MALADIES DES TISSUS PÉRI— UTÉRINS

Il est un certain nombre de lésions qui ont pour siège, non pas l'utérus ni les ovaires, mais les tissus qui environnent ces organes et les unissent entre eux. Ces affections ont des symptômes et une physionomie qui leur sont propres. Elles peuvent être une simple extension d'une maladie de l'utérus aux tissus circonvoisins ; mais parfois elles existent en l'absence de toute affection utérine ou ovarique. Elles méritent donc une description toute particulière, et cependant on chercherait en vain cette description dans les traités de pathologie.

Ce n'est pas qu'elles aient été complètement méconnues, bien loin de là ; mais n'ayant pas leur siège dans un organe particulier, elles ont été confusément indiquées parmi d'autres affections semblables, ou seulement exposées à l'aide d'observations isolées éparses dans les divers recueils.

Ces affections sont les hématocèles péri-utérines, dont nous n'avons eu la description complète que dans ces derniers temps ; Y inflammation péri-utérine, décrite pêle-mêle avec les divers abcès du bassin, qui ont leur origine tantôt dans une lésion du cœcum, tantôt dans une altération des os, etc., et qu'on a aussi désignée sous le nom de tumeurs fluctuantes du bassin, avec les tumeurs sanguines, les abcès des ligaments larges, etc.; enfin l'inflammation des ligaments larges, qu'on avait englobée dans les diverses inflammations du bassin et qu'on avait surtout comprise dans les phlegmons de la fosse iliaque.

On voit par ce simple exposé que si l'existence de symptômes et de signes propres à chacune de ces affections est réelle, il était bien impossible de les connaître parfaitement, puisque , au lieu d'étudier chaque espèce séparément , on ne faisait qu'une description générale, ne recherchant désignes différentiels que dans la manifestation de la collection sanguine ou de l'abcès qui est, non la maladie tout entière, mais un simple résultat delà maladie, et qui même, dans les cas d'inflammation, peut très bien ne pas se montrer, car il est très fréquent d'observer des inflammations péri-utérines qui se terminent par résolution.

Nous décrirons Vhématocècle péri-utérine, le phlegmon péri-utérin et Vinflam* motion des ligaments larges.

(1) Loc. cit.

ARTICLE Ier.

HÉMATOCÈLE PÉRI- UTÉRINE.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

[Toule hémorrhagie qui s'effectue dans l'excavaliou du pelit bassin et dans la cavité même du péritoine, devrait porter le nom d'hématocèle péri-utérine. Cependant on a restreint la valeur de ce terme aux hémorrhagies qui se rattachent, soit à une anomalie de la menstruation, soit à une lésion de l'utérus ou de ses annexes.

Il est arrivé ici ce qui se produit si fréquemment pour d'autres affections. Après* avoir donné un nom à l'accumulation du sang, on en a fait une maladie, bien que ce ne soit en réalité qu'un élément d'une maladie préexistante. Quoi qu'il en soit, l'accumulation du sang, bien que secondaire, ayant par elle-même une grande importance, nous nous conformerons aux idées reçues, tout en invitant le lecteur à ne pas perdre de vue la remarque (pie nous venons de présenter.

L'béinalocèle péri-utérine est aussi connue sous les noms d'hématocèle rétroutérine A! hématocèle rétro-utérine cataméniale (Trousseau); elle était englobée dans ce que Récamier et M. H. Bourdon (1) nommaient tumeurs fluctuantes du petit bussin.

La fréquence de cette affection est assez grande, puisque M. A. Voisin (2) a pu en réunir quarante-deux exemples, dont dix lui sont personnels.

§ II. — Historique.

L'hématocèle péri-utérine n'a réellement commencé à fixer l'attention que depuis l'époque (1850) où M. le professeur Nélaton Lui a imposé un nom ; mais on en trouve des exemples dans plusieurs ouvrages antérieurs à celte date.

M. A. Voisin pense qu'on peut trouver dans Hippocrate (3) des faits d'hématocèle rétro-utérine. Les auteurs citent ensuite le fait de Ruysch (h) , à qui M. Bernutz rapporte la découverte réelle des hémorrhagies du petit bassin. Chez, une femme morte pendant les règles, ii y avait du sang coagulé dans la cavité de l'utérus et dans une des trompes ; l'ovaire était recouvert d'un caillot volumineux et follement adhérent {in cujas superficie coagulants copiosè fîrmitergue adhœrebat). M. Voisin croit « qu'il s'agit ici d'un cas où la menstruation a été surprise, pour ainsi dire, sur le fait : déchirure physiologique d'une vesiculc ovarienne, exhalation sanguine dans la trompe et l'utérus, tous étals parlai-

(1) Tumeurs fluctuantes du petit bassin (ttevue médicale, 1841, p. 41).

(2) Thèse. Paris, 1858.

(3) Des épidémies, livre IV et livre V, trad. par Litlré, t. V, p. 183 et 205. — Des vialadies des femmes, livres I et II ; id., t. VIII, p. 21.

(4) Observa tionum anatomico-chirurgicarum centuria , obs. LXXXV, p. HO, édition d'Amsterdam, 1 591 .

IlÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. — HISTORIQUE. 271

temeut normaux. » Mais pour admettre qu'il ne s'agissait que de la menstruation, il faudrait qu'on n'eût pas trouvé de sang à la superficie de l'ovaire ; car nous ne sachions pas que le sang menstruel s'écoule normalement dans le péritoine. D'ailleurs, l'opinion de Ruysch sur la présence du sang dans la cavité du petit bassin est formelle : « Probabile esse humores heterogenos in utero contentas per oviductus seu tubas Fallapianas ad pelv im et abdominis cavitatem posse deduci, in parturientibus, sttpcrius innui. Quominus quoque sanguis ex uleri cavitateper dictas ductus, ore uteri clauso, ad pelvim pervenirc possit extra station nartus, haud video. » Ainsi la possibilité de l'irruption du sang dans le bassin est bien nettement établie par Ruysch, et, avec M. Bernulz, nous continuerons à considérer Ruysch comme l'auteur de la découverte des hémorrhagies péri-utérines.

Les observations qui, dans la série historique, font suite à celle de Ruysch, sont celles de J.-P. Frank (1) et de Peiletan (2). Récamier et M. II. Bourdon (3) en publièrent deux exemples sous le nom de tumeurs fluctuantes du petit bassin , mais évidemment sans en connaître l'étiologie.

A notre avis, le travail le plus important sur ce sujet, celui qui a conservé la tradition historique des faits précédents, celui qui a déterminé avec le plus de précision les conditions pathogéniques des hémorrhagies péri-utérines, est celui de M. Bernutz, eu I8/18 {h). Dans ce travail, on voit, comme dans l'observation de Ruysch, que ces hémorrhagies sont en rapport avec les troubles de la fonction menstruelle, que le sang est versé dans la cavité du petit bassin et à l'intérieur de la cavité péritonéale, que l'accumulation du sang n'est par elle-même qu'un accident secondaire, et qu'enfin cette hémorrbagie forme une espèce tout à fait particulière, sans analogie avec celles qui peuvent être produites par la rupture d'un gros vaisseau .

Lorsque M. le professeur Nélaton, en 1849, s'occupa de ces tumeurs et créa le nom à'hématoêèle rétro-utérine, il fixa l'attention sur ce point bien plus que tous ses devanciers, et fit réellement entrer dans le cadre pathologique une affection dont les exemples antérieurs avaient bien pu être considérés comme des cas exceptionnels et de simple curiosité. Nous ne nous étonnons pas que M. Bernutz réclame en faveur des auteurs précédents une priorité incontestable; mais il faut remarquer aussi le point de vue auquel M. Nélaton se plaçait, et quel était son point de départ. Il est évident que ce professeur crut d'abord avoir affaire à une lésion grave ; qu'il en reconnut ensuite la bénignité, puisqu'il s'efforça de la distinguer des tumeurs malignes (encépbaloïdes) du bassin, et qu'il n'avait point de motifs pour la rattacher à des troubles de la menstruation. Enfin, il en plaçait le siège dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et en faisait une sorte d'apoplexie, une tumeur hémalique, ayant son point de départ dans le tissu cellulaire lui-même. En définitive, il était donc bien loin de leur reconnaître la moindre analogie avec les cas de Ruysch, de Frank, de VI. Bernutz. Cependant la lumière se lit peu à peu; les cas observés se trouvèrent ressembler aux précédents, et enfin l'identité fut établie : alors M. Nélaton

(1) Traité de médecine pratiqua, tsaducti. de Gouéaf eau. Paris, 1812, t. II, p. 267.

(2) Clinique chirurgicale. Paris, 1810, t. Il, p. lOU.

(3) Tumevvi (lue tu contes du petit bassin (Revue médicale, 1841 ^ p. 41).

('0 Mémoire sur les accidents produits par la rétention du /lux vwnstruel (Arch. qén. de m<!d., juin 1848 à février 1849).

reconnut que la cavité péritouéale était le lieu du dépôt hémorrhagique, et que l'écoulement sanguin avait des rapports intimes avec la menstruation. Le point d'arrivée fut le même que celui des auteurs précédents; mais le point de départ avait été différent, et il semble bien évident que M. Nélaton a fait, de son côté, la découverte de l'hématocèle, bien que l'affection eût été connue avant lui.

Nous ne pouvons que citer les travaux déjà nombreux qui ont été publiés sur cette matière. Tels sont les thèses de MM. Viguès (1) , Prost (2) , Cestan (3) , Fenerly(Zl), Engelhardt (5) , Gallardo (6), A. Voisin (7) , Devalz (8) ; les comptes rendus de la clinique de M. le professeur Nélaton, par M. Gillet (9) et par M. Bauchet (10) ; l'ouvrage de Mikschik (H) ; les quatre observations publiées par M. Tardieu (12) ; le cas communiqué à l'Académie de médecine par M. Royer (13) ; ceux présentés à la Société médicale des hôpitaux, par M. Oulmont (1/j) ; un article critique de M. Genouville (15) ; et enfin les remarquables leçons de M. le professeur Trousseau sur ce sujet (16).

Les traités récents de MM. Scanzoni, Becquerel, AraivJVonat, sur les maladies de l'utérus, fournissent aussi de nombreux matériaux pour l'étude de ce point de pathologie. On doit à M. Auguste Voisin le traité le plus complet qui ait paru sur cette matière (17).

MM. Bernutz et Goupil (18) ont consacré à cette affection un chapitre remarquable par un excellent esprit critique.

§ III. — Division.

Si l'on ne s'attache qu'à la présence du sang dans la cavité du petit bassin, On doit admettre autant d'espèces d'hématocèles qu'il y a de causes possibles d'hémorrhagies, depuis les plaies pénétrantes de l'abdomen et les ruptures vasculaires jusqu'aux exhalations sanguines actives ou passives, et l'on peut même concevoir qu'elles existent chez l'homme. Si l'on ne considère au contraire que les épanche-

(1) Thèsede doctorat, 1850.

(2) Thèse de doctorat, 1854.

(3) Thèse de doctorat, 1855.

(4) Thèse de doctorat, 1S55.

(5) Thèse de doctorat. Strasbourg, 1856.

(6) Thèsede doctorat. 1856.

(7) Thèse de doctorat. Paris, 1858.

(8) Thèse de doctorat. Paris, 1858.

(9) Gazelle des hôpitaux, 1851.

(10) Ibid.

(11) Eludes sur la pathologie des ovaires. Leipsick, 1854.

(12) Annales d'hygiène publique el de médecine légale. Paris, 1854, t. II, p. 157.

(13) Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1855, t. XXI, p. 21.

(14) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, t. IV, p. 21 .

(15) Archives générales de médecine, octobre, 1858.

(16) Gazelle des hôpitaux, juin 1858.

(17) Le remarquable ouvrage de M. A. Voisin sur Yhémalocèle péri-Utérine (Paris, 1860), nous a fourni et nous fournira encore bien des détails importants pour cet article.

(18) Nous exprimons ici à notre collègue de la Fitiê, M. Bernutz, tous nos remercîmentâ pour la communication qu'il a bien voulu nous faire des parties déjà imprimées de l'ouvrage qu'il va bientôt faire paraître en collaboration avec M. Goupil {Clinique médicale sur les maladies des femmes) (sous presse).