VULVITE GANGRÈNE USE. — CAUSES

encore M. Velpeau, Me -pourrait amener une iscliurie véritable, et doit au moins causer des cuissons, des douleurs vives au moment de l'émission de l'urine. »

Les symptômes généraux sont les mêmes que ceux de la stomatite pseudomembraneuse, sous la dépendance de laquelle ils se développent ordinairement.

On pourrait confondre la vulvite pseudo-membraneuse avec la vulvite gangreneuse. La manière dont se forme la pseudo-membrane, qui d'abord présente des îlots d'un blanc grisâtre s'étendant rapidement, la disproportion qui existe entre la gravité apparente du mal et la tuméfaction des parties, et plus encore la chute de lambeaux pseudo -membraneux, promptement remplacés par de nouvelles couches, servent à fixer le diagnostic. Sous les autres rapports, cette affection ne nous offre rien qui diffère de ce que nous avons déjà fait connaître à propos de la diphthérite buccale.

Traitement. — Les moyens mis en usage sont ceux qui ont été indiqués dans l'article consacré à la stomatite pseudo-membraneuse. On peut en juger par le passage suivant de l'article de M. Velpeau (1), qui résume ce qui a été fait en pareil cas :

« Pas plus, dit-il, que pour la diphthérite en général, les émissions sanguines, le régime affaiblissant, les topiques émollienls ne conviennent ici. C'est en touchant les surfaces couenneuses avec de l'alun en poudre, avec une forte solution de la même substance, avec le nitrate d'argent en solution, ou même en nature, wecVacide hydrochlorique plus ou moins étendu de miel, ou encore avec les chlorures de sodium ou de calcium, qu'on débarrasse promptement les malades. Du reste, une fois l'inflammation folliculaire arrêtée par l'effet de ces puissants moyens, on leur substitue avec avantage des lotions émollientes ou détersives et des bains de siège. »

[Quand nous traiterons des maladies du vagin, nous nous occuperons d'une autre forme d'inflammation pseudo-membraneuse qui n'a encore été décrite que par W. de Scanzoni, et nous indiquerons la thèse intéressante de M. Chavanne.]

ARTICLE V. ' VULVITE GANGRENEUSE.

La gangrène de la vulve est à peu près dans le même cas que l'affection précédente, c'est-à-dire qu'elle n'a pas été étudiée d'une manière spéciale. MM. Barthez et Rilliet (2) se contentent d'en dire quelques mots dans leur article sur la gangrené de la peau disséminée ou diffuse. Le docteur Richter (3) en a également parlé dans un mémoire consacré aux diverses espèces de gangrène qui se montrent chez les enfants. Mais il n'a présenté que quelques considérations se rapportant exclusivement à la gangrène de la vulve.

Causes. - La gangrène de la vulve peut-elle se développer spontanément chez un sujet non détérioré par des maladies antérieures ou actuellement existantes? Telle est la première question qu'il importe de poser. Nous n'avons malheureuse-

(1) Dictionnaire demédecine, i. xxx, p. 990

(2) Traite des maladies desinfants, 2« édit. Paris, 1853, t. Il n w>

(3) Sur la gangrené des enfants, etc., dans le journal l'Expérience, t. 'li, 1838.

ment pas de documents positifs propres à la résoudre : suivant M. Richter le fait ne serait pas douteux; mais cet auteur se contente d'affirmer ce qu'il aurait fallu démontrer par des exemples. MM. Barthez et RiMiet n'ont jamais vu de faits de Qe genre, et nous n'en n'avons pas trouvé dans les autres auteurs qui se sont occupés des maladies de l'enfance.

Quoiqu'il en soit, c'est, du moins dans l'immense majorité des cas, chez des enfants faibles, détériorés, actuellement malades, que se montre cette gangrène. Les affections dans lesquelles on la voit apparaître sont les fièvres éruptives : variole, scarlatine, rougeole, surtout aux époques d'épidémie; la fièvre typhoïde; puis les autres maladies caractérisées par un mouvement fébrile intense.

La gangrène de la vulve peut 4se montrer à toutes les époques de l'enfance ; mais, suivant M. Richter, c'est de la deuxième à la troisième année, et de la sixième à' la dixième, qu'elle se manifeste principalement. Ces assertions auraient besoin d'être confirmées par de nouveaux faits.

Une constitution faible, le tempérament lymphatique, une alimentation mauvaise et insuffisante, une habitation froide, humide, mal aérée, ont encore été citées comme causes de la maladie. Rien n'est plus admissible ; mais il serait à désirer que des faits nombreux et bien analysées vinssent lever tous les doutes à cet égard.

Enfin, comme causes occasionnelles, on a signalé le défaut de propreté et de soins de toute espèce.

Symptômes. — Il serait impossible de trouver une description des symptômes plus détaillée que celle qu'a présentée M. Richter. Nous emprunterons donc à ce médecin le passage suivant :

« Lorsqu'à la suite d'autres maladies, l'enfant est tombé dans un affaiblissement général, il se trouve pris, après un temps plus ou moins long, d'abattement, de céphalalgie, de nausées, A'anorexie, et, dans les cas où les enfants sont d'une constitution très délicate, même d'un léger mouvement fébrile. Ces accidents sont bientôt suivis d'une douleur brûlante aux parties génitales et de l'apparition, à la face interne des grandes lèvres et aux nymphes, d'une tache circonscrite et d'une couleur rouge pâle, ainsi que de la formation d'un engorgement très dur qui envahit toutes les parties voisines, jusqu'au mont de Vénus. V écoulement des urines devient douloureux, et la douleur continuelle qui en résulte excite les malades à se gratter, et quelquefois celles d'entre elles qui sont plus âgées, à se livrer à la masturbation.

» Après deux ou trois jours, les parois internes des grandes lèvres et les tissus environnants prennent une teinte grise, cendrée; ces taches sont circonscrites et limitées par un cercle rouge; toutes les parties voisines se tuméfient, deviennent d'un rouge pâle, et leur température s'élève de plus en plus.

» Dans les cas où l'on ne parvient pas à enrayer la marche de la maladie, la couleur grise des taches se change en noir, et la gangrène s'étend d'un côté au périnée et à l'anus, et de l'autre jusqu'à la commissure supérieure de la vulve. L'excrétion de l'urine devient de plus en plus difficile, ou se supprime même entièrement.

» Le pouls est petit et fréquent ; les traits de la face se rétrécissent, la diarrhée colliquative se manifeste, et les enfants succombent subitement après que l état

VULVITE GANGRÉNEUSE. — SYMPTÔMES. 13

d'épuisement a atteint son plus liant degré, et souvent sans qu'aucun trouble survienne dans les fonctions intellectuelles.

» Il s'établit quelquefois une sécrétion d'une sanie putride cl fétide qui couvre les parties voisines ; dans d'autres cas, Veschare se durcit et est arrachée par lambeaux par les malades.

» Mais quand on réussit à arrêter la destruction, comme j'ai eu l'occasion de l'observer, il se forme sur le cercle rouge une ligne de démarcation, l'inflammation augmente tout autour d'elle, l'eschare se rétrécit, et sa séparation s'opère à l'aide de la sécrétion d'un pus qui devient de plus en plus louable.

» Celte élimination terminée, la vulve qui, tout à l'heure encore, était gonflée et tendue, présente une excavation en forme d'entonnoir, correspondante à la perte de substance qui a lieu par la destruction de la paroi interne des grandes lèvres, des nymphes, et même de l'orifice du vagin.

» Au fur et à mesure cependant que les portions sphacelées se détachent, la tuméfaction s'affaisse, et l'excavation perd dans la même proportion, en étendue et en profondeur. C'est alors, qu'on observe avec étonnement la rapidité avec laquelle les tissus détruits sont complètement remplacés, en partie par la granulation, et en partie par la contraction des tissus environnants.

» La cicatrisation marche rapidement et sans qu'il y ait difformité considérable. Je n'ai jamais vu l'adhérence des parois du vagin entre elles être la suite de cette affection, bien que l'hymen fût détruit; cet accident ne doit pourtant pas être impossible. Underwood dit avoir vu chez des filles plus âgées une blennorrhagie copieuse qui persista longtemps. »

Il est probable, ainsi que le fait remarquer M. Velpeau, que maintes fois la vulvite pseudo-membraneuse, précédemment décrite, a été prise pour une véritable gangrène; mais un pareil reproche ne peut être adressé au docteur Richter, car la description qu'on vient de lire ne saurait se rapporter qu'à une gangrène bien caractérisée.

[M. Lebert (1) recueillant les quelques faits épars dans la science, trace ainsi qu'il suit le tableau des lésions anatomiques, tableau qui ne peut laisser aucun doute sur la nature réellement gaugréneuse de l'affection, au moins dans les cas qu'il analyse. «J'ai vu, dit-il, cette affection s'étendre de proche en proche et atteindre peu à peu toute l'épaisseur des grandes lèvres, offrant des caractères mixtes de gangrène sèche et de sphacèle; je l'ai vue marcher vers la terminaison fatale, sans être arrêtée même par la cautérisation au fer rouge; d'autres fois l'eschare peut se détacher, et la guérison survient, mais avec de grandes difformités. . . Dans un cas cité par MM. RilliëL et Barthez, il s'agit d'une jeune fille de trois ans et demie. Les parties génitales externes avaient été en entier détruites par la gangrène, qui s'étendait en haut jusqu'à un pouce du pubis, en dehors jusqu'aux vaisseaux fémoraux, en bas jusqu'au tiers supérieur de la cuisse droite et au quart de la cuisse gauche, en arrière jusqu'à la lèvre postérieure de l'anus. Toutes les parties gangrenées étaient noires ou brunes, sèches; la mortification avait disséqué les muscles de la cuisse interne, en partie mis à nu, mais non gangrenés - la dissec tion des muscles s'étendait jusqu'à la branche du pubis encore cartilagineuse.

(1) Traité iVanalomie pathologique générale cl spéciale, in-folio. Paris, 1860,t, II, p. 419.

Tout l'extérieur de la vulve était détruit, mais le vagin épargné L'anus H,n< « pourtour, était gangrené et les deux excavations Ic^^Z^U Z

Sué os a otf 7 TTf* ^ " ^ ^ l'^^^olo, g uc est analogue a celle de l'observation précédente, seulement la gangrène

était plus profondes humide. Les parties environnantes étaient gorgées de Hd£ tSttT] aVait gagMé mUSCl6S 61 *" ••i»»érieur du S"

Le diagnostic peut être résumé de la manière suivante :

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

Signes distinctifs de la vulvite gangreneuse et de la vulvite pseudo-membr

VULVTTE CANGRÉNEDSE.

Taches grisas s'élendant rapidement aux tissus environnants; prenant, au bout de quelques jours, une teinte noire.

Tuméfaction considérable ; dureté des tissus envahis.

Les tissus sphacélés, lorsqu'ils se détachent, ne sont pas remplacés par d'autres couches altérées.

La tache gangreneuse se dessèche parfois. Après la chute des eschares, perte considérable de substance.

Cicatrices difformes.

aneuse.

VULVITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

^ Ilots pseudo-membraneux ; blanchâtres, grisâtres, ne prenant pas la teinte noire.

Tuméfaction peu considérable; tissus envahis, mous ou peu résistants.

Souvent, chute de lambeaux pseudo-membraneux, remplacés par d'autres couches.

Les taches ne se dessèchent pas.

Après la chute des pseudo-membranes, pas de perte de substance appréciable.

Pas de cicatrices.

Pronostic. — La graviié du pronostic, qui est fort grande, tient moins à la lésion elle-même qu'à la cause qui L'a produite et à l'état général dans lequel se trouve la malade.

Traitement. — La plupart des moyens indiqués à l'article Stomatite gangreneuse sont applicables à la gangrène de la vulve. C'est ainsi que l'on a recommandé le chlorure de chaux en poudre; la cautérisation avec le nitrate d'argent, au début de la maladie; l'emploi de caustiques plus puissants, comme la potasse, le chlorure d'antimoine : « Mais, dit M. Velpeau, le fer rouge est infinimenl préférable. C'est le cas où jamais, ajoute-t-il, de ne point tergiverser, de mettre toute autre considération de côté; c'est une question dévie ou de mort pour l'enfant.

» Ainsi donc, avec un cautère rougi à blanc, porté tout autour de la plaque gangrenée, entre le mort et le vif, on brûle tout ce qui se rencontre, de manière à cerner profondément La gangrène. Avec un pareil remède, plus ed'iayant que douloureux ou dangereux au fond, le mal s'arrête presque constamment et dès le jour même. On n'a plus dès lors à trailer qu'une véritable brûlure, qui, après l'élimination des eschares, se déterge, se modifie, et se cicatrise sous l'influence des topiques appropriés et connus.

» Les linges et la charpie imbibés d'acide nitrique étendu, pas plus que les autres acides, soit minéraux, soit végétaux, ne doivent être essayes ici, excepté

dans les cas tout à fait légers. Il y a trop de danger à temporiser pour ne pas en venir sur-le-champ au seul remède efficace, au fer rouge.

» Quant à l'espèce de suppuration de la surface de la vulve, Qui précède quelquefois la gangrène, et qui, après tout, en est peut-être toujours indépendante, on en triomphe facilement et très vite chez les petites fdles, à l'aide d'un des topiques suivants :

lf Calomel à la vapeur.^ i gram. | Eau de guimauve 120 gram.

Mêlez. Pour lotions.

» Ou bien :

If Calomel 2 à 4 gram. f Axonge récente 30 gram.

Mêlez. Pour onctions. »

Ce traitement ne peut avoir une efficacité que dans les cas où l'état général s'est amendé soit spontanément, soit sous l'influence des moyens thérapeutiques mis en usage. Lorsque, par exemple, la maladie se montre dans le cours d'une fièvre érnplive, d'une fièvre typhoïde, etc. , on doit, sans aucun doute, s'occuper activement du mal local qui peut ajouter à la gravité de la maladie générale; mais tant que celle-ci reste en vigueur, on doit redouter les progrès d'une affection dont la cause est toujours persistante.

ARTICLE VI

Plusieurs auteurs ont signalé une douleur très vive de la vulve existant sans qu'aucune lésion apparente en rende compte, et, dans ces dernières années, on a attribué cet état douloureux à une névralgie. L'absence de toute lésion, la vivacité des douleurs, leurs paroxysmes, ne permettent pas, en effet, de douter que l'affection ne soit dénature névralgique; mais ce qu'il serait important de savoir, c'est si la vulve seule est affectée, ou si la douleur a sa source plus haut, c'est-à-dire dans les nerfs lombaires, ce qui rejetterait la description de cette maladie clans celle de h névralgie lombo-abdmninale. Dans le Traité des névralgies nous avons cité un fait (obs. kli, p. 459) dans lequel il. ne pouvait y avoir aucun doute à ce sujet. Il est fâcheux que les auteurs n'aient pas fixé leur attention sur ce point et ne nous aient pas fourni des documents précis pour résoudre la question.

Ce n'est pas qu'il répugne le moins du monde d'admettre qu'une douleur névralgique puisse être bornée à la vulve; on a vu des névralgies occuper une très petite partie d une branche nerveuse, être bornées au nerf plantaire par exemple et l'on coucou des lors que les parties génitales externes puissent être exclusivement affectées; mais dans l'ouvrage que nous venons de citer, nous avons établi d'après les ans, que les cas de névralgie ainsi bornée à une très petite étendue d'un nerf sont beaucoup plus rares «,„ on ne le pense généralement, ce qui tient, sans aucun doute a c q„, , on „. , fait remonter l'exploration jusqu'aux troues nerreux n o t (1U 11 1 ¥»■ â™ b,auG0ulP de cas, on eût pris pour une né ,

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limitée à la vulve une affection de la même nature occupant plusieurs points du nerf uio-scrotal et même d'autres branches des nerfs lombaires. Voici néanmoins

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Causes. - Outre les causes dont l'influence se fait sentir sur la production des névralgies en général, on a remarqué que celle dont il s'agit ici se montre principalement chez les jeunes filles au moment où elles deviennent nubiles, chez les jeunes femmes avant le premier accouchement, et chez les femmes qui viennent d atteindre l'âge critique. On a signalé comme pouvant la faire naître diverses altérations de l'utérus et de ses annexes, et enfin on a été forcé de convenir que, dans beaucoup de cas, la maladie s'est produite sans cause appréciable.

Symptômes. — L'affection consiste presque exclusivement dans la douleur. Cette douleur est spontanée ou provoquée. La première est la moins notable, ou du moins elle a trop peu fixé l'attention des auteurs pour qu'ils en aient fait une mention spéciale; elle consiste en douleurs lancinantes, en une cuisson, un sentiment de brûlure paraissant à des intervalles variables, et s'irradiant de la vulve dans des directions qui n'ont pas été déterminées, ce qui est fâcheux par les raisons indiquées plus haut, puisque ce renseignement aurait servi à préciser le siège, ou plutôt la source de la maladie.

Il n'en est pas de même de la douleur provoquée; elle est ordinairement extrêmement vive, et c'est elle qui occasionne particulièrement les plaintes des malades. Le toucher l'excite au plus haut point. L'introduction de la canule d'une seringue produit le même effet, et bien plus encore le coït, qui, à un certain degré de la maladie, est impossible. Gomme dans un certain nombre de cas de névralgie dont il sera question dans un autre article, la douleur est souvent si superficielle, qu'il suffit de promener le doigt sur le point affecté, ou même sur les poils qui couvrent la face externe des grandes lèvres pour causer de vives souffrances. C'est exactement ce qui avait lieu dans les cas mentionnés plus haut, et où la névralgie avait sa source dans les nerfs ^lombaires. II est bien fâcheux que les auteurs ne nous aient pas appris si, dans les cas qu'ils ont observés, la douleur occupait les deux côtés ou un seul. Ce renseignement eût encore été utile; car on sait que les névralgies ordinaires occupent plus souvent un seul côté que les deux à la fois.

Souvent, la partie affectée ne présente aucune lésion apparente; mais, suivant M. Velpeau, il est loin d'être rare de la voir coïncider avec une rougeur légère, une teinte rose évidemment pathologique, et s'accompagner d'une légère exsudation blanchâtre du vagin. Quel est le rapport de cause à effet qui existe entre cette légère irritation de la vulve et la douleur si vive dont nous venons de parler ? C'est ce qu'il est difficile de dire dans l'état actuel de la science. Cependant, si nous nous rappelons ce qui a lieu dans les autres névralgies, il nous est permis de croire que ce n'est pas l'irritation qui donne naissance à la douleur nerveuse ; mais que celle-ci, au contraire, est la cause première de la rougeur et du léger suintement dont il vient d'être question. Que l'on examine, par exemple, ce qui se passe dans certains cas de névralgie trifaciale, on verra que d'abord la douleur se produit sans aucune altération des fosses nasales, de la bouche ou des yeux; puis, la névralgie augmentant d'intensité, l'œil devient rouge et larmoyant, il y a ardeur de la fosse nasale du côté malade, écoulement de mucosités, chaleur de la bouche, léger

ptyalisme, et môme tuméfaction de la joue; et, ce qui prouve bien que tout cela est sous la dépendance de la douleur nerveuse, c'est que, l'accès passé, toutes ces irritations locales fie dissipent immédiatement après la disparition de la douleur. On conçoit donc facilement que pareille chose puisse se passer du côté de la vulve. "VV. de Scanzoni (1) partage cette manière de voir.

Traitement. — C'est encore à M. Velpeau qu'il convient d'emprunter l'exposé de ce traitement, qu'il nous a donné en ces termes :

a La névrose ou névralgie de la vulve cède souvent, dit-il, aux mêmes moyens que le prurit et Y eczéma. Quand elle résiste et que les antispasmodiques, ou même les opiacés donnés à l'intérieur ont échoué, j'ai retiré de véritables avantages de Y introduction dans le vagin de mèches enduites de corps gras. Ces mèches, qu'on rend de plus en plus volumineuses, qu'on enduit d'abord de cérat opiacé, ensuite de cérat saturné, puis de pommade au précipité, introduites à l'aide du portemèche ordinaire, doivent être renouvelées deux fois le jour. Ou leur associe, en outre, des injections et des lotions d'abord êmollientes et narcotiques, ensuite détersiues, et enfin avec le calomel suspendudans l'eau, ou une solution très légère de sublimé. Après s'être récriées d'abord avec vivacité contre ce traitement, les femmes s'y accoutument bientôt, si le chirurgien ne se laisse pas arrêter par leur frayeur préconçue. La sensibilité de toutes les parties ne tarde pas alors à se modérer, à s'éteindre même, à rendre possibles les approches conjugales. On modifierait encore cette sensibilité excessive en touchant les parties qui en sont le siège avec le crayon d'azotate d'argent, ou bien en les lotionnant avec une solution un peu forte de la même substance ; mais ce moyen, pouvant amener une inflammation assez vive, ne doit être employé qu'à la fin. »

Le principal moyen conseillé par M. Velpeau ne saurait convenir dans les cas où la membrane hymen est encore intacte. Or, si nous avons égard à ce qui se passe dans les cas de dennalgie ordinaires, nous serons porté à admettre que l'application du uésicatoire sur la grande lèvre même pourrait, en pareil cas, avoir de grands avantages ; et, quant aux inconvénients de ce moyen appliqué dans un pareil point, ils ne sauraient être une contre-indication réelle lorsque la douleur est 1res vive, ce qui est le cas le plus fréquent. Dans le cas cité plus haut, des injections d eau dans lesquelles on mettait une vingtaine de gouttes de chloroforme par l'tre ont procuré un grand soulagement. Il ne faut pas dépasser celte dose, parce q«e, employé en trop grande proportion, le chloroforme irrite très fortement les muqueuses.

mimT- 6 T Parons ni de la névralgie ni du prurit du vagin, nous inclinlnvT» a 1C'' 3P Sca"ZOni (2) ' les PrinciPaux moye»s de traitement qu'il a em- Ln t m ,CaS 6t qUi convie,,nent ™ssi à la névralgie dont il est question ici. on se roZ v T*?"* de ChaIem' du VaSin et de la vulve est très développée, Zns d'Z t^ ÎBS 'hniSSi°m Smguine° l0CaleS> des bains dc et njec- Xou uV;t, rr C°mbattre 0Û appUfae sur les parois vigi-

compoTé : 3U m°yea dU° Pinceau' un Unimmt de microforme ainsi

^ Chloroforme , 9 ,T1.„m i ,, ., ,,

£ 8,am- I Huile d amandes douces 30 gram.

(1) Op. cit., p. 469.

(2) Maladies des organes sexuels, p. 470.

Valleix, 4« édii. — Y.

lh MALADIES DES FEMMES.

« Valun mérite, dit Scanzoni, d'être nommé en seconde ligne; on l'introduit sous forme de poudre, mêlé en parties égales avec du sucre pulvérisé, à l'aide d'un tampon de coton qu'on laisse séjourner pendant six à douze heures; après l'avilir retiré, on la\e le vagin avec une injection d'une solution d'alun.

3" Alun 30 gram. | Eau 500 gram.

Faites dissovidre.

» Au bout d'environ douze heures, on répète ce procédé, et on le continue régulièrement pendant une semaine. Si au bout de ce temps le mal n'a pas disparu, ou du moins beaucoup diminué, on saupoudrera le tampon d'alun pur; il provoquera alors une sensation douloureuse de chaleur et de conslriction ; cependant son action est assez sûre. Si elle se faisait encore attendre, on passerait à la cautérisation du vagin au moyen d'un crayon de nitrate d'argent. Un grand nombre de praticiens recommandent l'emploi interne des narcotiques ; les essais répétés que nous en avons faits ne sont pas encourageants; les applications d'une solution de créosote ou de borax sur les parties malades ont une action peu sûre. Dernièrement, Scholz (de Breslau), a recommandé l'emploi du caladium seguinum,wpyè% l'avoir essayé dans un grand nombre de cas; ce médicament mérite considération, car, quoique dès l'abord il nous inspirât peu de confiance, les expériences que nous en avons laites ont été à plusieurs reprises couronnées d'un plein succès, et nous ne saurions mieux faire que d'engager à d'autres essais.»]

ARTICLE Vif.