CANCER D'Z L'UTÉRUS. — TRAITEMENT

Enfin on a recours aux révulsifs et aux dérivatifs, dans les cas où l'on voit apparaître un certain degré d'irritation.

On comprendra facilement pourquoi nous insistons si peu sur ces moyens, qui n'ont d'autre effet que de combattre des symptômes ; cependant ces symptômes secondaires, s'ils ne sont pas combattus à propos, peuvent ajouter à la gravité de la maladie et en accélérer la marche.

2° Traitement de la deuxième période. — On doit d'abord, clans cette période, insister fortement sur les moyens qui viennent d'être indiqués. L'emploi des narcotiques est surtout indispensable, parce que c'est alors principalement que les douleurs sont vives et parfois intolérables. V opium, les sels de morphine sont d'un très grand secours. On doit élever progressivement les doses sans crainte de produire le narcotisme, mais toutefois en veillant à ce qu'il ne soit pas poussé trop loin. On a pu ainsi faire prendre jusqu'à 30, kQ centigrammes d'opium, et plus encore, sans en observer de fâcheux résultats. L'emploi des sels de morphine par la méthode endermique a de très heureux effets. Les injections narcotiques sont aussi très utiles. On prescrit une injection avec une infusion demorelle à laquelle ou ajoute 1, 2 ou 3 grammes de laudanum. Mais c'en est assez sur ces médicaments connus de tout le monde.

[On peut aussi employer comme anesthésiques locaux l'acide carbonique et le chloroforme, en mettant en usage les procédés que nous avons indiqués à l'article Dysménorrhée (1).]

En même temps on a recours à des moyens plus directs, qui sont les moyens chirurgicaux, et d'abord la cautérisation. Dans le plus grand nombre des cas, la cautérisation légère avec le nitrate d'argent est tout à fait insuffisante. La cautérisation avec les aa'cks a l'inconvénient d'être difficilement bornée. Reste la cautérisa lion avec les caustiques solides et le fer rouge.

Cautérisation. — Parmi les caustiques solides, il n'en est pas qui soient plus faciles à employer que le caustique de Vienne solidifié d'après le procédé de M. Filhos. On le met principalement en usage dans les cas où il existe un ulcère sordide. Il faut renouveler l'application jusqu'à ce que l'on ait atteint les limites du mal, et souvent ainsi on est arrivé à détruire presque entièrement le col de l'utérus.

M. Jobert emploie de préférence le cautère actuel. Il introduit un spéculum d'ivoire plein ^pour protéger les parties ; puis, à l'aide d'un cautère terminé en bouton et rougi à blanc, il touche la partie malade. Par ce moyen, il est parvenu a arrêter les hémorrhagies causées par les fongosités, et à détruire les parties cancérees sans causer aucune douleur, ce qui était prévu, car ce chirurgien a démontré analomiquement que le col de l'utérus est privé de nerfs. D'autres médecins se servent pour ces cautérisations du spéculum plein ordinaire, sans avoir observé aucun accident.

Quelle est la valeur réelle de ces cautérisations ? Il n'est aucun fait authentique qui prouve qu'elles aient procuré la guérison complète du cancer confirmé. Mais tu détruisant les parties malades , elles peuvent arrêter pendant un temps plus ou moins long les progrès du mal ; elles font cesser les douleurs vives, elles suppri-

(I) Tome V, p. 79.

ment ou diminuent l'écoulement fétide, et, à ces divers titres, elles doivent être recommandées. C'est au médecin à voir si le mal est encore suffisamment borné pour qu'elles aient quelque chance de succès.

Il est encore, contre l'écoulement fétide, un moyen qui ne doit pas être négligé ; il consiste dans les injections désinfectantes, et principalement dans les injections chlorurées. Les malades doivent, du reste, être tenues dans le plus parfait état de propreté.

Opérations. — Il y a quelques années , les opérations pratiquées pour enlever soit le col de l'utérus, soit l'utérus tout entier, étaient pour ainsi dire à la mode , et occupaient une grande place dans le traitement chirurgical des affections utérines. Aujourd'hui on n'entend plus parler de ces opérations , et les chirurgiens qui les ont le plus prônées sont de la plus grande prudence sur ce point. C'est que l'expérience nous a appris combien elles sont dangereuses et combien leurs bons effets sont hypothétiques.

Les relevés exacts des faits ont démontré : 1° que l'amputation du col de l'utérus est beaucoup plus dangereuse qu'on ne l'avait dit ; 2° que les femmes qui avaient été regardées comme guéries après cette amputation ont succombé presque toutes peu de temps après; 3° que celles qui ont survécu avaient été opérées pour une affection autre que le cancer, et qui aurait très bien été guérie par les moyens ordinaires ; U" que X extirpation de La matrice est, dans la grande majorité des cas , une opération très promptement mortelle; 5° que dans le petit nombre de cas où cette extirpation n'a pas entraîné la mort , les femmes n'ont eu que quelques mois d'une vie misérable, de telle sorte qu'on doit presque déplorer la demi-réussite de ces cas qui a motivé tant d'opérations mortelles. Il résulte de tout cela qu'un médecin prudent doit s'abstenir de ces opérations.

ARTICLE XIV

PHYSOMÉTRIE.

La physométrie consiste dans une accumulation plus ou moins considérable de gaz clans la matrice; on lui a donné quelquefois les noms de grossesse venteuse et

de tmnpanite utérine.

Parmi les cames de cette affection, les principales se trouvent dans certaines circonstances de la gestation ou de l'accouchement. Ainsi un fœtus mort dans la matrice venant à se putréfier , il se dégage des gaz fétides qui distendent 1 organe Le même effet peut être produit par une môle et par le séjour A un fragment^ du placenta dans la cavité utérine. Après l'accouchement un caillot venant a s opposer à l'écoulement des lochies, il y a décomposition du liquide e P romet Dans l'état de vacuité, l'occlusion de l'utérus par un polype, par 1 adhésion lèvres du col, et même, suivant quelques auteurs, par un peu airç pu par tp| autre tampon, peut retenir des liquides qui dégagent des gaz et la j mpa

uite utérine. Kulin on a vu des cas où cette tympamte s es ma - ^z femmes hystériques, sans qu'il y eût aucun obstacle au col. a, , >• .

Baudelocque, Franck (1), Duparcque, Lisfranc, etc. , .ont cite des exemples de diverses espèces.

(1) Traité de médecine pratique. Paris, 1842, t. II, p. 20.

PHYSOMËTRIE.

Symptômes. — La tympanite utérine se manifeste ordinairement avec une grande rapidité. Les symptômes sont un. peu différents, suivant qu'il n'y a que des gaz accumulés dans la matrice, que la tympanite est sèche, ou suiv ant qu'il y a des gaz et des liquides. Dans le premier cas, on n'observe pas de douleur considérable; il y a un sentiment de plénitude dans le bassin et dans l'abdomen, et la pression sur la tumeur développe un peu de sensibilité.

La tumeur est globuleuse ; elle s'élève parfois jusqu'à l'ombilic et au-dessus, mais ordinairement elle ne dépasse pas le volume de l'utérus au troisième ou quatrième mois de la grossesse. Par la palpation, on sent sa partie supérieure arrondie, rénitente, et l'on suit cette rénitence jusqu'au pubis.

. La percussion est très utile en pareil cas. Par elle on obtient un son tympanique dans une étendue dont la ligne supérieure est une limite courbe à convexité supérieure correspondant au fond de l'utérus.

Par le toucher vaginal, on recherche si le col, qui est assez élevé, ne présente pas d'altération, et l'on reconnaît l'existence de l'obstacle qui empêche les gaz de s'échapper. Par le toucher rectal, on sent le corps dilaté , globuleux et élastique. Par ces deux moyens, ou reconnaît, en cherchant à soulever l'utérus, qu'il a une pesanteur spécifique beaucoup moindre qu'à l'état normal, et que son poids n'est nullement en rapport avec son volume.

Sauf la gêne que fait nécessairement éprouver l'augmentation de volume de l'utérus, et en particulier la dyspnée, les femmes affectées de tympanite utérine sèche n'éprouvent quelquefois aucune incommodité. Chez quelques-unes, au contraire, il survient du dégoût des aliments, des appétits bizarres, des vomissements; et comme la physomélrie coïncide ordinairement avec la suppression des règles, il en résulte que les femmes, en pareil cas, se croient grosses, et que , la tympanite faisant des progrès, elles suivent pendant deux, trois et même cinq ou six mois les progrès de leur grossesse, jusqu'à ce que l'expulsion des gaz vienne faire connaître la nature de la tumeur.

Lorsque le développement des gaz est très rapide, il peut en résulter du malaise, et même un mouvement fébrile assez notable ; mais ces symptômes généraux se montrent bien plus fréquemment dans les cas où il y a à la fois accumulation de gaz et de liquide.

Souvent le développement de gaz, après s'être produit rapidement, continue à se faire d'une manière plus lente, sans qu'il y ait aucune expulsion de ce produit morbide. Dans quelques cas, au contraire, il y a, à des intervalles variables, expulsion bruyante de gaz par te vagin, et les malades se sentent soulagées jusqu'à ce qu'une nouvelle quantité de gaz soit venue remplacer celle qui a été expulsée. Dans d'autres circonstances, l'utérus se vide rapidement, avec explosion, pour se remplir de nouveau de fluides gazeux. C'est ce qu'on observe principalement chez les femmes hystériques. Dans les cas de tympaiiile utérine sèche, les gaz qui s'échappent sont presque toujours inodores.

Lorsque avec l'accumulation do gaz il y a accumulation d'une certaine quantité de liquide, la douleur peut être beaucoup plus vive, parce que l'utérus est plus ou moins violemment irrité* Lisfranc a cité un cas où la douleur s'irradiait dans l'abdomen, les lombes et les cuisses. C'est surtout alors que les femmes peuvent croire

ly8 MALADIES DES FEMMES.

à une grossesse franche; nous avons vu, en effet, qu'en pareil cas il y a dans l'utérus une môle, ou môme un fœtus mort et décomposé.

S'il s'échappe une certaine quantité de gaz, on en remarque la fétidité extrême, et parfois aussi il sort en même temps une petite quantité de liquide brunâtre et également très fétide. Deneux et Chomel ont constaté que ces gaz sont inflammables.

La percussion et la palpât ion donnent les mêmes signes que dans le cas précédent; mais on en obtient un nouveau en faisant exécuter à la malade des mouvements brusques. On entend, en effet, un glouglou, un gargouillement, qui indiquent le déplacement du liquide dans un fluide gazeux.

H n'est pas rare, dans cette espèce de tympanite utérine, de voir se manifesterun mouvement fébrile assez intense; il était très notable dans le cas cité par Lisfranc.

Lorsque celte tympanite se produit après l'accoucbenient, le développement des gaz est ordinairement très rapide, et les parois de l'utérus étant très flasques, il en résulte une tumeur très considérable. Le toucher vaginal fait souvent, en pareil cas, reconnaître la présence d'un caillot qui oblitère le col.

La marche de la maladie est ordinairement rapide dans les premiers temps. Plus tard l'accumulation de gaz se fait avec lenteur, ou bien la maladie reste stationnaire. On voit des cas où les gaz s'accumulant peu à peu, la matrice se développe comme dans la grossesse, et c'est dans ces cas qu'ont eu lieu les erreurs qui ont tout fait préparer pour l'accouchement.

La durée de cette affection est très variable. Parfois l'accumulation se fait en quelques heures et l'expulsion suit de près ; d'autres fois la tympanite utérine dure plusieurs mois, et même jusqu'aux dernières limites delà grossesse. On n'a pas cité de cas de terminaison fâcheuse.

Le diagnostic de la tympanite utérine ne présente pas de dillicultés sérieuses, surtout lorsque l'affection s'est développée rapidement. Néanmoins on a cilé un assez grand nombre de cas où l'on a cru à l'existence d'une grossesse; mais l'erreur de diagnostic a été rarement commise parle médecin, et lorsqu'il en a été ainsi, c'est que l'examen a été trop superficiel.

La physométrie, dans l'état de vacuité, se distingue de la grossesse, de Yhydrométrie, de ['engorgement du corps de l'utérus, par le son tympanique qu'elle donne à la percussion. Ce caractère est suffisant.

Mais dans un bon nombre de cas il y a eu grossesse véritable; il s'agit alors de déterminer si la tympanite, qui est le résultat de la mort et de la décomposition du fœtus, existe réellement. Le son tympanique est encore un signe d'une grande utilité; on peut aussi produire le bruit d'un liquide se mouvant dans des gaz, en imprimant des secousses brusques à la malade; le fœtus a cessé de faire des mouvements, et enfin il est survenu les symptômes généraux décrits plus haut. Les mêmes caractères, sauf l'abolition des mouvements du fœtus, servent à faire reconnaître la tympanite, qui se montre dans un cas de môle utérine.

Après l'accouchement, la tympanite utérine se produit ordinairement avec beaucoup de rapidité. Le son tympanique est encore ici le meilleur moyen de distinguer la maladie de tout autre développement de r'atérus, et principalement de Xhémorrhagic interne qui peut se développer dans les mêmes circonstances.

HYDROMÉTRIE. 189

Traitement. — Le traitement de la physornétrie est fort simple. S'agit-il d'une de ces tympanites utérines sèches qui surviennent chez les femmes hystériques, on administre à l'intérieur les antispasmodiques, et principalement le camphre et Yéther. On prescrit des bains; des injections émollientes, narcotiques; des fumigations vers le vagin; des onctions sur le col avec l'extrait de belladone; et enfin une pression méthodique sur la lumeur, pour aider l'utérus à expulser les gaz qui le distendent.

Il n'est pas rare de voir la maladie résister pendant assez longtemps à ces moyens, et puis tout à coup l'utérus se débarrasser lui-même en peu d'instants de tous les gaz qu'il contenait.

Lorsqu'il existe à l'orifice du col un corps étranger qui s'oppose à la sortie des gaz et du liquide enfermés dans l'utérus, l'indication est toute simple : on extirpe le polype, on extrait le caillot, on enlève Icpessaire, etc.

S'il y a dans l'utérus un fœtus mort, une môle décomposée, un fragment de placenta, il faut chercher à les extraire. Dans les deux premiers cas, on peut pratiquer la dilatation artificielle du col, et l'on donne en même temps des toniques et surtout du seigle ergoté (de 2 à h grammes) pour vaincre l'inertie de l'utérus. Lorsque c'est le placenta qui est resté dans l'utérus, on peut en favoriser l'expulsion par des injections avec de l'eau froide ou chargée d'une substance légèrement irritante dans l'intérieur de l'utérus. Riais il faut être très réservé sur ce moyen, et ne l'employer que dans les cas où il survient des symptômes graves. Quelques auteurs ont posé en principe que ces injections doivent être faites, dans tous les cas, immédiatement après l'expulsion des gaz et du liquide. Mais les vives inflammations de l'utérus qu'elles ont causées ont engagé les praticiens prudents à y renoncer. Après l'expulsion des gaz, on établit une compression méthodique de l'abdomen, dans le but d'empêcher la matrice de se distendre de nouveau.

Enfin, si, par une circonstance quelconque, on voyait survenir une inflammation de l'utérus, il faudrait lui opposer le traitement indiqué à l'article Métrite aiguë.

ARTICLE XV

HYDROMÉTRIE.

L'hydrométrie est une maladie fort rare, comme la précédente, et sur laquelle il est également; inutile de s'étendre longuement.

On donne le nom iVhydrométrie à toute collection de liquide retenue dans la cavité utérine hors de l'état de grossesse, et même à la surabondance du liquide amniotique chez les femmes grosses; mais ces dénominations sont impropres. Des collections de mucosités, de pus, de sang altéré, ne sauraient être regardées comme des hydropisics, et la surabondance du liquide amniotique doit être considérée à part sous le nom <\'hydrammos que lui donne Dugès. Nous ne devons nous occuper dans cet article que de l'hydrométrie dans l'état de vacuité de l'utérus.

Cames. — On sait très peu de chose sur les causes de l'hydrométrie. On a bien parlé de la débilité de la constitution, de la ménorrhagic, etc. , etc. , mais on ne saurait attacher aucune importance aux opinions des auteurs à ce sujet. Ce qui résulte de plus positif du petit nombre d'observations passables que nous possédons,

li)0 MALADIES DES FEMMES.

c'est que pour que l'hydrométrie se produise, il faut d'une part, une certaine irritation des parois de l'utérus, occasionnée soit par une maladie organique (cancer, ulcérations), soit par une violence extérieure (coups, chutes), ou bien développée spontanément ; et, d'autre part, l'occlusion du col de l'utérus par du ?niicus épais, concret, par une cicatrice qui a rétréci l'ouverture, par une adhérence des lèvres, par une anté flexion suivant Kiwisch. Or, comme ce concours de circonstances doit nécessairement se montrer rarement, nous comprenons pourquoi l'hydrométrie est elle-même si rare.

[Nous avons vu que dans la rnét?ite interne la cavité utérine est agrandie; or, M. Aran attribue ce résultat à la rétention des liquides sécrétés dans l'utérus et dont l'écoulement est empêché parle rétrécissement de l'orifice supérieur de la cavité cervicale. Il faut donc ajouter cette cause aux précédentes.]

Symptômes. — L'hydrométrie se forme presque toujours avec lenteur, et détermine peu ou point de douleur. Les malades se plaignent seulement d'un sentiment de plénitude et de pesanteur considérable dans le bassin et vers le siège; il y a aussi quelques tiraillements vers les lombes et les aines.

On trouve à l'hypogastre une tumeur d'autant plus volumineuse en général, et s'élevant d'autant plus haut, que l'affection est plus ancienne. Cette tumeur présente la même forme que celle de la physométric; mais elle donne un son mat à la percussion, et le son clair de l'intestin* qui se fait entendre autour d'elle sert à faire reconnaître le siège de l'affection. Il n'est pas toujours très facile de produire la fluctuation, surtout lorsque l'utérus est altéré. Dans quelques cas, au contraire, ce signe est aisément obtenu.

Par le toucher vaginal, on s'assure que le col est remonté dans le bassin, et que le corps de l'utérus est distendu et lourd. Par le toucher rectal, on constate encore mieux l'existence de ces deux derniers signes.

Lorsque l'hydrométrie est simple, sans lésions de l'utérus, on n'observe pas de symptômes généraux. Dans le cas contraire, c'est à ces lésions plus ou moins graves qu'il faut attribuer ces symptômes.

La marche de la maladie est ordinairement continue. Cependant, et le docteur Browne en a rapporté un exemple cité par Itard (1) et par madame Boivin et Dugès (2), la maladie consistait dans des rétentions et des évacuations alternatives

d'abondantes sérosités.

La durée est variable; elle est ordinairement assez longue. Elle peut égaler celle de la grossesse et la surpasser, ce qui a donné lieu maintes fois à des erreurs semblables à celles que nous avons signalées à propos de la physométne.

La terminaison est favorable lorsqu'il s'agit de l'hydrométrie simple. Parfois, tout à coup, soit dans le repos et par le simple effet des contractions de L utérus, soit dans un mouvement brusque, surtout pour se baisser, le liquide accumule s'échappe par flots, et toute trace de la maladie disparaît. Parfois aussi on a vu « es douleurs croissantes expulsives, semblables à celles de l'accouchement, précéder l'évacuation du liquide, ce qui a contribué à maintenir jusqu à a fin les malades dans l'erreur. Lorsqu'il existe une lésion organique dont 1 l.vdronietne n est

(1) Dictionnaire des sciences médicales.

(2) Traitédes maladies de l'ulérus. Paris, 1833, l. J,p. 257.

IlYDROAll.TIilK.

qu'une conséquence, on ne saurait attribuer à celle-ci une grande part dans la terminaison fatale.

La liquide évacué est séreux ou muco-séreux, incolore ou blanchâtre et inodore, lorsqu'il s'agit d'une hydrométrie simple. Lorsqu'il y a une lésion plus ou moins grave, on trouve soit du pus, soit une sanie fétide, etc. , suivant les cas.

Diagnostic. — La matilé de la tumeur empêche de la confondre avec celle qui résulte de la pkysométrie. On ne saurait confondre l'hydrométrie avec une ascite, puisque dans celle-ci le niveau du liquide reconnu par la percussion suit une ligne courbe à concavité supérieure, que les flancs et les fosses iliaques présentent un son mat, et qu'en faisant varier la position de la malade, on change le niveau du liquide.

La longue durée de l'a ffection, l'état normal de la sécrétion et de l'excrétion de l'urine, et comme dernière épreuve, le cathétérisme, suffisent pour faire distinguer l'hydrométrie de la rétention d'urine.

D'après ce que nous avons dit plus haut, le pronostic ne peut être fâcheux que dans les cas où il existe une affection organique de l'utérus ; mais cette gravité du pronostic étant indépendante de l'hydrométrie elle-même, il serait inutile de s'y arrêter.

Traitement. — Le traitement de cette maladie n'a pas été établi sur des bases solides. Les auteurs ont, sous ce rapport, confondu dans leur description ce qu'il faut faire dans des cas fort divers; aussi leurs articles sont-ils pleins de vague et d'incertitude.

Le plus souvent, l'hydropisie simple de la matrice se termine favorablement par l'évacuation spontanée du liquide. On a conseillé, pour favoriser cette évacuation, de ramollir le col par des injections, des bains, etc.; mais a-t-on réussi par ce moyen?

L'expulsion du liquide ayant ordinairement lieu dans un effort, dans un mouvement brusque, dans l'action de se baisser, etc. , on a conseillé (Monro, AstVuc) les sternutatoires, les vomitifs, les violents purgatifs : mais il n'est pas démontré par l'expérience que ces moyens aient les avantages qu'on leur a supposés, et ils pourraient avoir des inconvénients faciles à concevoir.

S'il s'agit d'une constriction du col de l'utérus, on doit recourir aux narcotiques, et principalement à la belladone en frictions sur le col et sur l'hypogastre.

Si l'ouverture du col de l'utérus est obstruée, on cherche à enlever l'obstacle avec le doigt, à l'aide d'un stylet, d'une sonde; par des injections portées jusque sur l'ouverture du museau de tanche. On a quelquefois réussi de cette manière à rendre libre le canal et à procurer l'évacuation du liquide. Après cette évacuation, on doit veiller à ce qu'un nouvel obstacle ne se forme pas.

Si c'était un polype qui empêchât le liquide de s'échapper, il faudrait l'extirper, ou, s'il y avait conlre-indication à cette opération, introduire une sonde plate entre lui et les parois utérines jusque dans la collection séreuse.

S'il y a simple étroitesse du col, on peut le dilater en y introduisant un petit cône d'épongé préparée, ou une sonde de caoutchouc armée d'un mandrin qu'on fait pénétrer avec précaution.

Enfin s'il y a occlusion complète du col, par adhésion de ses lèvres et si l'hydrométrie cause des accidents graves, on a recours à la ponction. "Wirer fit avec

succès la ponction fnjpogastrigue, à l'aide de laquelle il fil l'extraction de plus de 26 kilogrammes d'un liquide épais, noirâtre et sanguinolent. D'autres auteurs ont proposé ^ponction du col au fond du vagin; mais on n'a pas bien établi l'utilité de cette opération, et M. Cruveilhier a cité un fait dans lequel celte ponction a été suivie de mort.

Lorsque, par un des moyens précédents, on a évacué le liquide, il faut établir sur l'abdomen une compression qui s'oppose à ce que la collection se reproduise. On insiste en même temps sur les injections et les bains, Parfois on est forcé d'introduire chaque jour la sonde dans le col, jusqu'à guérison complète, et quelques médecins proposent même de laisser une sonde à demeure, tandis que d'autres craignent, en agissant ainsi, de produire une irritation fâcheuse de l'utérus.

ARTICLE XVI