MODIFICATIONS DE M. MAÏER AU REDRESSEUR DE KIWISCH

» A la partie supérieure des deux branches, à 3 lignes au-dessous de la petite ouverture qui y est placée, et à travers laquelle passe le fil, se trouve une seconde ouverture oblique de dehors en dedans et de haut en bas.

» Entre les deux ouvertures, sur le côté externe des branches, est tracé un sillon dans lequel se place le fil venant de l'orifice supérieur vers l'orifice inférieur du même côté; il contourne ensuite la face interne, vient passer dans un anneau fixé sur ce côté des branches, continue sa route jusqu'à l'union de celles-ci, point où il est protégé par un petit pont. A l'union des branches, le fil se dirige en arrière, parcourt la face convexe de l'instrument dans un anneau long d'un pouce jusqu'à l'extrémité supérieure de celui-ci, et au moyen de deux boutonnières qui se correspondent et faites parle fil lui-même, vient se fixer à un anneau mobile autour de l 'instrument. »

REDRESSEUR DE SIMPSOIV.

C'est en 18/i3 que M. Simpson a fait d'abord connaître son redresseur, et tout porte à croire (pie Kiwisch et lui sont arrivés au même résultai, sans que les recherches de l'un aient été communiquées à l'autre.

Comme Kiwisch, il n'est pas arrivé du premier coup à l'invention de l'instrument tel qu'il l'emploie aujourd'hui.

D'abord il a fait usage d'un instrument qui a de l'analogie avec celui que M. Velpeau avait déjà employé, mais dont il avait abandonné l'usage. Cet instrument de M. Velpeau était une tige fixée sur un demi- disque On introduisait la lige dans l'utérus, puis on tournait la convexité du demi -disque en avant ou en arrière, suivant qu'on voulait repousser le col en arrière ou en avant.

Le premier instrument de M. Simp on consistait dans un disque ovalaire métallique entier, sur lequel était fixée une tige également métallique, de 6 centimètres de diamètre, et articulée de manière à pouvoir se coucher sur la face supérieure du disque. On introduit l'instrument, la tige étant couchée, en présentant l'extrémité de l'ovale à l'ouverture du vagin ; puis, quand l'extrémité de la tige a pénétré dans le col, on la relève; on la pousse jusque dans la cavité de l'utérus, et on laisse le disque libre dans le vagin, comme un pessaire ordinaire.

Cet instrument est souvent très bien supporté, parce qu'il se prête aux mouvements de la matrice; mais il parait beaucoup plus utile pour les flexions que pour

DÉVIATIONS UTÉK1NES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT. "23o

les versions, et il est malheureusement d'une introduction très laborieuse et douloureuse.

Le redresseur proprement dit de M. Simpson est différent. Il consiste dans une tige intra-utérine tle métal, que M. Rigby a fait faire d'ivoire. Cette lige a également 6 centimètres environ dans les cas ordinaires. Elle est fixée au milieu d'un disque ovale à bords arrondis sur lequel doit reposer le col. Ce disque a h centimètres et demi dans son plus grand diamètre. De sa partie inférieure part une tige creuse qui se dirige d'arrière en avant, pour sortir du vagin quand l'instrument est en place. Dans cette tige, on introduit à frottement une lige pleine, au bout de laquelle est un plastron ou écusson de laitou, fortement recourbé à sa parlie supérieure, pour venir s'agrafer pour ainsi dire sur la partie supérieure des pubis.

Tel est l'instrument de M. Simpson. Ce médecin n'emploie ni fils, ni cordons pour fixer le plastron ; la courbure de ce dernier doit suffire. Les essais tentés, en France, avec ce redresseur ont fait voir qu'il élail d'un emploi très difficile, et bien qu'il nous ait procuré nos premiers succès, nous n'avons pas tardé à sentir la nécessité de le modifier. Après plusieurs tentatives, nous sommes arrivé à nous servir d'un redresseur articulé, avec disque de caoutchouc vulcanisé, qu'on insuffle après l'introduction de l'instrument, et à flexion fixe avec une ceinture de ruban de fil.

Le redresseur utérin, à tige articulée, est constitué par une tige destinée à pénétrer dans la cavité utérine; celte tige de métal ou d'ivoire, d'une longueur variable, suivant les cas, a le volume d'une très petite plume d'oie; elle surmonte uu disque de métal de 2 centimètres de diamètre ; elle est fixée à la face supérieure de ce disque, sur laquelle doit reposer le museau de tanche, quand la tige sera dansl'utérus. Elle se termine en bas par deux saillies circulaires, enlre lesquelles doit se placer le disque creux en caoutchouc, semblable à celui qui existe clans les irrigateurs vaginaux de M. Maison neuve. Cette première partie de l'appareil est unie par une articulation à ressort, avec une autre lige de métal qui, devant rester dans le vagin, a reçu le nom de tige vaginale.

Le ressort, situé à l'articulation du disque avec la tige vaginale, est disposé de telle sorte, qu'il sert à maintenir ces deux parties fléchies à angle droit l'une sur l'autre. En ouvrant le ressort, on peut abaisser le disque et la lige, utérine, qui le surmonte, jusqu'à ce qu'ils se continuent en ligne droite avec la tige vaginale. Le mécanisme du ressort ne s'oppose pas à ce qu'après avoir été unies dans cette position, les deux liges puissent être fléchies de nouveau l'une sur l'autre; mais lorsqu'on arrive à l'angle droit, le ressort entre en jeu (à la façon de ceux qu'on adaplc a certains couteaux poignards) et les maintient fixées dans celle situation.

La tige vaginale est creusée pour recevoir une tige pleine qui s'unit à angle ûroit, sans articulation, avec un plastron destiné à se fixer sur l'abdomen. La direction du plastron est donc à peu près parallèle à celle de la lige utérine, et les mouvements imprimés à l'une de ces deux portions de l'instrument doivent se communiquera l'autre, quand l'appareil est en place, la tige du plastron étant introduite dans la cavité de la tige vaginale.

Les doux parties distinctes dont se compose l'appareil sont maintenues réunies i n.de d un fil passé dans un trou pratiqué à la tige vaginale, près de l'articulawon; ce (il est noué sur le plastron.

Le plastron 6st fixé le long de l'abdomen, à l'aide de deux liens situés à sa partie supérieure et formant: ceinture ; deux autres liens, devant servir de sous-cuisses, snul attachés à sa partie inférieure, près du point sur lequel doit être noué le fil qui unit les deux portions de l'instrument.

Cet instrument, ainsi constitué, diffère de celui de M. Simpson, d'abord par le volume du disque. Le sien est ovale, et son plus grand diamètre a plus de k centimètres et demi, ce qui rend son application difficile, car il faut le taire pénétrer dans le vagin en même temps que le doigt, qui guide son introduction. Aussi est-ce la première chose que nous avons songé à modifier dans l'instrument de M. Simpson, et d'abord nous avons tout simplement diminué et réduit à 2 centimètres le diamètre du disque. Nous avons même songé à supprimer le disque chez les vierges, pour éviter de détruire l'hymen. «Mais en diminuant le disque, on risque de le voir pénétrer dans le col, et alors la lige peut toucher le fond. Avec le disque en caoutchouc on n'a aucun inconvénient. On l'introduit vide, ce qui ne gêne en rien la manœuvre ; puis on l'insuffle, ce qui l'empêche de pénétrer.

Une autre différence, et celle-là est capitale, c'est que dans l'instrument de M. Simpson, le disque, supportant la tige utérine, est soudé sur la tige vaginale. La flexion est donc permanente, et pour introduire l'instrument, il faut adapter à la tige vaginale un manche fortement recourbé en sens contraire. J'ai fait longtemps usage de ce redresseur à flexion fixe, mais à disque plus petit, soit constitué comme je viens de vous le dire, soit légèrement modifié, en ce que la tige vaginale, au lieu d'être creusée pour recevoir le plastron, étant au contraire pleine et: allongée, pénétrait dans un trou du plastron, que l'on fixait ensuite à l'aide d'un écrou à vis. Avec ce dernier instrument, on n'avait pas besoin de manche pour introduire la tige utérine, la tige vaginale étant assez longue pour y suppléer. Après l'introduction, les deux parties de l'appareil restaient solidement réunies, ce qui était important, puisque c'est surtout pour les empêcher de seséparer, ainsi que cela avait eu lieu dans plusieurs cas, que nous avons eu l'idée d'apporter cette modification. Depuis, nous y avons renoncé, parce que nous nous sommes assuré que le simple fil ciré dont nous nous servons de préférence suffit parfaitement.

» Le redresseur à flexion fixe a été utilement employé dans un bon nombre de cas, et surtout dans ceux d'anléversion avec ou sans flexion, pour lesquels son introduction n'offrait pas d'aussi grandes difficultés. Mais il n'en a pas été de même, quand il s'est agi de rétroversions, et surtout de rétroflexions, la courbure que formait l'instrument avec le manche porte-tige, venant arc-bouter contre le pubis, rendait: l'opération laborieuse, difficile et quelquefois impossible.

» C'est le désir d'obvier h de tels inconvénients, qui m'a porté à rechercher ira moyen de supprimer la flexion de la lige utérine sur la tige vaginale pendant l'introduction de l'instrument, pour la rétablir quand il serait placé.

» Nous étions d'abord parfaitement arrivé au but que nous nous proposions avec un instrument malheureusement trop compliqué. C'est le redresseur à flexion graduelle, dont voici la description abrégée : un boulon, situé à, l'extérieur, fait jouer une vis à l'aide de laquelle la tige utérine et le disque qui la supporté s'élèvent ou s'abaissent à volonté. Une échelle graduée, placée près de ce bouton, permet dese rendre compte du degré d'inclinaison de la tige utérine. Le plastron se

fixe au moyen d'une vis de pression sur la portion de la tige vaginale qui dépasse notablement la vulve.

» On voit que cet instrument n'a pas toute la simplicité désirable; mais, outre ses complications, on peut lui reprocher son poids considérable qui fatigue beaucoup les malades, et cette saillie de la tige vaginale hors de la vulve, qui lui permet de recevoir des chocs inattendus, et de les transmettre à l'utérus, en développant une grande douleur.

>, Son plus grand avantage est de permettre de relever graduellement l'utérus, et de le maintenir aussi longtemps qu'on le jugera convenable dans les positions intermédiaires; tandis qu'avec l'instrument articulé il faut arriver tout de suite au redressement complet, et alors c'est seulement avec la sonde que l'on passe par ces positions intermédiaires.

,> Après avoir exposé les modifications essentielles successivement apportées à l'instrument, et les motifs qui m'ont porté à les lui faire subir, nous avons fait garnir les plastrous d'une peau souple et rembourrée, afin d'éviter le frottement d'un corps dur sur le pubis; mais nous y avons renoncé parce qu'il en résultait une sensation de chaleur insupportable,' et qu'une fois imprégné de sueur et de mucosités, il répandait une odeur désagréable; tandis qu'un peu d'ouate, placée entre le plastron de laiton et la paroi abdominale, remplit le, même usage et offre, en outre, l'avantage de pouvoir être facilement renouvelée dans un but de propreté.

M. Simpson diffère encore de nous en ce qu'il n'emploie pas de liens, et se contenle de recourber fortement au-dessus du pubis le plastron qu'il fait très petit , Nous trouvons aux liens l'avantage de fixer plus solidement l'instrument, et de pouvoir, suivant la manière dont on les attache, faire varier dans tel ou tel sens l'inclinaison de la tige utérine.

Introduction du redresseur utérin. — Le redresseur articulé sera introduit dans l'utérus comme le serait une sonde droite. Il doit être préalablement ouvert, de telle sorte que la tige utérine et le disque qui la supporte fassent, avec la tige vaginale, une ligne droite. Comme cette partie de l'appareil n'offre pas assez de longueur pour pouvoir être facilement manœuvrée, on se sert d'un manche portetige presque droit qui pénètre dans la cavité de la tige vaginale, et que l'on retire ensuite pour placer le plastron.

Comme la tige vaginale forme une légère courbe à concavité supérieure dont nous n'avons pas cru devoir tenir compte dans la description, le manche porte-tige présente une courbure analogue en sens opposé, qui corrige la première et donne an tout, non pas la forme d'une ligne droile, mais celle d'un S allongé et dont les deux courbures seraient considérablemëlii aplaties.

L'instrument ainsi disposé, on l'applique, je le répète, comme s'il s'agissait d'une sonde droite. On rencontre les mêmes difficultés que pour l'introduction de la sonde; on les surmonte en usant des mêmes précautions.

Lorsque la tige a pénétré en entrer dans la cavité utérine, le dbigl qui était resté dans le vagin pour servir de conducteur à l'instrument, seul le col venir toucher le disque sur lequel il s'applique directement.

Cestalors qu'il faut rétablît' la flexion entre les deux liges, ei pour cela il suffit «^porter en haut, en le poussant en arrière, le manche qui entraîne la tige vagi-

23(3 MALADlliS UJib FEMMES.

nale. Mais comme au moment où le ressort entre en jeu la muqueuse du cul-dcsac postérieur du vagin pourrait être blessée, ou tout au moins douloureusement pincée, il faut avoir soin de l'éloigner en la déprimant avec le doigt.

Cela fait, on voit la tige vaginale qui apparaît à la vulve être entraînée vers la fourchette dans les cas de déviation en avant, vers le clitoris, dans ceux de déviation en arrière, par suite du mouvement en sens opposé que le corps de la matrice imprime à la tige utérine ; car il tend, en vertu de son poids, à reprendre sa position vicieuse. Dans quelques cas même, surtout dans ceux de rétroversion, l'utérus, considérablement engorgé, est assez volumineux et assez lourd pour qu'il y ait lieu de craindre que la paroi supérieure du vagin ne soit blessée par la pression de l'extrémité libre de la tige vaginale, ou qne cette tige ne vienne arc-boutef sous le pubis, de telle sorte qu'il soit difficile de l'atteindre pour placer le plastron. Il sera facile d'obvier à ces inconvénients en n'abandonnant pas la tige à elle-même lorsqu'on retirera le manche pour placer le plastron, et il suffira d'un seul doigt pour la maintenir.

Une fois le plastron placé, on unit ensemble les deux pièces de l'appareil en nouant sur la partie inférieure du plastron les deux chefs du fil que l'on avait, au préalable, passé dans le trou de la tige vaginale. Il suffit de serrer assez fortement pour que les deux pièces ne puissent se séparer; mais on doit laisser assez de jeu pour qu'aucune partie ne soit lésée.

Le tout est ensuite maintenu autour du corps h l'aide des cordons supérieurs servant de ceinture. On serre fortement dans un cas de déviation antérieure, modérément dans un cas de déviation en arrière ; vous comprenez dans quel but.

Grâce à la solidarité établie entre les deux parties de l'appareil, la tige utérine se meut en même temps que le plastron, et comme elle lui est parallèle, ses mouvements ont lieu dans le même sens ; si donc vous appliquez fortement le plastron contre la paroi abdominale, vous rejetez d'autant plus en arrière la tige qui emporte avec elle la matrice;, et l'on a tout intérêt à exagérer ce mouvement de translation en arrière pour combattre un déplacement en avant. C'est pourquoi l'on i serre fortement la ceinture à laquelle on attache même les sous-cuisses.

Dans le déplacement en arrière, au contraire, on a tout avantage à ramener le corps de l'utérus le plus en avant possible, en refoulant le col en arrière; il faut ; donc éloigner le plastron de la paroi abdominale. On y parvient en serrant très I modérément la ceinture et en tirant, au contraire, assez fortement sur les souscuisses que l'on attache au plastron lui-même, afin de le faire descendre un peu et i de le ramener en avant.

Le redressement ne devra être appliqué que lorsqu'on aura employé la sonde seule pendant un temps suffisamment long pour être assuré qu'elle ne peut suffire au traitement, ou dans les cas dans lesquels l'utérus a une si grande tendance à i reprendre sa position vicieuse, qu'il y retombe aussitôt après avoir été relevé par le cathélérisme. Nous avons eu une antéversion et plusieurs rétroflexions guéries, ou près de l'être, par le calhétérisine seul : ce qui suffit pour engager à persister plus longtemps dans l'emploi de ce moyen.

Dans tous les cas, l'instrument ne doit être placé qu'à une époque notablement éloignée de la période menstruelle, quatre ou cinq jours au moins après la disparition, et sept ou huit jours au moins avant l'apparition des règles; car il aurait

l'inconvénient ou de ramener une liémorrhagic inquiétante et peut-être de provoquer une inflammation de l'utérus si les règles avaient cessé depuis trop peu de temps, ou de les faire avancer si elles devaient bientôt paraître. Dans tous les cas, s'il survient quelqu'un de ces légers accidents, il faut enlever l'inslrument. Nous avons vu des cas rares, il est vrai, où il n'a pu rester que vingt-quatre ou trente-six heures, parce qu'il faisait avancer tes règles de dix ou douze jours, et c'est surtout lors d'une première application qu'il en était ainsi, car aux suivantes son action était moins évidente.

Cette avance des règles, et les légères métrorrhagies provoquées par le redresseur, sont un des principaux obstacles apportés au traitement, et vous avez vu quelle persistance il faut pour les surmonter. Chez les femmes qui, pour une cause ou pour une autre, ne sont pas actuellement menstruées, la tige est bien plus longtemps supportée.

Son application produit les mêmes effets immédiats que l'application de la sonde, c'est-à-dire que pendant trois, quatre on cinq heures, les femmes éprouvent des coliques utérines se dissipant par le moment pour revenir bientôt après, puis reparaissant moins fortes le lendemain et les jours suivants pour cesser ensuite complètement, jusqu'à ce que, revenant de nouveau plus intenses, plus rapprochées, après avoir été parfois précédées de malaise général, avec douleurs vagues dans les membres, elles indiquent l'approcbe des règles et le moment où le redresseur doit être enlevé.

Longueur qu'il convient de donner à la tige infra-utérine. — Une précaution capitale pour le succès du traitement, c'est d'introduire dans l'utérus une tige assez courte pour que son extrémité n'aille pas heurter le fond de l'organe. C'est pourquoi nous vous avons recommandé de prendre avec la sonde la mesure de la cavité utérine, afin que vous puissiez donner à votre instrument une longueur moindre.

D'après ce qui se passe, quand le bec de la sonde vient heurter même accidentellement la paroi utérine, vous pouvez juger quels troubles provoquerait le contact continuel d'une tige trop longue appuyant sur cette même paroi.

Indépendamment de douleurs insupportables et continuelles, il y aurait des métrorrhagies et même de l'inflammation. Dans un cas, de semblables accidents nous forcèrent à enlever un redresseur dont la tige avait 6 centimètres. Nous le fîmes réduire à 5 centimètres, et non-seulement elle fut très bien supportée, mais même procura une prompte et solide guérison.

Cette tige doit avoir le moins de longueur possible. — Dans les cas de version simple, sans flexion, si le tissu de l'utérus est résistant, non ramolli, il suffira que la tige pénètre un peu au delà de l'orifice interne pour pouvoir le faire basculer complètement, le corps devant suivre en sens opposé le mouvement imprimé au col, attendu qu'un organe solide et résistant, quand bien même il serait creux, doit se placer en totalité lorsqu'un mouvement se passe à l'une de ses extrémités. Donc, avec une tige de h à 5 centimètres au plus, on réussira toujours à relever la matrice, en ayant la cert itude de ne jamais arriver au contact de sa paroi supérieure. Dans les cas de flexion, ce n'est plus comme pour les versions simples ; cependant, pour maintenir l'organe redressé, il suffît que la tige dépasse d'un centimètre le point de flexion, qui se trouve presque toujours au niveau de la réunion du col

avec le corps, ou au dessus. Par conséquent, la tige n'a pas besoin d'être plus longue que pour les versions simples.

Si la tige est juste assez longue pour maintenir l'utérus sans atteindre son fond, les malades se trouveront immédiatement soulagées et se montreront ensuite très dociles à exécuter toutes vos prescriptions.

Séjour du redresseur ; époque à laquelle il convient de l'enlever. — La femme qui porte le redresseur doit être surveillée très attentivement et revue tous les jours, au moins dans les premiers temps.

Jl est important de s'assurer si l'instrument ne s'est pas déplacé. Quelques unes, très indociles, dénouent les cordons et, quand elles les renouent, la tige qui, pendant un mouvement, est sortie de l'utérus, reste dans le vagin dont elle peut blesser les parois ; d'autres, sous prétexte de remplacer les sous-cuisses souillés par du sang ou des mucosités, coupent en même temps le fd destiné à maintenir les deux pièces de l'appareil, qui peuvent alors se séparer et venir chacune de sou côté contusionner le vagin. Quand il en est ainsi, il faut immédiatement réappliquer le redresseur, et le maintenir plus solidement lixé.

D'un autre côté, il faut toujours, à la première apparition d'un symptôme fébrile quelconque, être prêt à l'enlever, même en dépit des malades, qui, en ayant éprouvé du soulagement, désirent le conserver plus longtemps. Mais il ne faut jamais leur céder sur ce point, car il est important, dans le cours d'une affection intercurrente, même légère, de débarrasser l'utérus de ce corps étranger qui, y entretenant une certaine irritation, peut attirer de son côté des accidents inflammatoires.

Nous enlevons aussi, en général, le redresseur lorsque surviennent les règles qui, vous le savez, peuvent être avancées par sa présence. M. Simpson le laisse en place pendant la durée de la période menstruelle; il rapporte un fait dans lequel il l'a laisse pendant dix mois consécutifs, et dans une lettre que nous avons reçue de lui, il nous apprend qu'une de ses clientes le conserve depuis plus de troisans, ne voulant pas le laisser enlever, tant elle craint que les symptômes qu'il a fait cesser ne se reproduisent quand l'utérus sera abandonné à lui-même. En le laissant beaucoup moins longtemps, nous avons obtenu d'excellents résultats, et on a signalé des accidents survenus dans des cas où le redresseur était resté trop longtemps. Noua avons vu parfois des douleurs très vives et de l'anémie à la suite de règles plus abondantes et se prolongeant plus longtemps quand nous avons voulu laisser le redresseur en place. Nous jugeons, sauf dans quelques cas où il ne produit aucun trouble, plus prudent de l'enle\cr, pour le replacer plus tard s'il y a lieu.

Quand les malades ont porté le redresseur pendant un certain temps, un moment arrive ordinairement où, après avoir joui d'une santé parfaite, elles sont prises de coliques utérines plus ou moins fortes et rapprochées, de douleurs se prolongeant dans les tombes, quelquefois avec une courbature générale el un peu de tension du ventre. Il faut alors enlever le redresseur, car, ou les règles vont apparaître, et il pourra être nécessaire de le replacer plus lard, ou elles ne se montreront pas encore, et ces symptômes indiquent (pie la présence de l'instrument a déterminé dans l'utérus un travail favorable à la guérison. L'utérus ne se maintient pas en place seulement parce qu'on l'y a remis, mais parce que la tige utérine, en séjournant dans sa cavité, a eu sur ses parois une action excitante, susceptible de

— TRAITEMENT

modifier la vitalité des l issus. Cette action commenceà se produire après un temps variable (1).

On sait que la susceptibilité de l'utérus est bien plus grande aux approches des règles que pendant les intervalles qui les séparent. Aussi les femmes qui, pour une cause ou pour une autre, ne sont pas réglées, supportent-elles l'instrument pendant un temps beaucoup plus loDg que les autres. Nous l'avons vu, chez elles, rester quarante-huit et quarante-neuf jours en place, tandis que le terme habituel est de huit ou dix jours, et quelquefois il n'a pu être supporté que vingt-quatre ou trente-six heures. Quoi qu'il en soit, nous ne doutons pas que, pour assurer la guérison, il ne faille attendre la manifestation de ces symptômes, qu'ils arrivent au bout de vingt-quatre heures ou de cinquante jours, car nous devons vous dire que la durée du séjour de l'instrument n'a pas eu une influence autre que celle-là, et les guérisons survenant après vingt-quatre ou trente-six heures sont tout aussi solides et tout aussi exemptes de rechutes que celles qui ont été obtenues après un temps beaucoup plus long.

Conséquences immédiates du traitement. — En général, l'action du traitement est notablement plus marquée dans les cas de flexion que clans ceux de version complète, et dans les déviations en arrière que dans les déviations en avant. Des observations ultérieures ont démontré l'exactitude de cette seconde partie de la proposition. Quant à la première, celle qui est relative aux flexions, il n'en a pas été tout à fait de même. Nous avons trouvé, en effet, un certain nombre de flexions en avant, très probablement congénitales, qui se sont montrées rebelles. Les cas de ce genre appartiendraient-ils plus particulièrement à cette forme signalée par MM. Kiwisch, Virchow, Depaul, etc., et dans laquelle la paroi antérieure est nonseulement ramollie, mais encore très atrophiée au point correspondant à la flexion? C'est ce que nous ne pouvons pas décider. Ces cas même ne sont pas toujours incurables, car nous en avons vu où un bourrelet antérieur a pendant longtemps indiqué le siège du ramollissement après le redressement, et M. Mayer a obtenu la guérison de cas semblables. Sous le rapport des flexions postérieures, ce que nous avions annoncé dans nos leçons cliniques s'est réalisé.

E tut de l'utérus après le redressement. — Il ne faut pas espérer, que chez toutes les femmes guéries d'une déviation vous trouverez immédiatement l'utérus dans le même état d'intégrité que si elles n'avaient jamais été malades. Vous savez déjà que, le plus souvent, il reste un certain abaissement, ou un repli saillant au point où existait la flexion; je vous ai, en vous parlant de l'antéflcxion, expliqué la formation de ce repli par suite de l'affaissement de la paroi moins épaisse dans le point correspondant. L'essentiel, pour que la guérison soit complète, c'est que l'axe de l'organe ne soit plus, en tout ou en partie, dévié de la direction de l'axe du détroit supérieur du bassin.

Cependant, la guérison pourra parfois être considérée comme complète, sans que ces doux axes correspondent parfaitement. A la suite de l'antéversiûn surtout, •1 vous arrivera fréquemment de rencontrer encore une légère obliquité de l'ulé-

(l) Les i vessie en cao nous le croyions.

5 succès obtenus députa à l'aide du redressement par la sonde el de l'emploi de la caoutchouc combinés prouvent que celle, modification n'est pas aussi nécessaire cme oyions. ' 1 '

2/i0 MALADIES DES FEMMES.

rus en avant, après la disparition de tous les accidents produits par la déviation. Nous avons vu des médecins qui, dans un des cas semblables, ne se montraient nullement satisfaits du résultat obtenu, quoique les malades fussent dans un étal de santé parfaite, et pussent faire de longues courses sans se fatiguer; tandis qu'auparavant, elles étaient très souffrantes et pouvaient faire à peine quelques pas, le corps courbé en avant. Toutefois, il est incontestable que même un certain degré d'inclinaison est parfaitement compatible avec la santé, et l'on doit s'estimer heureux quand on a mis l'utérus dans une position telle qu'il n'existe plus d'accident.

Il pourrait rester une crainte, c'est que dans cette position l'utérus eût plus de tendance à se déplacer de nouveau dans le même sens; mais les faits ne justifient pas cette crainte.

Nous avons vu plusieurs femmes chez lesquelles l'utérus s'est trouvé dans celte position oblique et s'y est parfaitement maintenu. Du moment où on l a relevé assez pour qu'il n'existe plus d'accidents, il se fait dans les ligaments larges, précédemment tiraillés, un certain travail qui leur rend leur tonicité et leur permet ainsi de maintenir parfaitement l'utérus dans la situation qu'il occupe.

Mais ce n'est pas tout, le temps vient ensuite consolider la guérison, car peu à peu l'organe devient volumineux par suite de la disparition de l'engorgement dont il était le siège. Alors l'utérus, devenant plus léger, remonte à la place qu'il doit occuper normalement, et il ne reste plus aucune trace de la lésion utérine. La diminution de volume de 1 utérus sous l'influence de S3 nouvelle position se fait, en général, assez rapidement; mais dans les cas où l'engorgement était très considérable, il a fallu quatre, cinq et six mois pour que ce résultat si désirable ait été obtenu.

La preuve, du reste, que dans ce cas la guérison est bien réelle, c'est la cessation des douleurs et de tous les autres symptômes généraux ou fonctionnels par lesquels se traduisait la maladie.

Dans deux cas d'antéversion avec engorgement considérable, l'utérus étant lourd et volumineux, les accidents intestinaux dus à la compression du rectum par le col utérin, non-seulement n'ont pas diminué, mais même ont augmenté après un commencement de redressement obtenu avec l'instrument. C'est que clans ce cas les premiers accidents avaient été produits par la simple pression du col volumineux sur la paroi antérieure du rectum, tandis que plus tard l'utérus n'étant pas complètement redressé, mais occupant une direction oblique à peu près moyenne entre sa direction normale et horizontale, le col poussé par le poids de l'organe, venait presser, non plus transversalement, mais obliquement, de tout ce poids sur la partie inférieure du rectum.

Dans ces cas, il a suffi d'appliquer un redresseur à tige très courte en fixant fortement le plastron contre la paroi abdominale, afin de ramener le col en avant pour obtenir un soulagement immédiat, marqué surtout pendant le séjour de l'instrument. Une de ces malades est guérie, l'autre est encore en traitement, et après chaque application de l'instrument on constate une amélioration plus grande, avec disparition de plus en plus marquée de la douleur et diminution du volume de l'utérus.

Il importe maintenant d'exposer avec soin les résultats définitifs de ce trailemea! particulier.

Kiwisch, qui s'en est beaucoup occupé et qui a, comme nous l'avons vu. in-

venté des instruments particuliers, n'a pas donné d'indications très précises sur les effets du traitement. Il n'en est pas de même de M. Mayer (1) qui, dans un de ses articles, a cité huit cas de guérison complète sur douze, les quatre autres étant encore en traitement.

M. Simpson (2) s'est contenté de dire qu'il avait obtenu un grand nombre de guérisons et que lors même que le redresseur ne procurait pas la cure radicale, il en résultait un soulagement que les autres moyens ne procuraient pas. MM. Rigby (3) Protheroe Smith, etc., ont cité des faits favorables à cê> traitement.

Voici ce que nous avions noté en 1852 : sur 68 cas de déviations utérines de toute espèce, il y avait eu L\U guérisons définitives, 6 améliorations notables, 3 rechutes, 2 cas où l'utérus avait été remis en place sans que les douleurs fussent calmées, 2 cas dans lesquels le traitement avait été incomplet, 9 qui étaient encore en traitement, et 2 chez lesquels tout avait été infructueux.

Aujourd'hui nous avons pu porter le nombre des malades traitées à 117, dont il faut retrancher 9 cas de renversement en arrière traités par un autre procédé que nous ferons connaître plus loin. Restent donc 108 cas.

Nous devons dire d'abord que sur les 68 cas primitivement observés, 12 des malades qui avaient été simplement améliorées, ou qui avaient eu des rechutes, ou qui étaient encore en traitement, ont fini par guérir complètement, ce qui porte à 56 le nombre des guérisons définitives sur 68' cas. Dans les douze autres cas, la guérison n'a pas été obtenue, soit qu'il n'y ail eu aucune amélioration, soit que, malgré le redressement, des symptômes plus ou moins péuibles aient persisté.

Sur les hO cas traités ultérieurement, abstraction faite des 9 dont nous avons parlé plus haut, et que nous avons traités par un moyen particulier, les choses se sont passées comme il suit: 22 ont été guéries; 8 ont été seulement améliorées, la plupart ayant fait, pour divers motifs, un traitement incomplet; 6 sont encore en traitement et U n'ont éprouvé aucun bon effet du traitement.

En réunissant ces chiffres nous trouvons, sur 10S cas traités par le redresseur utérin : 78 guérisons définitives, 8 améliorations, 8 malades en cours de traitement et IU malades chez. lesquelles il n'y a pas eu d'amélioration, soit que le traitement ait été impuissant, soit qu'il n'ait pas été suivi jusqu'au bout.

Date de la guérison. — Il est très important de constater la date de la guérison, car une objection qu'on a faite à ce traitement, c'est que l'utérus, une fois replacé, a une grande tendance à se dévier de nouveau. C'est, en effet, ce qu'on devait craindre théoriquement, puisque la matrice étant seulement suspendue dans le bassin, on devait penser que, soumise aux mêmes causes, elle éprouverait tôt ou tard leur effet et se déplacerait de nouveau. Pour répondre à cette objection, nous nous contenterons de citer les faits de la première série qui sont les plus anciens. Les 56 cas de guérison datent tous aujourd'hui (4) de plus d'un an, et la guérison

(1) Erfahrwigen Mer das neue von Kiwisch irfundene Instrument: etc.. in Verhannhm gen der Gesellschaft fur Geburlslt. Berlin. ' ve,nannlm'

^ (2) Contrib. to the path. and treat. of diseas. ofuter. (Lond. and Edinb. montly Journ.,

(3) Med. Tirncs, 1849.

(4) Il faut se reporter à la date de la 3e édition de Valleix (1852).

Valleix, 4' édit. — V. ig

ne s'est pas démentie. La santé des malades, que nous avons presque toutes revues plus ou moins fréquemment depuis, s'est maintenue et s'est de plus en plus raffermie. Elles marchent avec facililé.ct peuvent se livrer à leurs travaux ; leurs fonctions se font bien, et leur embonpoint est revenu. Ces résultats sont concluants.

Ajoutons ici quelques remarques importantes. Dans les déviations, l'utérus est plus ou moins abaissé. Lorsque l'organe est remis dans sa direction normale, il reste pendant un temps [variable situé plus ou moins bas, en sorte qu'on trouve encore le col à une petite distance de l'orifice vaginal. Quelques médecins, qui accordent une grande importance à l'abaissement, ne se montrent pas satisfaits de ce résultat. Mais cette manière de voir provient d'une mauvaise appréciation des faits. Dans cet état les femmes ont retrouvé une santé parfaite, et ce qui prouve que la guérison est bien réelle, c'est qu'au bout de quelque temps (deux ou trois mois environ), l'utérus devient plus léger, le col perd son volume anormal, et l'organe tout entier remonte à sa place habituelle.

Quelquefois la matrice, après le redressement conserve une obliquité en avant un peu plus grande qu'à l'état normal, ou reste un peu inclinée en arrière, suivant l'espèce de déviation. Mais on aurait également tort de ne pas compter ces faits parmi les guérisons, car il ne reste plus rien des anciens symptômes, et ce serait, le plus souvent, faire des tentatives inutiles que de chercher à redresser davantage la matrice, puisque l'expérience prouve que cette situation nouvelle peut se maintenir et suffit pour procurer une excellente santé. Remarquons, d'ailleurs, que ces mêmes médecins admettent très bien qu'un certain degré de renversement est compatible avec une très bonne santé. Pourquoi donc ne pas admettre qu'on a réduit ce renversement à ce degré qui ne peut plus être considéré comme une maladie ? En pareil cas, on doit se contenter de surveiller les malades, et si les symptômes ont de la tendance à se reproduire, on reprendra le traitement pour le compléter.

Lorsque dans les cas de flexion, on a redressé l'utérus, il reste, s'il y avait un certain degré de ramollissement, un bourrelet encore douloureux au contact dans le point qui était situé au fond de l'angle rentrant. C'est surtout dans les rétroflexions que nous avons constaté l'existence de ce bourrelet. On pourrait être tenté de prendre cette disposition pour un reste delà maladie; mais encore, en pareil cas, l'expérience prouve qu'avec le temps, ce bourrelet, formé par l'affaissement de la paroi, diminue, devient insensible et n'empêche pas la guérison d'être complète. Il n'est besoin d'aucun traitement nouveau pour cela.

Enfin, chez plusieurs malades, il reste après le redressement, quelques douleurs et certains troubles fonctionnels. Les douleurs sont de nature névralgique. Elles reconnaissent généralement pour cause l'anémie qui suit assez souvent les règles trop abondantes provoquées par le traitement. Un simple traitement ferrugineux en fait justice, ou, si elles résistent, les vésicatoir es volants, avecou sans morphine, les font promptement disparaître (1).

Effets du traitement sur les règles et sur la leueorrhèe. — Les règles qui se manifestent pendant ou après le traitement sont ordinairement plus abondantes et de plus longue durée qu'à l'ordinaire. Ces hémorrhagies n'ont absolument aucune

(1) On peut employer aussi la cautérisation transcurrente (Nonat). Voyez page 152.

espèce d'importance. Elles s'arrêtent ordinairement d'elles-mêmes. Quelquefois seulement, pour prévenir l'anémie, il faut hâter leur terminaison par le seigle ergoté et le tannin. Quelques médecins ont pensé que cette abondance des règles procurait seule la guérison en dégorgeant l'utérus. La réponse est bien simple • cette augmentation des règles n'a pas lieu dans tous les cas, et la guérison n'en est pas moins assurée et s'obtient de là même manière quand elle manque.

Quand la guérison est bien assurée, les menstrues se régularisent; elles deviennent moins abondantes chez les femmes qui avaient des métrorrhagies et reparaissent chez celles qui avaient une'suppression plus ou moins complète. En un mot, les fonctions de l'utérus reprennent leur état normal.

Il est remarquable que sans aucun traitement, la leucorrhée qui était constante chez les femmes affectées de déviation, a disparu chez presque toutes celles qui ont guéri; tandis qu'elle a persisté chez celles qui n'ont eu qu'un peu d'amélioration et chez celles qui n'eu ont pas eu du tout.

Effets du traitement sur tes granulations, les exulcérations du col — Dans un certain nombre de cas, les ulcérations du col sont considérables. On ne doit pas s en occuper pendant tout le temps consacré au redressement de l'utérus car on les voit souvent disparaître d'elles-mêmes lorsque le but est atteint. Quelquefois, néanmoins, elles persistent, et alors la leucorrhée continue. En pareil cas on don avoir recours aux moyens ordinaires (injections, cautérisations), et ces restes de maladie disparaissent promptement. Il serait même possible qu'ils eussent disparu spontanément plus tard ; mais les malades étant pressées de s'en débarrasser nous n avons jamais attendu plus de huit ou dix jours avant de les combattre. '

Cette cure facile de lésions qui ordinairement exigent un temps assez long pour être détruites, est d'autant plus remarquable dans les cas dont il s'agit, que îa plup art avaient été précédemment traitées pendant des mois entiers et avaient déses- '

Lent 1118 Pai' PCrSiStanCG °U 13 fadUté aVGC la1ueIIe e,,es se '-eprodui-

Accidents que le traitement peut produire. - Lorsque l'on a annoncé pour la fc:1" lraitai' ,GS déViad0nS Par Action de tiges dans Sté

U Sim fi mi°m trGS grandeS °nt dû naître dans des itiédecins,

1 union . U™le',T aPPre"d qUe 13 première fois W a aPP«qu6 son

e aï,? i T 'a ma'ade t0U,°S 'es ^-^res, prêt à l'enlever s'il était né- S^hÎL II PaSKtardé '^^nhardir. L'expérience, en effet, prouve que le

mZZ mtra-Uténn' bien Piacéet surveillé, n'a, dans la très grande majontc des cas, aucun inconvénient.

Vemionn rlT^r*' ?. l,rakement déle,mi',C (,CS symptômes qui exigent l'intcrtouiomVL GSld abord la métrite- ^'inflammation de l'utérus est presque

dÏÏTn "De SItnP]e Ration de sangsues et le repos suffisent pour la mo h no anS,qU q?GS CaS' H faUt Un traitement un Pe» P|US actif' et joindre la

-n u TdrT-qUC m0y,",S ***** °" **** «où:

conimo L dC 1UténiS Se communiquerai, péritoine environnant

1 nal T'1 riVGr ,,;mS "* métrîtes s<",",i"1^ et dé^miner une , é Uo' «ta -r Uelle très bornée> qui a M ;mx b perito

/ mmationdu tissu cellulaire peri-utérin. Cette inflammation ne survient pas

2/j/j MALADIES DES FEMMES.

ordinairement pendant le séjour de l'instrument, mais à la première éruption des règles qui suit son enlèvement; elle se termine dans l'immense majorité des cas par résolution, mais elle peut aussi se terminer par l'ouverture d'un foyer purulent dans le vagin, comme cela a lieu dans les cas de phlegmon péri-utérin, qui se produisent dans d'autres circonstances très diverses, et qui sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit communément.

On observe encore des ménorrhagies, rarement de véritables métrorrhagîes. Ces pertes de sang n'ont aucune importance ; elles s'arrêtent spontanément, ou il faut de très faibles moyens pour les faire cesser. Elles ne nuisent en rien au succès du traitement, et nous avons vu même que -plusieurs médecins pensent qu'elles sont utiles; mais nous ne saurions partager cette opinion.

Restent enfin les attaques d'hystérie et quelques accès fébriles passagers qui peuvent contrarier le traitement en le retardant ; mais qui n'ont pas d'importance réelle. Les attaques d'hystérie seules, quand elles sont très violentes, ont un assez grand inconvénient, parce qu'elles peuvent faire craindre que les malades, dans leurs convulsions, ne se blessent avec l'instrument ; aussi faut-il recommander de l'enlever dès qu'elles apparaissent.

Appréciation de ces accidents. — Les faits mentionnés plus haut parlent trop en faveur du traitement, pour que nous insistions sur le premier point.

Quant à l'état des malades, tous les praticiens savent combien il est désespérant. Les malades pauvres sont réduites à l'inaction et à la misère ; les autres ont toutes leurs fonctions troublées ; elles ne peuvent pas vivre de la vie ordinaire ; elles éprouvent souvent de vives douleurs ; la plupart ont été de tout temps ou sont devenues stériles; toutes ont perdu en tout ou en partie leurs forces, leur embonpoint, le calme de l'esprit. N'est-ce pas là une affection des plus sérieuses, et qu'il faut nécessairement chercher à guérir ? C'est ce dont sont bien convaincus les praticiens qui sont si souvent désespérés par ces affections interminables auxquelles ils ne peuvent pas apporter de remède efficace.

Mais y a-t-il d'autres moyens utiles ? Nous ne pouvons pas apprécier rigoureusement ici les autres modes de traitement ; les éléments nous manquent. Plusieurs ont procuré quelques guérisons, beaucoup ont soulagé les malades ; mais il faut reconnaître qu'ils ne s'adressent, pour la plupart, qu'à des cas particuliers, ou bien qu'ils ne procurent que des soulagements passagers, après lesquels l'affection recommence, surtout si les femmes veulent reprendre leur train de vie ordinaire. Or, des moyens qui n'ont d'action qu'à la condition que des malades jeunes garderont un repos presque absolu, ou se priveront de tout, ne peuvent être regardés que comme de faibles palliatifs. Ajoutons que parmi ces moyens il en est, tels que les pessaires, les bondons, en un mot, tous les instruments ayant une action sur l'utérus, qui partagent avec le redresseur utérin une partie des inconvénients signalés plus haut.

Ainsi donc s'exposer, au prix d'une guérison très probable, à produire, dans quelques cas, des accidents presque constamment légers, et auxquels on peut facilement porter remède, ou abandonner à leur sort des malades atteintes de maladies douloureuses, à marche généralement progressive, qui les condamnent à l'inaction, souvent à la misère, ou bien enfin ne recourir qu'à des moyens le plus souvent palliatifs, telle est l'alternative où se trouve placé le médecin. Nous ne croyons pas

nue le praticien le plus prudent puisse hésiter, d'autant plus que, comme on va le voir, lorsqu'on prend certaines précautions, on évite les accidents dont il s'agit.

Kiwisch, MM.. Simpson, Rigby, Protheroe Smith, Gunning, Mayer (de Berlin), etc. , l'ont adopté ; à Paris, MM. Maisonneuvc et Richet en tirent tous les jours un excellent parti ; à Montpellier, M. Broussonnet, qui a suivi notre clinique, l'a mis en usage avec succès ; M. Lediberder, à Lorient, y a eu recours dans 26 cas, et nous écrit que les résultats sont éclatants, et nous pourrions citer d'autres noms de médecins habiles qui n'ont pas cédé aux préventions. Comment admettre que ces médecins, après avoir vu, auraient adopté uu pareil traitement, s'il ne leur avait paru à la fois efficace, et aussi exempt de danger que peut l'être un traitement chirurgical quelconque ?

Moyen de prévenir les accidents et d'en arrêter les progrès. — Mais, ainsi que nous l'avons vu, ces accidents peuvent se produire, et il importe de sa\oir quelles sont les circonstances dans lesquelles ils ont lieu, afin de les éviter, et quels sont les moyens qu'on doit leur opposer.

1° Avant d'arriver au traitement mécanique, il faut s'assurer s'il existe des signes d'inflammation un peu notables et les combattre par les émissions sanguines générales et locales, les vésicatoires morphinés, le repos, etc. Il arrive même, dans un petit nombre de cas où l'inflammation est aiguë, qu'on la dissipe tout à fait, et que la matrice reprend sa position normale. Nous avons montré, à notre clinique, plusieurs cas de ce genre, car nous ne prétendons nullement qu'il faille toujours et d'emblée recourir au redresseur. Les médecins qui croient qu'on peut guérir les déviations par ces moyens ont eu en vue des cas de ce genre, et ont appliqué aux déviations en général, ce qui ne convient qu'à ces cas particuliers.

2° Il faut habituer l'utérus au contact des instruments, en pratiquant plus ou moins fréquemment le cathétérisme , sans craindre d'y consacrer un temps assez long.

3° Il faut porter un diagnostic très précis, surtout dans les cas de flexion, et pour cela il faut se servir de la sonde, en prenant très exactement les mesures. Autrement, on peut ignorer le siège de la flexion, croire même à une simple version ; implanter la sonde dans le coude que forme l'utérus fléchi , et même perforer l'organe. Le moindre inconvénient d'une pareille erreur serait de faire beaucoup souffrir la malade, sans qu'il pût en résulter le moindre profit pour elle.

U° Avant d'appliquer le redresseur, on doit reméttre avec soin l'utérus en place et effacer toute flexion. La tige du redresseur pénètre alors avec facilité, elle ne vient pas arc-bouter contre la paroi utérine , et, si l'instrument est ensuite bien fixé, elle ne risque pas d'irriter l'organe.

5° On doit se rappeler la longueur qu'il faut donner à la tige et que nous avons indiquée plus haut. Dans les flexions, elle doit dépasser le point fléchi d'un centimètre au moins.

6° Si l'utérus offre une très grande résistance au redressement; s'il résulte de cette manœuvre des tiraillements douloureux, il est plus que probable qu'il y a des adhérences ou un retrait des tissus péri-utérins ; il ne faut pas insister, parce qu'on pourrait produire des ruptures ou des éraillures, dont on comprend les conséquences. Ces cas sont ordinairement incurables.

7° Il ne faut pas placer l'instrument à une époque trop voisine des règles; l'uté-

rus est alors plus disposé à l'inflammation, ce qui est démontré par les inflammations spontanées qui surviennent ordinairement à cette époque. On s'exposerait davantage, en outre, à rendre les règles trop abondantes.

8° Si l'utérus paraît conserver une trop grande susceptibilité, il est bon de ne laisser d'abord l'instrument en place que pendant quelques heures. Plus tard l'habitude est prise, et l'on peut le laisser plusieurs jours.

9° Lorsque, après avoir porté l'instrument plusieurs jours sans en éprouver aucun incouvénient, les femmes se plaignent d'une gène, d'une douleur, quelque faible qu'elle soit, il faut le retirer, sauf à le remettre ensuite. Nous avons vu des observations dans lesquelles on avait forcé les femmes à conserver l'instrument, malgré la douleur, et où l'on s'étonnait d'avoir produit une métrite. Dans d'autres cas, au contraire, on avait le tort de le retirer alors qu'elles n'en éprouvaient que du soulagement.

10° Quand les règles surviennent, il vaut mieux, retirer l'instrument malgré les faits cités où il a été conservé sans inconvénient. Cette précaution peut retarder un peu la guérison, mais elle la rend plus sûre.

11° Enfin, s'il est survenu une métrite, une inflammation péri-utérine, unemétrorrhagie, il faut enlever sur-le-champ l'instrument et combattre ces accidents par les moyens indiqués.

Telles sont les précautions générales à prendre dans ce traitement, qui sera mieux appliqué à mesure qu'il sera mieux connu. On ne trouvera pas ces détails trop longs et l'on nous pardonnera quelques répétitions à cause de l'importance du sujet.

Le redressement de l'utérus ne doit pas alarmer un praticien prudent, et cependant, pour le rendre plus facile encore, pour faire éviter ;les inconvénients qui pourraient résulter de l'introduction d'une tige dans l'intérieur de la matrice, entre des mains peu expérimentées, nous l'avons simplifié : nous avons supprimé la lige et employé seulement lo redressement par la sonde combiné avec l'usage du pessaireen caoutchouc à insufflation. Mais ce moyen n'a pu être encore appliqué qu'au renversement en arrière, et c'est pourquoi nous avons conservé les descriptions précédentes, car la lige doit être employée encore dans les renversements en avant. Aussi ne décrirons -nous le nouveau procédé qu'après avoir présenté une appréciation générale du traitement des déviations par le redressement utérin.

Appréciation générale du traitement. —Les malades étaient presque toutes depuis longues années dans un état de santé déplorable, et la plupart d'entre elles avaient été soumises à des trailemeiits fort longs qui élaient restés infructueux, bien que dirigés par les hommes les plus habiles. C'est ainsi que nous avons cité des cas traités pendant plusieurs années par Lisfranc et par Récamier, ce dernier ayant parfaitement reconnu la nature de la maladie. D'autres avaient reçu les soins de médecins non moins habiles, et si elles n'avaient pas obtenu la guérison, c'est que l'an était impuissant. En présence de ces insuccès presque constants, beaucoup de médecins se bornent à prescrire de simples palliatifs. Quels sont les moyens qu'on avait employés ?

Traitement antérieur. On avait mis en usage les saignées spoliât ives, les émissions sanguines locales répétées, les émollients, les narcotiques", les ferrugineux, des injections diverses. On avait fait garder aux malades un repos plus ou moins

absolu ; on leur avait fait porter des ceintures, Quelques-unes avaient pris des médicaments propres à combattre l'engorgement et qu'on désigne sous le nom de fondants; beaucoup avaient été cautérisées longtemps de diverses manières. Plusieurs avaient fait usage des divers pessaires mentionnés plus haut.

Dans certains cas où la nature de la maladie avait été méconnue, on avait traité la dyspepsie, la gastralgie, des névralgies diverses, l'anémie; et même la maladie prenant parfois l'aspect d'autres affections, on avait cru avoir affaire à des phthisies, des engorgements de divers organes abdominaux, des affections du cœur, contre lesquels on avait dirigé le traitement.

Nous ne disons pas, néanmoins, que ces divers traitements soient absolument restés sans résultat. A certaines époques une amélioration manifeste s'est déclarée; mais dès que les malades reprenaient leurs habitudes, les symptômes se reproduisaient. Nous avons déjà l'explication de ce fait. Les moyens indiqués s'adressaient à certains symptômes souvent très pénibles, et surtout à un certaiu degré d'inflammation occasionnée par les fatigues, les excès, l'appauvrissement du sang or, il devait nécessairement résulter de leur emploi un soulagement marqué ; mais la cause du mal persistant, ses effets se reproduisaient à la première occasion.

Les malades que nous avons eu à traiter se trouvaient donc dans les conditions les meilleures pour rendre évidents les résultats favorables et permanents que nous avons obtenus. Nous avons traité des femmes qui nous ont été confiées par des confrères, et qui, malgré leurs soins habiles, ne pouvaient même pas marcher. Après le traitement, elles ont pu reprendre leurs occupations et faire de longues courses sans inconvénient. Ces faits sont concluants; il suffit de les mentionner.

EMPLOI DU REDRESSEMENT PAR LA SONDE ET DU PESSAIRE BALLON EN CAOUTCHOUC COMBINÉS.

Nous avons dit plus haut que, depuis quelque temps, nous avons simplifié le traitement relativement aux renversements en arrière (rétroversion et rétroflexion).

Quand une femme paraît bien préparée au traitement, que la cavité utérine n'a pas une sensibilité trop vive, que l'utérus se redresse assez bien, on procède comme il suit :

Introduisez la sonde utérine jusqu'au fond de la matrice, eu portant la concavité et le bec de la sonde en arrière, puis ramenez le bec et la concavité en avant, et par un mouvement doux portez le corps de la matrice vers le pubis. Cela fait, placez l'index qui a servi à diriger la sonde sur la face antérieure du col, et en même temps que vous retirez l'instrument, repoussez fortement le col en arrière et en haut vers la concavité du sacrum. Prenez alors le pessaire en ballon qu'on peut appeler redresseur extra-utérin, introduisez-le vide, et roulé dans le cul-desac antérieur du vagin ; puis, si vous avez un aide, faites insuffler avec une poire en caoutchouc préalablement gonflée d'air. Si vous êtes seul, ajustez rapidement la poire à insufflation, introduisez de nouveau l'index pour tenir le col repoussé en arrière et ne lâchez qu'après avoir commencé l'insufflation, qua vous continuez ensuite.

Le gonflement du redresseur extra-utérin fait éprouver aux malades un effet

désagréable qui ne tarde pas à se calmer. S'il persiste, c'est que le ballon est trop gonflé, ce qu'il faut toujours éviter. On donne alors issue à une partie de l'air emprisonné, ce qui produit immédiatement un soulagement marqué.

Dans cette situation, l'utérus, préalablement bien redressé, ne peut plus se renverser. Il faudrait, en effet, que sa partie inférieure pût se porter de nouveau vers le pubis, ce qui ne peut se faire dans le vagin distendu par le redresseur extrautérin. Quant à sa partie supérieure, même dans les rétroflexions, elle ne peut pas se porter en arrière, la vessie ne l'atteignant que dans son extrémité qu'elle ne peut plus repousser suffisamment en se gonflant.

Les malades ont besoin de s'habituer à ce corps étranger; aussi, les premiers jours, convient-il de ne pas le laisser plus de vingt-quatre heures, et moins encore dans certains cas. Plus tard, il faut le laisser trois ou quatre jours, afin que l'utérus reste en place. Alors les malades le portent facilement. A chaque nouvelle application, il faut redresser de nouveau l'utérus avec la sonde.

Les malades apprennent bientôt à insuffler l'appareil elles-mêmes, ce qu'il faut faire deux ou trois fois par jour, l'air se perdant assez facilement dans les ballons les mieux fermés. Enfin, lorsque la matrice se maintient en place, elles peuvent enlever l'instrument pour les soins de propreté, et le replacer très bien elles-mêmes. Mais il faut pour cela que le col se maintienne en arrière ; car autrement elles pourraient introduire le redresseur dans le cul-de-sac postérieur, repousser l'utérus dans sa position vicieuse.

Il n'est pas rare de voir cet appareil si simple produire un certain degré d'irritation ; parfois même, à la première apparition des règles, il survient un peu de congestion utérine, tant il est vrai que tout moyen énergique a toujours quelques inconvénients ; mais ces inconvénients n'ont pas d'importance réelle.

Résultat de l'emploi du redresseur extra-utérin. • — Nous avons réuni neuf cas, dont sept de rétroversion et deux de rétroflexion, dans lesquels ce moyen a été employé, et nous avons déjà obtenu sept guérisons radicales. Dans un cas, un peu d'irritation utérine a fait momentanément suspendre le traitement ; mais la matrice était déjà en grande partie redressée. Dans le huitième, nous avons obtenu une grande amélioration, mais des causes particulières ont également suspendu le traitement.

Pour montrer toute l'efficacité de ce traitement, nous indiquerons les conditions dans lesquelles se trouvaient deux de ces malades. L'une, affectée de rétroversion, était restée couchée pendant deux ans et demi, ne pouvant plus faire un pas sans de vives douleurs, se tenant, quand elle voulait essayer, complètement courbée, et avançant avec peine un pied au-devant de l'autre. Les parties génitales étaient si douloureuses qu'il a fallu six semaines pour la préparer au traitement. Aujourd'hui elle fait de longues courses, parfaitement droite, et a pu faire de petits voyages en voiture et en chemin de fer sans aucun inconvénient. Nous ajouterons que cette malade, qui est de la province, avait fait le voyage de Paris, qu'elle y avait été traitée pendant trois mois avec énergie et par les moyens connus, et qu'elle en était repartie absolument dans le même étal. Cette malade nous a été adressée par M. Qtiesncl, médecin principal de la marine à Brest.

Chez la seconde malade, la matrice, ramollie, présentait deux flexions en arrière. Après trois mois de traitement, la matrice a été redressée; seulement le col se

ANTÉVERSION. — DÉFINITION.

porte encore un peu en avant, ce qui résulte de la brièveté de la paroi antérieure du vagin, disposition évidemment congénitale.

Ces faits n'ont pas besoin de commentaire. Ils prouvent que par ce procédé l'utérus est et reste redressé aussi bien que par le redresseur à tige intra-utérine. C'est donc un véritable progrès dans le traitement des déviations.

Malheureusement ce traitement ne peut pas s'appliquer aussi bien, à beaucoup près, aux déviations en avant (antéversion , antéflexion ). Ce qui s'y oppose, c'est que les pubis empêchent que le redressement soit aussi complet que dans les déviations postérieures, d'où il résulte qu'on n'a pas en arrière une prise suffisante poulie redresseur extra-utérin. Peut-être, plus tard, cette difficulté sera-t-elle surmontée par une modification à la forme de cet instrument.

' Moyens adjuvants. — Il suffit souvent de l'emploi du redresseur intra ou extrautérin pour faire disparaître les symptômes de la maladie. Mais certaines malades étant très anémiées et affaiblies, les ferrugineux leur ont été administrés pour hâter le rétablissement de leurs forces et pour combattre l'appauvrissement du sang. Chez d'autres, la gastralgie étant intense, les amers, quelques laxatifs, les narcotiques à faible dose, surtout au moment de manger, ont été prescrits. Les névralgies trop intenses ont été combattues par les vésicatoires volants avec ou sans morphine. Enfin, chez la plupart, nous avons prescrit des lotions d'eau froide sur tout le corps.

On ne saurait attribuer la guérison à ces moyens; car, employés seuls, ils n'ont jamais réussi, tandis que dans plusieurs cas, ils ont été complètement négligés sans que pour cela la guérison ait été moins prompte et moins solide.

Douches froides. — M. le docteur Fleury a employé les douches froides au pourtour du bassin, sur les lombes, etc. Ce moyen est très utile pour calmer les douleurs, pour diminuer l'engorgement, et il a amélioré notablement l'état des malades dans plusieurs cas ; mais nous ne l'avons pas encore vu produire une guérison radicale.

Nous allons pouvoir tracer en peu de mots l'histoire de chacune des déviations en particulier.

ARTICLE IL ANTÉVERSION.

S I. — Définition, synonymie, Fréquence.

L'antévcrsion proprement dite est une déviation dans laquelle le corps de l'utérus est porté en avant vers le pubis sans qu'il existe aucune flexion de l'organe, de telle sorte que le col se trouve porté plus ou moins fortement en arrière et eu haut. Cette maladie a reçu le nom de pronatio uteri. Tout porte à croire qu'elle est la plus fréquente des déviations. Ainsi, dans une première série défaits nous l'avons rencontrée 21 fois sur 68 cas, tandis qu'il n'y avait que 11 antéflexions, 3 antéversions flexueuses, 10 rétroversions simples, 12 rétroflexïons et 11 rétroversions flexueuses. Dans une seconde série, nous avons trouvé, sur U9 cas, 1k antéversions, h antéflexions, \l\ rétroversions, 6 rétroflexïons et 1 rétroversion flexueuse. Ces chiffres ne sont pas encore suffisants, sans doute, pour assigner à chaque espèce ou variété sa fréquence proportionnelle ; mais tout porte à croire que la plus grande

fréquence de l'anlévcrsion est réelle. Il est probable que les auteurs qui ont avancé le contraire, ont laissé passer inaperçues des antéversions médiocrement prononcées, tandis que les autres déviations ont attiré leur attention par leur caractère plus frappant.

§ II. — Causes.

Nous allons retrouver ici les causes indiquées dans l'article précédent; il suOira donc de voir ce qu'elles présentent de particulier dans l'antéversion.

1° Causes prédisposantes.

Age. — Dans la première sérielle début de l'affection, dont il faut seulement tenir compte, avait eu lieu de dix-neuf à trente-trois ans, en moyenne vingt-six ans environ. L'examen de la seconde série a confirmé ces résultats. Les casd'antéversion congénitale sont beaucoup plus rares que ceux d'antéflexion ; cependant il en existe. M. Huguier en a cité un, et nous en avons observé un autre sur le cadavre d'une jeune fille morte de fièvre typhoïde (1).

La constitution est aussi souvent robuste que médiocre et faible. Lorsque la maladie a duré longtemps, les femmes paraissent souvent d'une faible constitution ; mais c'est une constitution acquise. Quant au tempérament, il était lymphatique dans un tiers des cas environ, lymphatico-nerveux dans le second tiers, sanguin ou bilieux dans le troisième. Or, comme nous ne connaissons pas encore la proportion réelle des divers tempéraments, il suffit de cet énoncé.

Leucorrhée. — On a accusé la leucorrhée de produire l'antéversion. Les renseignements qu'on obtient sur ce point sont presque toujours insuffisants. Dans une très petite minorité des cas la leucorrhée a précédé la déviation ; si elle est survenue plus tard, c'est simplement comme symptôme de la maladie.

La menstruation s'est ordinairement bien établie, et s'il y a eu des cas de dysménorrhée à l'époque de la première apparition des règles, ils n'ont pas paru plus fréquents que chez les autres femmes. Les autres troubles de la menstruation ont presque toujours suivi l'apparition de la maladie et ont constitué un simple symptôme.

2° Causes occasionnelles.

Accouchement. — Sur 45 cas que nous avons rassemblés en réunissant les deux séries, l'accouchement a été suivi trente-cinq fois d'une manière si évidente des symptômes de la maladie, que c'est à lui qu'il faut l'attribuer. Le nombre des enfants, la difficulté de l'accouchement, sa longue durée, n'ont pas paru avoir une influence marquée sur la production de la maladie, dans la grande majorité des cas. Il est certainement très admissible que la sortie trop hâtioe du lit, la marche prématurée, les fatigues après l'accouchement peuvcnl produire la déviation ; mais cela n'a eu lieu que dans une très faible minorité des cas.

Les remarques qui précèdent s'appliquent parfaitement à Vavortement, qui a été suivi de l'antéversion bien plus rarement que l'accouchement à terme.

(1) Il est important de tenir compte ici des antéflexions signalées par M. Boulard.

ANTÉVERSION. — SYMPTÔMES. 251

Dans un petit nombre fie cas, on voit la déviation succéder immédiatement à de violents efforts, des chutes, etc.

Nous avons vu dans quelques cas, une simple inflammation de l'utérus produire l'antéversion, et ce qui prouvait que c'était bien là la cause, c'est que quand la gué rison de l'inflammation pouvait être complètement obtenue, la matrice reprenait sa position normale.

Les recherches de MM. Kiwisch (1), Rokitansky, Virchow, etc., ont fait voir que des adhérences retenaient dans certains cas l'utérus dans sa position vicieuse ; mais nous ne croyons pas que ces adhérences aient été, dans la plupart des cas, la cause de la déviation ; nous croyons plutôt que la déviation s'étant d'abord produite, l'inflammation du péritoine a déterminé des adhérences qui ont empêché l'utérus de se relever. La matrice pouvant, dans la très grande majorité des cas, être relevée sur le vivant, sans aucun tiraillement et sans aucune résistance, il en résulte, ainsi que l'a déjà fait remarquer M. Mayer, que les adhérences sont en réalité beaucoup moins grandes que ne le pensent les auteurs qui n'ont fait que des recherches cadavériques.

Quant aux autres causes, telles que l 'engorgement de la paroi antérieure de l'utérus, l'augmentation de volume des organes abdominaux, le cancer, leur influence est douteuse. Dans un seul cas, cité par madame Lachapelle, Va'dhérence du col à la paroi postérieure du vagin a été constatée.

Parfois, enfin, on ne découvre aucune cause évidente; il est probable que dans plusieurs des cas où il en est ainsi la déviation est congénitale.

§ HI. — Symptômes.

Les symptômes de cette affection sont nombreux. Us existaient presque tous dans les divers cas soumis à notre observation; mais ils étaient variables quant à leur intensité.

Début. — Le début de la maladie n'est brusque ou rapide que dans les cas de grands efforts, de secousses, de chutes. En pareil cas, les symptômes sont rapidement portés à un haut degré d'intensité, et il est arrivé quelquefois que les malades ont senti au moment même où la cause a agi, une douleur, une sensation particulière, une espèce de craquement, un tiraillement qui a été le signal de la maladie.

Dans les autres cas, les symptômes se sont produits lentement. C'était d'abord de la douleur dans les aines et les cuisses, puis de la fatigue pendant la marche, qui devenait ensuite difficile ; enfin la miction fréquente, la leucorrhée, les troubles des. fonctions digestives, etc. La maladie était alors confirmée.

Symptômes, de la maladie confirmée. — Dans un seul cas il y avait absence de douleur; mais la malade ressentait en urinant une sensation particulière et très désagréable, ce qui rattachait ce fait à la règle générale.

Presque toujours la douleur spontanée a sou siège dans les deux aines. Parfois elle n'existe que d'un seul côté ou à l'hypogaslrc. Elle est, en général, plus vive d un côté vers lequel s'incline l'utérus. Celte douleur s'irradie ordinairement dans

^s^s^^^riMe Pathoiooie umi ne,'apic dcr KrmkeUGn des wem-

les cuisses. Dans un cas nous avons vu la rétraction du membre inférieur gauche en être la conséquence. La douleur se propage plus rarement aux lombes et surtout au sacrum. Parfois elle est vive vers le périnée et l'anus.

Le toucher provoque assez souvent de la douleur, principalement sur la paroi antérieure qui est la plus déclive et vers le fond de l'utérus. Chez une malade cette douleur était excessive.

Quelques malades éprouvent un sentiment de pesanteur dans le bassin qui, dans quelques cas, paraît due à l'engorgement du col.

La miction est presque toujours fréquente, ce qui s'explique par l'obstacle que l'utérus oppose au développement de la vessie en pesant sur elle. Dans les cas où ce symptôme n'existait pas, l'utérus était très mobile et se laissait facilement soulever comme une soupape. Dans quelques cas la miction est douloureuse. Ce symptôme s'est montré avec une intensité des plus grandes et d'une manière tout à fait insolite chez une jeune femme; mais les douleurs n'étaient pas constantes. Voici ce qui arrivait : si la première envie d'uriner pouvait être surmontée, la matrice, qui était mobile, pouvait se redresser ; alors toute douleur cessait, parce que l'utérus était maintenu dans une bonne direction. Mais après une miction abondante la matrice retombait, alors se développaient des douleurs vives, des envies d'uriner toutes les dix minutes environ, jusqu'à ce que la vessie pût se distendre de nouveau. Il en était résulté une irritation très grande du bas-fond de la vessie et du canal de l'urèthre.

La constipation n'a lieu d'une manière un peu marquée que dans la moitié des cas environ, et c'est presque toujours chez des femmes dont le col volumineux pèse sur le rectum.

La menstruation est presque toujours normale; parfois les règles sont suspendues ou diminuées. Nous n'avons observé la ménorrhagie que deux fois, et un peu plus souvent une dysménorrhée qui ne se montrait que dans les premières heures de l'éruption des règles.

Presque toutes les malades ont une leucorrhée plus ou moins abondante.

Examen de l'utérus. — A l'aide du spéculum nous avons toujours trouvé le col volumineux. Les granulations et les exulcérations ne s'observent que dans une minorité des cas. Si l'on introduit le spéculum dans la direction du vagin, on tombe sur la face antérieure du col ; à peine aperçoit-on en bas la lèvre antérieure, et quelquefois on ne la voit pas du tout. Pour saisir le col, il faut porter l'extrémité de l'instrument en arrière et lui faire décrire une courbe. Souvent on n'y parvient qu'avec difficulté.

Par \etoucher vaginal on trouve le col porté fortement en arrière et en haut, de telle sorte que pour atteindre son orifice, et surtout pour aller chercher la face postérieure il faut porter le doigt très profondément vers l'angle sacro-vertébral. En ramenant le doigt vers le pubis, on parcourt toute la face antérieure du col et du corps ; et si l'on soulève ce dernier, ce qui est très facile, car il est situé très près de l'orifice vaginal, il retombe immédiatement sur le doigt. Jamais on ne peut arriver jusqu'à la face postérieure du corps.

Le toucher rectal n'est nullement indispensable. Il ne fait, en effet, reconnaîtra que la position du col que le toucher vaginal a révélée. Si on le met en usage, c'est pour rechercher s'il n'y a pas de complication.

ANTÉVERSION. — SYMPTÔMES. 953

Cathétérisme utérin. — Ce moyen est indispensable pour connaître la profondeur de l'organe, sa sensibilité, la facilité avec laquelle on peut le relever. Voici dans cette manœuvre ce qui s'applique plus particulièrement à l'antéversion.

Portez profondément en arrière l'indicateur de la main gauche, cherchez l'orifice externe, ramenez un peu l'utérus en avant, faites pénétrer le cathéter dans le col- puis, sans brusquerie, sans employer de violence , abaissez le manche vers le périnée en poussant doucement le bec de la sonde en haut et en avant. Si le doigt n'a pas pu pénétrer jusqu'à l'orifice du col, ce qui arrive quelquefois chez les femmes chargées d'embonpoint et à bassin large, on se sert du bec de la soude comme d'un crochet mousse pour attirer le col.

Ce cathétérisme est ordinairement très facile. La seule disposition qui puisse y mettre obstacle est la coarctation de l'orifice interne. En pareil cas, il ne faut rien brusquer, et l'on doit employer une sonde utérine plus fine ; plus lard, l'orifice dilaté permet l'introduction de la sonde ordinaire. La même remarque s'applique aux coarclations accidentelles.

Si l'utérus est exempt d'adhérences, on le ramène promptement et facilement à sa position normale, mais il retombe presque immédiatement après. Pour s'assurer donc que tous les tissus sont souples autour de lui, il faut se hâter de les explorer dès qu'on a retiré la sonde.

Celte exploration est ordinairement peu douloureuse.

Si maintenant nous examinons les autres symptômes présentés par les malades, nous trouvons que presque constamment la marche est gênée à des degrés variables. Les cas excessivement rares où il en est autrement, lorsque les femmes se présentent à l'observation, doivent être regardés comme des exceplions.

Les malades éprouvent parfois des douleurs hors du bassin, ce sont des névralgies intercostales, lombo- abdominales , des douleurs de rhumatisme musculaire, etc.

Les forces sont généralement abattues. Les malades se fatiguent avec une grande facilité. Elles sont en général un peu pâles, légèrement amaigries. Leur appétit est diminué ou capricieux; leurs digestions sont lentes, difficiles, accompagnées souvent de gonflement épigaslrique et de douleurs plus ou moins vives (gastralgie).

Nous avons noté souvent Vhystcricisme consistant dans une oppression slernolaryngée et des envies de pleurer. Trois fois seulement sur ^5 cas, il y avait de véritables attaques d'hystérie convulsive.

Conséquences de la déviation. — Avortement. — Rarement l'avortement survient chez les femmes affectées d'antéversion. Nous ne l'avons noté que quatre fois sur U5 cas. Ce nombre ne paraît pas beaucoup plus grand que celui qu'on observe dans les circonstances ordinaires.

Difficulté de l'accouchement. — Il résulte des recherches de M. Dezanneau (1) que si l'antéversion existe chez des femmes qui ont déjà eu des enfants et dont les parois abdominales sont flasques, la matrice peut ne pas se relever ; alors elle se porte par son fond au-devant du pubis, le col reste en arrière et en haut, et au moment de l'accouchement les contractions poussent le fœtus vers le sacrum. Nous avons vu un cas où les choses menaçaient de se passer ainsi, si nous n'y avions pas,

(1) De l'obliquité antérieure de la matrice. Taris, 1 835.

XrT:!rT,?°rté remÙrt°'aU m°yCn I'°«e ceinture hypogastrique. nm / " , , Jlté est une conséquence^*^ nécessaire de cette déviation portée a un haut degré. Ce qui le prouve, c'est que sur 32 femmes encore eunes qtu, après avoir eu un enfant, désiraient encore en avoir, parce qu'e e El

dans lequel, après une interruption de six ans, une dame, qui avait eu cinu niles et qui désirait vivement un garçon, est devenue enceinte très peu de temp S I redressement. M. Velpeau a vu des femmes, auparavant stériles, deven r enceintes dans les mêmes conditions.

§ IV. - Marche, durée, terminaison de la maladie.

Dans presque tous les cas, la marche de la maladie a été continue et croissante avec des ; intervalles de soulagement apportés, en général, par des médications diverses. Dans les cas rares seulement, où il y avait une inflammation aiguë et où

dmnère " ^ aPP''°Prié a P,'0CUré Ia guél'ison de cette

La durée est indéterminée ; elle varie de quelques mois à vingt ans et plus La terminaison par guérison spontanée ne s'est jamais présentée à notre observation Nous avons toujours vu, au contraire, que la maladie tendait à s'aggraver, lorsqu on l'abandonnait à elle-même.

Les lésions anatomiques ne présentent rien qui appartienne en propre à l'anté-

VGl S10Ï1.

S VI- — Diagnostic, pronostic.

Le diagnostic de l'antéversion est toujours facile, quand on emploie les movens indiques. Cependant, dans un cas cité par Levret, les symptômes du côté des voies u maires firent croire à la présence d'un calcul, et l'on pratiqua l'opération de la taille. Pour éviter 1 erreur, M. Ameline a proposé de sonder la vessie et d'examiner en même temps le vagin avec le doigt. M. Malgaigne conseille de combiner le toucher rectal avec le cathétérisme vésical. Le doigt porté dansle rectum se trouve sépare de la vessie par l'épaisseur de la matrice seulement, si celle-ci est dans sa direction normale, tandis que, si elle est en antéversion, c'est toute sa longueur qui se trouve interposée. Lisfranc voulait qu'on pratiquât l'auscultation de l'abdomen en même temps que le cathétérisme, afin de rechercher le son produit par le choc de la sonde sur la pierre. Eûfiu, M. Yelpeau conseille de combiner le toucher vaginal avec le palper abdominal.

Remploi de la sonde utérine remplace avaniageuseme.it tous ces moyens.

L explorahon attentive des organes fera facilement dislinguer l'antéversion de la Z^lTcI^n CÔté ^ ^ VGSSie symptônies niables à ceux que proaujou rd'hùT eneUrS ^ dias,loslic(Iu'°» >.Pn commettre, ne sont plus à craindre

ANTÉVERSION. — TRAITEMENT.

Quant aux adhérences, la résistance et la douleur en indiquent l'existence lorsqu'on veut redresser l'utérus. Et pour Y engorgement, les granulations, les excoriations, la métrite, les moyens ordinaires d'exploration suffisent.

Pronostic. — Il résulte des faits, que les déviations en avant guérissent moins facilement que les autres. Sous ce rapport, l'autéversion ne présente rien de particulier. Lorsqu'il y a des adhérences péritonéales, l'affection doit être regardée somme incurable, car l'emploi de tout moyen mécanique serait imprudent.

§ VII. — Traitement.

Les divers traitements mis en usage avant l'emploi du redresseur intra-utérin ont été suffisamment exposés dans l'article consacré aux déviations en général, puisqu'ils ne présentent rien qui s'applique particulièrement à l'anléversion.

Cathétérisme utérin. — Il convient toujours de pratiquer le cathétérisme utérin pendant un certain temps, afin de voir comment l'introduction d'une tige dans l'utérus est supportée. Dans 2 cas seulement sur 45, ce redressement a suffi pour amener laguérison. Il faut l'employer pendant un temps qui varie beaucoup, suivant la susceptibilité de l'organe. Quelquefois il suffit de trois ou quatre fois, pour que tout soit bien préparé. Quelquefois il a fallu vingt séances et plus.

Pour redresser la matrice après l'introduction de la sonde, il suffit de ramener le manche en avant.

Redresseur utérin. — C'est aujourd'hui le redresseur à flexion articulée, avec disque en caoutchouc, que nous employons. La longueur de la tige ne doit pas dépasser 5 centimètres et demi, quelquefois k centimètres et demi suffisent. Les cordons de la ceinture doivent être un peu serrés, afin que la partie supérieure du plastron étant appliquée contre la paroi abdominale, la partie inférieure de la tige intra-utérine soit portée en avant et entraîne le col avec elle. Les sous-cuisses doivent être simplement attachés aux cordons de la ceinture.

Chez les femmes qui ont eu antérieurement des inflammations ou dont l'utérus est très sensible, il convient de ne laisser d'abord l'instrument en place qu'une demi-journée. Quand l'utérus est habitué à son contact, on agit comme nous l'avons dit dans Yarticle des déviations en général. C'est également à cet article que nous renvoyons pour toutes les autres parties du traitement qui ne doivent subir aucune modification quand il s'agit de l'autéversion.

Voici maintenant les résultats obtenus : sur U5 cas, 6 sont encore en traitement. Restent 39 dont 22 ont été guéries, 8 ont été améliorées; 3 ont eu des rechutes occasionnées par des efforts, la fatigue, etc. ; 6 dont 2 ont eu une inflammation utérine ou péri-utérine, n'ont obtenu aucun bon effet de ce traitement.

Nous verrons dans les articles consacrés aux déviations en arrière que les résultats ont été meilleurs ; mais ceux-ci n'en sont pas moins d'une très grande importance, puisqu'il s'agit d'une maladie regardée comme incurable par la plupart des médecins.

ARTICLE II J

ANTÉFLEXION.

L'antéflexion se rencontre moins fréquemment sur le vivant que l'antéversion • et cependant on la trouve plus fréquemment sur le cadavre, comme il résulte des recherches de MM. Rokitansky, "Virchow et Boulard (1). Ce fait paraît d'abord étrange, mais les faits observés par M. Boulard en donnent une explication des plus satisfaisantes. Il a, en effet, démontré que le plus grand nombre des antéflexions sont congénitales. Or, on comprend très bien : 1" qu'avant l'action d'une cause occasionnelle ces déviations peuvent exister sans donner lieu à aucun symptôme; 2° que si une grossesse a lieu, l'utérus peut se redresser ou se présenter seulement en antéversion. Pour le praticien, d'ailleurs, c'est ce qu'on peut constater pendant la vie qui a de l'importance, et ce sont des cas de ce genre dont nous allons nous occuper:

§ I. — Définition, synonymie, fréquence. m

Il y a antéllexion lorsque le corps de l'utérus est couché en avant vers le pubis, tandis que le col conserve sa direction ou se porte lui-même en avant. Dans les deux cas, la matrice est pliée, mais elle l'est beaucoup plus dans le dernier.

§ IX. — Causes.

Sous quelques rapports, les causes de la maladie présentent des particularités propres à l'antéflexion ; ce sont les seuls points que nous allons examiner.

1* Causes prédisposantes.

L'âge a varié de seize à trente ans, dans la première série de nos observations ; la moyenne était vingt et un ans moins une fraction. Dans la seconde série, les résultats sont, à très peu près, les mêmes. Nous voyons donc que l'âge au début est notablement moindre que dans l'antéversion : premier fait qui vient à l'appui des recherches de M. Boulard, puisqu'une disposition congénitale a mis l'utérus dans une condition telle qu'il a dû être influencé par les premières causes occasionnelles.

Sous tous les autres rapports, les causes prédisposantes ne différaient pas de celles de l'antéversion.

2" Causes occasionnelles.

Comme dans l'antéversion, nous avons noté quelquefois des efforts violents, des chutes, etc.

Sur 15 cas, quatre fois les symptômes de la maladie se sont manifestés très peu de temps après les premiers rapprochements sexuels. N'y a-t-il pas là une nouvelle preuve de la disposition congénitale vicieuse dans un certain nombre de cas,

(1) Quelques mois sur l'ulèrus, thèse. Paris, 1853.

ANTÉFLEXION. ■ — SYMPTÔMES. 257

disposition qui n'a commencé à produire des symptômes qu'après les premières excitations. Deux fois Y inflammation a produit le même résultat.

Ces faits sont plus significatifs encore si on les rapproche de cette circonstance remarquable, que sur quinze malades trois étaient vierges, et cinq autres étaient stériles. Cette proportion est si considérable, qu'on ne saurait la regarder comme un effet du hasard.

Très souvent l'antéflexion est congénitale. Cependant il est des cas où, comme ce médecin le reconnaît lui-même, l'antéflexion est acquise. Dans ces cas, les causes ne diffèrent pas de celles de l'anléversion. Nous verrons plus loin comment M. Virchow explique le mécanisme suivant lequel se produit l'antéflexion.

S 111. — Symptômes.

Le début a été en général plus rapide que dans l'antéversion, ce qui ne s'explique encore que par la disposition de l'utérus, qui présentait souvent une flexion toute formée.

Symptômes de la maladie confirmée. — Chez toutes les femmes il existait de la douleur spontanée et provoquée; mais c'était particulièrement au moment des règles, et parfois la dysménorrhée était des plus considérables. Sous ce rapport, l'antéflexion l'emporte de beaucoup sur l'antéversion, parce que, sans aucun doute, la flexion, en effaçant le canal utérin, empêche la sortie du sang.

Examen au spéculum. — Le col se présente presque toujours dans le champ du spéculum. Rarement il est volumineux. Le plus souvent il est long, mince, et pointu, circonstance non moins remarquable que les précédentes, et qui parle encore en faveur de l'antéflexion congénitale dans un bon nombre de cas.

Toucher vaginal. — Le toucher vaginal donne des résultats différents, suivant les cas, car l'antéflexion se divise en deux formes distinctes.

a. Première forme. — Le col est peu ou point dévié, et le col est couché en avant comme dans l'antéversion. En pareil cas, la flexion a lieu à une hauteur de 2 à k centimètres environ au-dessus de l'orifice externe.

Parle toucher vaginal, on trouve d'abord le col dans sa direction normale ou un peu ramené en avant, puis un angle peu aigu ; puis le corps horizontalement couché et dont on peutsuivre toute la face antérieure.

b. Deuxième forme. —Le col est dirigé en avant, et le corps, affaissé sur lui, repose sur sa partie antérieure devenue supérieure. L'utérus est complètement plié en deux.

Par le toucher vaginal, on arrive directement sur la face postérieure du col, puis en ramenant le doigt en avant, on trouve l'orifice externe, et en suivant sa face antérieure, on arrive dans un angle très aigu et profond, au-dessus duquel on trouve le fond de l'utérus formant une espèce de tumeur globuleuse.

Le toucher rectal n'est pas nécessaire. Si on le pratique on sent que le corps de i utérus ne fait pas suite au col vers la concavité du sacrum.

& l'on combine le toucher vaginal avec le palper hypogastrique, on reconnaît que le corps de L'utérus ne peut pas être aussi facilement saisi que quand il conserve sa direction normale.

Cathétérisme utérin. - L'emploi de la sonde est très utile dans l'antéflexion. Valleix, 41' édit. — V.

Jlseri, en effet, jt reconnaître la profondeur de la flexion, ce qui est très important pour le traitement.

Première forme. — La sonde introduite d'abord, comme si l'utérus n'était pas dévié, s'arrête à une profondeur de % centimètres à 'ô centimètres et demi. 11 faut noter cette profondeur, puis abaisser beaucoup le manche vers le périnée; par ce mouvement on la fait pénétrer facilement dans la cavité du corps.

Deuxième forme. — Il faut aller chercher l'orifice en haut et en avant, faire pénétrer la sonde en dirigeant son bec en arrière et en bas, ainsi que sa concavilé. Elle est arrêtée dans ce mouvement à une profondeur de 3 à h centimètres. Alors on lui fait exécuter un mouvement circulaire qui ramène le bec et h concavilé en avant, et l'on pénètre comme dans le cas précédent.

Ce cathétérisme est, comme on le voit, plus difficile que celui de Fantéversion. Dans les premiers temps, nous avons souvent échoué, parce que cette manœuvre, dont nous n'avons pas encore compris l'utilité, ne nous était pas familière.

Les autres symptômes ne diffèrent pas de ceux de l'antéversion, si ce n'est que la fréquence de la miction s'observe bien plus rarement, parce que le corps pèse moins, surtout dans la deuxième forme, sur la paroi postérieure de la vessie.

C'est surtout dans l'antéversion que kiwisch et M. Virchow ont observé la rétention du mucus. Le premier même vu cette déviation être la cause d'une véritable luidrométrie.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de la maladie ne nous présente pas d'autre particularité que la rapidité de son début plus grande que dans l'antéversion, la constance plus grande des symptômes, et les éxacerbations plus fréquentes et généralement plus violentes aux époques menstruelles. La durée et ta terminaison ne nous offrent aucune considération propre à l'antéllexion.

§ V. — Lésions anatomîques.

Suivant qu'il existe une des deux formes précédemment décrites, l'utérus se présente, dans des conditions différentes. Bans la première, il n'y a pas d'atrophie delà paroi antérieure ; l'utérus est généralement engorgé et ferme. Dans la seconde, il existe souvent une disposition signalée par M. Depaul, dont nous avons fait voir un exemple remarquable à notre clinique (1), et que SI. Virchow a très bien décrite. La matrice est pliée en deux; si on la redresse, le corps de l'utérus retombe immédiatement après sur le col. Au point de flexion, la paroi antérieure est très molle et amincie. Cette atrophie a été souvent portée au plus haut point dans les cas observés par M. Virchow (2). Cet habile anatomo-palhologiste a indiqué d'une , manière précise le point où siège la flexion. C'est au-dessous du point où le péritoine se réfléchit dans l'excavation utéro-vaginale, et dans un espace compris entre le cul-de-sac périlonéal et le cul-de-sac vaginal. Cet espace, indiqué déjà par Lisfranc, a été parfaitement décrit dans les ouvrages de MM. Sédillo! et IWalgaignc,

(1) oy. Leçons cliniques, p. 93, obs. VIII.

(2) Vcrhundli der Gesellschaft fur Geburlsrhiilfe, in Norlin, IS.'il.

ANTÉFLEXION. — DIAGNOSTIC.

et M. Jobcrt l'a signalé avec soin, comme permettant de porter le bistouri audessus du cul-de-sac vaginal, sans intéresser le péritoine, dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. Il y a donc là un point dans lequel il n'existe que du tissu cellulaire serré du côté du col, plus lâche vers le corps. C'est là, à la partie correspondante de l'orifice interne, que se fait la flexion.

Suivant M. Virchow, il faut, pour que l'antéflexion se forme, que le fond de l'utérus soit rendu moins mobile par la disposition des ligaments ou par des adhérences. Quant au col, le tissu cellulaire serré qui l'unit à la vessie le fixe naturellement. Quand, les choses étant en cet état, la vessie se dilate, le corps et le col ne peuvent pas céder puisqu'ils sont fixés. C'est la partie la plus milice, c'est-àdire celle où passe la ligne de démarcation entre le col et le corps, qui se laisse repousser, et de là l'antéflexion. Cette théorie ne peut s'appliquer qu'à la seconde forme; mais même, eu pareil cas, elle ne paraît pas complètement admissible, car, ainsi que l'a fait remarquer M. Mayer, on peut guérir de semblables antéflexions, ce qui n'aurait pas lieu si la cause incessante signalée par M. Virchow était bien réelle. D'un autre côté, M. Boulard a constaté dans un bon nombre de cas que l'antéflexion n'est autre chose que la persistance ou l'exagération de la forme naturelle de l'utérus chez le fœtus.

Des adhérences dans un certain nombre de pas, le rétrécissement de l'orifice interne; la coarctalion d'une autre partie du col, telles sont les autres lésions anatomiques qu'il importe de mentionner.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

La direction normale du corps ou sa propulsion en avant, l'angle qui existe vers la jonction du col et du corps ou au-dessous, le corps de l'utérus transversal comme dans l'antéversioii (lrc forme), ou globuleux et retombant sur le col (2e forme), servent à faire distinguer cette déviation.

Cependant il est des cas rares où une tumeur quelconque, développée au devant de l'utérus, peut en imposer pour le corps replié. C'est ce que nous avons vu dans deux cas. Nous avons observé le premier à l'hôpital Sainte-Marguerite. II y avait un cancer de la vessie, faisant saillie à la partie supérieure du vagin et donnant lieu à des symptômes de déviai ion (miction fréquente et douloureuse, douleurs, etc. ). Lu pareil cas, le cathéterisme utérin fait voir que la direction de L'utérus n'est pas changée, et que la tumeur reste immobile lorsqu'on imprime des mouvements à cet organe, eL, d'un autre côté, le cathélérisme vaginal fait reconnailre les lésions de la vessie et les altérations de l'urine.

Dans le second cas il y avait au devant de l'utérus une tumeur fournie par le développement de l'ovaire, qui ressemblait également au corps de la matrice. Ici le cathélérisme utérin est suffisant, Il montre que la matrice est seulement repousséc en arrière, puisque la sonde pénètre directement et que la tumeur est immobile. Le prolongement de cette tumeur vers la fosse iliaque est reconnu à l'aide du toucher vaginal et du palper hypogastrique combinés.

I n point liés important de diagnostic consiste dans la détermination delà profondeur du point précis où existe la flexion. Èn admettant même, ce qui n'est pas, qu'elle occupât toujours le siège que lui a assigné M. Virchow, le col peut être

plus ou moins long, ce qui rend le point de la flexion plus ou moins éloigné de son orifice externe.

En pareil cas, il ne faut pas oublier le précepte général d'introduire la sonde comme si elle devait pénétrer directement. Après un certain trajet, elle est arrêtée par la flexion ; on la retire et l'on note avec soin à combien de millimètres elle a pénétré; puis renouvelant la manœuvre, on abaisse le manche de l'instrument, et, s'il pénètre sans difficulté autre que celle que lui oppose l'orifice interne, on connaît le point principal de la flexion.

Quant aux adhérences, à la rigidité des tissus, aux complications, elles se reconnaissent comme dans les autres déviations.

S VIX. — Traitement.

Le cathétérismc utérin produit une amélioration plus ou moins notable ; mais il n'a suffi pour procurer la guérison que dans un seul cas.

Par le redresseur utérin, M. Simpson et Mayer ont obtenu des guérisons durables. Pour nous, les résultats ont été très différents dans les deux séries de cas que nous avons traités. Dans la première, la guérison a été obtenue dix fois sur onze, et dans la seconde, une fois seulement sur quatre. Cette différence ne peut s'expliquer que par la nature des déviations qui élaient certainement congénitales dans les quatre cas de la seconde série. De ces malades, en effet, trois étaient vierges, et la quatrième avait vu survenir les symptômes de sa maladie quelques jours après le mariage. Trois seulement ont été traitées, parce que la quatrième était tellement contrefaite (déviation extrême de la colonne vertébrale), que nous n'avons pas cru prudent d'appliquer le redresseur, la cavité abdominale étant trop rétrécie pour permettre le développement normal des organes.

Il est important : 1° que la tige du redresseur dépasse la flexion d'un centimètre et demi environ ; 2° que l'utérus ait été redressé par la sonde avant l'introduction.

Dans cette déviation, il faut enlever le redresseur dès que la malade se plaint, car on peut craindre que la paroi postérieure du corps n'appuie sur l'extrémité de la tige intra-utérine.

Si l'on ne dépassait pas la flexion, on courrait risque d'implanter la tige dans le coude qu'elle forme.

L'antéflexion nous paraissait plus facile à guérir que l'anté version, nous fondant sur le plus grand nombre de guérisons et sur la plus courte durée du traitement. Cette proposition n'est exacte que relativement aux anléflcxions acquises.

Nous n'avons rien à ajouter sur les autres traitements proposés et sur les moyens accessoires; car nous n'aurions rien à dire qui s'appliquât spécialement à l'antéflexion.

ARTICLE IV

ANTÊVERSION FLEXUEUSE (VARIÉTÉ).

Définition. — Dans les déviations que nous réunissons sous ce titre, l'axe de 1 utérus, considéré d'une manière générale, se trouve dévié complètement comme dans rantéversion, mais l'organe présente, en outre, une ou plusieurs flexuosités,

RÉTROVERSION. — DÉFINITION. 261

de sorte qu'il n'y a pas, comme clans L'anléversion, doux axes, un pour le corps, l'autre pour le col, venant se réunir à angle aigu, mais un seul axe représenté' soit par une ligne courbe, soit par une ligne onduleuse ou brisée.

Sur trois cas d'anléversion avec flexion , nous avons trouvé trois variétés différentes.

Première variéfé. — Dans la plus simple, l'utérus était absolument situé comme dans l'antéversion; seulement la face antérieure, au lieu d'être complètement horizontale, formait une courbe à concavité inférieure. C'est la flexion en arc de M. Sommer.

Deuxième variété. — Dans une autre, l'utérus, très engorgé, se trouvait former la même courbe par sa face antérieure , mais, en outre, le col était un peu élevé en arrière, et il y existait une légère flexion.

Troisième variété. — Enfin, dans le cas le plus compliqué, il existait deux flexions successives.

Il faut, par le toucher, reconnaître autant que possible les flexuosités, puis avec la sonde, suivre sans violence les sinuosités qu'elles forment.

Sous tous les autres rapports, on peut appliquera J'antévcrsion flexueuse ce que nous avons dit de l'antéversion. Dans un cas, le résultat du traitement a été des plus remarquables, car Récamier et d'autres médecins avaient auparavant prescrit tous les moyens usités sans obtenir autre chose que des améliorations passagères. La malade a parfaitement guéri, et son mari, qui est médecin, nous a adressé une relation de sa maladie, qui prouve combien elle était rebelle. Après un an et demi, la guérison ne s'est pas démentie.

ARTICLE V