellulaire sans induration.

Sexe. — Il est bien remarquable que cette maladie se soit montrée dans l'immense majorité des cas chez les femmes ; cependant il ne faut pas croire, comme on a pu y être porté dans ces dernières années , en voyant que tous les cas se présentaient chez le sexe féminin, que les hommes en soient complètement exempts. M. Ravel a cité, en effet, quelques observations qui prouvent le contraire, et une entre autres recueillie par Strambio (3) qui ne laisse pas de doute sur l'existence de la maladie ; ce qu'il y a de certain, c'est que cette affection se montre presque exclusivement chez les femmes.

Parmi les autres causes prédisposantes, nous trouvons mentionnés dans les faits l'état incomplet, difficile de la menstruation, un trouble quelconque de cette fonction, et I' 'habitation dans les lieux froids et humides. Mais les observations dans lesquelles ces circonstances sont notées ne sont pas encore assez nombreuses pour nous permettre d'établir des règles générales. Quant à l'usage prolongé d'aliments de difficile digestion, aux affections tristes de l'âme, signalés par les anciens et en particulier par Lorrey, ce sont des causes dont l'action aurait besoin d'être démontrée par des faits nombreux.

2° Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles nous retrouvons encore les troubles delà menstruation. Ainsi, dans les trois cas cités par M. Thirial, il y avait eu une fois aménorrhée, une autre fois suppression brusque de règles, et enfin, dans le troisième cas, des règles devenues plus abondantes. Chez une femme observée par M. Cazenave,la maladie fut précédée par une suppression de menstrues sans cause connue. Il est nécessaire que les observations se multiplient sous ce point de vue étiologique.

Dans plusieurs cas, l'affection s'est produite sans qu'on ait pu découvrir une cause probable.

Il faut se contenter de mentionner l'insolation, l'action du froid prolongé, le changement brusque de température , les lotions astringentes, causes qui ont été signalées par les auteurs qui nous ont précédés, mais dont l'action n'est pas encore suffisamment démontrée par les faits.

Telle est l'étiologie bien imparfaite de celte singulière affection.

(1) Traité des maladies des enfants, V edit., t. I, p. 739.

(2) Loc. cit., p. 187.

(3) Voy. Journal grn. de médecine de Sédillot, t. LXI, p. 231 (Paris, 1817), traduit par Oranatn.

SCLÉRÈME. — SYMPTÔMES. 5(j<J

S m. — Symptômes.

Dans la description des symptômes, on a admis plusieurs variétés qu'il importe de signaler. Sous le rapport de l'étendue de l'affection, Alibert, cité par M. Ravel, distingue un sclérème général et un sclérème partiel. Mais Alibert regardait à tort le sclérème des nouveau-nés (œdème) et le sclérème des adultes comme la même maladie, et, dans les cas bien authentiques que nous possédons, le sclérème n'a jamais envahi toute l'étendue de la surface cutanée. Cette distinction n'a pas, par conséquent, une importance réelle. Ce qu'il faut savoir seulement, c'est que, dans certains cas, la maladie occupe une très grande partie du corps, tandis que, dans d'autres, elle est bornée à une petite étendue, et particulièrement au cou et aux membres supérieurs.

M. Thirial a, d'après la différence de coloration que présente la peau, admis deux variétés, qui sont la variété blanche, c'est-à-dire celle dans laquelle la couleur de la peau n'est pas changée ou ne présente qu'un degré plus ou moins élevé de pâleur, et la variété brune, dans laquelle la peau est d'une couleur foncée et quelquefois noirâtre, comme celle des momies. Suivant M. Thirial lui-même cette division n'aurait qu'une importance secondaire, puisque la première ne serait que le premier degré de l'affection qui tendrait à passer à la variété brune. Cependant on a vu, dans quelques cas, et principalement dans ceux qui ont été cités par Strambio et M. Forget, la coloration de la peau se manifester à une époque au moins très rapprochée du début. Il suit de tout cela qu'il suffira de mentionner ces particularités clans la description qui va suivre.

Début -11 résulte de l'examen des faits que, dansle plus grand nombre des cas, la maladie débute, sans symptômes précurseurs, par l'induration du tissu cutané dans un point d'abord limité, pour envahir ensuite plus ou moins rapidement les part.es environnantes. Dans quelques cas rares seulement, l'induration est précédée de quelques symptômes étrangers : ainsi, dans le cas rapporté par Strambio, il y eut une fièvre éphémère qui fut suivie d'une rougeur érylhémateuse et de l'induration, et, dans une de ces observations de M. Thirial, l'endurcissement de la peau fut précédé de quelques légers du côté de la poitrine et de l'estomac.

Sijmplômcs.— Le symptôme presque unique dans cette affection est Y induration (les parties molles superficielles et principalement de la peau. Cette induration commence presque toujours par la partie antérieure du cou, puis elle envahit les cotés, la nuque, et bientôt après elle se porte, d'une part, vers les membres supérieurs et la poitrine, et de l'autre vers la face et le cuir chevelu. Plus tard encore I abdomen peut être envahi ainsi que les membres inférieurs. Mais il n'est pas un Seul cas bien authentique dans lequel toute la surface du corps ait été indurée Souvent l'induration s'arrête à l'abdomen, parfois elle occupe la partie supérieure et les membres inférieurs, en laissant libre une partie du tronc; d'autres fois tandis qu elle occupe le cou et la tête tout entière, elle envahit un des membres supérieurs dans une étendue beaucoup plus grande que celui du côté opposé

Tantôt l'induration finit brusquement dans une partie de l'étendue des membres ou du tronc, de telle son, qu'entre la partie indurée et la partie souple qui l'avoisme ,1 y a un contraste très remarquable ; tantôt c'est par degrés insensibles que

cette induration cesse, comme on le voit dans une des observations recueillies par M. Tbirial.

Lorsqu'on palpe les parties indurées, on trouve une résistance très considérable, une dureté semblable à celle des cadavres gelés. Cette dureté est principalement remarquable dans les parties où, à l'état normal, la souplesse est plus grande; aussi les seins ont une fermeté tout à fait extraordinaire.

Dans toutes les parties indurées, il est impossible de faire aucun pli à la peau, de la faire glisser sur les tissus sous-jacents, de la soulever et de la pincer.

En même temps que cette dureté, il y a dans la peau une tension, une espèce de constriction qui a fait donner à la maladie le nom de stégnose.

Un autre phénomène remarquable qui résulte de cette rigidité et de cette tension de la peau, c'est Ye/fucement des plis naturels. La peau est devenue lisse, polie, et c'est ce qui a fait comparer les sujets qui présentaient en même temps une pâleur remarquable, à des statues d'ivoire poli ou de cire, suivant le degré de la décoloration. Nulle part cet effacement des plis naturels n'est remarquable comme à la face : il donne à la physionomie un aspect d'immobilité tout à fait frappant, et lorsque les malades veulent sourire, la face prend un aspect grimaçant.

Il résulte encore de cet état d'induration une gêne des mouvements, d'autant plus considérable que la maladie est plus avancée. Ainsi les malades ont de la difficulté à tourner le cou, à mouvoir les mâchoires, à fermer les paupières, à rapprocher les lèvres, qui restent enlr'ouvertes, à plier les membres, etc. Il n'est pas jusqu'au larynx qui, dans un cas, ne se soit trouvé gêné dans ses mouvements d'ascension par suite de la rigidité des tissus qui le recouvrent.

Cependant celle induration ne cause pas de douleurs notables. Dans presque tous les cas, en effet, les malades ont accusé simplement une gêne plus ou moins considérable, mais non des élancements d'aucune espèce ni aucune autre douleur spontanée, et la palpation n'en détermine aucune. Nous ne trouvons dans les faits que nous avons sous les yeux qu'un seul cas, cité par Cazanova, clans lequel il y avait une douleur assez vive dans le bras gauche, ne se manifestant que la nuit. Mais il faut remarquer que cette douleur n'existait nullement dans les autres parties envahies par l'induration, et tout porte à croire que, dans ce cas exceptionnel, il y avait une complication, due probablement à une névralgie brachiale intermittente. Dans un des cas rapportés par M. Pierquin, il est parlé d'un prurit qui accompagnait l'induration. Mais nous avons déjà dit que, dans ce cas, la maladie était mobile, ce qui sort complètement des caractères du selérème, et que tout porte à croire qu'il s'agissait d'une autre maladie, peut-être d'une espèce particulière d'urticaire. Dans une observation d'FIippocrate, il existait aussi un prurit, et quoique le fait soit rapporté avec très peu de détails, le diagnostic paraît être moins contestable. Quoi qu'il en soit, nous pouvons dire que le selérème n occasionne pas de douleur véritable.

Au milieu de tous ces changements, la peau, ce qu. est bien digne c e remarque n'a pas subi de modifications très notables dans ses fonctions. Ainsi la chaleur est conservée, ce qui, avec l'aspect de cadavre que présentent les parties, forme un contraste qui a frappé les observateurs. La sensibilité est également conservée, et In transpiration même se fait encore, quoique dans certains c as elle ne se produise qu'avec une certaine difficulté.

SGLÉRÈME. — MARCHE. 571

La coloration de la peau peut rester naturelle, au moins pendant un temps assez long; mais il est plus ordinaire de rencontrer, soit la pâleur que nous avons mentionnée plus haut, soit, au contraire, une coloration qui du rouge sombre passe plus ou moins rapidement au brun , et qui , dans l'observation recueillie par M. Forget, faisait ressembler la tête de la malade à celle d'une momie. Dans ce dernier cas, la peau est comme tannée, ou ressemble à un vieux parchemin tendu.

Jusqu'à présent, nous n'avons parlé que de l'induration des parties superficielles, mais quelquefois cette induration peut occuper d'autres parties. C'est ainsi que M. Thirial a vu, dans un cas, la langue endurcie au point que la malade disait qu'elle lui semblait être un morceau de bois. Les mouvements de cet organe étaient naturellement très gênés et la parole embarrassée. Quant à X induration des muscles indiquée par Strambio, il est douteux qu'elle existe réellement. Il aurait fallu, pour nous en convaincre, que cet auteur entrât dans quelques détails sur la contraction et la saillie des muscles et des tendons, ce qu'il n'a pas fait. Il est probable que la gêne apportée à l'exercice de ces organes par la rigidité des parties superficielles aura induit Strambio en erreur. Dans le cas rapporté par Cazanova, il est dit que l'induration pénétrait dans les interstices des muscles, mais c'est ce qui n'est pas parfaitement prouvé. Un peu plus de dureté dans certains points a pu faire croire à une induration plus profonde, d'autant plus que, dans ce cas l'induration avait, dans certains points, la forme de stries ou de plaques isolées, ce qui n'a généralement pas lieu. Enfin, Haller a trouvé deux fois l'induration occupant tout le corps dans toute sa profondeur.

Les fonctions des autres organes ne sont nullement troublées : ainsi V appétit est conservé, le sommeil est bon, les fonctions respiratoires et digestives s'accomplissent bien. En un mot, et ce n'est pas là une des choses les moins remarquables de cette singulière affection, sans la dureté du tégument externe, et probablement aussi du tissu cellulaire sous-cutané, il n'existerait réellement pas d'état morbide.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La maladie a une marche rapide au début, plus tard elle reste stationnaire ou ne fait plus que des progrès lents. Sa durée est illimitée, elle ne paraît pas avoir de tendance naturelle à la guérison ; mais il résulte des faits que nous connaissons que, dans le plus grand nombre des cas, le traitement peut en triompher. Se termine-t-elle par la mort? On ne connaît que le cas cité par Ilippocrate et celui qui a été rapporté par M. Pierquin (1), dans lesquels cette terminaison ail été observée; mais celui de M. Pierquin est le même que nous avons mentionné plus haut, et qui offre des doutes sous le rapport du diagnostic, et dans celui d'Hippocralc il n'est pas sûr que le malade n'ait pas été emporté par une maladie incidente sans rapport direct avec l'induration, de telle sorte que nous ne pouvons pas répondre d'une manière positive à cette question.

§ V. — Iiésions anatomiques.

Il résulte de ce qu'on vient de dire que nous n'avons que dos documents tout

(1) Voy. Ravel, p. 186.

J'1 MALADIES DIÎ LA PLAL'.

à fait insuffisants relativement aux lésions anatomiques. Dans le cas cité par M. Pierquin, il est dit seulement que le tissu cellulaire était blanc, compacte, dur comme s'il eût été comprimé, et que quelques vaisseaux lymphatiques avaient acquis un volume plus considérable que dans l'état sain.

Dans deux cas cités par Haller (1), nous voyons une induration de tout le tissu cellulaire, de la peau, des nerfs, en un mot, de toutes les parties molles. Ces faits semblent prouver que la maladie, après avoir envahi la peau, peut affecter tous les autres tissus. Malheureusement les observations détaillées nous manquent, et encore sur ce point nous restons dans le doute.

§ VI. — Diagnostic, pronostic

Le diagnostic n'offre pas de difficultés réelles. Il est inutile , par conséquent, d'entrer dans des détails à ce sujet. Le sclérème est une affection différente de la maladie des nouveau-nés, à laquelle on a donné à tort le même nom, et déjà décrite sous celui d'œdème des nouveau-nés. Il nous suffira, pour cela, de reproduire ce que nous disions, en 18if>, à propos de la première publication de M. Thirial (2) :

« Suivant cet honorable confrère, nous aurions eu tort de soutenir avec Billard, et à l'aide de faits particuliers, plus explicites que ceux de cet auteur, que la maladie désignée sous le nom de sclérème par nos prédécesseurs présente deux lésions très distinctes, qui n'ont aucun rapport l'une avec l'autre, et qui, par conséquent, doivent être séparées nettement dans le cadre nosologique. Pour nous, en effet, il existe, d'une part, une maladie caractérisée essentiellement par l'œdème, et, de l'autre, une altération du tissu adipeux, qu'on observe quelquefois chez les enfants agonisants, quelle que soit leur maladie, et bien plus souvent sur les cadavres, cette altération n'étant survenue qu'après la mort.

» Pour soutenir son opinion, M. Thirial cite deux faits. Dans le premier, il est question d'un nouveau-né qui, dans le service de M. Trousseau, a présenté l'endurcissement adipeux deux jours avant la mort. Or ce fait ne nous paraît prouver qu'une chose, c'est que cette lésion analomique peut se montrer un peu plus longtemps avant la terminaison fatale qu'on ne le pense généralement, quoiqu'un petit nombre de faits du même genre aient déjà été observés.

» Dans le second, il s'agit d'un adulte qui a offert une induration des parties molles, cas tout à fait exceptionnel, et dans lequel on ne trouve absolument aucune ressemblance avec ce qu'on observe dans les cas d'œdème des enfants nouveaunés. Dans ce cas, nous trouvons, en effet, une très grande pâleur, et les nouveaunés affectés d'œdème sont d'un rouge lie de vin pendant une grande partie de la maladie; ils ne deviennent pales qu'à la fin. La maladie, chez la jeune fille observée par M. Thirial, a envahi d'abord le cou, et l'affection des nouveau-nés commence par un œdème des pieds, comme tous les œdèmes généraux. Nous pourrions signaler d'autres différences; mais nous aimons mieux tirer quelques raisons péremptoires de l'étude de l'œdème des nouveau-nés.

(1) Opéra omnia minora, t. III, Lausnnne, 1768: Opuscula patliologica, obs. 62.

(2) Archives gdn. demèâ. (Bull., corresp.), 4e série, t. X, p. 365, mars 1846.

SCLÉRÈME. — TRAITEMENT. 573

» M. Thirial veut que cette affection soit une induration de la peau, que cette induration de la peau soit le point de départ de la maladie, et que toutes les autres altérations, ainsi que les symptômes qui leur correspondent, n'en soient que les conséquences. S'il en était ainsi, on verrait d'abord apparaître cette induration de la peau, puis la gène de la respiration et de la circulation, et enfin l'œdème, qui, d'après M. Thirial, n'est qu'une complication. Or il y a une expérience bien simple à faire, c'est de suivre un petit malade pendant tout le cours de l'affection. Pendant plus de la moitié de la maladie, M. Thirial verra qu'il n'y a pas la moindre lésion de la peau, que ce tégument est partout très souple, fortement coloré; qu'il se laisse soulever, qu'il glisse sur les parties sous-jacentes ; qu'il n'y a, en un mot, rien qui ressemble à l'endurcissement adipeux que les enfants affectés de muguet, de pneumonie, etc., présentent parfois, dans les derniers moments, aussi bien que ceux qui sont affectés d'oedème. Aux pieds, aux mains, peut-être aux jambes, la peau est plus tendue, il est plus difficile, par conséquent, de là faire glisser sur les tissus sous-jacents ; mais il est si aisé de s'assurer que cette tension est due à l'œdème, qu'il ne faut pour cela qu'une simple inspection. D'ailleurs, et cette remarque est capitale, on verra, après la mort, un certain nombre de parties entièrement libres de tout endurcissement adipeux, dans les cas où cet endurcissement sera survenu comme phénomène ultime. »

Quant à la nature de la maladie, on ne peut faire sur ce point que des suppositions. M. Forget, qui lui a donné le nom de chorionitis, a été d'abord porté à la regarder comme une inflammation de la peau. Mais ce n'est qu'avec réserve qu'il a émis cette opinion, qui n'est pas partagée par les autres auteurs. Nous n'insisterons pas, par conséquent, sur cette question encore insoluble.

Pronostic. — D'après ce que nous avons vu plus haut, la maladie est beaucoup moins grave qu'on n'aurait pu le croire d'après les symptômes et d'après l'étendue, souvent considérable, de l'induration. En supposant que les cas cités par Haller soient de la même nature que ceux qui ont servi à la description précédente, on peut admettre que la maladie prend un degré de gravité très grand lorsqu'elle envahit les organes profonds dont le jeu doit être nécessairement entravé.

§ VII. — Traitement.

Nous' n'avons que peu de chose à dire du traitement de cette affection, parce que les divers moyens qu'on lui a opposés n'ont généralement été mis en usage que dans des cas isolés, de telle sorte qu'on ne peut pas en tirer des conclusions générales.

Les émissions sanguines n'ont guère été employées. Dans un des cas cités par M. Pierquin, on a, il est vrai, appliqué un très grand nombre de sangsues (295 en trente jours), mais nous avons vu plus haut que l'existence de la maladie particulière qui nous occupe n'est pas parfaitement démontrée dans ce cas. On a bien rarement eu recours à la saignée générale. Le malade observé par Strambio fut saigné au début de sa maladie, mais sans résultat.

On a naturellement eu recoursaux sudori/iques. Ils n'ont, en général, pas eu de grands succès. M. le docteur Cazanova, après les avoir inutilement employés, ainsi que lès fumigations faites avec la vapeur du vinaigre, eut recours aux fumiga-

tions sulfureuses, dont il administra 120 consécutivement. Sous leur influence, la menstruation supprimée ne tarda pas à'reparaître, et fut enfin complètement rétablie. L'amélioration suivit les progrès de sa réapparition.

[Les bains de vapeur ont été aussi mis en usage, ainsi que les bains simples, les frictions, les onctions adoucissantes, les narcotiques, les fomentations, et, en général, tout ce qui tend à assouplir la peau; mais les faits prouvent que ces moyens sont tout à fait secondaires et ne servent que comme adjuvants.]

Préparations mercurielles. — Les préparations mercurielles ont été administrées dans le plus grand nombre des cas, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur. Quelquefois elles ont parfaitement réussi, comme dans le cas rapporté par Strambio. Après un traitement dans lequel l'emploi du kermès cl des frictions avec l'axonge n'avaient réussi qu'à procurer une légère amélioration, lecalomel fut donné à la dose croissante de 0,60 grain, jusqu'à un gramme et demi, et même 2 grammes dans les vingt-quatre beures ; il survint bientôt une irruption générale d'eczema hydragyrique, que Strambio prit pour une crise, et le malade fut promptement guéri. Dans d'autres cas, au contraire, l'emploi du mercure a paru aggraver la maladie ; ce n'est donc qu'avec précaution, et eu suivant attentivement ses effets, qu'on devra le mettre en usage.

Emrnénagogues. — Nous avons vu que la maladie survenait parfois après la suppression des règles ou une diminution notable dans ce flux périodique, et, d'un autre côté, que. dans ces mêmes cas, l'amélioration coïncidait avec leur réapparition. Les emrnénagogues sont donc formellement indiqués. Mais nous n'entrerons pas ici dans le détail de leur administration, car uous n'aurions rien à en dire qui ne soit exposé dans cet ouvrage, au sujet de Y aménorrhée et de la dysménorrhée.

Les purgatifs et les diurétiques paraissent avoir eu de bons effets dans certains cas; mais nous nous contentons de les mentionner, attendu que les recherches ne sont pas encore suffisantes sur ce point. Nous en dirons autant de la médicaliun alcaline.