F0NG05ITÉS INTRA-UTÉRINES. — TRAITEMENT

mine du côté de l'estomac et des mamelles, des phénomènes sympathiques qui n'existent pas ici; et de plus les progrès de la grossesse elle-même lèvent bientôt tous les doutes.

Nous avons dit que la terminaison par la mort n'est pas à craindre, mais cependant le pronostic est sérieux, en ce sens que jusqu'à la ménopause on ne doit pas espérer une guôrison spontanée, et que, d'ailleurs, les malades peuvent tomber dans un grand état d'épuisement. Alors les lésions préexistantes peuvent devenir prédominantes et entraîner la mort; ainsi, dans plusieurs cas (Rouyer, Goldschmidt), les malades ont succombé à des métro-péritonites et à des suppurations des ovaires.

Enfin lorsque le diagnostic est établi, le médecin est d'autant plus disposé à porter un pronostic favorable et à rassurer la malade, qu'il peut lui faire espérer une guérison radicale.

§ VI. — Traitement.

Contre une lésion aussi complètement anatomique, il est évident qu'on ne peut mettre en usage que des moyens chirurgicaux ; aussi ne comprenons-nous pas que quelques médecins repoussent l'emploi de la curette utérine, lorsque la maladie compromet la santé de la femme et lorsqu'il n'y a manifestement pas d'autre moyen de guérison ou de soulagement à lui présenter. 11 est bien entendu, d'ailleurs, que nous ne parlons que de l'usage prudent et non de l'abus de ce moyen; il ne faut l'employer que dans des cas relativement sérieux, et quand on s'est assuré qu'il n'y a ni ramollissement des parois de l'utérus, ni flexion de cet organe, auxquels cas on est exposé à produire des perforations. Il faut aussi imiter la réserve de M. Nélaton (Rouyer) qui se défendit de pratiquer cette opération dans un cas où des douleurs abdominales vives témoignaient de l'existence d'une inflammation aiguë des viscères pelviens ; la malade mourut quelques jours après, sans avoir été opérée, et en présentant les symptômes d'une péritonite très intense.

Ainsi donc, d'accord avec M. Rouyer, et contre l'opinion de Scanzoni, nous croyons qu'il faut avoir recours à Yabrasion des fongosités à l'aide de la curette utérine. On sait que Récamier a, le premier, inventé et la méthode et l'instrument, et que presque tous les médecins et chirurgiens modernes ont pratiqué l'abrasion avec succès* nous citerons surtout MM. Trousseau, Nélaton, A. Robert, Follin, Malgaigne, etc.

De l'ubrasion des fongosités utérines. — Nous empruntons à M. Rouyer la description de celte opération :

c La curette utérine est disposée de la manière suivante : près de l'extrémité mousse d'une tige de fer grosse comme une plume à écrire ou un peu plus, il existe, dans une longueur de 6 centimètres environ, une gouttière assez profonde, large de 5 millimètres à peu près, rappelant, mais avec des dimensions plus considérables, la disposition des porte-caustique urélhraux. L'instrument, rectiligne dans sa direction générale, décrit près de son extrémité une courbure dont la gouttière occupe la concavité. Une rainure semblable existe à chaque extrémité, et il serait utile que la courbure ne fût pas la même à chaque bout de la lige; nous allons voir pourquoi. Les bords de ces gouttières de l'instrument Valleix, 4e édit. — V. 11

doivent être mousses, et non tranchants comme on pourrait le supposer , car le tissu est mou, friable, facile a enlamer.

» L'instrument étant introduit avec précaution et lentement dans l'utérus, on lui imprime quelques mouvements de rotation sur son axe; les bords de la gouttière entament la muqueuse qui se loge dans la petite cavité linéaire, et la remplit au bout de deux ou trois tours. On retire alors l'instrument avec précaution.

» Voici maintenant quelques détails qu'il est bon de connaître pour pouvoir en l'aire l'application à quelques cas particuliers. Il peut arriver qu'on rencontre quelque difficulté au moment où l'extrémité de la curette utérine arrive près de l'orifice cervico-utérin ou orifice interne; cela paraît dû à une contraction spasmodique, car il suffit généralement d'essayer plusieurs fois sans violence, et l'on parvient ainsi à pénétrer dans la cavité du corps de l'utérus.

» Le diagnostic aura fait reconnaître s'il existe un changement dans la direction ou dans la forme de l'utérus; s'il y avait une incurvation antérieure ou postérieure, il ne faudrait pas imprimer à la curette des mouvements de rotation sur elle-même, car son extrémité utérine décrirait un arc éte cercle beaucoup trop considérable et déchirerait les parois de l'utérus. On se contentera alors d'imprimer de légers mouvements de latéralité à la curette, en grattant la surface, interne de l'utérus ; on pourra se servir d'instruments dont la courbure sera appropriée à celle de l'organe.

» Dans ces cas, comme d'ailleurs lorsque la matrice est dans sa direction normale, il faut agir lentement ; il faut que l'instrument soit conduit sans violence et ne cherche à triompher d'aucune résistance.

» Pour pouvoir conduire et diriger la curette dans la cavité utérine, on se servira du spéculum bivalve, l'instrument pouvant passer dans l'intervalle qui sépare les deux valves, et être ainsi amené dans l'axe de la cavité utérine, condition qu'on ne pourrait réaliser avec les spéculums pleins.

» Les suites immédiates de l'opération sont simples dans presque tous les cas; il en résulte une douleur généralement peu intense, qui persiste pendant une heure ou deux, quelquefois plus, mais qui disparaît pendant la nuit qui suit l'abrasion. On conseille à la malade de garder le repos pendant les quelques jours qui suivent l'opération. »

Comme on le voit, l'auteur a prévu les cas de flexions de l'utérus et indiqué les précautions qu'elles réclament dans le manuel opéraloire.

Il faut maintenant se demander si plusieurs abrasions sont nécessaires. La conduite à tenir h cet égard résulte évidemment des suites de l'opération. Quelques malades ont été guéries après une seule opération; chez d'autres il a été nécessaire de réitérer l'abrasion ; enfin , plusieurs médecins ont employé simultanément la cautérisation intra-utérine. M. Goldschmidt résume , dans le tableau suivant, le nombre des cas qui n'ont demandé qu'une opération ou qui en ont exigé plusieurs :

Une abrasion sans cautérisation. ....... 1» cas.

Deux ou plusieurs abrasions sans cautérisation . . .

Une abrasion suivie de cautérisation • 4

Deux ou plusieurs abrasions suivies de cautérisation. '0

Total. ... 26 cas.

ENGORGEMENT DE L'UTÉRUS. 1G3 Noua croyons devoir indiquer seulement le procédé de grattage employé une fois par M. Malgaigne. Ce chirurgien, après avoir abaissé le col jusqu'à la vulve avec des pinces de Museux, racla la face interne de l'utérus avec des bistouris courbés sur leur plat. La malade guérit.

Quelques médecius ont proposé de gratter les fongosilés avec l'ongle, mais cette opération nécessiterait l'abaissement de l'utérus et la dilatation du col.

Accidents. — « Dans deux cas, dit M. Rouyer, M. Nélaton vit les malades succomber à une péronite des plus intenses; mais le développement de cette inflammation devait être rapporté à une cause indépendante de l'abrasion, ainsi qu'on put le constater à l'autopsie, » Et, en effet, dans les deux cas les ovaires étaient convertis en poches purulentes qui s'étaient ouvertes clans la cavité péritonéale.

Quant aux accidents dépendant directement de l'opération, M. Rouyer n'en admet qu'un, la perforation de l'utérus; cette perforation peut survenir sans grande violence dans les manœuvres, ce qui s'explique par le ramollissement du tissu utérin. M. Ad. Richard a signalé à la Société de chirurgie (1855) un cas de ce genre, qui n'eut aucune suite grave.

M. Rouyer nie les cas de mort après l'abrasion, car, dit-il, personne n'a pu citer le chirurgien qui aurait eu ce malheur à déplorer. Depuis la thèse de M. Rouyer (1858), M. Becquerel (1859) (1) a indiqué trois cas où l'abrasion aurait été suivie de métro-péritonite, et l'un d'eux aurait été mortel. Nous ignorons cependant s'il ne s'agit pas des cas cités précédemment.

Récidives. — L'affection peut récidiver, on le comprend facilement; mais, ainsi que le fait remarquer M. Rouyer, il est possible aussi qu'après une seule abrasion les symptômes aient disparu, sans que toutes les fongosités eussent été enlevées, car la curette n'agit que dans une aire très limitée; le retour des hémorrhagies peut dépendre des portions non entièrement enlevées. M. Rouyer cite des cas de récidives observées par M. Nélaton et M. Follin. La guérison définitive ne peut être obtenue que par un grattage plus complet.

Injections. — Cautérisations. — Nous ne parlons pas de ces procédés déjà décrits à propos de la métrite interne. Quelques médecins les croient suffisants, mais nous rappellerons qu'ils sont quelquefois dangereux, tandis que l'application de la curette est généralement considérée comme innocente. On peut voir d'ailleurs, dans la thèse de M. Goldschmidt, des cas où les divers hémostatiques et même la cautérisation de la cavité du col de l'utérus étant demeurés impuissants, l'abrasion procura la guérison.]

ARTICLE XL

MÉTRITE PARENCIIYMATEUSE , ENGORGEMENT DE L'UTERUS.

[La question de l'engorgement de l'utérus est essentiellement doctrinale, car elle exige bien plutôt une interprétation qu'une description. Comment décrire en effet un état anatomique considéré par quelques médecins comme problématique.

f.islranc est le premier qui ail insisté sur les engorgements de l'utérus ; il se bor-

(1) Loc. cil. ?• II, p. 193.

nait à en affirmer l'existence, mais il ne cherchait pas à en pénétrer la nature; il ne se préoccupait pas de savoir s'ils étaient d'origine inflammatoire; pour lui un engorgement était un engorgement, et rien de plus. Évidemment les symptômes que Lisfranc décrivait sous ce nom s'appliquaient bien à des maladies réelles, et s'il est possible d'émettre des doutes sur les opinions de ce chirurgien, ils ne peuvent porter que sur l'interprétation à donner aux cas qu'il appelait engorgements. M. Gendrin (1) leur assigna une nature inflammatoire et rendit service à la thérapeutique en fournissant les indications du traitement. Plus tard, M. Velpeau nia les engorgements du parenchyme utérin, et rapporta les cas décrits par Lisfranc aux diverses déviations ou flexions de l'utérus. Plus récemment, M. Nonat, sans nier un certainnombre de cas d'engorgement, croit que Lisfranc et M. Gendrin s'étaient mépris sur le siège de l'engorgement inflammatoire ; pour cet auteur, ce n'est pas le corps de l'utérus qui est affecté, c'est le tissu cellulaire péri-utérin, et, dès lors, l'expression de phlegmon péri-utérin devrait remplacer celle d'engorgement de l'utérus. Enfin, pour M. Bernulz, les lésions siégeraient dans le péritoine de l'excavation pelvienne et constitueraient une pelvi-péritonite.

On ne doit pas s'étonner de cette divergence d'opinions en présence d'une affection rarement mortelle et dont l'examen anatomique ne peut être fait que très

rarement. ' .

Si nous voulions nous bornera reproduire les descriptions anatomiques des auteurs nous dirions, avec M. Nonat, que l'engorgement est caractérisé par une augmentation d'épaisseur des parois de l'utérus, par une consistance plus ferme cm'à l'état normal et une hypérémie manifeste,; et, avec MM. Hardy et Béluer (2), nar l'épanchement de matière plastique entre les fibres utérines. Mais ces caractères nous semblent être si essentiellement théoriques, que nous préférons lesremnheer par la simple indication d'un cas particulier cité par M. Dcpaul (3) d'après Frédéric Bird. Une femme de trente-sept ans, ayant succombé à une métnte ■ chronique on trouva que le fond de l'utérus avait trois fois son épaisseur normale • un abcès développé dans la paroi postérieure s'ouvrait par un trajet étroit et court dans le rectum ; il ne communiquait pas avec la cavité utérine.

Si l'on a pu nier les engorgements de la totalité de l'utérus, on a me plus formellement encore les engorgements partiels : ainsi, lorsque Ton rencontre 1 epa.s- Ïement de la paroi postérieure de l'utérus dans la rétroflex.on de cet organe on S i cet état anatomique résulte de la position déclive de cette paroi Ce a esfpossSe, mais on n'a présenté aucune raison sérieuse pour réfuter 1 opuuon qui Inneïit cet engorgement comme la cause de cette rôtroflexion.

1 non paraît ab olunient impossible, dans l'état actuel delà science, d'émettre Il nous paia reilg0l.geiïient chronique de l'utérus ; et par conséquent

T °P nb eTou ans i Ltile de le décrire, car nous pourrions énumérer des il nous semble tout ausimu . affection. Le seul fait qu'il nous paraisse utile symptômes ^^^J^^Z^, avoir reconnu un engorgement ^^qΣ conviendrait ne différerait pas de celui que l'on ap plique à la métrite chronique interne. ]

n) Traité de l'élude anatomique dos inflammations. Paris, 1820. 1 g Traité élémentaire de pathologie interne Pans 18.M- « , p. 58 3 Bulletin de l'Académie de médecine. Pans, 18S*, t- MX, p.