RÉTRO VERSION

Nous pensons qu'il faut faire pour les déviations en arrière comme pour les déviations en avant, c'est-à-dire décrire d'abord la rétroversion simple, puis la rétroflexion. Tel n'est pas l'avis de M. Simpson, qui se fonde sur ce que les deux aflecuons donnent lieu à des symptômes semblables et doivent être traitées de la même manière. Mais si les symptômes sont semblables, ils ont une intensité variante ; en outre, les procédés d'exploration pour arriver au diagnostic présentent quelques différences importantes ; et enfin, si le traitement est le môme, il y a dans 'a manière de le diriger, et dans la plus ou moins grande promptitude de ses résultats, des particularités qui méritent d'être connues.

§ — Définition, synonymie, Fréquence.

La rétroversion est une espèce de déviation dans laquelle la matrice est plus ou moins renversée en arrière, de telle sorte que le col se porte vers le pubis, et le corps vers la concavité du sacrum. Elle est. simple quand il n'y a pas de flex'uosité notable de l'axe de l'organe. On a donné à celte affection les noms de renversement en arrière, supinatio, reclinatio uteri. Mlle est moins fréquente que l'antéversion ; mais les recherches sur ce point doivent être multipliées.

Sous le rapport des causes, il n'y a rien qui appartienne en propre à la rétroversion. On peut lui appliquer ce que nous avons dit de l'antéversion. M. Simpson a, il est vrai, insisté beaucoup sur la constipation comme cause occasionnelle; mais les observations démontrent que le plus souvent la constipation est survenue après l'apparition de la maladie.

Ayant observé cinq cas sur vingt-quatre dans lesquels la maladie étant survenue soit chez des vierges, soit chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfants et très peu de temps après les premiers rapprochements sexuels, nous avons été porté à regarder le déplacement comme congénital.

§ III. — Symptômes.

La douleur qui se manifeste spontanément dans tous les cas n'a présenté rien de particulier, si ce n'est qu'elle occupe constamment, les lombes, ce qui n'a pas toujours lieu dans l'apté version, et que parfois elle a son siège dans la région sacrée elle-même. Sous tous les autres rapports (points névralgiques, douleurs des cuisses, du thorax, etc.), U n'y a pas de différence.

La constipation est constante, ce qui est loin d'exister dans les renversements en avant. Elle s'explique par la compression que le corps de la matrice exerce sur le rectum. Dans quelques cas, elle alterne avec du déooiement et le rejet de mucosités plus ou moins abondantes. Quelquefois, enfin, il y a par moments des douleurs expulsives dans le rectum sans aucun résultat. L'utérus, en même temps qu'il excite le rectum par sa présence, joue alors le rôle de soupape.

Le volume de l'utérus est presque toujours augmenté. L'organe est lourd, paribis douloureux à la face postérieure du corps. La paroi postérieure a souvent une épaisseur plus grande qu'à l'étal sain, ce que l'on reconnaît par le moyen de la sonde, comme on le verra tout à l'heure.

Examen de l'utérus. — A l'aide du spéculum, ou constate ce qui suit : le col se présente par sa face postérieure ; on voit en haut son orifice, et à peine distingue- t-oa une petite partie de sa lèvre antérieure. Pour saisir le col, il faut diriger fortement l'extrémité de l'instrument en haut et en avant.

Parle toucher vaginal, on reconnaît que l'utérus est situé plus bas qu'à l'état normal. On sent l'orifice externe en avant contre la paroi du vagin et le bas-fond de la vessie. Fins haut, en avant, on ne sent pas le corps, on trouve comme un grand vide où n'existe que la résistance molle de la masse intestinale. Si l'on porte le doigt le long de la face inférieure et en arrière, on peut parcourir presque toute l'étendue de l'utérus, dont on suit le corps dans la concavité du sacrum. Quand il n'y a qu'une simple obliquité, on sent que le corps se porte vers l'angle sacro-vertébral ; il fait directement suite au col.

Le loucher rectal n'est nullement indispensable. Quand on le pratique, on sent le corps globuleux qui déprime la paroi antérieure du rectum.

Cathétérisme utérin. — Il faut d'abord, avec le bec de la sonde et en dirigeant sa concavité en arrière, aller chercher l'orilice externe. L'instrument est imniediatement arrêté parce qu'il vient heurter contre la paroi antérieure du col. On porte

RÉTROVERSION. — THMTÈMENT. 203

alors fortement le manche de la sonde en lianl, en pouss-mt doucement en arrière, et on le fait pénétrer ainsi jusqu'au fond de l'utérus. Ordinairement il est facile de relever l'organe en tournant en avant la concavité de la sonde et en abaissant son manche vers le périnée. Quelquefois on éprouve une résistance ; si elle est très forte, il nefaut pas insister : il y a des adhérences qu'on pourrait rompre ; si elle est faible, c'est une simple rétraction des tissus qui cède quand on relève lentement l'utérus.

Les autres signes ou symptômes ne nous offrent rien qui soit particulièrement applicable à la rétroversion.

§ IV. — Marche, durée, terminaion de la maladie.

Tout ce qui a été dit des autres déviations s'applique à celle dont nous nous occupons.

§ V. — Lésions aDatomiques.

Il n'y a rien non plus à ajouter à ce que nous avons dit des lésions anatomiques dans les généralités.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Le diagnostic de la rétroversion ne présente réellement aucune difficulté. La situation du col en avant, la continuation en ligne directe du corps vers la concavité du sacrum, suffisent déjà. Il ne peut plus rester le moindre doute lorsqu'on a introduit la sonde et qu'ayant relevé l'utérus, on ne sent plus son corps dans celle concavité.

On a vu plus haut comment on diagnostiquait les adhérences. Quelquefois la paroi postérieure du corps est hypertrophiée ; on constate le fait en la touchant avec l'extrémité du doigt lorsque la sonde est introduite. On sent, en effet, une li és grande épaisseur de tissu qui sépare le doigt de la sonde.

Pronostic. — Presque toutes les malades soumises à l'emploi du redresseur iiUra ou extra-utérin ont guéri. Il arrive cependant quelquefois que les douleurs ou des envies d'uriner persistent après le traitement ; mais ces cas sont exceptionnels. Toutes choses égales d'ailleurs, la rétroversion est moins sujette aux rechutes que les autres déviations. Sans l'emploi du traitement principal, cette affection n'a aucune tendance à la guérison radicale.

S VII. — Traitement.

Sur 1h cas, 17 ont été traités parle redresseur intra-utérin ; 15 ont été complètement guéris, dont 2 qui étaient encore en traitement quand nous avons fait l'histoire de notre première série de faits. Une a renoncé au traitement avant qu'il eût eu le temps d'agir; une dernière a vu ses douleurs persister après le redresse raent. Elle avait présenté des symptômes de. syphilis constitutionnelle ; mais le traitement anlisyphilitiquc ne l'a pas débarrassée de ses douleurs.

Ce résultat est assurément des plus satisfaisants ; mais l'introduction d'une tige dans l'utérus élanl. difficile pour beaucoup de médecins, el pouvant occasionner quelques accidents dont ou a beaucoup exagéré l'importance, nous avons cherché

un autre moyen, et mis en usage le cathétérisme, le redressement momentané et le pessaire de caoutchouc combinés.

Ce dernier moyen, décrit précédemment, a été appliqué à sept cas que nous avons sous les yeux. Dans six la guérison est complète, le septième est encore en traitement, et il y a déjà une amélioration évidente. La durée du traitement a été de trois semaines à trois mois et demi. Cette dernière durée est exceptionnelle. La guérison est encore récente, mais chez toutes l'utérus est si bien replacé, qu'il est plus que probable qu'elle sera permanente. Nous croyons donc que ce dernier mode de traitement, qui est facile et aussi efficace que le premier, doit être définitivement adopté.

En somme, sur 1k rétroversions, 21 ont été guéries par l'un ou par l'autre moyen, ce qui est un résultat des plus satisfaisants.

ARTICLE VI

RÉTROFLEXION.

La rétroflexion nous offrira, à propos du diagnostic, quelques particularités très importantes, sur lesquelles nous appelons l'attention du lecteur.

S — Définition, synonymie, fréquence.

La rétroflexion est une déviation dans laquelle le corps de l'utérus se porte en arrière et plus ou moins bas, tandis que le col reste dans sa direction normale, ou seulement se porte dans la direction de l'axe du vagin, ou enfin se porte en arrière. Quelle que soit la direction précise de ces deux parties de l'organe, il en résulte toujours un angle à sinus postérieur et ordinairement inférieur.

Formes. — Nous avons reconnu trois fo?mres principales dans la rétroflexion.

A. Première forme. — Le col n'est pas dévié de sa direction normale; le corps de l'utérus s'est seulement replié de manière que son fond vienne faire saillie un peu au-dessus, et en arrière du col.

B. Deuxième forme. — C'est la plus commune. Le col est porté en avant vers le bas-fond de la vessie ; le corps est tombé en arrière, où il forme une tumeur globuleuse qui descend quelquefois aussi bas que le col.

C. Troisième forme. — C'est la plus rare et la plus difficile à reconnaître. Le col est porté en arrière comme dans l'antéversion, et le corps repose sur lui, de telle sorte que l'organe est complètement plié. Celte forme correspond à la seconde forme d'antéflexion décrite dans un des articles précédents.

La rétroflexion s'est montrée moins fréquente que la rétroversion simple. Dans la pratique on la trouve, du moins si l'on s'en rapporte aux faits observés jusqu'à présent, à peu près aussi souvent que l'antéllexion, ce qui est dû sans doute à ce qu'elle donne lieu plus constamment à des symptômes, car nous avons vu que sur le cadavre, l'antéflexion se rencontre bien plus souvent.

§ IX. — Causes.

Sous le rapport des causes, nous ne trouvons encore rien qui appartienne en propre à la rétroflexion. C'est surtout à propos de cette déviation que M. Simpson

RÉTROFLEXION. — SYMPTÔMES. 265

a parlé de la constipation opiniâtre; mais ce que nous avons dit dans l'article précédent, à ce sujet, pourrait être reproduit ici. L'explication de M. Virchow, relativement à l'antéflexion, ne peut évidemment pas être invoquée ici. Et quant à la rétroflexion congénitale, nous n'avons pas trouvé un seul exemple incontestable ; cependant on ne peut pas dire que son existence soit impossible.

C'est toujours l'influence de Y accouchement , de l'avortement, des efforts, des chutes, qui est la plus évidente dans cette déviation comme dans les autres.

§ III. — Symptômes.

La douleur, comme dans la rétroversion, avait son siège constant dans les lombes et dans le sacrum. Les douleurs dans les aines étaient rares.

La marche était presque toujours difficile et douloureuse, quelquefois seulement pénible et fatigante.

Examen de l'utérus. — Col facile à saisir avec le spéculum; volumineux, et, ainsi que l'a noté Kiwisch, entrouvert.

loucher vaginal. — Par le toucher vaginal on trouve le col situé plus ou moins bas et dirigé tantôt en avant, tantôt dans sa direction normale, tantôt en arrière. Ces directions correspondent aux trois formes signalées. Si l'on porte le doigt sur l'orifice, il y pénètre plus ou moins facilement. Quelquefois l'élargissement de l'orifice externe est extrême, et l'on peut introduire l'extrémité de deux doigts dans la cavité du col. Ce qui prouve bien que ce signe appartient à la déviation, et non à aucune autre lésion de l'organe, c'est que lorsque l'utérus est replacé, l'orifice se referme de la manière la plus évidente.

En portant ensuite le doigt en avant et en haut, on ne trouve pas le corps et l'on sent seulement la résistance molle de la masse intestinale. Si, au contraire, on le porte en arrière, on trouve bientôt le corps globuleux de l'utérus qui descend quelquefois aussi bas que le col, et entre les deux un angle rentrant bien manifeste.

Le toucher rectal est presque toujours inutile. Si on l'emploie, il fait reconnaître en arrière, vers le rectum, le corps de l'utérus dans une étendue un peu plus grande, et l'on constate en même temps la dépression de la paroi antérieure de 1 intestin.

11 est bien rare que la pression exercée sur le corps ne détermine pas une douleur souvent fort vive.

Le toucher fait encore reconnaître l'engorgement de l'utérus, et ordinairement une fermeté assez grande de son tissu, sauf dans le point de la flexion. Dans une laiblc minorité des cas, l'utérus est au contraire flasque et mou.

Pour pratiquer le cathétérisme utérin, introduisez la sonde comme si l'utérus était clans sa direction normale, c'est-à-dire le bec dans la direction de l'axe du grand bassin et la concavité en avant. Lorsque vous sentez de la résistance, n'insistez pas, vous êtes à la flexion. Notez la profondeur du point où elle est située comme dans l'antéflexion ; puis, replacez la sonde de la même manière jusqu'à là exion, faites exécuter un mouvement demi-circulaire au manche de l'instrument

con!?-^ '? * lTeV 16 bCC dG ,a SOndc en arrière et en bas' et Par conséquent là do ,i! ,'a mÔmC direGtion>al<>rs la sonde pénètre sans effort et presque sans

auteur jusqu au fond de l'organe ; pour cela il suffit de relever le manche vers le

pubis avec un très léger] mouvement de propulsion. La nécessité de celle manœuvre pour arriver jusque dans la cavité, du corps existe particulièrement dans la rélroflexion.

La constipation est le plus souvent opiniâtre; cependant elle est moins constante que dans la rétroversion. La miction est presque constamment naturelle, ce qui fait différer cette déviation des précédentes, et ce qui s'explique naturellement par la position du col, qui est peu ou point dévié en avant.

g IV. Marche, durée, terminaison de la maladie.

Sous ces divers rapports, cette déviation ne diffère pas de celles qui ont été précédemment décrites.

§ V. — lésions anatomiques.

On trouve à la paroi postérieure, et au point correspondant à la llexion, une mollesse et souvent une atrophie semblables à celles que nous avons trouvées à la paroi antérieure dans lés antéflexions, et que la partie delà paroi postérieure, située au-dessus de ce point, est plus ou moins engorgée. Quant aux adhérences et aux diverses lésions concomitantes, elles sont les mêmes que dans les autres déviations.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

De toutes les déviations, la rélrotlexion est celle qui peut présenter le diagnostic le plus difficile et qui aie plus souvent donné lieu à des erreurs.

Rappelons d'abord que derrière le col se trouve le corps globuleux de l'utérus; qu'entre les deux il y a un angle à sinus postérieur et inférieur, et que ces parties sont ordinairement très accessibles au toucher vaginal. Il semble (pie dans de semblables conditions la déviation soit toujours très facile à diagnostiquer; mais il est des lésions qui peuvent la simuler parfaitement.

1° Il peut exister un engorgement considérable du corps qui ne s'étende pas jusqu'au col. Il résulte de cette lésion, dont nous avons cité un cas remarquable (1),. un angle entre le col et la saillie du corps, qui peut d'autant plus en imposer que l'utérus est entraîné un peu en arrière par le poids de la partie engorgée, et qu on peut très bien ne pas trouver le corps en avant. Vemploi de la sonde permet seul de préciser le diagnostic en pareil cas.

En la portant, en effet, dans la direction normale de l'utérus, on la fait pénétrer jusqu'à 7 ou 8 centimètres, et l'on s'assure par le toucher que la tumeur n a changé sous aucun rapport ; en même temps on sent entre le doigt et la sonde une grande épaisseur de tissus. C'est ainsi que nous avons pu porter un diagnostic

rigoureux dans le cas cité.

2° Une tumeur fibreuse peut occuper la paroi postérieure du corps et. uonnn lieu aux mêmes signes appréciables par le loucher. M. Barth en a observe u exemple remarquable dont il nous a communiqué lesdétails. Lediagnoslie se poil delà même manière (pie dans le cas précédent. Toutefois il fauL reconnaître (pie la dureté considérable et la forme très globuleuse delà tumeur niellent sur la

(1) Leçons cliniques sur les déviations utérines (loc. cit.).

RÉTROFLEXION — ÏRAITliMENT.

voie; mais nous ne croyons pas que ces signes puissent lever tons les doutes.

3° La tumeur sanguine, ou kématocèle rétro-utérine, forïne également une saillie derrière le col, dont elle est séparée par un sillon, lorsqu'elle n'a pas encore pris un très grand développement. On la reconnaît à sa fluctuation plus ou moins manifeste, à son prolongement vers la fosse iliaque accessible par le palper, et surtout à la pénétration directe de la sonde. Quand la tumeur est très volumineuse, elle colle le corps contre le pubis en le repoussant en haut, elle efface le cul-de-sac postérieur du vagin, et quelquefois le col lui-même. En pareil cas, le diagnostic ne présente aucune difficulté.

4° Le phlegmon rétro-utérin simule si bien la rétroflexion, que trois fois nous avons été appelé pour redresser l'utérus dans des cas de ce genre. En pareil cas, la grande sensibilité de la tumeur située derrière le col, sa résistance plus ou moins molle, les plis du vagin qui existent à sa surface, lorsqu'elle n'est pas très développée, mettent sur la voie du diagnostic, mais ne suffisent pas. Il faut encore recourir à la sonde, qui pénètre directement, laissant la tumeur à sa place, sans aucun changement. Ainsi, plus nous avançons dans l'histoire de ces maladies, plus nous voyons combien le cathétérisme utérin est indispensable pour le diagnostic.

5° Nous nous contentons de signaler une tumeur qui serait, suivant quelques auteurs anglais, et M. Rigby en particulier, formée par l'ovaire enflammé et déplacé, qui serait venu s'accoler à la partie postérieure de l'utérus. Les documents ne sont pas encore suffisants sur ce point. Il suffit donc de dire que la pénétration directe de la sonde prouverait encore, outre la mobilité de la tumeur, que celle-ci n'appartient pas à la matrice elle-même.

6" Dans la troisième forme de rétroflexion, le doigt ne peut pas sentir la tumeur formée en arrière parle corps, parce qu'elle est située trop haut. C'est en pareil cas que le cathétérisme utérin est surtout indispensable. Sans lui, en effet, pas de diagnostic possible, et comme le col se porte fortement en arrière, on peut croire et l'on a cru même à une antéversion. Celte erreur serait funeste, car elle exposerait à la perforation de l'utérus au niveau de la flexion. N'oublions donc pas que la sonde doit être introduite directement, sa concavité en avant ; si à la hauteur de 3 centimètres environ on est arrêté, et si, en faisant exécuter à la sonde le mouvement circulaire précédemment décrit, on pénètre dans le corps à une profondeur de près de t\ centimètres, c'est qu'on a affaire à cette forme de rétroflexion. Nous avons pu ainsi porter un diagnostic précis, qui était complètement impossible de toute autre manière.

Pronostic. — L'utérus, dans la rétroflexion, n'a aucune tendance à reprendre spontanément sa direction naturelle. D'un autre côté, le redressement n'est ordinairement pas difficile, en sorte que sous ce rapport le pronostic ne paraît pas défavorable ; mais nous avons vu dans deux cas une seconde tendance aux rechutes.

§ VII. — Traitement.

Sur dix-huit cas que nous avons traités, trois ont été guéris par le redressement avec la sonde seule. Chez treize, le redresseur a éié appliqué, et a produit dix guél'isons et une amélioration. Dans deux cas, dont un avec traitement inc omplet, le résultai n'a pas élé favorable.

Enfin, deux malades ont été traitées par le redressement avec lu sonde et l'eiu-

-oe> MALADIES DES FEMMES.

ploi du pessaire de caoutchouc combinés. L'une est guérie, et l'autre est encore en traitement. En résumé, sur dix-huit cas, nous comptons quatorze guérisons, une amélioration évidente, deux insuccès et une malade en traitement.

ARTICLE VII

RÉTROVERSION FLEXUEUSE (VARIÉTÉ).

Définition. — Cette déviation, qui est l'analogue de l'anléversion flexueuse, est caractérisée par le renversement en arrière, et une ou plusieurs flexuosilés qui donnent à l'organe une forme onduleuse.

Sous le rapport des causes, des symptômes, de la marche de la maladie et des lésions, cette variété ne diffère pas sensiblement de la rétroversion.

C'est seulement sous le rapport du diagnostic que cette variété a quelque importance. On pourrait, en effet, croire, en trouvant l'utérus si irrégulier, à la présence de tumeurs dans ses parois. Il faut observer ce qui se passe pendant l'introduction de la sonde; car on voit les flexuosités disparaître à mesure qu'elle pénètre, et après son introduction, l'utérus est comme dans la rétroversion.

L'introduction de la sonde présente quelques difficultés. Il faut, en effet, suivre les diverses sinuosités que présente le canal utérin. Pour cela, on doit, sans agir violemment, porter l'instrument tantôt en avant, tantôt en arrière, suivant que la flexion est antérieure ou postérieure.

Le traitement ne diffère pas de celui de la rétroversion et de la rétroflexion ; mais ses résultats sont un peu moins avantageux. Ainsi, sur douze cas, nous avons obtenu huit guérisons complètes, une amélioration notable ; deux fois le replacement qui ne se consolidait pas et demandait assez souvent l'emploi du redresseur; mais moyennant ce traitement, les malades ont pu se livrer à leurs occupations, ce qu'elles ne pouvaient pas faire auparavant. Enfin, chez une malade, bien que l'utérus soit redressé, il est resté des douleurs vésicales et des envies fréquentes d'uriner, ce qui résulte sans doute d'une inflammation chronique de la vessie.

ARTICLE VIII

LATÉROVERSIONS ET LATÉROFLEXIONS.

Nous désignons les déviations latérales sous les noms de latéroversion et latéroflexion droite ou gauche, suivant le côté vers lequel s'incline le corps de la matrice.

Nous ne les avons jamais trouvées seules; toujours unies à d'autres formes de déviations, elles ont paru, dans plusieurs cas, pouvoir rendre compte de la prédominance de certains symptômes, de tel ou tel côté, par exemple de la douleur existant clans une seule aine. Généralement la douleur était plus forte du côté vers lequel s'inclinait I^itérus ; mais pourtant nous avons vu des exemples du contraire. Cela pourrait-il s'expliquer, dans le premier cas, par la pression du corps de l'utérus sur le plexus sacré et les nerfs qui en émanent, et dans le second par le tiraillement des ligaments ?

Nous avons vu aussi la constipation plus fréquente dans les latéroversions gauches que dans les droites, ce dont rend parfaitement compte la disposition analomiquc des parties.

MALADIES DES TISSUS PÉfU-UTERINS. 269

BI. le docteur Dezanneau (1) dit avoir trouve les déviations latérales plus fréquentes à droite qu'à gauche. Nous n'avons pas de relevé à cet égard, mais on conçoit que cela soit ainsi, puisque le rectum, étant situé à gauche, doit, lorsque les matières fécales le distendent, repousser l'utérus vers la droite.